TJDFT - 0724219-93.2025.8.07.0000

PODER JUDICIÁRIO DA UNIÃO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) 0724219-93.2025.8.07.0000 DECISÃO 1.

A ré agrava da decisão da 10ª Vara Cível de Brasília (Proc. 0726285-43.2025.8.07.0001 – ids 237139589; 238832484 – EmD improvidos) que deferiu a tutela de urgência para lhe determinar que autorize, em até 5 dias, duas sessões semanais de tratamento em conformidade com a indicação médica: Terapeuta Ocupacional com especialização em Integração Sensorial de Ayres, indicando clínica na sua rede credenciada que preste atendimento dessa terapia a pacientes não autistas ou que custeie o tratamento fora da sua rede credenciada, em uma das clínicas indicadas pelo autor: Clínica Cerene, Cedin Brasília ou Sensorial Kids Centro Empresarial, sob pena de pagamento de multa diária, arbitrada em R$ 500,00.

Alega, em suma, que a liminar foi deferida com extensão não prevista no contrato de assistência à saúde e sem respaldo nas diretrizes da ANS e nas condições gerais pactuadas, pois a cobertura abrange terapia ocupacional, não terapêuticas para Método de Integração Sensorial de Ayres - AIS, razão pela qual sustenta inexistir recusa quanto às sessões cobertas pelo contrato em rede credenciada, tratando-se de pedido de autorização em clínica escolhida pelo agravado, cujo atendimento pode ser reembolsado nos limites do contrato, desde que o evento possua cobertura.

Argumenta que a multa cominada é desnecessária, pleiteando subsidiariamente sua redução e aumento do prazo exíguo para cumprimento da medida, de 5 para 15 dias, e fixação de teto máximo, além de necessidade de estabelecimento de caução.

Acrescenta inexistir urgência ou emergência no caso em questão que justifique o deferimento da tutela antecipada.

Aponta perigo de dano na irreversibilidade dos efeitos da decisão em prejuízo da ré.

Requer a concessão do efeito suspensivo, até o julgamento do AI. 2.

Em princípio, não constato o fumus boni juris.

Os relatórios dos psicólogos assistentes do agravado relatam: “O paciente M.

F.

T. está em seguimento na neurologia infantil com transtorno do déficit de atenção e hiperatividade combinada, com hiperatividade, impulsividade e desatenção.

Apresenta ainda diagnóstico de transtorno de processamento sensorial (TPS).

Necessita de seguimento com terapia ocupacional, com profissional especializado na área, com abordagem de Integração Sensorial de Ayres, 2 sessões semanais, de forma urgente, contínua a ininterrupta.

Os sinais de transtorno de processamento sensorial são intensos e causam intensos prejuízos na vida da criança.

O TPS é uma condição que não é exclusiva de autismo e pode afetar crianças com outros diagnósticos, como transtorno do déficit de atenção e hiperatividade” (id 236652000 – autos principais) “6.

Conclusão Utilizo deste espaço para enfatizar a necessidade de continuidade do cliente em questão no acompanhamento psicológico especializado e a introdução urgente do aprendiz no acompanhamento com terapeuta ocupacional especializado em integração sensorial.

Tais mudanças visam a redução de danos e riscos ao desenvolvimento saudável do aprendiz e de sua família, proporcionando o devido desenvolvimento de suas funções cognitivas em caráter amplo e fomentando o desenvolvimento congruente dos aspectos emocionais e disfunções acarretadas pelos diagnósticos de TDAH e TPS.” (id 236652004 – autos principais).

O agravado, portanto, foi diagnosticado com transtorno do déficit de atenção com hiperatividade – TDHA e transtorno do processamento sensorial – TPS, sendo –lhe indicada terapia ocupacional terapia ocupacional, sob a abordagem de Integração Sensorial de Ayres – AIS.

A escolha da melhor terapêutica incumbe ao médico assistente do paciente e os relatórios médicos supratranscritos atestam a imprescindibilidade e urgência do tratamento.

O rol de procedimentos e eventos em saúde no âmbito da saúde suplementar, quanto à terapia ocupacional, foi alterado pela RN ANS 469/21, tornando de caráter obrigatório e ilimitado as sessões para o tratamento do paciente que tenha um dos transtornos enquadrados na CID F84, na qual se enquadra o transtorno do processamento sensorial (TPS) que acomete o agravado: “106.

SESSÃO COM PSICÓLOGO E/OU TERAPEUTA OCUPACIONAL 1.

