TJDFT - 0747081-26.2023.8.07.0001

Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS 24VARCVBSB 24ª Vara Cível de Brasília Número do processo: 0747081-26.2023.8.07.0001 Classe judicial: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) AUTOR: LUIZ GONZAGA CORDEIRO BULYK REQUERIDO: POSTAL SAUDE - CAIXA DE ASSISTENCIA E SAUDE DOS EMPREGADOS DOS CORREIOS CERTIDÃO Considerando a Apelação interposta pela parte contrária, ficam as partes intimadas a apresentar contrarrazões, nos termos do Art. 1010, §1º do CPC.

Prazo: 15 (quinze) dias.

Após, os autos serão remetidos ao E.

TJDFT.

BRASÍLIA, DF, 5 de março de 2024 16:07:41.

Posto isso, dou provimento parcial aos presentes embargos declaratórios, para que no dispositivo da sentença conste: Ante o exposto, confirmo a tutela de urgência e julgo PROCEDENTE o pedido formulado na inicial para DETERMINAR que a Ré autorize e custeie a realização do procedimento necessário ao tratamento da parte Autora: tratamento quimiotérapico Terapia radioisotópica com 177 Lu-PSMA – 6 doses de 200mCi, consoante relatório médico de ID nº 178250191 e prescrição de ID 178250190, no prazo de 5 (cinco) dias, sob pena de multa diária de R$ 1.000,00 (mil reais), até o limite de R$ 10.000,00 (dez mil reais).

Brasília/DF, data e hora conforme assinatura digital no rodapé.

André Gomes Alves Juiz de Direito Substituto

Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS 24VARCVBSB 24ª Vara Cível de Brasília Número do processo: 0747081-26.2023.8.07.0001 Classe judicial: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) AUTOR: LUIZ GONZAGA CORDEIRO BULYK REQUERIDO: POSTAL SAUDE - CAIXA DE ASSISTENCIA E SAUDE DOS EMPREGADOS DOS CORREIOS SENTENÇA I – RELATÓRIO Trata-se de Ação de Obrigação de Fazer cumulada com pedido de Tutela de Urgência ajuizada por LUIZ GONZAGA CORDEIRO BULYK em desfavor de POSTAL SAÚDE - CAIXA DE ASSISTENCIA E SAUDE DOS EMPREGADOS DOS CORREIOS, na qual a parte Autora, diagnosticada com adenocarcinoma da próstata de alto risco (gleason 8), requer seja o plano de saúde compelido a disponibilizar o tratamento quimioterápico Terapia radioisotópica com 177 Lu-PSMA – 6 doses de 200mCi.

Em síntese, sustenta a parte Autora que em 26 de outubro de 2023 recebeu diagnóstico de adenocarcinoma de próstata metastático para ossos e linfonodos (CID 10 C61), que tem se mostrado resistente ao tratamento convencional e que, em razão da progressão da doença e o insucesso das terapias anteriormente adotadas, foi prescrita a Terapia radioisotópica com 177 Lu-PSMA, conforme relatórios médicos acostados aos autos (ID 178250188, 178250190 e 178250191).

Alega a parte Autora que, mesmo diante do retromencionado tratamento, que se revela como única opção, embasado pelos relatórios médicos, não teve seu pedido autorizado, sob o argumento de que o procedimento não está incluído no rol de cobertura da ANS.

Por fim, pugna a parte Autora, em sede de tutela de urgência, que a Ré seja compelida a disponibilizar o tratamento quimioterápico conforme prescrição médica (Terapia radioisotópica com 177 Lu-PSMA - 6 doses de 200mCi).

No mérito, requer a confirmação da tutela de urgência, com a condenação da Requerida à cobertura do tratamento prescrito, qual seja, terapia radioisotópica com 177 Lu-PSMA - 6 doses de 200mCi e a condenação da Ré em honorários de sucumbência.

Com a inicial, vieram os documentos de ID 178250182 a 178253561.

A decisão de ID 178354579 deferiu a tutela de urgência pleiteada e determinou que a Ré autorize e custeie o tratamento quimioterápico Terapia radioisotópica com 177 Lu-PSMA – 6 doses de 200mCi, nos termos do laudo médico de ID 178250191; recebeu a inicial e determinou a citação da parte Ré.

Citada (ID 178477522) a parte Ré apresentou contestação ID 180570515.

Em contestação requereu os benefícios da gratuidade de justiça.

No mérito, sustenta que não praticou qualquer conduta ilícita, uma vez que se trata de medicamento off label; que o tratamento não possui cobertura obrigatória pelo rol de procedimentos da ANS.

