Cumprimento de sentença 0744267-41.2023.8.07.0001 - TJDFT

Cumprimento de sentença 0744267-41.2023.8.07.0001 - TJDFT | JusConsulta

Publicacao/Comunicacao Intimação Ementa - APELAÇÃO CÍVEL. OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. MEDICAMENTO. ESCLEROSE MÚLTIPLA. MAVENCLAD (CLADRIBINA). VALOR DA CAUSA. UM ANO DE TRATAMENTO. ADEQUAÇÃO. ENTIDADE DE AUTOGESTÃO. ROL ANS. EREsp 1.886.929/SP STJ. LEI N. 14.454/2022. REQUISITOS PREENCHIDOS. USO DOMICILIAR. EXCEÇÃO. RECUSA INDEVIDA. 1. Considerando-se o disposto no artigo 292, §2º do Código de Processo Civil, e a obrigação por tempo superior a um ano, o valor da causa deve deve corresponder ao fornecimento do fármaco pelo período de um ano. 2. Aos planos de saúde constituídos sob a modalidade de autogestão não se aplica o Código de Defesa do Consumidor (Súmula 608 do c. STJ). 3. O entendimento firmado pelo Superior Tribunal de Justiça no julgamento dos EREsps nºs 1.886.929/SP e 1.889.704/SP (Rel. Ministro Luis Felipe Salomão, DJe 3/8/2022) é no sentido de reconhecer o Rol da ANS, em regra, como taxativo, admitindo-se, porém, sua mitigação, fixando parâmetros para que, em situações excepcionais, os planos custeiem procedimentos não previstos na lista, a exemplo de terapias com recomendação médica, sem substituto terapêutico no rol, e que tenham comprovação de órgãos técnicos e aprovação de instituições que regulam o setor. 4. A Lei n. 14.454/2022, entre outras medidas, acrescentou os §§ 12 e 13 ao artigo 10 da Lei n. 9.656/1998, trazendo as hipóteses em que poderá ser autorizada a cobertura pelo plano de saúde de tratamento ou procedimento não previsto no rol da ANS. 5. No caso, estão presentes os requisitos para a superação da taxatividade do rol. Destaca-se que o medicamento Cladribina prescrito à autora obteve parecer favorável da Conitec em setembro de 2023, justamente para o “tratamento de pacientes com esclerose múltipla remitente-recorrente altamente ativa”. Houve incorporação no âmbito do Sistema Único de Saúde - SUS por meio da Portaria SECTICS/MS nº 62, de 27 de outubro de 2023. 6. A responsabilidade do plano de saúde acerca do tratamento com medicamento de uso domiciliar já é imposto pelo próprio do da ANS para a doença que acomete a autora, razão pela qual se trata de uma exceção à regra, observadas as peculiaridades do tratamento e da patologia envolvidas no caso, que guarda grande proximidade com as neoplasias. 7. Apelação conhecida e parcialmente provida.

