TJDFT - 0736277-65.2024.8.07.0000

PODER JUDICIÁRIO DA UNIÃO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E TERRITÓRIOS GABINETE DO DESEMBARGADOR RENATO RODOVALHO SCUSSEL Número do processo: 0736277-65.2024.8.07.0000 Classe judicial: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: UNIMED SEGUROS SAUDE S/A AGRAVADA: MARIA DA PIEDADE JESUS REPRESENTANTE LEGAL: DAMACI PIRES DE MIRANDA DECISÃO Cuida-se de Agravo de Instrumento com pedido de atribuição de efeito suspensivo interposto pela UNIMED SEGUROS SAUDE S/A contra a decisão de ID 206955782, proferida pelo Juízo da 5ª Vara Cível de Brasília nos autos da ação de obrigação de fazer c/c pedido de indenização por danos materiais e morais com pedido de antecipação de tutela nº 0732507-61.2024.8.07.0001, interposta por MARIA DA PIEDADE JESUS, devidamente representada pela curadora DAMACI PIRES DE MIRANDA.

Na decisão, o Juízo de 1º Grau deferiu a tutela de urgência para autorizar o tratamento indicado à autora, ora agravada, em ambiente domiciliar, nos seguintes termos: Recebo a emenda de ID 206911160.

Defiro a anotação de prioridade de tramitação do processo, nos termos do art. 1.048, inciso I, do CPC (ID 206512734).

Defiro, também, os benefícios da justiça gratuita à autora (ID 206911176).

Anoto, ainda, a intervenção do Ministério Público, nos termos do art. 178, inciso II, do CPC (ID 206512717).

A prova documental, que instrui a exordial, conduz à probabilidade do direito alegado na inicial.

Isso porque, como cabe apenas ao médico que acompanha o caso estabelecer o tratamento adequado para obter a cura ou amenizar os efeitos das enfermidades do paciente, a ré não pode, sob pena de colocar em risco a vida do paciente e frustrar a própria finalidade do contrato, limitar, com base no argumento de que “a paciente não apresenta indicação técnica para assistência e atendimento de técnico de enfermagem em domicílio” (ID 206512727 – Pág. 8, quinto parágrafo), o acesso da autora aos serviços necessários à continuidade do tratamento domiciliar já iniciado, conforme se depreende do contrato de prestação de serviços anexado à inicial (ID 206512723).

Em situação idêntica, o e.

TJDFT decidiu que: CIVIL.

AGRAVO DE INSTRUMENTO.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA.

PLANO DE SAÚDE.

HOME CARE.

RECUSA DE COBERTURA.

DETERMINAÇÃO DO MÉDICO ASSISTENTE.

RECUSA DA OPERADORA.

AUSÊNCIA DE JUSTIFICATIVA SUFICIENTE.

ELEMENTOS QUE AMPARAM A CONCESSÃO DA TUTELA DE URGÊNCIA.

AGRAVO DE INSTRUMENTO CONHECIDO E IMPROVIDO.

DECISÃO MANTIDA. 1.

O plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado para a cura de cada uma delas, incluídos os materiais, medicamentos e exames necessários, conforme a recomendação do profissional médico. 2.

No caso, os elementos constantes dos autos até então indicam a necessidade de que a autora tenha acompanhamento domiciliar multiprofissional, não havendo, ademais, elementos que infirmem tal condição. 2.1.

Encontram-se demonstrados a probabilidade do direito da autora e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo a amparar a concessão da tutela de urgência efetuada pelo 1º grau. 3.

Agravo de instrumento CONHECIDO E IMPROVIDO.

Decisão mantida. (Acórdão 1887978, 07172604320248070000, Relator(a): ALFEU MACHADO, 6ª Turma Cível, data de julgamento: 3/7/2024, publicado no DJE: 16/7/2024.

Pág.: Sem Página Cadastrada.) Além da probabilidade do direito invocado, o fundado receio de dano irreparável decorre do fato de que a autora, paciente com 88 anos de idade e com quadro de doenças crônicas e progressivas que limitam sua funcionalidade, com dependência para todas as atividades da vida diária, necessita de auxiliar técnico de enfermagem pelo período integral de 24 horas (ID 206512728).