Por fim, requer a improcedência dos pedidos formulados na inicial.

Com a contestação vieram os documentos de ID 180570526 e 180571754.

Em réplica, a parte Autora ratificou os termos da inicial (ID 180942144) e impugnou o pedido de gratuidade de justiça ofertado.

Com a réplica vieram os documentos de ID 180945947 a 180945951.

Na fase de saneamento e de organização do processo foi indeferido o pedido de gratuidade de justiça postulado pela parte ré ID 181612440. É o relatório.

Decido.

II – FUNDAMENTAÇÃO Do julgamento antecipado As questões controvertidas nos presentes autos são eminentemente de direito, sendo suficiente à solução da lide a prova documental já acostada aos autos, razão por que promovo o seu julgamento antecipado, na forma do art. 355, I, do CPC.

O julgamento antecipado da lide não constitui cerceamento de defesa.

Não se cuida de mera faculdade, mas de obrigação legal imposta ao magistrado.

Presentes os pressupostos processuais e as condições da ação, bem assim inexistindo outras questões processuais pendentes, passo ao mérito da demanda.

Do Mérito Inicialmente cumpre registrar que não se aplica o Código de Defesa do Consumidor às relações em que os planos de saúde são fornecidos por operadoras na modalidade de autogestão, pois trata-se de associação sem fins lucrativos, ou seja, possuem como condição básica o fato de não obtenção de lucro.

Assim, não se pode dar o mesmo tratamento destinado às empresas privadas que exploram essa atividade com finalidade lucrativa às entidades sob a modalidade supracitada.

Ademais, esse é entendimento recente do Colendo Superior Tribunal de Justiça, senão vejamos: ADMINISTRATIVO.

RECURSO ESPECIAL.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS.

ALEGADA VIOLAÇÃO AO ART. 489, § 1º, IV, DO CPC/2015.

INEXISTÊNCIA.

PLANO DE SAÚDE.

AUTOGESTÃO.

PRODUTO NÃO OFERECIDO AO MERCADO DE CONSUMO.

INEXISTÊNCIA DE FINALIDADE LUCRATIVA.

RELAÇÃO DE CONSUMO NÃO CONFIGURADA.

NÃO INCIDÊNCIA DO CDC.

SÚMULA 608/STJ.

PRECEDENTES DO STJ.

ACÓRDÃO RECORRIDO EM DESCONFORMIDADE COM A JURISPRUDÊNCIA DO STJ.

RECURSO ESPECIAL CONHECIDO E PROVIDO.

I.

Recurso Especial interposto contra acórdão publicado na vigência do CPC/2015, aplicando-se, no caso, o Enunciado Administrativo 3/2016, do STJ, aprovado na sessão plenária de 09/03/2016 ("Aos recursos interpostos com fundamento no CPC/2015 (relativos a decisões publicadas a partir de 18 de março de 2016) serão exigidos os requisitos de admissibilidade recursal na forma do novo CPC").

II.

Na origem, trata-se de ação de obrigação de fazer proposta pela parte ora recorrida em desfavor do Estado da Bahia, aduzindo, em síntese, que é funcionária pública estadual e beneficiária do Plano de Saúde dos Servidores Públicos - PLANSERV.

Narrou que foi diagnosticada com osteopenia, patologia que consiste na diminuição da densidade mineral dos ossos, precursora da osteoporose, e, em decorrência desta doença, segundo relatório médico acostado aos autos, é imprescindível a realização do exame de densitometria óssea da coluna e do fêmur.

Contudo, aduz que o PLANSERV negou-se a custeá-lo.

Pugna, assim, pela procedência da ação, para que o réu seja compelido a autorizar a realização do aludido exame, sob pena de multa diária, além do pagamento de indenização por danos morais.

O Juízo de 1º Grau, confirmando a tutela provisória anteriormente deferida, com fundamento no Código de Defesa do Consumidor, julgou procedentes os pedidos, fixando o valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), a titulo de indenização por danos morais.

III.

No acórdão objeto do Recurso Especial, o Tribunal de origem manteve a sentença de procedência da ação, concluindo "pelo caráter consumerista da relação que vincula as partes, a ensejar a incidência das normas protetivas que guarnecem os destinatários finais, na medida em que a Apelante encontra-se na condição de fornecedora de serviço, percebendo inclusive remuneração em contraprestação".

