Publicacao/Comunicacao
Intimação - SENTENÇA
SENTENÇA
RÉU: UNIMED VERTENTE DO CAPARAO COOP TRAB MEDICO LTDA INTIMAÇÃO DE ATO JUDICIAL Por ordem do(a) Exmo(a). Dr(a). Juiz(a) de Direito do Seção B da 1ª Vara Cível da Capital, fica(m) a(s) parte(s) intimada(s) do inteiro teor do Ato Judicial de ID 183409393, conforme segue transcrito abaixo: " SENTENÇA
Despacho_Intimação_Intimação (Outros) - Tribunal de Justiça de Pernambuco Poder Judiciário DIRETORIA CÍVEL DO 1º GRAU Av. Des. Guerra Barreto, s/n - Ilha Joana Bezerra, Recife - PE, 50080-900 - Fórum Rodolfo Aureliano Seção B da 1ª Vara Cível da Capital Processo nº 0090187-85.2021.8.17.2001 AUTOR(A): DARIO GUIMARAES ARAGAO
Trata-se de Ação Ordinária de Preceito Cominatório de Obrigação de Fazer c/c Reparação de Danos Morais, com pedido de tutela provisória de urgência, ajuizada por DARIO GUIMARÃES ARAGAO em face de UNIMED VERTENTE DO CAPARAO COOP TRAB MEDICO LTDA. Aduziu o requerente, em síntese, ser beneficiário de plano de saúde coletivo por adesão, de abrangência nacional, com cobertura ambulatorial e hospitalar, junto à UNIMED VERTENTE DO CAPARAO, desde 05/01/2020, contrato n° 44518. Narrou que, após consulta médica, foi diagnosticado com catarata em ambos os olhos, sendo-lhe indicada a realização de cirurgia de facectomia por facoemulsificação com implante de lente intraocular. Asseverou que a médica que o assiste, Dra. Sandra Ramos Galvão, CRM-PE 8.018, solicitou à UNIMED autorização para a realização do procedimento cirúrgico, oportunidade em que lhe foi informado que a requerida somente custearia o implante de lentes rígidas nacionais, não autorizando o implante das lentes intraoculares monofocais dobráveis, importadas, que foram indicadas pela médica assistente. Diante da negativa da requerida, o autor pleiteou, em sede de tutela de urgência, a determinação para que a UNIMED autorizasse e custeasse o procedimento cirúrgico com o implante das lentes indicadas pela médica. No mérito, a confirmação do pedido de tutela e uma indenização pelos danos morais. Juntou documentos. O pedido de tutela de urgência foi deferido. Em sede de contestação, a UNIMED VERTENTE DO CAPARAO refutou a pretensão autoral, suscitando, preliminarmente, a necessidade de chamamento da Sempre Saúde Administradora de Benefícios ao feito, tendo em vista que o contrato fora firmado entre o demandante e a referida instituição, de sorte que a UNIMED VERTENTE DO CAPARAO seria apenas a prestadora dos serviços. Suscitou, ainda, a impugnação ao valor da causa. No mérito, argumentou que inexiste nos autos provas de obrigatoriedade de fornecimento da lente pleiteada, pela operadora, ora agravante, diante da ausência obrigatoriedade de fornecimento de próteses especificas, escolhidas pelo profissional, notadamente em se tratando de importadas. Pugnou, ao final, pela improcedência dos pedidos formulados na inicial. Juntou documentos. O autor apresentou réplica. É o relatório. Decido. Preliminarmente. A parte demandada, em sua contestação, requereu o chamamento da empresa "Sempre Saúde" à lide, considerando que o contrato fora firmado entre o demandante e a referida instituição, de sorte que a UNIMED VERTENTE DO CAPARAÓ seria apenas a prestadora dos serviços. Além disso, impugnou o valor da causa. Razão não lhe assiste. No tocante ao chamamento da empresa "Sempre Saúde", fato é que a parte demandante reclama sobre a negativa, por parte da demandada UNIMED VERTENTE DO CAPARAÓ, prestadora dos serviços, quanto às lentes solicitadas pelo profissional que a assiste. E consta prova documental que a referida demandada que negou o serviço prestado. Ademais, a parte demandante negou o chamamento da Sempre Saúde ao feito, de forma que, sendo facultativa a admissão, resta indeferido o pedido. Quanto