Diante do exposto, com fundamento no art. 300 do CPC e, ainda, atento à possibilidade de que venha a parte ré obter, em se definindo contrariamente a lide, o ressarcimento do valor desembolsado para custear as despesas do tratamento realizado pela autora, DEFIRO o pedido de tutela de urgência de natureza antecipada, para, em consequência, determinar que a ré, no prazo de 24 (vinte e quatro) horas contado da intimação desta decisão, autorize, enquanto houver prescrição médica, o tratamento da autora mediante serviço de home care na forma descrita no relatório médico de ID 206911163; bem como disponibilize o custeio de todas as despesas com os profissionais especializados, inclusive técnico de enfermagem em período integral de 24 horas (ID 206911163), e os materiais e insumos médicos necessários à realização desse tratamento domiciliar, sob pena de, em caso de descumprimento comprovado nos autos desta ordem judicial, arcar com multa diária de R$ 4.000,00 (quatro mil reais), limitada ao valor de R$ 200.000,00 (duzentos mil reais), sem prejuízo das perdas e danos.

Por outro lado, no que concerne à designação de audiência de conciliação, as circunstâncias da causa evidenciam ser inviável a obtenção de conciliação, na medida em que as partes estão envolvidas em conflito de interesses caracterizado por elevada litigiosidade resultante da conduta antijurídica imputada pela autora à ré, que se recusou de forma injustificada a autorizar o tratamento domiciliar prescrito pelo médico da autora.

Neste contexto, com fundamento no art. 139, inciso II, do CPC, segundo o qual o juiz velará pela duração razoável do processo, deixo de designar a audiência prevista no art. 334 do CPC, pois não se justifica o atraso da marcha processual com a realização de ato processual que não contribuirá para a solução da lide dentro de um prazo razoável.

Desta maneira, cite-se e intime-se a ré, cujo termo inicial do prazo de 15 (quinze) dias, para oferecer contestação, observará o disposto no art. 335, caput e inciso III, do CPC. [...] (ID 206955782 do processo originário).

Nas razões recursais a agravante sustenta que o contrato objeto dos autos é adaptado à Lei nº 9.656/98 e, portanto, vinculada ao Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, que constitui a referência básica para cobertura mínima obrigatória da atenção à saúde nos planos privados de assistência à saúde, contratados a partir de 1º de janeiro de 1999.

Assevera que, nessa lógica, a questão contratual é a prestação continuada de serviços, por intermédio de rede própria ou contratada, na forma de plano privado de assistência à saúde, prevista no inciso I do art. 1º da Lei nº 9.656/98, de acordo com o rol editado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar.

Pontua que, em relação à tutela deferida na origem, após análise da equipe multidisciplinar que acompanha o paciente, em relação ao seu quadro de saúde, constatou-se a ausência de necessidade da internação nos moldes requeridos, visto que não haveria indicação técnica para o fornecimento de técnico de enfermagem, pois atualmente todos os cuidados para com o paciente são de vida diária, podendo ser realizados por cuidador habilitado, inclusive cuidados com a sonda de gastrostomia, conforme relatório colacionado.

Aduz que, dessa forma, a análise realizada por Médico integrante da Equipe multidisciplinar do home care, emitiu relatório específico informando que não haveria qualquer procedimento técnico que justificasse a necessidade de permanência de profissional técnico de enfermagem por 24 horas.

Argumenta que: A avaliação realizada pela equipe entendeu que o paciente não necessitava de técnico de enfermagem 24 horas, mas sim de cuidador domiciliar, que inclusive já foi treinado, uma vez que os cuidados que a parte Agravada necessita não demanda profissional técnico, podendo ser realizado pelos familiares.

Destarte, não houve desídia ou inércia da Agravante, no entanto, a avaliação técnica que acompanha o paciente fundamentou de maneira clara que não é exigido profissional técnico de enferemagem 24 horas por dia para seu acompanhamento, mas sim de cuidador, para auxiliar nas tarefas do dia a dia e demais profissionais que estarão presentes durante a semana.

Ressalte-se que, embora caiba ao médico prescrever o atendimento domiciliar, a clínica que efetivamente realiza a prestação do serviço, composta por diversos profissionais que averiguam as reais necessidades do paciente e indicam as condutas adequadas a serem adotadas, é quem fornece o parecer técnico Ademais, venia concessa, o primeiro equívoco do douto juízo, reside no fato de ter conferido ao pedido médico, juntado pela parte autora após emenda à inicial, o status de “laudo que acompanha a inicial”, a fim de justificar que a mera indicação emitida pelo médico assistente seria a “prova dos fatos constitutivos do direito da autora”.