Consignou, ainda, que, "comprovada a ilicitude na conduta perpetrada pelo plano de saúde, que causou sofrimento e angústia à Apelada, mostra-se indispensável a reparação pelos danos morais suportados, principalmente por se tratar de saúde, bem essencial à vida. (...) Considerando que houve negativa do Planserv na realização do exame de densitometria óssea, e, conforme fundamentado pelo magistrado a quo, 'o documento de fl. 63 confirma que o procedimento requerido pelo autor foi inicialmente negado em 29/09/2010 e somente foi autorizado em 16/12/2010, após a concessão da tutela de urgência por este Juízo', é cabível a indenização por danos morais".

Por fim, no tocante ao quantum indenizatório, concluiu que "o montante fixado pelo Juiz a quo é adequado e razoável, não havendo que se falar em afastamento ou até mesmo em redução".

IV.

O acórdão recorrido conta com motivação suficiente, permitindo, por conseguinte, a exata compreensão e resolução da controvérsia, não havendo falar em descumprimento do art. 489, § 1º, IV, do CPC/2015.

V.

O acórdão recorrido diverge da jurisprudência sumulada do STJ, segundo a qual "aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão" (Súmula 608 do STJ).

Com efeito, O STJ firmou entendimento no sentido de que "a operadora de planos de planos privados de assistência à saúde, na modalidade de autogestão, é pessoa jurídica de direito privado sem finalidades lucrativas que, vinculada ou não à entidade pública ou privada, opera plano de assistência à saúde com exclusividade para um público determinado de beneficiários.

A constituição dos planos sob a modalidade de autogestão diferencia, sensivelmente, essas pessoas jurídicas quanto à administração, forma de associação, obtenção e repartição de receitas, diverso dos contratos firmados com empresas que exploram essa atividade no mercado e visam ao lucro.

Não se aplica o Código de Defesa do Consumidor ao contrato de plano de saúde administrado por entidade de autogestão, por inexistência de relação de consumo" (STJ, REsp 1.285.483/PB, Rel.

Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, SEGUNDA SEÇÃO, DJe de 16/08/2016).

VI.

Nesse sentido, em hipótese idêntica à dos presentes autos, esta Segunda Turma entendeu que "não se aplica o Código de Defesa do Consumidor às relações entabuladas entre plano de saúde ofertado por pessoa jurídica de direito público e beneficiário com vínculo estatutário.

Súmula 608/STJ" (STJ, REsp 1.836.332/BA, Rel.

Ministro FRANCISCO FALCÃO, SEGUNDA TURMA, DJe de 04/11/2021).

No mesmo sentido: STJ, REsp 1.827.250/BA, Rel.

Ministro HERMAN BENJAMIN, SEGUNDA TURMA, DJe de 18/11/2019; AgInt no REsp 1.751.308/DF, Rel.

Ministro MAURO CAMPBELL MARQUES, SEGUNDA TURMA, DJe de 30/10/2018; REsp 1.684.207/MT, Rel.

Ministro HERMAN BENJAMIN, SEGUNDA TURMA, DJe de 10/10/2017.

Confiram-se, ainda, os seguintes precedentes monocráticos: STJ, REsp 1.900.111/BA, Rel.

Ministro SÉRGIO KUKINA, DJe de 09/02/2021; REsp 1.755.736/SC, Rel.

Ministro GURGEL DE FARIA, DJe de 30/04/2020; REsp 1.944.420/BA, Rel.

Ministro HERMAN BENJAMIN, DJe de 03/08/2021; REsp 1.859.656/BA, Rel.

Ministro FRANCISCO FALCÃO, DJe de 18/05/2020; REsp 1.896.830/ BA, Rel.

Ministro MANOEL ERHARDT (Desembargador Federal convocado do TRF/5ª Região), DJe de 31/08/2021.

VII.

Divergindo o acórdão recorrido do entendimento desta Corte, merece ele ser reformado, a fim de que os autos retornem ao Tribunal de origem, para que, observado o entendimento do STJ sobre o tema, proceda a novo julgamento do recurso de Apelação, como entender de direito.

VIII.

Recurso Especial conhecido e provido. (REsp n. 1.950.828/BA, relatora Ministra Assusete Magalhães, Segunda Turma, julgado em 7/12/2021, DJe de 13/12/2021.) A Autora pleiteia a condenação da Ré a autorizar e custear o tratamento quimioterápico Terapia radioisotópica com 177 Lu-PSMA – 6 doses de 200mCi, nos termos dos relatórios médicos de IDs 178250188, 178250190 e 178250191.