à impugnação ao valor da causa, o demandante se baseou na soma entre os valores das lentes e da indenização por danos morais que entende devida, de forma que a quantia está plenamente em consonância. Mérito. A questão controvertida reside na obrigatoriedade, ou não, da UNIMED VERTENTE DO CAPARAO custear o procedimento cirúrgico com o implante das lentes intraoculares monofocais dobráveis, importadas, indicadas pela médica assistente do autor. A demandada alega que a negativa de cobertura se deu em razão da ausência de previsão contratual e legal para o custeio de lentes importadas, escolhidas pelo profissional, notadamente em se tratando de procedimento eletivo. Ocorre que, conforme se depreende dos autos, o procedimento cirúrgico de facectomia por facoemulsificação com implante de lente intraocular é necessário para o tratamento da catarata que acomete o autor, sendo certo que a moléstia está coberta pelo plano de saúde contratado. Nesse sentido, o Superior Tribunal de Justiça já decidiu que, havendo cobertura contratual para o tratamento da doença, a operadora de saúde não pode se negar a custear o procedimento cirúrgico indicado pelo médico assistente do paciente, com a justificativa de que o material utilizado não está previsto no rol da ANS, inclusive quando se tratar de material importado com similar nacional que não atenda à necessidade do paciente. Como dito, a jurisprudência diz justamente o contrário do que alega o plano demandado, seja pela técnica escolhida pelo médico, seja pelas lentes indicadas pelo referido profissional: AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA. HOME CARE. Conforme pacífica jurisprudência, a operadora de planos de saúde pode escolher as doenças que serão cobertas, mas não o tratamento disponibilizado ao beneficiário, de forma que, havendo necessidade e requerimento médico, a cobertura é obrigatória. (TJ-DF 07035171020178070000 DF 0703517-10.2017.8.07.0000, Relator: ESDRAS NEVES, Data de Julgamento: 23/06/2017, 6ª Turma Cível, Data de Publicação: Publicado no PJe: 26/06/2017. Pág.: Sem Página Cadastrada.) (grifo nosso) E há súmula editada pelo Egrégio Tribunal de Justiça deste Estado, dispondo, também, em sentido contrário ao plano demandado: TJ-PE - Agravo AGV 4102669 PE (TJ-PE) Data de publicação: 14/01/2016 Ementa: AGRAVO LEGAL. DECISÃO TERMINATIVA EM APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. PRÓTESE PENIANA. ABUSIVIDADE. SÚMULA 54 TJPE. ART. 51, IV, DO CDC. INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. RECURSO NÃO PROVIDO. DECISÃO UNÂNIME. 1. Súmula 54 - TJPE. É abusiva a negativa de cobertura de próteses e órteses, vinculadas ou consequentes de procedimento cirúrgico, ainda que de cobertura expressamente excluída ou limitada, no contrato de assistência à saúde. 2. O art. 51, IV, do Código de Defesa do Consumidor, visa manter sempre o equilíbrio contratual. Assim, são vedadas obrigações iníquas (injustas, contrárias à equidade), abusivas (que desrespeitam valores da sociedade) ou que ofendem o princípio da boa-fé objetiva e a equidade (justiça do caso concreto). 3. A recomendação para determinado tratamento é de ordem médica e é o profissional que detém o conhecimento técnico sobre os meios empregados a serem utilizados na cura da doença que acomete o paciente. É de sua responsabilidade a orientação terapêutica, assim como qual espécie de material, se nacional ou importado, melhor atende à finalidade esperada, não cabendo às operadoras substituírem os técnicos neste mister, sob pena de se por em risco a vida do consumidor. 