5035791-35.2023.8.08.0035

Publicacao/Comunicacao Intimação - DECISÃO DECISÃO REQUERENTE: H. D. S. O. REPRESENTANTE: FABIULA DA SILVA SANTOS COQUI REQUERIDO: UNIMED SEGUROS SAUDE S/A DECISÃO SANEADORA Preambularmente, torno sem efeito a decisão acostada ao ID. 70565307, haja vista não pertencer a estes autos. Intimação - Diário - ESTADO DO ESPÍRITO SANTO PODER JUDICIÁRIO Juízo de Vila Velha - Comarca da Capital - 4ª Vara Cível Rua Doutor Annor da Silva, 161, Fórum Desembargador Afonso Cláudio, Boa Vista II, VILA VELHA - ES - CEP: 29107-355 Telefone:(27) 31492563 PROCESSO Nº 5035791-35.2023.8.08.0035 PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) Trata-se de AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER proposta por HELENA DA SILVA OZÓRIO em face de UNIMED SEGUROS SAUDE S/A, todos qualificados na inicial. A parte autora relata na inicial que é cliente da empresa requerida, Conforme os documentos médicos anexados à inicial (docs. 4 a 6 e 9), a Requerente, criança nascida de gestação gemelar extremamente prematura (30 semanas), permaneceu internada por cerca de dois meses em unidade de terapia intensiva pediátrica (UTIN), em virtude de seu estado clínico crítico. Durante esse período, foi diagnosticada com encefalopatia hipóxico-isquêmica, em razão de grave hemorragia intraperiventricular, quadro que resultou em múltiplas sequelas neurológicas severas. De acordo com laudos médicos atualizados, a Autora foi diagnosticada com paralisia cerebral, tetraplegia espástica, displasia do prematuro, atraso neurológico global, leucomalácia periventricular e atraso no desenvolvimento neuropsicomotor, todos decorrentes da condição clínica apresentada ao nascimento. Diante do grave comprometimento neurológico, a criança passou a necessitar de acompanhamento contínuo, multidisciplinar e especializado, com tratamentos que envolvem fisioterapia motora intensiva, terapia ocupacional, fonoaudiologia, dentre outros, todos devidamente prescritos por profissionais de saúde habilitados. Embora a Requerente esteja em dia com suas obrigações contratuais e possua plano de saúde com cobertura ampla, a Requerida, de forma reiterada, negou a autorização dos tratamentos recomendados, omitindo-se quanto à prestação do serviço contratado. Tal conduta resultou em falha grave na prestação dos serviços de saúde, expondo a saúde da menor a risco iminente, razão pela qual se propôs a presente demanda judicial, a fim de compelir a operadora ao cumprimento das obrigações contratuais assumidas. Ao final requer liminarmente que seja determinado à requerida autorize, forneça, disponibilize e custeie integralmente à Autora os tratamentos prescritos pelo médico especialista, quais sejam a execução de fisioterapia pelo método Cuevas Medek Exercises, 5x por semana, com 4 intensivos CME por ano, duas horas por dia durante seis dias, na CLÍNICA SARAH ACRIS FISIOTERAPIA PEDIATRI-CA LTDA,, bem como à execução de Fonoaudiologia ABA 2 sessões por semana, sendo 1 hora cada sessão, a ser realizada por profissional com comprovada especialização, Terapia Ocupacional ABA 2 sessões por semana, sendo 1 hora cada sessão, a ser realizada por profissional com comprovada especialização (estas duas últimas a serem executadas na cidade do domicílio da autora ou em localidade próxima). No mérito, requereu a procedência da ação para condenar a requerida a indenizar o requerente a título de danos morais por falha na prestação de serviço e conduta abusiva, no valor de R$ 15.000,00 (quinze mil reais). Ao final confirmar a tutela de urgência. Com a inicial vieram anexados os documentos de ID n° 35458700 a 35459444, dos quais relevam laudos médicos (ID n° 35459407 e 35459411); resumo de internação (ID n° 35459412); ressonancia (ID n° 35459419); protocolos UNIMED (ID n° 35459420). Decisão de ID n° 36708537, que deferiu parcialmente o pedido de antecipação de tutela. Por