20/05/2024, 00:00

Publicacao/Comunicacao Intimação - Sentença SENTENÇA Processo: 0744267-41.2023.8.07.0001. AUTOR: NEIDE APARECIDA AMOR REU: ASSEFAZ - FUNDACAO ASSISTENCIAL DOS SERVIDORES DO MINISTERIO DA FAZENDA SENTENÇA 1. NEIDE APARECIDA AMOR ingressou com ação de obrigação de fazer c/c pedido de tutela de urgência em face de FUNDAÇÃO ASSISTENCIAL DOS SERVIDORES DO MINISTÉRIO DA FAZENDA, ambos qualificados nos autos, alegando, em suma, que foi diagnosticada com esclerose múltipla, razão pela qual lhe foi receitado o medicamento MAVENCLAD (Cladribina), sendo o fornecimento negado pela ré. Aduz que se trata de medicamento registrado na ANVISA e que a ré negou cobertura sob a justificativa de ser de uso domiciliar. Discorreu acerca de diversos estudos acerca da medicação. Requereu a prioridade na tramitação por doença grave, a aplicação do Código de Defesa do Consumidor e, em sede tutela de urgência, que seja fornecida a medicação MAVENCLAD (Cladribina), conforme indicação médica, sob pena de multa no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) por dia. Requereu, ao final, a procedência do pedido, com a confirmação da tutela concedida e a condenação da ré a custear todo o tratamento e o arbitramento de honorários. Juntou documentos. Deferida a tutela de urgência, com multa diária de R$ 10.000,00 (dez mil reais) em caso de descumprimento (ID 176445464). Deferida a prioridade na tramitação (ID 176465871). Devidamente citada (ID 176630154), a ré informou o cumprimento da tutela de urgência e a interposição de agravo de instrumento (ID 177011016), no qual foi indeferido o efeito suspensivo (ID 177124962). A ré apresentou contestação (ID 178349759) afirmando que se trata de entidade de autogestão e que não é possível a realização de gastos para além daqueles inicialmente previstos no contrato firmado entre os beneficiários. Alegou a inaplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor, impugnou o valor da causa e aduziu, em suma, que não é obrigada a fornecer medicamento para uso domiciliar e que a medicação foi rejeitada pela CONITEC em junho de 2022. Requereu a improcedência dos pedidos da inicial. Juntou documentos. A parte autora apresentou réplica (ID 182383377). 2. DO SANEAMENTO DO PROCESSO Estão presentes os requisitos de constituição e desenvolvimento válido e regular do processo e não se vislumbra qualquer irregularidade a ser sanada. Em relação à aplicação do Código de Defesa do Consumidor, a ré é entidade de autogestão e, nos termos da Súmula 608 do STJ, entidade de autogestão não se submete às regras enunciadas no Código de Defesa do Consumidor. Assim, no caso dos autos, não é cabível a aplicação do CDC, conforme alegado pela ré. Em relação à impugnação ao valor da causa, ele deve corresponder ao valor do tratamento necessário à manutenção da saúde da parte autora. No caso dos autos, a ré, embora tenha impugnado o valor, não apontou qual é o custo do medicamento, tampouco trouxe documentos que contraponham o valor apresentado pela parte autora (ID 176338535). Desta forma, rejeito a impugnação. DO MÉRITO Os contratos de seguro e assistência à saúde são pactos de cooperação e solidariedade, informados pelos princípios da boa-fé objetiva e função social, tendo o objetivo precípuo de assegurar, no que tange aos riscos inerentes à saúde, tratamento e segurança para amparo necessário de seu parceiro contratual. Não há controvérsia nos autos quanto à enfermidade apresentada pela parte autora e a prescrição a utilização do medicamento MAVENCLAD (Cladribina), indicado, conforme bula, para o tratamento de pacientes adultos com esclerose múltipla. Não se trata, portanto, de medicamento com utilização off label. Ressalte-se, ainda, que o medicamento pretendido possui registro na Anvisa, não havendo, portanto, neste aspecto, qualquer obstáculo. A divergência está na obrigatoriedade ou não de a empresa ré fornecer a medicação nos moldes solicitados, sob a alegação de que se trata de medicamento de uso domiciliar., pois foi este o fundamento da negativa extrajudicial (ID 176338531). É cediço que a Lei nº 14.454/2022 alterou a Lei nº 9.656/1998, e passou a prever em seu art. 10º, § 13, que, em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol da ANS, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (CONITEC), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais. No caso dos autos, restou demonstrada a efetividade e cientificidade do medicamento recusado pela ré, conforme nota técnica do NATJUS (IDs 176338544 e 176340095). Válido salientar, ademais, que o médico assistente elaborou relatório minucioso acerca da necessidade do uso do medicamento pela autora, sendo indispensável ao tratamento da paciente, visto já ter feito uso de outras medicações com falha terapêutica (ID 176338532). Acerca do tema, esse é o entendimento deste TJDFT: CONSUMIDOR E PROCESSO CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA. AUSÊNCIA DOS PRESSUPOSTOS DE ADMISSIBILIDADE DO RECURSO. PRELIMINAR REJEITADA. EFEITO SUSPENSIVO AO RECURSO. INADEQUAÇÃO DA VIA ELEITA. NÃO CONHECIMENTO. PLANO DE SAÚDE. MAVENCLAD. MEDICAMENTO NÃO PREVISTO NO ROL DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR. NEGATIVA DE COBERTURA. IMPOSSIBILIDADE. RECURSO CONHECIDO EM PARTE E NÃO PROVIDO. 1. A controvérsia recursal consiste em verificar a (i)legitimidade da recusa do plano de saúde, ora apelante, em custear o medicamento Cladribina 10 mg (Mavenclad), 12 comprimidos anuais, por dois ciclos, indicado pelo médico assistente à apelada. 2. Quando da análise das razões recursais for possível verificar a discordância da apelante com os fundamentos utilizados pelo Juízo de origem na sentença recorrida, não há falar em ausência dos pressupostos de admissibilidade do recurso por suposta ausência de impugnação específica aos fundamentos da sentença recorrida. Preliminar de não conhecimento rejeitada. 