Não bastasse o referido pedido médico estar longe de ser considerado um “laudo”, tem se que a mera NECESSIDADE da parte autora NÃO é capaz de gerar uma OBRIGAÇÃO à Requerida, sendo este o cerne da questão, tendo em vista que os fatos constitutivos do direito da Requerente estão relacionados à existência ou não desta obrigação e não de suas eventuais necessidades. [...] Ressalta que há diferença entre assistência domiciliar e internação domiciliar, já que a primeira é ampla e genérica envolvendo qualquer ação de saúde realizada em domicílio, independentemente de seu grau de complexidade, que pode variar desde um simples curativo até um paciente com ventilação mecânica, por exemplo, e a segunda englobaria somente os cuidados multiprofissionais e intensivos sendo necessária a montagem de estrutura hospitalar no domicílio do paciente com complexidade moderada ou alta.

Informa que, na situação analisada, fica evidente que a internação em caráter domiciliar, bem como a disponibilização de enfermagem/médico/fisioterapeuta e fonoaudiólogo particular e o custeio ilimitado das terapias, são eventos não cobertos pelo seguro contratado, de modo que a probabilidade do direito não se faz presente, devendo a decisão que concedeu a tutela de urgência ser imediatamente revogada.

Elucida que, da mesma forma, os materiais e insumos cujo fornecimento foi determinado (cama hospitalar), possuem cobertura contratual.

Explicita a necessidade de dilação do prazo para cumprimento da obrigação e redução da multa imposta.

Tece arrazoado jurídico e colaciona legislação e precedentes corroborando as teses apresentadas.

Descreve estarem presentes os requisitos necessários à atribuição de efeito suspensivo ao recurso.

Ao final, requer o conhecimento do recurso e, em suma: a) a atribuição de efeito suspensivo ao recurso; e b) no mérito, o seu provimento, com a reforma da decisão que concedeu a tutela de urgência à agravada, a fim de que seja indeferido o pedido da recorrida ou, de forma subsidiária, para que seja concedido prazo razoável para o cumprimento da liminar bem como para que a multa imposta seja excluída ou consideravelmente reduzida (ID 63466383).

Preparo regular (ID 63466386). É o relatório.

DECIDO.

Presentes os pressupostos de admissibilidade, conheço o recurso.

O art. 1.019, inciso I, do CPC prevê ser possível ao relator do Agravo de Instrumento “[...] atribuir efeito suspensivo ao recurso ou deferir, em antecipação de tutela, total ou parcialmente, a pretensão recursal, comunicando ao juiz sua decisão”.

E, segundo o art. 995, parágrafo único, do mesmo Diploma Normativo, poderá ser atribuído efeito suspensivo se a imediata produção dos efeitos da decisão recorrida puder causar risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação e se for demonstrada a probabilidade de provimento do recurso.

Nessa perspectiva, passo a avaliar a presença de tais condições no caso em apreço, cuja controvérsia cinge-se à obrigatoriedade de custeio, por parte do plano de saúde agravante, do tratamento em regime domiciliar indicado à beneficiária, na forma descrita pelo médico assistente que a acompanha.

No caso concreto, conforme documentação colacionada ao processo de origem, observa-se que a agravada possui 87 (oitenta e sete) anos de idade e faz tratamento, desde 2012, das doenças de Alzheimer e depressão.

Consta descrito em relatório médico assinado pelo médico assistente que acompanha a agravada (ID origem 206512728): Paciente de 88 anos, aos meus cuidados médicos desde 09/02/2012, para tratamento de doença de alzheimer e depressão.

As queixas cognitivas se tornaram mais proeminentes em 2009, com agravamento nos anos subsequentes.

A Síndrome demencial encontra-se em estágio avançado, com dependência para todas as atividades da vida diária.

Nos últimos meses, sobreveio significativa piora do quadro, após internação prolongada em UTI, em virtude de dengue grave e pneumonia.

Recebeu alta com indicação de internação domiciliar, com serviço de home care.

Atualmente segue acamada, alimentando-se por sonda (GTT), em uso de fraldas, com pouca ou nenhuma comunicação com o mundo exterior.

Pelo acima exposto, recomendo manutenção do serviço de home care, com as seguintes características: 1- Auxiliar/técnico de enfermagem 24h; 2- Visita de enfermeiro uma vez por semana; 3- Visita médica quinzenal; 4- Avaliação Nutricional mensal; 5- Fisioterapia 3x por semana; 6- Fonoterapia 2x/semana; 7- Cama hospitalar. [...] Pois bem.

Inicialmente, acerca do tema, importante destacar que, conforme dispõe a Súmula n. 608 do Superior Tribunal de Justiça (STJ): “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.” Dessa forma, observa-se que não sendo a titular do plano de saúde administrada por entidade de autogestão, o Código de Defesa do Consumidor – CDC incide nas relações jurídicas firmadas entre plano de saúde e seus beneficiários.

