TutCautAnt 1044/GO (2025/0281222-7)RELATOR:MINISTRO MARCO BUZZIREQUERENTE:A L M SREPRESENTADO POR:A C D MADVOGADOS:HELAINE FERREIRA ARANTES - GO026268WANESSA FERREIRA RODRIGUES - GO041134REQUERIDO:VIVACOM PLANOS DE SAUDEADVOGADO:RUBIA MARA PILOTTO BARCO - GO016972
DECISÃO
Cuida-se de tutela cautelar antecedente apresentada por A. L. M. S. objetivando conferir efeito suspensivo a recurso especial inadmitido na origem e cujo agravo (art. 1042 do CPC) fora protocolado perante o Tribunal local, pendendo de remessa a esta Corte Superior.
Sustenta o peticionante ser criança portadora de encefalopatia crônica, síndrome CLIFAHDD, epilepsia, ataxia motora e outras comorbidades, demandando tratamento multiprofissional contínuo e intensivo (TREINI, ATIP e Neuromodulação).
Informa que tais terapias vinham sendo custeadas por força de tutela de urgência deferida em 1º grau e confirmada pelo Tribunal local em sede de agravo de instrumento. Na sentença, o magistrado a quo julgou parcialmente procedente os pedidos determinando a cobertura de métodos terapêuticos pela abordagem ATIP e a neuromodulação, tendo indeferido o tratamento pelo método TREINI à vista da inexistência de comprovação de eficácia e segurança à luz da medicina baseada em evidências.
Em sede recursal, o Tribunal de Justiça do Estado de Goiás negou provimento ao reclamo do autor e acolheu o apelo do réu para reformar a sentença e julgar improcedentes os pedidos iniciais.
O acórdão restou assim ementado:
DIREITO PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. NULIDADE DA SENTENÇA. DECISÃO EXTRA PETITA. AUSÊNCIA DE INTERPOSIÇÃO DE RECURSO. ESTABILIZAÇÃO DA TUTELA. DIREITO À SAÚDE. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNOS GLOBAIS DO DESENVOLVIMENTO. ROL DA ANS. TAXATIVIDADE MITIGADA. COPARTICIPAÇÃO EM TRATAMENTOS MÉDICOS. PRECLUSÃO. ÔNUS SUCUMBENCIAIS. HONORÁRIOS RECURSAIS. PRIMEIRO RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO E O SEGUNDO APELO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO. I. CASO EM EXAME 1. Duplo recurso de apelação cível interposto por beneficiário de plano de saúde e pela operadora contra sentença que determinou a cobertura de determinados tratamentos (ATIP e Neuromodulação) e afastou a obrigação de custeio de outros (Treini), não incluídos no rol da ANS. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. A questão em discussão consiste em verificar: (i) se a sentença extrapolou os limites do pedido inicial, configurando decisão extrapetita; (ii) se há obrigatoriedade de cobertura de tratamentos não previstos no rol da ANS, considerando a necessidade do paciente e a evidência científica da eficácia dos procedimentos; e (ii) se a coparticipação fixada está em conformidade com a regulamentação vigente. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. A decisão que reduziu o percentual de coparticipação decorreu da análise do equilíbrio financeiro e atuarial do plano, bem como da necessidade de garantir acesso ao tratamento, sem afastar totalmente a pactuação contratual. 4. A alegação de nulidade por decisão extrapetita não se sustenta, pois a matéria discutida nos autos em apenso estava estritamente vinculada ao pedido formulado pelo beneficiário na ação principal. 5. A operadora do plano de saúde não interpôs recurso contra a decisão que concedeu a tutela antecipada, resultando na estabilização dos seus efeitos, nos termos do artigo 304 do Código de Processo Civil. 6. A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) estabelece o rol de procedimentos e eventos em saúde como referência mínima obrigatória para os planos de saúde. 7. O Superior Tribunal de Justiça firmou entendimento de que o rol da ANS é, em regra, taxativo, admitindo exceções para tratamentos não incluídos quando demonstrada a sua imprescindibilidade e eficácia científica. 8. A flexibilização do rol da ANS é admitida quando há comprovação da eficácia do tratamento com base em evidências científicas e plano terapêutico elaborado por profissional especializado, conforme previsto no art. 10, § 13, da Lei nº 9.656/98. 9. No caso concreto, foi demonstrada a necessidade de cobertura de terapias específicas, tais como fisioterapia, musicoterapia, estimulação visual, hidroterapia e fisioterapia respiratória, devido à relevância no desenvolvimento e qualidade de vida do paciente, mas sem especificar o método a ser utilizado. 