TJDFT - 0701896-31.2024.8.07.0000

Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS João Egmont Gabinete do Des.

João Egmont Número do processo: 0701896-31.2024.8.07.0000 Classe judicial: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: MARIA BATISTA DE OLIVEIRA AGRAVADO: CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL D E C I S Ã O Cuida-se de agravo de instrumento, com pedido liminar, interposto por MARIA BATISTA DE OLIVEIRA, contra decisão proferida na ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais nº 0707392-18.2023.8.07.0019, proposta em face de CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL.

A decisão agravada indeferiu a tutela de urgência requerida pela autora, nos seguintes termos (ID 180128967): “Procedimento 1.

Trata-se de ação de conhecimento, sob o procedimento comum, com pedido de tutela provisória, ajuizada por Maria Batista de Olivera (“Autora”) em desfavor de Central Nacional Unimed (“Ré”), partes qualificadas nos autos em epígrafe.

Petição Inicial 2.

A autora, na peça exordial, afirma, em síntese, que: (i) é beneficiária do plano de saúde operado pela ré, na modalidade coletivo empresarial e segmentação ambulatorial e hospitalar com obstetrícia; (ii) em maio de 2023, sentiu fortes dores ao se alimentar e, depois de ser examinada, o médico recomendou a realização de “reconstrução óssea da mandíbula atrófica com fixação de materiais especiais em ambiente hospitalar sob anestesia geral”; (iii) a ré não autorizou a realização do procedimento, por se tratar de “reabilitação odontológica” que não possui cobertura contratual; (iv) a ré, no entanto, equivocou-se, pois o procedimento não é de natureza odontológica, mas cirúrgico-hospitalar. 3.

Tece arrazoado e requer a concessão de tutela provisória nos seguintes termos: b) O recebimento da presente ação, e o deferimento, liminarmente, de tutela de urgência, para determinar que a ré providencie, no prazo de 48h contado da intimação, a cobertura das despesas com o tratamento de que a autora necessita, incluindo a estrutura hospitalar, todos os materiais e dispositivos de saúde solicitados pelo profissional que a assiste e honorários da equipe, conforme especificado no doc. 05 e 05a em anexo, sob pena de multa diária, em valor a ser fixado por Vossa Excelência, nos termos do art. 300 c/c os arts. 497, 536 e 537 do CPC; (id. 169228918). 4.

Deu-se à causa o valor de R$ 70.000,00. 5.

A autora juntou documentos e procuração outorgada em nome do patrono que assina eletronicamente a exordial.

Gratuidade da Justiça 6.

A autora requereu o benefício da gratuidade da justiça. 7.

Em seguida, os autos vieram conclusos.

Fundamentação 8.

De acordo com o vigente Código de Processo Civil, que modificou sensivelmente a sistemática do revogado diploma adjetivo, a tutela provisória pode fundamentar-se em urgência ou evidência[1]. 9.

A tutela provisória de urgência, de natureza cautelar ou antecipada[2], pode ser concedida em caráter antecedente ou incidental[3], sendo que, neste último caso, não se exige o pagamento de custas[4]. 10.

Qualquer que seja a natureza da tutela provisória de urgência, a sua concessão depende da demonstração da probabilidade do direito e do perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo[5]. 11.

Vale frisar, porém, que a tutela de urgência de natureza antecipada, mesmo que presentes os requisitos precitados, não será concedida quando houver perigo de irreversibilidade dos efeitos da decisão[6]. 12.

No caso, colhe-se do incipiente acervo probatório que a ré negou a cobertura solicitada e, submetida a questão à junta médica, a decisão foi mantida por se tratar de “procedimento na segmentação odontológica” (id. 169228930).

Concluiu-se, ainda, que o tratamento não é urgente e possui caráter eletivo (id. 169228930). 13.

Com efeito, além de não ser possível vislumbrar o risco de perecimento do direito, a matéria de fundo demanda dilação probatória para a comprovação da natureza do procedimento almejado pela autora.

Por ora, não há elementos nos autos para refutar as conclusões da junta instituída nos termos da Resolução Normativa nº. 424/2017 para dirimir a controvérsia.

Assim, inviável o acolhimento da medida de urgência. 14.

Nesse sentido: AGRAVO DE INSTRUMENTO.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

CIRURGIA ODONTOLÓGICA.

BUCO-MAXILO-FACIAL.

NEGATIVA DE COBERTURA.

DISCUSSÃO INERENTE À NATUREZA DO TRATAMENTO.

DILAÇÃO PROBATÓRIA NECESSIDADE.

DECISÃO QUE INDEFERIU A TUTELA DE URGÊNCIA.

MANUTENÇÃO.

URGÊNCIA NÃO COMPROVADA.

RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. 1.