Verificada, no caso concreto, a aplicação do CDC, salienta-se que o art. 6º, inciso VIII, do referido diploma, descreve como direito básico do consumidor a facilitação da defesa de seus direitos quando a parte for hipossuficiente de acordo com os regramentos legais, o que se coaduna com a situação analisada.

Quanto à relação jurídica posta em análise, permeada pelo contrato de plano de saúde que rege as partes, destaco que, pela relação consumerista verificada, é importante enfatizar que as cláusulas contratuais, principalmente em casos como o ora analisado, relacionados com a proteção da vida, devem ser interpretadas de forma mais favorável ao consumidor, nos termos do art. 47 do Código de Defesa do Consumidor - CDC.

Em complemento, enfatizo que o princípio da liberdade contratual não é absoluto, devendo ser respeitadas as normas de ordem pública, entre as quais aquela que veda a inclusão de cláusula contratual que traga ao consumidor desvantagem excessiva.

Assim, eventuais cláusulas contratuais que limitem a cobertura pretendida mostram-se abusivas, de forma que a paciente, que necessita do tratamento indicado, fica em desvantagem exagerada, devendo ser aplicado o inciso IV do art. 51 do Código de Defesa do Consumidor, que assim dispõe: Art. 51.

São nulas de pleno direito, entre outras, as cláusulas contratuais relativas ao fornecimento de produtos e serviços que: [...] IV - estabeleçam obrigações consideradas iníquas, abusivas, que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada, ou sejam incompatíveis com a boa-fé ou a equidade; [...] Nesse sentido, seguem entendimentos deste eg.

Tribunal de Justiça do Distrito Federal e dos Territórios em relação ao tema: APELAÇÃO CÍVEL.

CONSUMIDOR.

PLANO DE SAÚDE.

INTERNAÇÃO DOMICILIAR (HOME CARE).

EXCLUSÃO DE COBERTURA.

CLÁUSULA NULA.

DANO MORAL.

NÃO CONFIGURADO. 1. É aplicável o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, consoante Lei nº 9.656/98 e Súmula 608 do STJ. 2.

A imposição de limites ao tipo de tratamento a ser recebido pelo paciente, configura transferência de risco da atividade desenvolvida pelas operadoras do plano de saúde ao consumidor, deixando-o em situação de desvantagem, de modo que deve ser considerada nula a cláusula contratual que exclui ou até mesmo limita tratamento domiciliar (Home Care) solicitado por médico responsável pelo tratamento do segurado de plano de saúde, uma vez que viola o disposto no art. 51, IV e seu § 1º do CDC. 3.

O inadimplemento contratual, por si só, não configura ato ilícito de ordem moral.

Não obstante o reconhecimento do dever do plano de saúde de cobrir com as despesas do tratamento médico indicado ao segurado, não é plausível reconhecer que a recusa da operadora de saúde, com base em óbice contratual, caracterize ilícito gerador de dano moral. 4.

Recurso conhecido e parcialmente provido. (Acórdão 1676584, 07042694320228070020, Relator: ANA CANTARINO, 5ª Turma Cível, data de julgamento: 8/3/2023, publicado no DJE: 29/3/2023.

Pág.: Sem Página Cadastrada.) (Grifou-se).

APELAÇÃO CÍVEL.

PROCESSUAL CIVIL E CONSUMIDOR.

OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MORAIS.

PLANO DE SAÚDE PRIVADO.

INTERNAÇÃO DOMICILIAR ("HOME CARE").

NEGATIVA DE COBERTURA.

ABUSIVIDADE.

ROL DA ANS.

EXEMPLIFICATIVO.

PRECEDENTE DO STJ NÃO VINCULANTE.

RECUSA INDEVIDA.

DANOS MORAIS.

CONFIGURAÇÃO. 1.

Segundo o Enunciado nº 608, da Súmula do STJ, "aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão". 2.

A restrição da cobertura "home care" mostra-se abusiva, pois restringe direito fundamental inerente à natureza do contrato (art. 51, § 1º, inciso II, do CDC) e, neste ponto, afronta os direitos fundamentais da pessoa à saúde e à garantia de sua dignidade. 3.

Ainda que o entendimento adotado no julgamento dos EREsp nº 1886929/SP e EREsp nº 1889704/SP, em 08.06.22, pelo colendo STJ, tenha sido no sentido de que o rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar seja, em regra, taxativo, reconheceu-se a possibilidade de coberturas excepcionais fora da lista.

Além disso, o entendimento adotado nos acórdãos referidos tem aplicação restrita às partes envolvidas nos processos julgados, não possuindo, por lei, caráter vinculante, por não terem sido julgados pelo rito dos recursos repetitivos e não terem resultado na edição de enunciado de súmula versando sobre matéria infraconstitucional, nos termos do art. 927, incisos III e IV, do CPC. 4.