10. O tratamento pelos métodos ATIP, TREINI e Neuromodulação não se enquadra nas hipóteses legais de flexibilização do rol da ANS, por ausência de comprovação científica de eficácia superior às metodologias já previstas pela medicina. 11. A redução de 50% da coparticipação já foi determinada em decisão anterior e confirmada em agravo de instrumento, impondo-se a manutenção do equilíbrio financeiro e atuarial do plano de saúde. 12. A vedação à reformatio in pejus impede a revogação da redução concedida, ainda que a tese predominante seja a manutenção da integralidade da coparticipação. 13. Alterado o julgamento, com reconhecimento da sucumbência integral da parte autora, deve esta arcar com as custas processuais e honorários advocatícios, respeitada a gratuidade de justiça concedida. 14. Ante o provimento parcial do segundo apelo, incabível a majoração dos honorários advocatícios em grau recursal, conforme tese definida pelo STJ no tema 1.059. IV. DISPOSITIVO E TESE 15. Recurso da parte autora conhecido e desprovido. Recurso da operadora de saúde conhecido e parcialmente provido. Tese de julgamento: “1. A ausência de interposição de recurso contra decisão concessiva de tutela antecipada conduz à estabilização dos seus efeitos, nos termos do artigo 304 do CPC. 2. O rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS é, em regra, taxativo, admitindo exceções quando demonstrada a imprescindibilidade do tratamento e sua eficácia científica. 3. A negativa de cobertura de procedimento não incluído no rol da ANS não configura abuso quando ausente comprovação científica de sua superioridade em relação aos tratamentos já contemplados. 4. A preclusão impede a rediscussão de matéria decidida em momento anterior do processo”. Dispositivos relevantes citados: CPC, arts. 85, §§ 2º e 8º; 304 e 505; Lei n.º 9.656/98, art. 10, § 13; Lei n.º 14.454/22; Lei n.º 9.695/98; RN 539/22 da ANS. Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula 608; R Esp n.º 1.797.365/RS; ER Esp n.º 1.886.929/SP; ER Esp n.º 1.889.704/SP; AgInt no AR Esp n. 1.794.683/RN; AgInt no AR Esp n. 2.128.830/GO; TJGO, Agravo de Instrumento n.º 5026608-85.2023.8.09.0011; Apelação Cível n.º 5324682- 50.2019.8.09.0006; Agravo de Instrumento n.º 5794101- 15.2023.8.09.0051; Apelação Cível n.º 5461965- 09.2021.8.09.0051; TJMG, Apelação Cível n.º 1.0000.19.160625-0/001.
Contra o acordão, ambas as partes opuseram aclaratórios, os quais foram rejeitados (fls. 974-987).
Nas razões do recurso especial (fls. 1009-1027), fundamentado no artigo 105, III, “a” e “c” da Constituição Federal, o peticionante afirma, além de divergência jurisprudencial para com julgados desta instância superior, ter havido violação aos artigos 1022 do CPC; 10, §§ 4º e 12 da Lei nº 9.656/98; 6º, § 4º da Resolução Normativa RN 465/2021(incluído pela RN 539/2022).
O reclamo teve juízo negativo de admissibilidade, tendo a parte, conforme mencionado à fl. 3 do petitório desta tutela cautelar, interposto agravo (art. 1042 do CPC) visando destrancar a insurgência.
Afirma presente o periculum in mora, pois "a interrupção das terapias especializadas, como ABA, integração sensorial, fonoaudiologia e terapia ocupacional, representa risco iminente de regressão funcional, perda de habilidades adquiridas e comprometimento do desenvolvimento neurológico da criança, cujas necessidades são urgentes, contínuas e insuscetíveis de espera", ensejando violação aos arts. 6º, 196 e 227 da Constituição e 4º-B do ECA. Arremata o item mencionando que "como explicitado no relatório médico, assinado por profissional habilitado, a interrupção representa grave risco ao quadro clínico do paciente", considerando que a operadora fixou data para cessar o tratamento (01/07/2025).
Para amparar o fumus boni iuris aduz:
O direito invocado está amparado pela Constituição Federal (art. 196), pelo Estatuto da Criança e do Adolescente (art. 11), pela Lei nº 12.764/2012 (Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com TEA), bem como pela jurisprudência consolidada do STJ, que reconhece a obrigatoriedade de cobertura dos tratamentos prescritos por profissional habilitado, independentemente de estarem ou não no rol da ANS, sobretudo quando se trata de menor em situação de vulnerabilidade.
