Publicacao/Comunicacao
Intimação - DESPACHO
AgInt no AREsp 2687339/CE (2024/0249053-4)
RELATOR: MINISTRO MARCO BUZZI
AGRAVANTE: GEAP AUTOGESTAO EM SAUDE
ADVOGADOS: RAFAEL D ALESSANDRO CALAF - DF017161
GABRIEL ALBANESE DINIZ DE ARAUJO - DF020334
EDUARDO DA SILVA CAVALCANTE - DF024923
LUANA SOUSA ROCHA - DF025882
LEONARDO FARIAS FLORENTINO - SP343181
AGRAVADO: MARIA DARCISA CABO DE MOURA FALEIROS
ADVOGADOS: JOAO VICTOR FERNANDES DE ALMEIDA MESSIAS - CE029776
JOAO PAULO DE AZEVEDO MARTINS - CE032835
GABRIELA FERNANDES MACHADO - CE031227
MARINA PAIVA DE AZEVEDO SILVEIRA - CE047676
VICTÓRIA LIMA DE ARAÚJO - CE049067
MARCELO DE MENEZES PEREIRA - CE040426
DECISÃO Trata-se de agravo interno interposto por GEAP AUTOGESTÃO EM SAÚDE, contra decisão de fls. 591-602, e-STJ, proferida pela Presidência desta Corte. O apelo nobre, de sua vez, fundamentado nas alíneas “a” e “c” do permissivo constitucional, desafia acórdão prolatado pelo Tribunal de Justiça do Estado do Ceará, assim ementado (fls. 350-359, e-STJ): APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. ENTIDADE DE AUTOGESTÃO. INAPLICABILIDADE DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. S. 608 DO STJ. PACIENTE DIAGNOSTICADA COM HIPERTENSÃO ARTERIAL GRAVE, RESISTENTE A TRATAMENTO CLÍNICO. PRESCRIÇÃO MÉDICA PARA REALIZAÇÃO DE PROCEDIMENTO DE DENERVAÇÃO RENAL. NEGATIVA DA OPERADORA DE SAÚDE FUNDAMENTADA NA AUSÊNCIA DE PREVISÃO DO PROCEDIMENTO E MATERIAIS SOLICITADOS PELO MÉDICO ASSISTENTE NA RN 428/2017 DA ANS. LAUDO MÉDICO QUE ATESTA RISCO DE ENCEFALOPATIA HIPERTENSIVA E ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL COM ALTA POSSIBILIDADE DE COMPLICAÇÕES E DE MORBI- MORTALIDADE. COBERTURA DEVIDA, NOS TERMOS DO ART. 35-C DA LEI Nº 9.656/98. DANO MORAL CARACTERIZADO. PATAMAR CONDENATÓRIO EM R$ 10.000,00 (DEZ MIL REAIS). IMPOSSIBILIDADE DE REDUÇÃO. ARBITRAMENTO REALIZADO DENTRO DOS PARÂMETROS DA PROPORCIONALIDADE E RAZOABILIDADE. SENTENÇA MANTIDA. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. Opostos embargos de declaração (fls. 425-429, e-STJ), esses foram rejeitados (fls. 465-473, e-STJ). Nas razões do recurso especial (fls. 367-393, e-STJ), a recorrente aponta violação aos seguintes artigos: (i) 421 e 422 do CC; 1º, §1º, da Lei nº 9.656/1998 e 3º da Lei nº 9.961/2000, ante a inexistência de dever de cobertura do tratamento em questão; (ii) 188, I, do CC/02, pois não há se falar em dano moral indenizável; Contrarrazões às fls. 483-514, e-STJ. Em juízo de admissibilidade, negou-se o processamento do recurso especial, o que deu ensejo a agravo. Em decisão de fls. 591-602, e-STJ, a Presidência desta Corte inadmitiu o apelo, com base na Súmula 284 do STF e na ausência de prequestionamento. Irresignada, aduz a agravante, em suma, que o reclamo merece trânsito, uma vez que os supracitados óbices não subsistiriam. É o relatório. Decido. Diante da fundamentação contida no agravo interno, reconsidera-se a decisão de fls. 591-602, e-STJ, no sentido de conhecer do agravo e dar parcial provimento ao recurso especial. 1. Com efeito, a leitura do apelo nobre revela que a parte recorrente apontou, de modo adequado, quais os dispositivos de lei foram violados, além de expor fundamentadamente os termos de sua irresignação. Não incide, portanto, a Súmula 284 do STF. Ademais, toda a matéria abordada no apelo encontra-se, de fato, prequestionada, de modo que também no presente ponto deve haver a retificação da decisão agravada. 2. A segunda Seção do STJ, no julgamento dos EREsps 1.889.704/SP e 1.886.929/SP, uniformizou o posicionamento de que o rol de procedimentos da ANS é, via de regra, taxativo, passível de exceção apenas quando (i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como CONITEC e NATJUS) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS. Nesse sentido: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. ABLAÇÃO POR RADIOFREQUÊNCIA. NEOPLASIA MALIGNA PANCREÁTICA COM METÁSTASE HEPÁTICA. PROCEDIMENTO PREVISTO NO ROL DA ANS. AUSÊNCIA DE ENQUADRAMENTO NAS DIRETRIZES DE UTILIZAÇÃO. USO OFF-LABEL. RECUSA INDEVIDA. AGRAVO DESPROVIDO. 1. A Segunda Seção, ao julgar os EREsps 1.889.704/SP e 1.886.929/SP, concluiu pela possibilidade de custeio de tratamento não constante do rol da ANS, nos seguintes termos: "4 - não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do Rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que (i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como CONITEC e NATJUS) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS". 2. No presente caso, no entanto, o procedimento de Ablação por Radiofrequência, indicado para o tratamento da neoplasia maligna de pâncreas com metástase hepática da beneficiária, é previsto no rol da ANS para o tratamento de câncer hepático, tendo a recusa do plano de saúde se baseado no não enquadramento nas Diretrizes de Utilização. 