4. Recurso não provido. Decisão unânime. (grifei) A solicitação do médico assistente é clara ao assentar a necessidade da parte autora realizar a cirurgia, inclusive salientando o material necessário ao deslinde do procedimento. Ademais, o rol de procedimentos da ANS é exemplificativo, não taxativo, servindo apenas como referência básica para a cobertura mínima que as operadoras de saúde devem oferecer aos seus beneficiários. A recusa da ré destoa da finalidade do contrato, relacionado com a saúde e, portanto, com a própria vida, direitos que integram os “direitos fundamentais” protegidos pela Constituição Federal. As dúvidas provenientes da exceção do ajuste, tratando-se de contrato de adesão, não podem ser solucionadas em favor da ré. O "Código do Consumidor" (Lei nº 8.078, de 11 de Setembro de 1990) já dispusera, em seu artigo 51, inciso IV, que são nulas de pleno direito as cláusulas contratuais relativas ao fornecimento de serviços que estabeleçam obrigações consideradas iníquas, abusivas ou que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada, ou sejam incompatíveis com a boa-fé ou a equidade. Cuidou o Conselho Federal de Medicina de editar a Resolução CFM nº 1.401/93, de 11 de Novembro de 1993, dispondo, em seu artigo 1º que "As empresas de seguro-saúde, empresas de Medicina de Grupo, cooperativas de trabalho médico, ou outras que atuem sob a forma de prestação direta ou intermediação dos serviços médico-hospitalares, estão obrigadas a garantir o atendimento a todas as enfermidades relacionadas no Código Internacional de Doenças da Organização Mundial de Saúde, não podendo impor restrições quantitativas ou de qualquer natureza". Assentou o Egrégio Tribunal de Justiça por sua Colenda 2ª Câmara de Direito Privado, relator o eminente Desembargador CESAR PELUSO, "É que esta câmara vem considerando, nos limites da cognição sumária de casos semelhantes, razoável a interpretação de que o contrato, a que aderiu o agravado, está, em princípio, sujeito, por força de seu objeto último, à Resolução CFM nº 1.401, de 24 de novembro de 1993, a qual obriga assim as empresas de seguro-saúde como as prestadoras de serviço médico-hospitalares, diretos ou indiretos, a garantir o atendimento a todas as enfermidades relacionadas no Código Internacional de Doenças da Organização Mundial da Saúde, sem restrição alguma, de acordo com seu art. 1º (cf. Ag. Inst. nº 254.176-1)" (Agravo de Instrumento nº 9.406-4/3). No que se refere ao pleito de reparação civil de danos morais, cuido que a pretensão merece acolhida. Isto porque, muito embora, em regra de princípio, o mero inadimplemento contratual não seja suficiente para causar danos extrapatrimoniais, a jurisprudência atual vem reconhecendo que a indevida recusa a cobertura de seguro de saúde pode sim ensejar a configuração de dano moral indenizável. Nesta linha, o Superior Tribunal de Justiça pacificou o entendimento segundo o qual “conquanto geralmente nos contratos o mero inadimplemento não seja causa para ocorrência de danos morais, a jurisprudência desta Corte vem reconhecendo o direito ao ressarcimento dos danos morais advindos da injusta recusa de cobertura de seguro saúde, pois tal fato agrava a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do segurado, uma vez que, ao pedir a autorização da seguradora, já se encontra em condição de dor, de abalo psicológico e com saúde debilitada” (RE 735.168-RJ). Certamente, a negativa de cobertura contratual quando o segurado se encontra acometido de doença de notória gravidade e impacto emocional, à qual o homem médio comum associa o sério e elevado risco de vida, como verificado na hipótese dos autos, é suficiente para agravar a angústia, a insegurança, a aflição e a dor psíquica das quais inexoravelmente já se acham acometidos o paciente e seus familiares próximos; Noutras palavras, com a recusa da cobertura, o paciente e seus familiares, já desgastados, aflitos e inseguros quanto aos desdobramentos da doença