O próprio acórdão recorrido reconhece a taxatividade “mitigada” do rol da ANS, mas nega cobertura por suposta ausência de comprovação científica - posição frontalmente contrária à recente orientação do STJ que impõe a cobertura de qualquer método indicado para transtornos globais do desenvolvimento quando preenchidos os requisitos da Lei 14.454/2022.
O Recurso Especial traz cotejo analítico com precedentes paradigmas (AgInt no REsp 2.064.849/SP; AgInt no AREsp 2.201.522/RJ), comprovando a divergência específica, bem como a violação literal de lei federal, de modo que o juízo de admissibilidade positivo é altamente provável.
Pela decisão de fls. 1106, a Presidência do STJ deferiu o pedido de justiça gratuita.
Petição às fls. 1107-1116 na qual o peticionante faz juntar "notificação expedida pela operadora do plano de saúde, datada de 26/06/2025, comunicando a interrupção integral de todo o tratamento prescrito pelo médico assistente, composto pelas terapias multiprofissionais essenciais (ATIP e Neuromodulação)".
No despacho de fls. 1122 determinou-se ao peticionante que procedesse á juntada de cópia do agravo em recurso especial para melhor subsidiar a análise do pedido veiculado.
Petição às fls. 1123-1176 cumprindo a determinando de fl. 1122 e juntando novos documentos.
É o relatório.
Decido.
O pedido não comporta acolhimento.
1. Para concessão do efeito suspensivo aos recursos extraordinários, faz-se necessária a presença concomitante dos requisitos do fumus boni iuris e periculum in mora: o primeiro relativo à plausibilidade, aferida em juízo sumário, da pretensão recursal veiculada no apelo extremo (sua probabilidade de êxito) e o segundo consubstanciado no risco de dano irreparável que, em uma análise objetiva, revele-se concreto e real.
A propósito, dispõe o artigo 300 do CPC/15, in verbis:
Art. 300. A tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo.
§ 1º Para a concessão da tutela de urgência, o juiz pode, conforme o caso, exigir caução real ou fidejussória idônea para ressarcir os danos que a outra parte possa vir a sofrer, podendo a caução ser dispensada se a parte economicamente hipossuficiente não puder oferecê-la.
§ 2º A tutela de urgência pode ser concedida liminarmente ou após justificação prévia.
§ 3º A tutela de urgência de natureza antecipada não será concedida quando houver perigo de irreversibilidade dos efeitos da decisão.
Em sede de juízo de cognição sumária, tem-se que o peticionante não logrou demonstrar a existência dos requisitos necessários à concessão da tutela provisória pretendida.
1.1 De início, não se evidencia o periculum in mora, pois a mera interrupção de terapias específicas, que embora recomendadas pelo médico assistente não contam com evidências científicas de serem mais eficazes do que aquelas disponibilizadas e cobertas pelo plano de saúde, não tem o condão de ensejar o alegado retrocesso/regressão funcional, perda de habilidades adquiridas e comprometimento do desenvolvimento neurológico do peticionante.
Conforme referiu a Corte local, "o quadro clínico do autor não se enquadra no conceito de urgência nem de emergência médica, posto que se trata de uma enfermidade de evolução crônica, e no momento não consta relato de risco à sua vida em decorrência de sua patologia".
Ademais, o Tribunal de origem foi contundente em afirmar a necessidade do menor em ser acompanhado por equipe multiprofissional de reabilitação, composto por fisioterapeutas, terapeutas ocupacionais, musicoterapeutas e fonoaudiólogos e esses procedimentos/tratamentos estão sendo disponibilizados pelo plano de saúde através de sua rede credenciada, conforme indicações constantes da lista de clínicas especializadas constante da notificação extrajudicial encaminhada (fl. 1109-1113), as quais oferecem os serviços de fonoaudiologia, fisioterapia, musicoterapia, psicologia e terapia ocupacional.
1.2 Em sede de juízo de cognição sumária, a plausibilidade do direito também não resta evidenciada, pois não se antevê significativa chance de êxito do recurso especial.
Ressalte-se que para a concessão do efeito suspensivo a recurso inadmitido na origem, é imprescindível que se evidencie a ilegalidade ou teratologia da deliberação exarada, o que não se afigura presente na espécie.