Enquanto a matéria não é uniformizada pela Corte Superior, deve prevalecer a jurisprudência deste egrégio Tribunal de Justiça sobre a natureza meramente exemplificativa do rol da ANS, que não impede a cobertura de outros procedimentos. 5.

Demonstrada a conduta ilícita do plano de saúde ao recusar indevidamente o fornecimento de serviço de "home care", configurando, por conseguinte, a responsabilidade da parte ré pelos danos causados, surge para esta o dever de indenizar. 6.

Apelo provido. (Acórdão 1708137, 07126625420228070020, Relator: ARNOLDO CAMANHO, 4ª Turma Cível, data de julgamento: 25/5/2023, publicado no DJE: 7/6/2023.

Pág.: Sem Página Cadastrada.) (Grifou-se).

A recusa da operadora do plano de saúde em cobrir as despesas para o tratamento domiciliar (home care) prescrito por médico responsável pelo segurado é considerada abusiva, por violar as disposições contidas no art. 51, IV, e § 1º, II, do Código de Defesa do Consumidor. (TJDFT.

Jurisprudência em Temas.

Tema: Plano de saúde – tratamento domiciliar (home care). (Grifou-se.) Com o mesmo entendimento, colaciono precedente do Colendo Superior Tribunal de Justiça: CIVIL E PROCESSUAL CIVIL.

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.

APRECIAÇÃO DE TODAS AS QUESTÕES RELEVANTES DA LIDE PELO TRIBUNAL DE ORIGEM.

AUSÊNCIA DE AFRONTA AOS ARTS. 489 E 1.022 DO CPC/2015.

PLANO DE SAÚDE.

INTERNAÇÃO HOME CARE.

RECUSA.

ABUSO.

ACÓRDÃO RECORRIDO EM CONSONÂNCIA COM JURISPRUDÊNCIA DESTA CORTE.

SÚMULA N. 83/STJ.

DANOS MORAIS.

DESCARACTERIZAÇÃO.

REEXAME DO CONJUNTO FÁTICO-PROBATÓRIO DOS AUTOS.

SÚMULA N. 7/STJ.

DANOS MORAIS.

VALOR.

PRINCÍPIOS DA PROPORCIONALIDADE E DA RAZOABILIDADE.

VERIFICAÇÃO.

SÚMULA N. 7/STJ.

DECISÃO MANTIDA. 1.

Inexiste afronta aos arts. 489 e 1.022 do CPC/2015 quando o acórdão recorrido pronuncia-se, de forma clara e suficiente, acerca das questões suscitadas nos autos, manifestando-se sobre todos os argumentos que, em tese, poderiam infirmar a conclusão adotada pelo Juízo. 2.

De acordo com a jurisprudência desta Corte, "é abusiva a cláusula contratual que veda a internação domiciliar (home care) como alternativa à internação hospitalar" (AgInt no AREsp n. 1.725.002/PE, Relatora Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, julgado em 19/4/2021, DJe 23/4/2021). 3.

O Tribunal de origem determinou o custeio, pelo plano de saúde, da internação da parte agravada na modalidade home care, conforme a prescrição médica, o que não destoa do entendimento desta Corte Superior. [...] 9.

Agravo interno a que se provimento. (AgInt no AREsp n. 2.239.136/RJ, relator Ministro Antonio Carlos Ferreira, Quarta Turma, julgado em 12/6/2023, DJe de 19/6/2023.) (Grifou-se).

Portanto, entendo que, no caso em apreço, com embasamento na legislação consumerista descrita alhures e nos precedentes deste eg.

TJDFT e do STJ, eventual restrição contratual da cobertura do tratamento domiciliar pode ser considerada abusiva, visto que tolhe direitos fundamentais da pessoa relativos à saúde e à garantia de sua dignidade.

De outro lado, ressalto que, analisando o contrato firmado entre as partes e colacionado conforme ID origem 206512722, verifico que há previsão de cobertura para o serviço de atenção domiciliar, conforme cláusulas que seguem: 3.1.9.

Atenção Domiciliar: 3.1.9.1.

O serviço de atenção domiciliar terá a cobertura exclusivamente para Assistência Domiciliar através de rede referenciada, que será oferecida pela Prestadora contratada, após avaliação médica e desde que o Segurado tenha condições de ser atendido em sua residência. [...] 3.1.9.2 CRITÉRIOS PARA ADMISSÃO 3.1.9.2.1.

O serviço de assistência domiciliar poderá ser concedido, a critério da SEGURADORA, desde que: a.