Ao solicitar junto ao plano de saúde a referida assistência, a Ré negou a cobertura de custos do tratamento da Autora, informando que não haveria a cobertura de custos do tratamento, uma vez que se trata de medicamento off label e que o tratamento não possui cobertura obrigatória pelo rol de procedimentos da ANS.

Acontece que o e.

TJDFT em caso análogo já reconheceu a obrigação de plano de saúde institucional à cobertura de tratamento com lutécio 177 PSMA, transcrevo: APELAÇÃO.

CIVIL E PROCESSUAL CIVIL.

PLANO DE SAÚDE.

BENEFICIÁRIO DIAGNOSTICADO COM CÂNCER DE PRÓSTATA.

INDICAÇÃO DE TRATAMENTO COM LUTÉCIO-PSMA.

AUSÊNCIA DE CUSTEIO.

AUSÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DA ANS.

CIRCUNSTÂNCIAS EXCEPCIONAIS.

COMPROVAÇÃO DA EFICÁCIA.

LEI N. 14.454/2022.

ART. 10, § 13, DA LEI N. 9.656/98.

NEGATIVA ILEGÍTIMA DE COBERTURA. ÓBITO DO PACIENTE.

DANO MORAL CONFIGURADO.

RECURSO DESPROVIDO. 1.

Trata-se de apelação interposta pelo Instituto de Assistência à Saúde dos Servidores do Distrito Federal contra sentença que, nos autos de ação de conhecimento ajuizada por beneficiário de plano de assistência à saúde, julgou procedente o pedido deduzido na petição inicial, para condenar o réu à reparação por dano moral, no valor de R$5.000,00 (cinco mil reais), com incidência de encargos moratórios pela taxa Selic. 2.

O Instituto de Assistência à Saúde dos Servidores do Distrito Federal (INAS) foi criado pela Lei Distrital n. 3.831/2006, sob a forma de Autarquia em Regime Especial, vinculada à Secretaria de Estado de Gestão Administrativa, dotada de personalidade jurídica de direito público, com patrimônio próprio, autonomia administrativa, financeira e patrimonial, bem como nas suas decisões técnicas, mandato de seus dirigentes e regime de cogestão, na forma e nos limites do mencionado diploma legal.

O art. 2º da mencionada Lei Distrital esclarece que o INAS tem por finalidade proporcionar, sem fins lucrativos, aos seus beneficiários titulares e dependentes, em regime de autogestão, o Plano de Assistência Suplementar à Saúde, denominado GDF-SAÚDE-DF. 3.

O Regulamento do Plano de Assistência Suplementar, isto é, o Decreto Distrital n. 27.231/2006, nos arts. 17 e 18, estabelece as coberturas dos planos de saúde contratados sob as modalidades ambulatorial e hospitalar.

O art. 19 do aludido diploma normativo esclarece que "Os procedimentos relativos às coberturas de que tratam os Arts. 17 e 18 são aqueles previstos na Resolução Normativa nº 82, de 29/09/2004, da Agência Nacional de Saúde - ANS, que estabelece o Rol de Procedimentos que constituem referência básica para cobertura assistencial à saúde". 4. É incontroverso nos autos que o genitor das apeladas (sucessoras processuais) era beneficiário de plano de saúde ofertado pela ré/apelante nas segmentações ambulatorial e hospitalar com obstetrícia, e que, no ano de 2017, foi diagnosticado com adenocarcinoma (tumor maligno) de próstata, com acometimento ósseo, fraturas patológicas na coluna dorsal e outras condições. 5.

Para tratamento do quadro clínico do paciente, foi prescrito tratamento com "Lutécio 177 - PSMA", indicado para pacientes com PET-TC Gálio-68 PSMA positivo, por 4 (quatro) ciclos, a cada 6 (seis) semanas, em virtude de as outras opções não serem eficazes ou serem menos eficazes que aquela, bem como em razão de o atraso do tratamento poder acarretar "piora do câncer, das dores ósseas e até o óbito".

No entanto, o custeio foi negado pela operadora de plano de saúde ré/apelante, sob a justificativa de que não se enquadraria no rol de procedimentos previstos no regulamento do INAS/DF, não tendo cobertura pelo GDF Saúde. 6.

A Douta Segunda Seção do c.

Superior Tribunal de Justiça, no julgamento dos Embargos de Divergência ns. 1.886.929 e 1.889.704, ocorrido em 8/6/2022, assentou, em regra, a taxatividade do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS. 7.

Posteriormente, foi aprovada a Lei n. 14.454, de 21 de setembro de 2022, que alterou e incluiu uma série de dispositivos legais na Lei n. 9.656/98, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde.