A Corte local negou seguimento ao recurso especial por considerar que a análise de eventual ofensa aos dispositivos legais apontados no reclamo, relativamente aos limites da cobertura de tratamento médico esbarra nos óbices das Súmulas 5 e 7 do STJ, pois a conclusão sobre o acerto ou desacerto do acórdão recorrido demandaria interpretação de cláusula contratual (flexibilização do rol da ANS para acobertar os procedimentos pelos métodos ATIP, TREINI e Neuromodulação) e incursão no acervo fático-probatório.
No petitório de fls. 2-6, o peticionante não refuta quaisquer dos óbices definidos pela Corte local para a negativa de seguimento ao reclamo especial, limitando-se a arguir acerca da aventada obrigatoriedade de cobertura para quaisquer tratamentos quando contar o paciente com transtorno global do desenvolvimento, sendo desnecessário que o procedimento esteja descrito no rol da ANS, tampouco tenha eficácia científica comprovada.
Como se vê, não traz quaisquer argumentos capazes de evidenciar estar o recurso de agravo (art. 1042 do CPC) apto para destrancar o processamento do reclamo especial.
Após a determinação de juntada da cópia do agravo em recurso especial, evidencia-se que a parte procurou impugnar os óbices aventados pelo juízo de admissibilidade, porém, mesmo que assim não fosse, em uma análise preliminar da questão não se antevê chance de eventual provimento ao reclamo especial.
No que concerne à apontada negativa de prestação jurisdicional, verifica-se que a Corte local analisou a matéria de maneira ampla e fundamentada concluindo pelo não cumprimento dos requisitos elencados no § 13 do artigo 10 da Lei 9.656/98, tendo se manifestado acerca do entendimento do STJ acerca do assunto (não taxatividade do rol da ANS) e o novo regramento legal a Corte local.
Ademais, o Tribunal de origem, com amparo nos elementos de convicção dos autos concluiu não ter ficado demonstrado que as metodologias terapêuticas indicadas estejam listadas no rol da ANS, tampouco provado que as técnicas indicadas para o tratamento da enfermidade que acomete o autor A. L. M. S. possuam evidências científicas aptas a suplantar as especialidades já reconhecidas na fisioterapia motora e aquática, terapia ocupacional, fonoaudiologia e musicoterapia pelos respectivos conselhos COFFITO e CF Fa, as quais são cobertas pelo plano.
Confira-se trechos do acórdão recorrido:
Mediante os fatos expostos, depreende-se que muito embora as técnicas indicadas para o tratamento da enfermidade que acomete o autor A. L. M. S. estejam sendo prescritas pelo profissional que o acompanha, ou seja, por quem tem o conhecimento específico não só do diagnóstico da doença como da melhor forma de enfrentá-la, não ficou demonstrado que os respectivos métodos possuem evidências científicas aptas a suplantar as especialidades já reconhecidas na fisioterapia motora e aquática, terapia ocupacional, fonoaudiologia e musicoterapia pelos respectivos conselhos COFFITO e CF Fa.
Em uma segunda análise, também não ficou demonstrado que as metodologias terapêuticas indicadas estejam listadas no rol da ANS.
Vale assinalar, dada sua pertinência temática, que o Parecer Técnico n.º 20645 /2024 do NatJus acostado ao movimento 11, concluiu favoravelmente à parte autora que sua reabilitação ocorra com equipe multiprofissional através da fisioterapia motora, fonoaudiologia e terapia ocupacional, sendo que “essas terapias encontram-se listadas no rol da ANS, mas não constam no rol quais os melhores métodos a serem escolhidos pelos prestadores de serviço”, demonstrando, pois, a inexistência de reconhecimento da eficácia quanto aos métodos almejados (ATIP, neuromodulação e Treini). (...)
Porém, não há dados científicos que mostrem que os tratamentos pelo método Treini, ATIP e neuromodulação com tDCS sejam superiores aos já recomendados pela medicina. Por outro lado, salientou que o quadro clínico do autor não se enquadra no conceito de urgência nem de emergência médica, posto que se trata de uma enfermidade de evolução crônica, e no momento não consta relato de risco à sua vida em decorrência de sua patologia. De igual modo, a parte autora ao colacionar no movimento 25 deste caderno processual as particularidades das metodologias Treini, ATIP e neuromodulação com o fito de corroborar a imprescindibilidade desses métodos para sua melhora em sua qualidade de vida, deixou de trazer à tona recomendação de órgãos técnicos de renome nacional ou internacional que atendam as condições estabelecidas no inciso II, § 13 do artigo 10, da Lei n.º 9.656/98. Torna-se evidente, portanto, que em relação à cobertura do tratamento pela prática Treini, ATIP e neuromodulação, não podem as operadoras de planos de saúde ser compelidas a fornecerem ou custearem estes tratamentos uma vez que não estão listados no Rol da ANS e, no caso em análise, tampouco se enquadraram nas hipóteses previstas no artigo 10, § 13, incisos I e II, da Lei n.º 9.656/98, que estabelece os requisitos para flexibilização do mencionado rol.