O paciente esteja hospitalizado, com previsão de alta hospitalar, com a necessidade da continuidade do tratamento que possa ser prestado em ambiente domiciliar; b.

A continuidade do tratamento será por período determinado e embora possa ser prolongado, terá condição de futura alta; c.

O paciente resida em uma área com infraestrutura adequada para conduzir os cuidados e tratamentos conforme prescrição médica; d.

Possua solicitação do Médico Assistente, responsável pelo paciente, constando claramente o pedido de Assistência Domiciliar, bem como, dos cuidados técnicos necessários; e.

Que o paciente tenha um cuidador ou acompanhante responsável durante a prestação do serviço; f.

Que seja permitido livre acesso de profissional especialmente designado pela SEGURADORA para visitação e avaliação dos serviços prestados. 3.1.9.2.2.

A Assistência Domiciliar terá inicio após a assinatura do paciente ou responsável, do termo de adesão “Assistência Domiciliar” disponibilizado pela SEGURADORA. 3.1.9.2.3.

Os critérios para a liberação da Assistência Domiciliar seguirão as normas técnicas e legislação vigentes. 3.1.9.2.4.

A concessão do serviço sem esses requisitos configura mera liberalidade da SEGURADORA, não caracterizando, em hipótese alguma, alteração contratual ou gerando direito futuro. 3.1.9.3.

SERVIÇOS OFERECIDOS 3.1.9.3.1.

Os serviços oferecidos ao paciente restringem-se aos necessários para o tratamento em questão e estarão obrigatoriamente sujeitos à análise técnica, para liberação. 3.1.9.3.2.

O tratamento diário do paciente compreende: cuidados técnicos exclusivos, quais sejam os dispensados por médicos, enfermeiros, ou outros profissionais das equipes de saúde. 3.1.9.3.3.

O tratamento, durante toda a sua duração, será constantemente analisado e acompanhado por médicos da SEGURADORA, para frequente adequação de recursos humanos ou materiais.

A diminuição de recursos não configura falta de assistência ao paciente. 3.1.9.4.

MEDICAMENTOS, MATERIAIS E DIETA 3.1.9.4.1.

Estarão cobertos os medicamentos de uso endovenoso ou intramuscular de uso temporário que visem a sanar intercorrências, respeitadas as condições de admissão do paciente, previstas.

Excluem-se desta cobertura os medicamentos administrados por via oral. 3.1.9.4.2.

Não haverá cobertura para medicação de uso contínuo de qualquer espécie, por qualquer via de administração. 3.1.9.4.3.

Os materiais necessários aos procedimentos técnicos desenvolvidos pelos profissionais encarregados da assistência ao doente serão fornecidos somente enquanto for prestada a Assistência Domiciliar. 3.1.9.4.4.

Não haverá cobertura para a dieta do paciente, independentemente da via de administração, complementos alimentares, materiais de uso pessoal e de higiene, ficando sob responsabilidade da família do paciente. 3.1.9.5.

EQUIPAMENTOS 3.1.9.5.1.

A SEGURADORA fornecerá os equipamentos necessários ao tratamento do paciente em ambiente domiciliar, desde que autorizados previamente e os manterá exclusivamente durante o período em que a Assistência Domiciliar perdurar. 3.1.9.6.

CONDIÇÕES DE ALTA 3.1.9.6.1.

Ao término da programação estipulada, o paciente e seus familiares receberão o aviso de término dos serviços, com antecedência de 24 horas. 3.1.9.7.

OUTRAS DISPOSIÇÕES 3.1.9.7.1.

A Assistência Domiciliar não possui forma única e universal de atender o paciente, adequando-se a cada caso, segundo análise técnica, feita por médico auditor indicada pela SEGURADORA, para liberação ou adequação dos serviços solicitados. [...] Na mesma linha, assim destacou a autora, ora agravada, em sua petição inicial: [...] O contrato de assistência à saúde possui algumas previsões acerca da “atenção domiciliar” (cláusula 3.1.9), sendo que a necessidade de atendimento residencial é incontroversa, haja vista que alguns serviços estão sendo prestados pela Requerida. [...] No caso em vertente, embora exista expressa previsão contratual acerca da cobertura domiciliar, a Requerida não vem cumprindo as recomendações médicas, o que denota claramente interferência no tratamento recomendado à Requerente, que deve ser integralmente observado, pois é indispensável ao bem-estar, à saúde e à dignidade da paciente. [...] Em contraponto, observo que, apesar da previsão contratual da possibilidade de fornecimento de Atenção Domiciliar, e o atual fornecimento parcial de serviços, o plano de saúde agravante argumenta que, em análise realizada por médico integrante da Equipe multidisciplinar do home care, foi emitido relatório com a seguinte conclusão (Pág. 7 do ID 63466383): [...] Paciente sem prognóstico de melhora contudo, não há nenhum procedimento técnico que justifique técnico de enfermagem 24horas ou aumento de plano terapêutico.