Cobertura mínima obrigatória de 40 sessões, por ano de contrato, quando preenchido pelo menos um dos seguintes critérios: a. pacientes com diagnóstico primário ou secundário de esquizofrenia, transtornos esquizotípicos e transtornos delirantes (CID F20 a F29); b. pacientes com diagnóstico primário ou secundário de transtornos da alimentação (CID F50); c. pacientes com diagnóstico primário ou secundário de transtornos do humor (CID F31, F33). 2.

Cobertura obrigatória em número ilimitado de sessões para pacientes com diagnóstico primário ou secundário de transtornos globais do desenvolvimento (CID F84)." (NR)” Da mesma forma, a cobertura pelo plano de saúde de qualquer método ou técnica indicados pelo médico assistente foi ampliada, passando a ser obrigatória, conforme RN ANS 539/22, para portadores de transtornos globais de desenvolvimento: “Art. 3º O art. 6º, da RN nº 465, de 2021, passa a vigorar acrescido do § 4º, com a seguinte redação: "Art. 6º (...) § 4º Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente." A propósito, precedente da Turma: EMENTA AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANO MATERIAL E MORAL.

PLANO DE SAÚDE.

CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR.

APLICABILIDADE.

PACIENTE COM DIAGNÓSTICO DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA).

INDICAÇÃO DE TERAPIA OCUPACIONAL COM MÉTODO DE INTERVENÇÃO AYRES.

TRATAMENTO NA FORMA INDICADA PELO MÉDICO RESPONSÁVEL.

NEGATIVA DE COBERTURA.

ABUSIVIDADE.

EREsp Nº 1886929/SP E EREsp Nº 1889704/SP.

PRECEDENTES SEM CARÁTER VINCULANTE.

ROL DA ANS.

EXEMPLIFICATIVO.

LIMITAÇÃO AO NÚMERO DE SESSÕES.

ABUSIVIDADE.

PREVALÊNCIA DAS TÉCNICAS RECOMENDADAS PELOS ESPECIALISTAS.

DANOS MORAIS.

CONFIGURAÇÃO. 1.

Os contratos de planos de saúde sujeitam-se às normas consumeristas, conforme disposição do Enunciado nº 608, da Súmula do colendo Superior Tribunal de Justiça: “608.

Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão”. 2.

A Resolução Normativa nº 539/22, da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), determinou que passa a ser obrigatória a cobertura para qualquer método ou técnica indicada pelo médico assistente para o tratamento dos beneficiários que tenham um dos transtornos enquadrados na CID F84, que incluem portadores de transtorno do espectro autista (TEA), bem como outros transtornos globais do desenvolvimento. 3.

Ainda que o entendimento adotado no julgamento dos EREsp nº 1886929/SP e EREsp nº 1889704/SP, em 08.06.2022, pelo colendo STJ, tenha sido no sentido de que o rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar seja, em regra, taxativo, reconheceu-se a possibilidade de coberturas excepcionais fora da lista.

Além disso, o entendimento adotado nos acórdãos referidos tem aplicação restrita às partes envolvidas nos processos julgados, não possuindo, por lei, caráter vinculante, por não terem sido julgados pelo rito dos recursos repetitivos e não terem resultado na edição de enunciado de súmula versando sobre matéria infraconstitucional (hipóteses em que as decisões do colendo STJ são de observância obrigatória pelos Tribunais de Segundo Grau e juízes singulares, nos termos do art. 927, incisos III e IV, do CPC). 4.

Não se mostra razoável a limitação contratual de sessões de terapias, uma vez que a limitação prevista pela Resolução da ANS deve ser vista apenas como uma referência do número mínimo de sessões a serem custeadas pelas operadas do serviço, e não o máximo.

A Resolução da ANS nº 469, de 09.07.2021, alterou o rol de procedimentos e eventos em saúde para incluir cobertura obrigatória em número ilimitado de sessões com fonoaudiólogo, psicólogo e terapeuta ocupacional para os portadores do transtorno do espectro autista (TEA) (CID F84). 5.

A recusa indevida de cobertura do seguro de saúde em fornecer o tratamento prescrito ao segurado é passível de gerar danos morais. 6.

Apelo da parte ré não provido.

Apelo adesivo Des.

Arnoldo Camanho de Assis, julgado eem 2023.) 3.

Indefiro o efeito suspensivo pleiteado.

Informe-se ao Juízo a quo.

Ao agravado, para contrarrazões.

Colha-se parecer da Procuradoria de Justiça.

Após, conclusos.

Intimem-se.

Brasília, 30 de junho de 2025.

DESEMBARGADOR FERNANDO HABIBE Relator