fim, deferiu o benefício da assistência judiciária gratuita à requerente. A parte ré informou no ID n° 37720189, que interpôs agravo de instrumento em face da decisão liminar. Certidão de ID n° 38224267, que deferiu parcialmente o efeito suspensivo para elastecer para 5 (cinco) dias corridos o prazo para cumprimento da determinação judicial, de modo que a multa diária fixada incida, tão somente, a partir do 6º (sexto) dia a contar da intimação. Devidamente citada a empresa requerida apresentou contestação no ID n° 39087450, defendendo que o método Cuevas Medek não possui comprovação científica suficiente, tampouco está incluído no Rol de Procedimentos da ANS, sendo, portanto, de cobertura facultativa. Sustenta que sua recusa encontra respaldo no contrato firmado, na legislação (Lei 9.656/98), e nas diretrizes da Agência Nacional de Saúde Suplementar, além de estar amparada por jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça (STJ) que reconhece o rol da ANS como taxativo, salvo exceções legalmente previstas (Lei 14.454/22), as quais não estariam presentes no caso. A ré afirmou que não houve negativa formal da cobertura solicitada, mas sim uma busca de rede realizada pela genitora da autora, ocasião em que foi solicitada a apresentação de prescrição médica atualizada, já que a disponível era antiga. Portanto, argumenta que não houve requerimento formal de tratamento, nem recusa, o que afasta qualquer responsabilidade por suposta omissão ou falha na prestação do serviço. Existem clínicas credenciadas aptas a fornecer os tratamentos prescritos, inclusive com métodos reconhecidos cientificamente e com profissionais especializados, não sendo possível impor à operadora o custeio de tratamento em clínica particular por mera conveniência ou preferência pessoal. A ré destaca a existência da clínica ORGANIC, devidamente credenciada, com capacidade técnica para atender a autora. Por fim, sustenta ainda que não houve ato ilícito capaz de ensejar indenização por dano moral, pois não praticou nenhuma conduta omissiva ou comissiva que causasse dano à autora. Sustenta que o simples dissabor decorrente de questões contratuais ou divergência sobre cobertura não configura abalo à dignidade. Com a contestação vieram anexados os documentos de ID n° 39088704 a 39088706, dos quais sobressaem contrato assinado (ID n° 39088704). Certidão de ID n° 39754700, que a contestação é tempestiva. Em manifestação à contestação a parte autora, inicia destacando que não se trata de escolha pessoal de prestador de serviço, mas sim de necessidade médica específica e justificada por laudos e relatórios médicos que prescrevem tratamentos especializados e adequados à gravidade do seu quadro neurológico. Ressalta que, embora o plano de saúde alegue ausência de negativa formal, houve sim recusa tácita e omissão na disponibilização tempestiva e eficaz dos serviços prescritos. Afirma que o método CME – Cuevas Medek Exercises, bem como os demais tratamentos multidisciplinares requeridos (fonoaudiologia, fisioterapia e terapia ocupacional) não são experimentais e encontram respaldo em evidências médicas e em decisões judiciais que determinam a sua cobertura, inclusive fora do rol da ANS, quando há prescrição médica fundamentada, como no presente caso. A autora rebate o argumento de ausência de previsão contratual ou no rol da ANS, sustentando que a jurisprudência do STJ, mesmo após o advento da Lei 14.454/22, tem reiteradamente decidido que o rol da ANS é apenas exemplificativo em hipóteses como a dos autos, em que se comprove: a recomendação médica fundamentada; a inexistência de substituto terapêutico no rol da ANS; e a eficácia do tratamento solicitado. Aduz ainda que a clínica ORGANIC, mencionada pela ré como credenciada, não possui profissionais especializados no método CME, sendo incapaz de atender as especificidades clínicas da menor. Dessa