Ressalta-se que os cuidadores foram treinados por equipe na admissão e paciente necessita de cuidados diários de vida, como higiene e administração de dieta via Gastrostomia. [...] Dessa forma, observo que o litígio não se vincula especificamente à possibilidade de fornecimento do atendimento domiciliar e sim ao plano terapêutico e à necessidade de acompanhamento por técnico de enfermagem de forma integral.

Nesse ponto, pondero que o sucesso do tratamento indicado para a recorrida depende do atendimento em regime domiciliar, diante das condições específicas descritas pelo laudo médico coligido aos autos e nos moldes requeridos.

Destaco que, em razão da sensibilidade da situação da agravada, a não observância das recomendações pode, inclusive, acarretar piora clínica da paciente, com riscos indefinidos.

Vale salientar que, conforme entendimento deste Tribunal de Justiça do Distrito Federal e dos Territórios, é atribuição do médico especialista a decisão a respeito do tratamento mais adequado à paciente.

Segue precedente desta 2ª Turma Cível no mesmo sentido: APELAÇÃO.

CONSUMIDOR.

OBRIGAÇÃO DE FAZER.

AUTORIZAÇÃO.

CUSTEIO.

INTERNAÇÃO DOMICILIAR (HOME CARE).

AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR (ANS).

PROCEDIMENTOS.

EVENTOS EM SAÚDE.

LEI N. 14.454/2022.

ROL.

AMPLIAÇÃO.

POSSIBILIDADE.

NEGATIVA.

COBERTURA.

ABUSIVIDADE.

DANOS MORAIS.

CONFIGURAÇÃO. 1.

A Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça estabeleceu a taxatividade, em regra, do rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) no julgamento dos Embargos de Divergência em Recurso Especial n. 1886929 e dos Embargos de Divergência em Recurso Especial n. 1889704.

O referido entendimento foi superado pela Lei n. 14.454/2022, que alterou a Lei n. 9.656/1998 para estabelecer critérios que permitam a cobertura de exames ou tratamentos de saúde que não estão incluídos no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar. 2.

O plano de saúde não pode interferir no tipo de tratamento que o profissional de saúde responsável reputou adequado ao paciente, motivo pelo qual se consideram abusivas as cláusulas contratuais em contrário. 3.

A negativa em autorizar o atendimento médico domiciliar devidamente prescrito pelo médico assistente gera ansiedade, aflição e angústia ao segurado, o que é causa suficiente para configurar a ofensa aos direitos da personalidade. 6.

Apelações desprovidas. (Acórdão 1811027, 07429781020228070001, Relator: JOÃO EGMONT, Relator Designado:HECTOR VALVERDE SANTANNA 2ª Turma Cível, data de julgamento: 31/1/2024, publicado no PJe: 9/2/2024.

Pág.: Sem Página Cadastrada.) (Grifou-se).

A Lei n. 14.454/2022 determina que a operadora de plano de saúde tem o dever de fornecer o procedimento prescrito pelo médico assistente quando preenchidos certos requisitos devidamente demonstrados, ainda que a terapêutica não esteja inserida no rol mínimo de procedimentos fixados pela Agência Nacional de Saúde (ANS).

Destaco, por oportuno, que nos termos dos precedentes citados anteriormente, filio-me ao entendimento de que o tratamento em regime domiciliar baseia-se em evidências científicas e, quando acompanhado de plano terapêutico detalhado, atende aos requisitos impostos pelo art. 10, § 13 da Lei n. 9.656/1998 (Vide Acórdão 1692807, 07064273120228070001, Relator: HECTOR VALVERDE SANTANNA, 2ª Turma Cível, data de julgamento: 19/4/2023, publicado no DJE: 5/5/2023.

Pág.: Sem Página Cadastrada).

Em complemento, entendo, no caso concreto, que, verificada a divergência entre a avaliação médica realizada pela agravante (tabela NEAD) e o relatório do médico assistente da agravada, este último deve prevalecer até a completa instrução processual, visto que o médico assistente tem autoridade para prescrever o melhor tratamento para o paciente que acompanha.

Segue recente precedente com o referido entendimento: AGRAVO DE INSTRUMENTO.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CONTRA PLANO DE SAÚDE.

HOME CARE.

ASSISTÊNCIA 24 HORAS.

TUTELA DE URGÊNCIA.

REQUISITOS PRESENTES. 1.