Dentre as alterações promovidas pela novel legislação, foi incluído o § 12 no art. 10 da Lei n. 9.656/98, que dispõe que "O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1º de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de atenção à saúde". 8.

A Lei n. 14.454/2022 também incluiu o § 13 no art. 10 da Lei n. 9.656/98, no qual expressamente ressalvou a possibilidade de que eventuais tratamentos não previstos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde sejam custeados pelas operadores de contrato de assistência à saúde, desde que comprovada sua "eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano ou caso existam 'terapêutico' recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais". 9.

Comprovada a inafastável aplicação das normas da ANS ao contrato de assistência à saúde firmado entre as partes, cumpre apontar que, embora o tratamento indicado no presente caso ("Lutécio 177 - PSMA") não esteja expressamente previsto no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS atualmente em vigor (Resolução Normativa n. 465/2021), configura-se ilícita a conduta do plano de saúde réu de recusa ao custeio do tratamento oncológico requerido pelo seu beneficiário, adequado ao protocolo clínico da moléstia de que é portador, e prescrito pelo médico especializado que acompanha o paciente, considerando a ineficácia das demais opções terapêuticas existentes. 10.

No que diz respeito à reparação civil por danos morais, tem-se que a negativa de custeio do tratamento por parte da operadora de seguro saúde sobeja o simples inadimplemento contratual, ao que viola os direitos de personalidade do paciente e prolonga a angústia que naturalmente acomete a pessoa com saúde debilitada. 11.

No tocante ao quantum indenizatório, em atenção às circunstâncias específicas que envolvem a lide e a anseios de razoabilidade que o Direito exige, mediante o cotejo dos precedentes judiciais análogos do c.

STJ e deste e.

Tribunal, bem assim analisando casuisticamente os autos no tocante à ocorrência de negativa indevida de custeio de tratamento antineoplásico e dos reflexos do ato ilícito na vida da paciente, bem como diante do prolongamento do sofrimento e sentimento de angústia que naturalmente acomete a pessoa com saúde debilitada, o valor fixado na r. sentença para reparação pelos danos morais não merece redução, revelando-se moderado. 12.

Escorreita a r. sentença, também, no ponto em que condenou a autarquia distrital apelante ao pagamento de honorários sucumbenciais em favor da Defensoria Pública, porquanto amparada na tese vinculante recentemente fixada pelo STF no julgamento do RE 1140005 (Tema de Repercussão Geral n. 1.002), em sessão virtual realizada em 23/6/2023, a saber: "1. É devido o pagamento de honorários sucumbenciais à Defensoria Pública, quando representa parte vencedora em demanda ajuizada contra qualquer ente público, inclusive aquele que integra; 2.

O valor recebido a título de honorários sucumbenciais deve ser destinado, exclusivamente, ao aparelhamento das Defensorias Públicas, vedado o seu rateio entre os membros da instituição" 13.

Recurso conhecido e desprovido.

Honorários majorados. (Acórdão 1748692, 07607191820228070016, Relator: SANDRA REVES, 7ª Turma Cível, data de julgamento: 23/8/2023, publicado no PJe: 4/9/2023.

Pág.: Sem Página Cadastrada.) Dessa forma, constatada a necessidade do procedimento médico e a viabilidade deste por profissional competente para o tratamento da Autora, não cabe ao plano de saúde a negativa de cobertura ao tratamento indicado pelo médico, sendo, portanto, de rigor, confirmar a liminar para determinar que a Ré mantenha o tratamento, conforme prescrito pelo médico assistente da parte Autora.

III – DISPOSITIVO Ante o exposto, confirmo a tutela de urgência e julgo PROCEDENTE o pedido formulado na inicial para DETERMINAR que a Ré autorize e custeie a realização do procedimento necessário ao tratamento da parte Autora: tratamento quimiotérapico Terapia radioisotópica com 177 Lu-PSMA – 6 doses de 200mCi, consoante laudo médico de ID nº 178250191, no prazo de 5 (cinco) dias, sob pena de multa diária de R$ 1.000,00 (mil reais), até o limite de R$ 10.000,00 (dez mil reais).

Dessa forma, resolvo o processo, com apreciação do mérito, nos termos do artigo 487, I, do Código de Processo Civil.

Em face da sucumbência da requerida, condeno-a ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios que fixo em 10% sobre o valor da causa, nos termos do art. 85, §2º, do CPC.

Sentença registrada eletronicamente.

Publique-se e intimem-se.

Brasília/DF, data e hora conforme assinatura digital no rodapé.

André Gomes Alves Juiz de Direito Substituto