e à eficácia, dor e efeitos colaterais dos tratamentos ambulatoriais ou cirúrgicos, vêem-se inesperadamente desamparados por aquele que foi contratado e remunerado, durante anos, exatamente para ampará-los naquelas circunstâncias. E nesse contexto, as preocupações, inicialmente centradas nas decisões de cunho médico, passam a dividir espaço com novas angústias, desta vez relacionadas aos aspectos financeiros e burocráticos referentes ao tratamento. A propósito do tema, e. Tribunal de Justiça de Pernambuco editou a Súmula 35, cujo enunciado preceitua “A negativa de cobertura fundada em cláusula abusiva de contrato de assistência à saúde pode dar ensejo à indenização por dano moral” (Precedentes: AC 128893-5 DECISÃO: 31/08/2006 DJ 190 DATA: 07/10/2006; AC 116602-3 DECISÃO: 06/06/2006 DJ 134 DATA: 19/07/2003; AC 109687-5 DECISÃO: 01/11/2005 DJ 222 DATA: 28/11/2005; AC 118206-9 DECISÃO: 23/08/2005 DJ 187 DATA: 01/10/2005; AC 101828-4 DECISÃO: 09/03/2005 DJ 58 DATA: 30/03/2005). À partir de tais ponderações, in casu tenho como configurados o dano moral e o dever de indenizar, pelo que passo a fixar o valor da indenização. A indenização em face do dano moral tem caráter reparatório e punitivo-pedagógico. De um lado, visa reparar, ainda que de forma paliativa, a angústia experimentada pelo lesado. De outro, objetiva impulsionar o ofensor a cercar-se de novos cuidados a fim de não mais incidir em condutas ilícitas da mesma natureza, vale dizer, visa impedir a repetição de fatos idênticos ou assemelhados. De realçar ainda a orientação do Superior Tribunal de Justiça, no sentido de que, na fixação do quantum indenizatório de dano moral “(...) recomendável que o arbitramento seja feito com moderação, proporcionalmente ao grau de culpa, ao nível socioeconômico dos autores e, ainda, ao porte econômico dos réus, orientando-se o juiz pelos critérios sugeridos pela doutrina e pela jurisprudência, com razoabilidade, valendo-se de sua experiência e do bom senso, atento à realidade da vida e às peculiaridades de cada caso" (Cfr. REsps. nºs. 214.381-MG; 145.358-MG e 135.202-SP, Rel. Min. Sálvio Figueiredo Teixeira, respectivamente, 29.11.99, 01.03.99 e 03.08.98). Na hipótese dos autos, a ré é empresa de significativo porte financeiro. Indenização modesta em termos pecuniários certamente não a estimulará a revisar conceitos e comportamentos com o objetivo de não mais praticar a conduta ilícita. Ademais, indenizações módicas têm permitido que o fornecedor lucre com a ofensa moral, preferindo, aqui e ali, arcar com indenizações a aparelhar-se adequadamente segundo as exigências do mercado consumidor e as interpretações assentadas pelo Poder Judiciário, além da parte autora ter, ainda, que se submeter a sentimentos negativos como a ansiedade e angústia, com risco iminente de ter sérios prejuízos à sua visão (inclusive perder a mesma), pelo que penso ser justa a indenização requerida pela autora em sua inicial, no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais). Pelo exposto, convalido a tutela deferida liminarmente e JULGO PROCEDENTE os pedidos da exordial, condenando a parte ré a pagar a importância de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) a título de dano moral, que deverá ser corrigida monetariamente pela tabela do ENCOGE, a partir do presente arbitramento (súmula 362 do STJ), e acrescida de juros de mora a partir da citação (art. 405 do CC). Condeno, por fim, a parte ré ao pagamento dos honorários advocatícios, que fixo em 20% (vinte por cento) do valor da condenação. Após o trânsito em julgado, e não havendo pendências, dê-se baixa no presente feito, arquivando-o. RECIFE, 26 de setembro de 2024 Juiz(a) de Direito " RECIFE, 4 de outubro de 2024. LORENA SILVA SANTOS Diretoria Cível do 1º Grau