Segundo a jurisprudência do STJ, o serviço de Home Care é um tratamento semelhante ao ofertado em um hospital.

Trata-se do recebimento domiciliar de todos os cuidados necessários à recuperação do paciente, por meio de uma equipe qualificada.

A internação domiciliar é uma forma de diminuir os custos substancialmente menores em relação àqueles com que a ré arcaria em caso de internação hospitalar, sendo efetivamente mais vantajosa.

Ademais se o objetivo da internação é a melhor recuperação ou as melhores condições ao paciente, havendo indicação médica de que a domiciliar mais adequada, esta deve ser deferida" (STJ - Agravo no Recurso Especial n. 1741039, Rel.

Ministro Marco Buzzi, DJe 18.11.2020). 2.

O médico assistente tem autoridade para prescrever o melhor tratamento para o paciente que acompanha.

Logo, havendo divergência entre a avaliação da perícia médica realizada pela agravante (tabela NEAD) e o relatório do médico assistente da agravada, este deve prevalecer até a completa instrução processual. 3.

Não há falar em reforma da decisão agravada, porque proferida em caráter provisório, com a finalidade precípua de evitar qualquer dano à saúde e a integridade do autor, conforme autoriza o art. 300 do CPC.

A matéria de fundo deverá ser detidamente analisada durante a instrução processual, a tempo e modo. 4.

Negou-se provimento ao recurso. (Acórdão 1909885, 07253028120248070000, Relator(a): FABRÍCIO FONTOURA BEZERRA, 7ª Turma Cível, data de julgamento: 21/8/2024, publicado no DJE: 3/9/2024.

Pág.: Sem Página Cadastrada.) (Grifou-se).

Com efeito, verifica-se, no caso ora analisado, a existência de elementos que evidenciam a adequação e a necessidade da realização do tratamento indicado pelo profissional de saúde que acompanha a agravada, uma vez que o relatório médico (ID 206512728 dos autos originários) confirma a gravidade da situação da paciente e a total dependência da beneficiária, não podendo ser considerado o fornecimento do tratamento, mero capricho da família.

Dessa forma, considerando a existência de contrato de plano de assistência à saúde celebrado entre agravante e agravada, previsão contratual e legal, possível reversibilidade da medida e necessidade atual e específica da terapia; entendo, em uma avaliação preliminar, típica do presente momento processual, que o tratamento em regime domiciliar, conforme prescrição médica, é medida necessária à manutenção/restabelecimento da saúde da agravada.

Quanto à multa fixada pelo Juízo de origem em caso de descumprimento da tutela de urgência, pondero que o valor se mostra adequado, isso porque fixado em conformidade com a relevância da saúde – elevada ao status de direito fundamental de todos e dever do Estado (artigos 6º e 194 da Constituição Federal de 1988 – CRFB) – para a dignidade da pessoa humana e para o próprio direito à vida (art. 1º, III, e 5º, caput, da CRFB).

De outro lado, em relação ao prazo para cumprimento da decisão, considerando que a determinação do Juízo de origem envolve o custeio de profissionais e materiais e insumos médicos necessários à realização desse tratamento domiciliar, considero que o prazo fornecido se mostra demasiadamente exíguo, principalmente em razão do pedido de mobiliário (cama hospitalar) no relatório médico, o que pode demandar da agravante certa logística para entrega do material.

Assim, pertinente a dilação do prazo de cumprimento da tutela de urgência para 72 (setenta e duas) horas da intimação da presente decisão.

Por todo o exposto, neste juízo de cognição sumária, em congruência à argumentação proposta e ao entendimento jurisprudencial citado, aplicando a instrumentalidade das formas, verifico presentes os requisitos necessários à atribuição de efeito suspensivo (ativo) ao recurso, apenas em relação ao prazo para cumprimento da decisão de origem.

Não obstante, o tema será analisado com a devida profundidade quando do julgamento pelo eg.

Colegiado da 2ª Turma Cível.

Pelas razões expostas, DEFIRO parcialmente a tutela de urgência peliteada, unicamente para estipular o prazo de 72 (setenta e duas) horas, a partir da intimação da presente decisão, para cumprimento da liminar deferida na origem.

Nos demais pontos, mantenho íntegra a decisão recorrida, pelo menos até o julgamento do mérito recursal.

Intime-se a agravada, nos termos do art. 1.019, inciso II, do CPC.

Oficie-se ao d.

Juízo de origem, nos termos do art. 1.019, inciso I, do CPC, sem necessidade de informações.

Publique-se.

Brasília, 5 de setembro de 2024.

RENATO RODOVALHO SCUSSEL Desembargador Relator