E do acórdão dos aclaratórios tirado contra o acórdão do agravo de instrumento constou:
Com efeito, consoante consignado em outra oportunidade, não há como compelir o plano de saúde recorrido a custear terapias pelos métodos TREINI e ATIP sem a demonstração das eficácias científicas correspondentes de modo a suplantar aquelas já existentes e cobertas pela operadora, à luz do que disciplina o artigo 10, § 13 da Lei n.º 9.656/98 incluídos pela Lei n.º 14.454/22. A seu turno, no acórdão ficou claro que os exames e tratamentos não relacionados no rol da ANS deverão ser fornecidos pelo plano de saúde, desde que preenchidos dois requisitos: a) houver indicação médica demonstrando a imprescindibilidade ao quadro clínico do paciente e; b) haja eficácia comprovada do tratamento ou recomendação pela Conitec ou outro órgão de renome. Ou seja, se presentes esses dois requisitos indissociáveis, a negativa do tratamento pelo plano de saúde com base na ausência de previsão do contrato configuraria abuso. Posta assim a questão, muito embora o infante, aqui primeiro embargante, seja portador de encefalopatia crônica, síndrome Clifahdd, deficiência intelectual, epilepsia, comprometimento motor global, ataxia motora, dificuldade de linguagem e fala (CID: G93,4/Q87,8/F71,0/F80,0), e tenha recebido prescrição médica de tratamento de reabilitação e reeducação neurológica pela metodologia TREINI e ATIP, não ficou demonstrado nos presentes autos que as respectivas metodologias terapêuticas indicadas pelo médico que o assiste estejam listadas no rol da ANS. De igual modo, não ficou atestado que os tratamentos pelo método TREINI e ATIP sejam mais eficazes e/ou mais indicados do que aqueles que já são amplamente reconhecidos pela ciência médica. Outrossim, também não ficou evidenciado a urgência e emergência do quadro clínico do paciente, dado que inexiste prova que demonstre risco à sua vida\saúde em decorrência da patologia que o acomete. Acrescenta-se que os artigos científicos jungidos pelo primeiro embargante sobre as metodologias TREINI e ATIP (movimento 25), não mencionam que essas certificações sejam de recomendação de órgãos técnicos de renome nacional ou internacional, afastando-se, assim, as condições estabelecidas no inciso II, § 13 do artigo 10, da Lei n.º 9.656/98 no caso em estudo. Logo, sem descuidar do direito à saúde do primeiro recorrente, concluiu-se pela necessidade da criança ser acompanhada por equipe multiprofissional de reabilitação composto por fisioterapeutas, terapeutas ocupacionais, musicoterapeutas e fonoaudiólogos pertencente à rede credenciada do plano de saúde, sem, contudo, especificar-se a metodologia terapêutica a ser aplicada.
Em princípio, para derruir a conclusão da instância ordinária e proceder à verificação da existência ou não de obrigatoriedade de cobertura de terapias por métodos sem comprovação cientifica, sem recomendação da CONITEC ou reconhecimento dos respectivos conselhos profissionais, seria imprescindível promover a análise do conjunto fático probatório dos autos, especialmente o contrato de prestação de serviços de saúde firmado entre as partes, os Pareceres Técnicos emitidos pelo NATJUS Goiás, eventuais pareceres técnicos dos Conselhos de Profissionais, as prescrição dos profissionais que atendem o menor e demais documentos probatórios juntados aos autos pelas partes, procedimento obstado a esta Corte Superior ante os óbices das súmulas 5 e 7/STJ.
Ademais, em uma análise perfunctória, evidencia-se que o peticionante não procurou impugnar o ditame legal aplicado pelo Tribunal de origem, o qual compreendeu pela não cobertura dos métodos pleiteados em razão do descumprimento do § 13 do artigo 10 da Lei 9.656/98, autorizando a possível incidência da Súmula 283/STF ao caso.
Assim, ausentes os requisitos para a concessão da tutela cautelar, indefere-se liminarmente o pleito.
2. Do exposto, indefere-se liminarmente a tutela cautelar antecedente.
Publique-se. Intimem-se.
Relator
MARCO BUZZI