Na espécie, a negativa de cobertura para o procedimento cirúrgico se deu em razão da discussão inerente à natureza do tratamento, se médico ou de reabilitação oral da segmentação odontológica, tanto que o agravante sequer apresentou informações sobre a constituição de junta médica/odontológica ou justificativa técnica para a negativa de cobertura do atendimento, subsistindo somente o parecer do cirurgião dentista assistente. 2.

Ademais, há incompatibilidade entre a alegada urgência do procedimento prescrito e a data de distribuição da presente demanda, principalmente quando se observa que o paciente, na ficha de anamnese, ressalta estar bem de saúde na data da avaliação clínica. 3.

Assim, inexistindo prova idônea que justifique a mitigação do curso regular do processo, deve persistir a fundamentação exarada pelo d.

Juízo. 4.

Recurso conhecido e desprovido. (Acórdão 1758714, 07272075820238070000, Relator: CARLOS PIRES SOARES NETO, 1ª Turma Cível, data de julgamento: 13/9/2023, publicado no DJE: 27/9/2023.

Pág.: Sem Página Cadastrada.) 15.

Logo, imperioso o indeferimento da tutela provisória.

Dispositivo 16.

Ante o exposto, não concedo a tutela provisória. 17.

Observados os requisitos do art. 98 do Código de Processo Civil, concedo a gratuidade de justiça à autora.

Disposições Finais 18.

Designe-se audiência de conciliação, a ser realizada pelo CEJUSC-BSB, na forma do artigo 334 do Código de Processo Civil, na modalidade virtual ou presencial, conforme as orientações da referida unidade. 19.

Cite-se e intime-se a parte ré da audiência. 20.

O prazo para oferecimento da contestação será de 15 (quinze) dias úteis, cujo termo inicial será a data da audiência de conciliação, ou da última sessão de conciliação, quando qualquer parte não comparecer ou, comparecendo, não houver autocomposição. 21.

A ausência de contestação implicará revelia e presunção de veracidade da matéria fática apresentada na petição inicial. 22.

Intime-se a parte autora para comparecimento à audiência, na pessoa de seu advogado. 23.

Ficam as partes advertidas de que o não comparecimento injustificado à audiência de conciliação será considerado ato atentatório à dignidade da justiça e sancionado com multa de até 2% (dois por cento) da vantagem econômica pretendida ou do valor da causa. 24.

Intimem-se.” A agravante narra que ajuizou a ação de origem com o objetivo de assegurar a cobertura para procedimento cirúrgico em caráter de urgência, vale dizer, reconstrução total da maxila com prótese ou enxerto ósseo e osteotomias alvéolo palatinas, em razão de doença classificada sob os códigos K10.8 e K08.2, na CID-10.

Relata que a agravada não autorizou o tratamento, por alegada ausência de cobertura contratual, porque, supostamente, a intenção seria apenas a reabilitação odontológica.

Sustenta que a conduta da recorrida é ilegal e abusiva.

Afirma que possui direito à antecipação de tutela, diante do risco de agravamento irreversível para a saúde.

Destaca que sofre dor extrema diariamente ao se alimentar, situação que demonstra a urgência da medida pleiteada.

Diz que aguardar o contraditório e a dilação probatória significa impor-lhe desnecessário sofrimento.

Argumenta que a gravidade e a urgência do procedimento recomendado estão demonstradas no relatório médico juntado aos autos.

Discorre que o contrato firmado entre as partes abarca a modalidade “Plano Hospitalar”, para a qual o art. 19 da Resolução Normativa nº 465/2021 da ANS dispõe ser obrigatória a cobertura de procedimentos cirúrgicos buco-maxilo-faciais, para a segmentação hospitalar, incluindo o fornecimento de próteses e demais materiais ligados ao ato cirúrgico utilizados durante o período de internação hospitalar.

Salienta que a natureza jurídica do procedimento de que necessita não é odontológica, mas sim médico-hospitalar.

Aduz que a necessidade de realização do procedimento em ambiente hospitalar, sob anestesia geral, decorre da Regulamentação constante da Resolução Normativa nº 63/2005, art. 44, segundo o qual o procedimento não pode ser realizado em consultório.

Ao final, requer a antecipação dos efeitos da tutela recursal, para determinar que a agravada providencie, no prazo de 48h contado da intimação, a cobertura das despesas com o tratamento de que a agravante necessita, incluindo a estrutura hospitalar, todos os materiais e dispositivos de saúde solicitados pelo profissional que a assiste e honorários da equipe, conforme especificado no documento de ID 169228926 dos autos principais, sob pena de multa diária.

No mérito, pede o provimento do recurso para a confirmação da medida liminar (ID 55091616). É o relatório.

O agravo está apto ao processamento, pois o recurso é tempestivo, sendo dispensada a juntada de peças, nos termos do art. 1.017, §5º, CPC.

Sem necessidade de preparo, diante da gratuidade deferida no ID 180128967.