forma, a busca por atendimento particular decorreu da inércia da operadora em disponibilizar tratamento compatível com a prescrição médica. Por fim, a autora reforça que a situação enfrentada por sua genitora, ao não obter resposta célere e adequada da ré, gerou abalo emocional e sofrimento significativos, ultrapassando o mero dissabor contratual. Assim, sustenta a existência de danos morais indenizáveis, e reitera o pedido de condenação da ré à cobertura integral dos tratamentos prescritos, inclusive em rede não credenciada, bem como ao pagamento de indenização por danos morais no valor sugerido de R$ 15.000,00. A parte autora apresentou petição no ID n° 49134481, noticiou o descumprimento da decisão liminar proferida em 22/01/2024, que determinou à empresa Seguros Unimed o custeio do tratamento fisioterapêutico na clínica especializada SARA ACRIS FISIOTERAPIA PEDIÁTRICA LTDA. Relatou que os pagamentos referentes à fisioterapia motora (método Cuevas Medek) não vêm sendo realizados desde o mês de junho de 2024, o que levou à suspensão do atendimento à menor, conforme informado por e-mails da clínica. Diante disso, requer a majoração da multa diária de R$ 1.000,00 para até R$ 50.000,00, conforme art. 537, § 1º do CPC; O bloqueio de bens da empresa ou a adoção de outras medidas coercitivas eficazes; e o imediato restabelecimento dos tratamentos prescritos, em caráter de urgência. Com a petição anexou os documentos de ID n° 49136114 a 49136141, dos quais sobressaem nota fiscal (ID n° 49136114 a 49136122); lista de presença (ID n° 49136126) email (ID n° 49136133 a 49136141). A UNIMED manifestou no ID n° 51571841, esclarecendo que a fonoaudiologia pelo método ABA, está sendo prestada normalmente, sem controvérsia. Em relação a Terapia Ocupacional AB, a clínica inicialmente indicada abriu novas vagas, mas a genitora da menor recusou por incompatibilidade de horário. A terapia foi remanejada para a Clínica Cognitiva, conforme solicitação da própria genitora. Por fim, sobre a fisioterapia Cuevas Medek, não houve suspensão dos atendimentos, que continuam sendo realizados. Embora haja pendência de pagamento à prestadora Sara Acris, isso não afetou o tratamento, sendo tratado diretamente entre a seguradora e a clínica. Com a petição anexou os documentos de ID n° 51571843 a 51571847, sendo email da clínica espaço desenvolver (ID n° 51571843); agendamento clínica Cognitiva (ID n° 51571844); ajuste de pagamento (ID n° 51571846); lista de presença (ID n° 51571847). Despacho de ID n° 52810458, determinando a intimação da parte autora para ciência dos novos documentos e notícia de cumprimento, no prazo de 05 (cinco) dias. Caso permaneça a informação de descumprimento, compete à autora apresentar declaração de suspensão do tratamento pela clínica, a fim de comprovar o descumprimento. A requerente informou no ID n° 54084494, do cumprimento da medida liminar. Manifestação do Ministério Público no ID n° 54229179, pela designação de audiência de conciliação. Despacho de ID n° 61879740, conclamando as partes para o saneamento cooperativo. A empresa ré manifestou no ID n° 63562378, solicitando a consulta ao NATJUS (Núcleo de Apoio Técnico do Judiciário), com base em notas técnicas, para subsidiar tecnicamente a decisão quanto à eficácia do método Cuevas Medek. É o breve relatório. Decido. TOCANTEMENTE À APLICAÇÃO DAS NORMAS CONTIDAS NO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR E ANÁLISE DO PEDIDO DE INVERSÃO DO ÔNUS DA PROVA O autor, em sua peça inicial, formulou seu requerimento tendo, para tanto, invocado as normas do Código de Defesa do Consumidor, isso porque, verifica-se da relação jurídica entabulada entre as partes as regulares figuras do fornecedor e do consumidor, a teor dos arts. 2º e 3º do Código de Defesa do Consumidor, que dispõem: “Art. 2° Consumidor é toda pessoa física ou jurídica que adquire ou utiliza produto ou