3. O § 3º do art. 1.012 do Código de Processo Civil possibilita à parte apelante postular a concessão de efeito suspensivo ao recurso de apelação por meio de petição autônoma, no período compreendido entre a interposição do recurso e a sua distribuição, sob pena de o requerimento não ser apreciado, que é o que se verifica no caso concreto. Pedido não conhecido. 4. Ao plano de saúde somente é dada a limitação das doenças acobertadas pelo contrato, respeitado o rol mínimo de cobertura da Agência Nacional de Saúde Suplementar; não lhe sendo, no entanto, permitida a escolha da terapêutica adotada, porquanto esta tarefa resta a cargo do médico assistente que acompanha o caso da participante. 4.1. Com efeito, não incumbe ao plano de saúde estabelecer qual o tratamento mais adequado para a cura da doença, uma vez que os contratos de assistência à saúde devem compreender todas as ações necessárias à prevenção da doença e à recuperação, manutenção e reabilitação da saúde, observados os termos da Lei 9.656/1998 e do contrato firmado entre as partes, além dos princípios da função social e da boa-fé objetiva, consagrados nos arts. 421 e 422 do Código Civil. 4.2. Isto é, o fato de a terapia não constar do rol de cobertura da Agência Nacional de Saúde Suplementar não configura impeditivo absoluto a justificar a negativa de cobertura pelo plano de saúde. Precedentes do STJ e deste TJDFT. 5. A Lei 14.454/2022, ao alterar a Lei 9.656/1998, que dispõe sobre os planos privados de assistência à saúde, permite a cobertura de exames ou tratamentos de saúde que não estão incluídos no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, desde que exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais. 6. A eficácia do fármaco Mavenclad (Cladribina) é irrefutável, uma vez que possui registro ativo na Agência Nacional de Vigilância Sanitária sob o número 100890411 desde 9/9/2019, bem como é indicado para "o tratamento de pacientes adultos com esclerose múltipla recorrente altamente ativa, conforme definido por características clínicas ou de imagem". 6.1. Logo, a recusa da apelante em custear a cobertura do medicamento Mavenclad (Cladribina), registrado na Agência Nacional de Vigilância Sanitária e prescrito pelo médico da apelada, se mostra abusiva. 7. Rejeitada a preliminar de não conhecimento. Recurso conhecido em parte e, na extensão, não provido. (Acórdão 1789342, 07080535120238070001, Relator: CARLOS PIRES SOARES NETO, 1ª Turma Cível, data de julgamento: 22/11/2023, publicado no DJE: 7/12/2023. Pág.: Sem Página Cadastrada.) O acórdão mencionado, assim como no caso dos autos, trata da autorização para cobertura da medicação MAVENCLAD (Cladribina), haja vista a comprovação da necessidade do tratamento. Ressalte-se que, mesmo que exista cláusula contratual restritiva, esta não pode se sobrepor ao direito fundamental à saúde do paciente. O fornecimento de fármaco para utilização em ambiente domiciliar pode ser concedido quando indispensável para o êxito do tratamento, sem caracterizar mera conveniência do paciente ou de seus familiares. No caso dos autos, o uso do medicamento em âmbito domiciliar é o diferencial para o sucesso ou fracasso do tratamento realizado pela autora até o momento. Não se trata de opção, conveniência ou otimização da terapêutica, ao contrário, a utilização do fármaco é imprescindível e a única possível, no atual estágio, para a manutenção da saúde da autora, razão pela qual as cláusulas restritivas cedem em favor do direito à saúde. Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS 13VARCVBSB 13ª Vara Cível de Brasília Número do Classe judicial: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) Ante o exposto, conclui-se, portanto, que a ré deve cobrir os custos do medicamento. Em relação aos honorários, nos termos do art. 85, do CPC, o arbitramento de honorários por equidade é cabível nas hipóteses em que o proveito econômico obtido pelo vencedor foi inestimável ou irrisório, o que não é o caso dos autos, haja vista que o custo do tratamento foi expressamente indicado e não houve, pela ré, a demonstração de sua incorreção. 3. Ante o exposto, confirmo a tutela de urgência e JULGO PROCEDENTE O PEDIDO, para condenar a ré a custear o tratamento com MAVENCLAD 10 mg (Cladribrina) 12 CP, 02 ciclos anuais, conforme prescrição médica (ID 176338532), sob pena de multa diária de R$ 10.000,00 (dez mil reais) pelo descumprimento da obrigação. Extingo o processo, com resolução do mérito, com fundamento no artigo 487, inciso I, do Código de Processo Civil. Em face da sucumbência, condeno a ré ao pagamento das custas processuais, bem como os honorários advocatícios, que fixo em 10% do valor atualizado da causa, com fundamento no artigo 85 do Código de Processo Civil. Sentença registrada eletronicamente. Publique-se. Intimem-se. Datado e assinado eletronicamente. VANESSA MARIA TREVISAN Juíza de Direito

01/02/2024, 00:00

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Arquivado Definitivamente

Remetidos os autos da Contadoria ao 13ª Vara Cível de Brasília.

Recebidos os autos

Remetidos os Autos (em diligência) para Núcleo Permanente de Cálculos de Custas Judiciais e de Multas Criminais

Transitado em Julgado em 18/09/2025

Decorrido prazo de PBL - COMPRA DE CREDITOS JUDICIAIS LTDA em 17/09/2025 23:59.

Decorrido prazo de FUNDACAO ASSISTENCIAL DOS SERVIDORES DO MINISTERIO DA FAZENDA em 17/09/2025 23:59.

Disponibilizado no DJ Eletrônico em 26/08/2025

Publicado Sentença em 27/08/2025.

Recebidos os autos

Extinta a execução ou o cumprimento da sentença

Conclusos para decisão para Juiz(a) VANESSA MARIA TREVISAN

Juntada de certidão

Juntada de alvará de levantamento

Juntada de certidão

Todas as movimentações(116)

Todos os documentos(34)