Segundo o art. 1.019 do CPC, o relator pode atribuir efeito suspensivo ao recurso ou deferir, em antecipação de tutela, total ou parcialmente, a pretensão recursal, desde que presentes os pressupostos exigidos pelo art. 300 do CPC.

Os autos de origem se referem à ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais, em que a autora busca autorização do plano de saúde para a cobertura de procedimento cirúrgico (reconstrução óssea da mandíbula atrófica com fixação de materiais especiais em ambiente hospitalar sob anestesia geral), incluindo-se a estrutura hospitalar, todos os materiais e dispositivos de saúde solicitados pelo profissional que a assiste e honorários da equipe (ID 169228918).

De acordo com o relatório do dentista cirurgião que acompanha a paciente, a autora apresenta o seguinte diagnóstico: “Paciente As Maria Batista de Oliveira, necessita em caráter de urgência realizar a cirurgia, porque apresenta: extrema dor ao alimentar-se e dificuldade para deglutir alimentos sólidos, deficiência funcional e dificuldade para deglutir devido ao edentulismo e atrofia da mandíbula.

Ocorre que o plano de saúde, em cumprimento à Resolução Normativa nº 424/2017 da ANS, fundamenta a negativa do tratamento em parecer técnico desfavorável por meio de junta médica em divergência à solicitação do médico assistente da autora acerca do procedimento odontológico a ser realizado (ID 169228930).

Nesse contexto, embora o relatório emitido pelo dentista assistente da agravante recomende o procedimento cirúrgico odontológico, tal elemento, por si só, não confere verossimilhança às alegações da parte, no sentido de que houve recusa indevida do plano de saúde em autorizar as despesas relacionadas à cirurgia prescrita, posto que amparado em parecer de junta médica/odontológica atendendo às previsões normativas da ANS.

Com efeito, a negativa de cobertura decorreu com amparo em análise realizada por junta médica instaurada para resolução de dissenso entre o cirurgião assistente e o médico da operadora acerca do tratamento prescrito, nos termos da regulação normativa (Resolução Normativa nº 424/2017).

Conclui-se, assim, pela falta de elementos suficientes que assegurem a concessão da antecipação dos efeitos da tutela.

Outrossim, a correta análise dos fundamentos que aparam a negativa da junta médica do plano de saúde, assim como a real necessidade da realização do procedimento cirúrgico com o fornecimento dos materiais solicitados pelo médico da parte agravada demandam a respectiva dilação probatória.

Nesse sentido: “[...] Na hipótese, constata-se, com base no referido parâmetro, que a agravante é hipossuficiente: justiça gratuita deferida. 5.

Permite-se que operadora de plano de saúde firme acordo com conselhos ou sociedades profissionais de especialidades para atuarem como desempatadores em junta médica para decidir sobre casos de divergência técnico-assistencial sobre procedimento ou evento em saúde a ser coberto pelas operadoras de planos de assistência à saúde. 6.

A controvérsia entre os pronunciamentos profissionais colacionados somente poderá ser dirimida mediante dilação probatória, realizada sob o crivo do contraditório e da ampla defesa. [...]” (07309322620218070000, Relator: Leonardo Roscoe Bessa, 6ª Turma Cível, DJE: 21/2/2022) – g.n. “[...] No caso em análise, a parte agravante intenta a concessão da antecipação da tutela recursal para que a agravada seja obrigada a autorizar e custear integralmente o tratamento cirúrgico. 2.

A Resolução normativa n° 424/2017 dispõe sobre os critérios para realização de junta médica sobre o procedimento requerido.

Realizada Junta Médica que não fora impugnada pela parte agravante, o parecer foi negativo para o custeio da cirurgia. 3.

Em princípio, legítima a recusa da cobertura pelo plano de saúde, portanto, pelo menos em sede de cognição sumária, não é possível obrigar o plano de saúde a autorizar e custear a cirurgia pretendida liminarmente, sendo necessária maior dilação probatória para dirimir a controvérsia. 4.

Ademais, ausente a comprovação de qualquer urgência ou emergência capaz de justificar a excepcionalidade legal do artigo 35-C da Lei nº 9.656/98. [...]” (07517486320208070000, Relator: Romulo de Araujo Mendes, 1ª Turma Cível, DJE: 11/5/2021) – g.n.

Desse modo, em uma análise preliminar, não se mostra abusiva a recusa apresentada pelo plano de saúde à solicitação de cobertura da cirurgia requerida pela agravante, devendo a decisão recorrida ser mantida neste momento processual.

INDEFIRO o pedido liminar.

Comunique-se ao juiz da causa, dispensando as informações.

Intime-se a parte agravada, nos termos do artigo 1.019, II, CPC.

Após, retornem os autos conclusos.

Publique-se.

Intimem-se.

Brasília/DF, 23 de janeiro de 2024.

Desembargador JOÃO EGMONT Relator