serviço como destinatário final. Art. 3° Fornecedor é toda pessoa física ou jurídica, pública ou privada, nacional ou estrangeira, bem como os entes despersonalizados, que desenvolvem atividade de produção, montagem, criação, construção, transformação, importação, exportação, distribuição ou comercialização de produtos ou prestação de serviços”. Aludentemente à inversão do ônus da prova, registre-se que esta pode decorrer da lei (ope legis), como na responsabilidade pelo fato do produto ou do serviço (arts. 12 e 14 do Código de Defesa do Consumidor), ou por determinação judicial (ope judicis), como no caso que versar acerca da responsabilidade por vício no produto (art. 18 do mesmo diploma legal). Este é o entendimento do c. Superior Tribunal de Justiça, pelo que não se torna fastidioso colacionar: " AGRAVO REGIMENTAL. AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. INVERSÃO DO ÔNUS DA PROVA OPE LEGIS. FORMA OBJETIVA. FATO DO PRODUTO OU DO SERVIÇO. REEXAME DE PROVAS. SÚMULA 7/STJ. QUANTUM INDENIZATÓRIO. RAZOABILIDADE. 1.- A Segunda Seção deste Tribunal, no julgamento do Resp 802.832/MG, Rel. Paulo de Tarso Sanseverino, DJ de 21/09.2011, pacificou a jurisprudência desta Corte no sentido de que em demanda que trata da responsabilidade pelo fato do produto ou do serviço (arts. 12 e 14 do CDC), a inversão do ônus da prova decorre da lei. 2.- "Diferentemente do comando contido no art. 6º, inciso VIII, que prevê a inversão do ônus da prova "a critério do juiz", quando for verossímil a alegação ou hipossuficiente a parte, o § 3º, do art. 12, preestabelece - de forma objetiva e independentemente da manifestação do magistrado -, a distribuição da carga probatória em desfavor do fornecedor, que "só não será responsabilizado se provar: I - que não colocou o produto no mercado; II - que, embora haja colocado o produto no mercado, o defeito inexiste; III- a culpa exclusiva do consumidor ou de terceiro". É a diferenciação já clássica na doutrina e na jurisprudência entre a inversão ope judicis (art. 6º, inciso VIII, do CDC) e inversão ope legis (arts. 12, § 3º, e art. 14, § 3º, do CDC). Precedente da Segunda Seção." (REsp 1095271/RS, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 07/02/2013, DJe 05/03/2013). [...] (AgRg no AREsp 402.107/RJ, Rel. Ministro SIDNEI BENETI, TERCEIRA TURMA, julgado em 26/11/2013, DJe 09/12/2013)” (Destaquei). De igual forma o e. Tribunal de Justiça deste Estado: “Em se tratando de fato do serviço, a inversão do ônus da prova opera-se ope legis, isto é, o próprio legislador estabelece, de forma objetiva e independentemente da manifestação do magistrado, a distribuição da carga probatória em desfavor do fornecedor”. (TJES, Classe: Apelação, 24090211491, Relator: ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA, Órgão julgador: TERCEIRA CÂMARA CÍVEL, Data de Julgamento: 15/09/2015, Data da Publicação no Diário: 25/09/2015). (Destaquei). Portanto, no caso de responsabilidade por fato do serviço, como in casu, a inversão do ônus da prova é ope legis, independendo de qualquer decisão judicial a respeito, cabendo à ré a prova de que inexiste o ato ilícito reverberado na peça de ingresso. DA ORGANIZAÇÃO E SANEAMENTO DO PROCESSO Em não vislumbrando, nesse momento, a ocorrência de quaisquer das hipóteses de extinção prematura do feito (art. 354, do CPC/2015), segundo uma perfunctória análise deste Juízo acerca dos elementos dos autos – ou seja, independentemente de alegação específica das partes em suas peças – ou de outras que justifiquem o julgamento antecipado parcial ou total do mérito (arts. 355 e 356, do CPC/2015), passo, a partir desse momento, ao saneamento e à organização do processo, o que faço com espeque no estabelecido no art. 357, do digesto processual. Uma vez que inexistem preliminares a serem apreciadas, tampouco nulidades ou questões pendentes que estejam a reclamar prévio exame (art. 357, inciso I, do CPC), desfrutando desta feita, a relação processual de instauração e desenvolvimento válido e regular, presentes as condições da ação e os pressupostos processuais, razão porque, dou por saneado o feito, bem como procedo à delimitação das questões de fato sobre as quais recairão a atividade probatória, assim como o faço em relação às de direito que se afiguram como relevantes para a posterior decisão de mérito (art. 357, incisos II e IV, do CPC), FIXANDO-AS, pois, como sendo: I) Necessidade de se verificar a cobertura do tratamento pelo plano de saúde; II) Essencialidade de apurar a existência de rede credenciada com capacidade técnica para o tratamento; III) Por fim, aferir a existência de danos morais. Das Provas: No que tange à definição quanto à distribuição dos ônus na produção das provas em alusão (art. 357, inciso III, do CPC/2015), deverá observar a regra geral prevista no art. 373 do mesmo diploma legal. Consectariamente, incidirá aqui a regra de que a cada parte incumbirá a demonstração relacionada àquilo que aduz – fato constitutivo do direito invocado, pela parte autora, e eventuais fatos que se revelem como impeditivos, modificativos ou impeditivos em relação àquele, pela parte ré –, afastando-se a previsão que segue em sentido contrário estabelecida nos §§1º a 4º do dispositivo legal em comento. DOS DEMAIS CONSECTÁRIOS LEGAIS: Intimem-se todos para ciência, bem como para, no prazo comum de 05 (cinco) dias, se manifestarem acerca do ora decidido, trazendo ao feito eventuais pedidos de esclarecimentos ou de ajustes, a teor do que prevê o já mencionado art. 357, §1º, do CPC/2015, ficando então cientificados, ainda, de que o silêncio fará com que se torne estável a decisão ora proferida. Deverão ainda, caso queiram, indicar novas provas que pretendem produzir, tudo no prazo legal e sob pena de imediato julgamento da ação. Vale ressaltar que a atividade de postulação probatória se divide em dois momentos: o requerimento inicial, na petição inicial ou na contestação e, em uma segunda etapa, a especificação fundamentada, até mesmo para que o juízo possa aferir a pertinência, a real necessidade de determinado meio de prova. Tal conclusão deflui não só do Novo Código de Processo Civil, (ex.: art. 3º, art. 4º, art. 139, inciso II, art. 348, art. 357, inciso II, art. 370, art. 443, art. 464, § 1º, dentre outros), como da própria Constituição da República, que estabelece como Princípios a Efetividade e a Tempestividade da Prestação Jurisdicional (CRFB, art. 5º, incisos XXXV e LXXVIII). É neste sentido que vem se firmando a jurisprudência, inclusive c. Superior Tribunal de Justiça: “O requerimento de provas é dividido em duas fases, a primeira de protesto genérico por produção de provas feito na petição inicial e, posteriormente, o de especificação de provas. 4. Agravo interno não provido. (STJ; AgInt-AREsp 909.416; Proc. 2016/0108384-0; GO; Terceira Turma; Rel. Min. Ricardo Villas Boas Cueva; DJE 24/02/2017). Do mesmo modo: PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO REGIMENTAL NO RECURSO ESPECIAL. PRODUÇÃO DE PROVAS. ESPECIFICAÇÃO DAS PROVAS A SEREM PRODUZIDAS. INTIMAÇÃO. INÉRCIA DA PARTE. PRECLUSÃO. CERCEAMENTO DE DEFESA. INOCORRÊNCIA. MILITAR. REFORMA. INCAPACIDADE NÃO RECONHECIDA, PELA CORTE DE ORIGEM. INCIDÊNCIA DA SÚMULA Nº 7/STJ. PRECEDENTES DO STJ. AGRAVO REGIMENTAL NÃO PROVIDO. I. Não se configura cerceamento de defesa na hipótese em que a parte autora, após a contestação, foi intimada para especificação das provas, contudo, manteve-se silente, o que resulta em preclusão, mesmo que tenha havido tal pedido, na inicial (stj, AgRg no REsp 1.376.551/rs, Rel. Ministro Humberto Martins, segunda turma, dje de 28/06/2013). Com efeito, "o requerimento de provas divide-se em duas fases: (i) protesto genérico para futura especificação probatória (CPC, art. 282, vi); (ii) após eventual contestação, quando intimada a parte para a especificação das provas, que será guiada pelos pontos controvertidos na defesa (CPC, art. 324). Não obstante o requerimento tenha-se dado por ocasião da petição inicial ou da contestação, entende-se precluso o direito à prova, na hipótese de a parte omitir-se quando intimada para sua especificação" (stj, AgRg nos EDcl no REsp 1.176.094/rs, Rel. Ministro luis felipe salomão, quarta turma, dje de 15/06/2012). II. No caso dos autos, o tribunal a quo consignou, no acórdão recorrido, que, "a despeito de haver requerido, na inicial, a produção de prova pericial, o autor quedou-se silente ao despacho para especificar e justificar as provas a serem produzidas (fl. 212). O mero protesto genérico, na inicial, pela produção de certa prova não basta para a sua realização. É necessário que no momento oportuno a parte especifique as provas que pretende produzir, justificando-as". III. Tendo o tribunal de origem, soberano na análise das circunstâncias fáticas da causa, com base na apreciação do conjunto probatório dos autos, reconhecido que o autor não estava incapaz para fins de reforma remunerada, a alteração de tal conclusão, exigiria novo exame do acervo fático-probatório constante dos autos, providência vedada em sede de Recurso Especial, a teor do óbice previsto na Súmula nº 7/stj. Nesse sentido: STJ, EDcl no AgRg no AREsp 117.635/rj, Rel. Ministro Humberto Martins, segunda turma, dje de 21/05/2012 e STJ, AgRg no REsp 1.331.686/rs, Rel. Ministro napoleão nunes maia filho, primeira turma, dje de 19/04/2013. lV. Agravo regimental improvido. (STJ; AgRg-REsp 1.407.571; Proc. 2013/0330961-2; RJ; Segunda Turma; Relª Minª Assusete Magalhães; DJE 18/09/2015) (Negritei). APELAÇÕES CÍVEIS. PRELIMINAR. VIOLAÇÃO AO PRINCÍPIO DA DIALETICIDADE. REJEITADA. MÉRITO. NULIDADE DA SENTENÇA. CERCEAMENTO DE DEFESA. NÃO CONFIGURADO. RESCISÃO DE CONTRATO DE COMPRA E VENDA. REPETIÇÃO DOS VALORES PAGOS A TÍTULO DE SINAL. RESTITUIÇÃO DO VEÍCULO. INDENIZAÇÃO PELO USO. REPETIÇÃO EM DOBRO DE DÍVIDA JÁ PAGA. MÁ-FÉ NÃO DEMONSTRADA. HONORÁRIOS SUCUMBENCIAIS. COMPENSAÇÃO. IMPOSSIBILIDADE. SENTENÇA MANTIDA. 1) As razões recursais, ainda que sucintas, foram articuladas de maneira clara, demonstrando os motivos pelos quais entende o recorrente que a sentença deve ser anulada ou, subsidiariamente, reformada, trazendo a lume argumentação pertinente. Logo, não há falar-se em ausência de regularidade formal. Preliminar rejeitada. 2) O requerimento de provas divide-se em duas fases. Num primeiro momento, é feito o protesto genérico para futura especificação probatória. Após eventual contestação, quando intimada, a parte deve especificar as provas - O que também poderá ser feito na audiência preliminar, momento oportuno para a delimitação da atividade instrutória -, sob pena de preclusão. 3) Competia ao autor, quando intimado a especificar as provas que pretendia produzir, reiterar o seu interesse na quebra de sigilo bancário e telefônico do réu, fundamentando sua pertinência; não o tendo feito, configura-se a preclusão. Cerceamento de defesa não configurado. 4) [...]. (TJES; APL 0001373-32.2014.8.08.0049; Terceira Câmara Cível; Relª Desª Eliana Junqueira Munhos; Julg. 16/08/2016; DJES 26/08/2016) (Negritei). Como ressaltado nos julgados acima transcritos, a especificação das provas, com a indicação da pertinência das mesmas, é essencial para que o juízo, visando conferir Efetividade e Tempestividade à Prestação Jurisdicional (CRFB, art. 5º. XXXV e LXXVIII), possa aferir a real necessidade das provas pleiteadas pelas partes, na forma do NCPC, art. 139, II, e art. 370, parágrafo único. Intimem-se, portanto, com essa ressalva. Por fim, dê-se vista ao Ministério Público. Diligencie-se com as formalidades legais. Vila Velha-ES, data da assinatura eletrônica. MARIA IZABEL PEREIRA DE AZEVEDO ALTOÉ Juíza de Direito