3. Nesse contexto, mostra-se devido o custeio do procedimento pelo Plano de Saúde para o tratamento da beneficiária, conforme prescrição médica, encontrando-se justificada devido à gravidade da doença. Acórdão recorrido de acordo com a jurisprudência desta Corte (incidência da Súmula 83/STJ). 4. Agravo interno a que se nega provimento. (AgInt no REsp n. 1.940.270/SP, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 12/6/2023, DJe de 19/6/2023.) AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - DECISÃO MONOCRÁTICA QUE NEGOU PROVIMENTO AO APELO. INSURGÊNCIA RECURSAL DA PARTE REQUERIDA. 1. "O rol da ANS é solução concebida pelo legislador para harmonização da relação contratual, elaborado de acordo com aferição de segurança, efetividade e impacto econômico. A uníssona doutrina especializada alerta para a necessidade de não se inviabilizar a saúde suplementar. A disciplina contratual exige uma adequada divisão de ônus e benefícios dos sujeitos como parte de uma mesma comunidade de interesses, objetivos e padrões. Isso tem de ser observado tanto em relação à transferência e distribuição adequada dos riscos quanto à identificação de deveres específicos do fornecedor para assegurar a sustentabilidade, gerindo custos de forma racional e prudente." (REsp 1733013/PR, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 10/12/2019, DJe 20/02/2020). 2. A Segunda Seção deste STJ, em recente julgamento (EREsp n. 1886929/SP e n. 1889704/SP) reafirmou o entendimento acima delineado, fixando as premissas que devem orientar a análise da controvérsia, as quais encontram-se presentes no caso concreto: i) o esgotamento dos procedimentos/medicamentos previstos no rol da ANS, e ii) a eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências e sua recomendação no caso concreto. 2.1. Logo, deve ser mantida a decisão que determinou a cobertura, em razão da demonstração de efetiva e excepcional necessidade de cobertura do procedimento/medicamento não previsto. 3. Agravo interno desprovido. (AgInt no REsp n. 2.003.512/SP, relator Ministro Marco Buzzi, Quarta Turma, julgado em 4/9/2023, DJe de 8/9/2023.) Destaca-se, ademais, que os parâmetros acima referidos foram praticamente replicados pela Lei 14.454/2022, como disposto no enunciado 109 das Jornadas de Direito de Saude do CNJ. Nesse sentido: AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C PEDIDO CONDENATÓRIO - DECISÃO MONOCRÁTICA QUE NEGOU PROVIMENTO AO RECURSO ESPECIAL. INSURGÊNCIA DA DEMANDADA. 1. O rol de cobertura de procedimentos previsto na ANS não é exemplificativo, somente podendo ser relativizado em hipóteses excepcionais, com demonstração técnica da efetiva necessidade. Precedentes. 1.1. Na hipótese, "aplicando-se os parâmetros definidos para a superação, em concreto, da taxatividade do Rol da ANS (que são similares à inovação trazida pela Lei nº 14.454/2022, conforme também demonstra o Enunciado nº 109 das Jornadas de Direito da Saúde), verifica-se que a autora faz jus à cobertura pretendida de realização do PET-SCAN (ou PET-CT), ainda mais em se tratando de exame vinculado a tratamento de câncer." (REsp n. 2.057.897/SP, relatora Ministra Nancy Andrighi, relator para acórdão Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Segunda Seção, julgado em 24/4/2024, DJe de 8/5/2024.). 2. Eventual reforma do entendimento da instância ordinária acerca da configuração do dano moral na espécie implicaria, necessariamente, em reexame do contexto probatório dos autos, providência vedada em sede especial em virtude do óbice da Súmula 7 do STJ. 3. Agravo interno desprovido. (AgInt no REsp n. 2.130.936/SP, relator Ministro Marco Buzzi, Quarta Turma, julgado em 26/8/2024, DJe de 29/8/2024.) No caso em tela, nota-se que o Tribunal local não se filiou ao presente posicionamento jurisprudencial, ao assentar que o tratamento deveria ser coberto, a despeito de sua não previsão no rol da ANS, em razão do contido no relatório do médico que acompanha a paciente. Com efeito, não houve debate, pelas instâncias ordinárias, acerca de elementos concretos que possam justificar a cobertura de procedimentos não previstos no rol mínimo de cobertura, à luz dos parâmetros estabelecidos pela jurisprudência desta Corte. Mostra-se, portanto, temerária a imediata solução do litígio, motivo pelo qual devem ser anulados acórdão e sentença, determinando-se o retorno do feito à primeira instância, para novo julgamento da controvérsia, à luz dos precedentes acima indicados, resguardada a possibilidade de reabertura de instrução processual. Desde já, ressalta-se que eventual inclusão superveniente de procedimento ao rol, e os efeitos desta, poderão ser oportunamente apreciados pelo Juízo de origem, com o retorno do feito. Diante do provimento do recurso nesse ponto, resta prejudicada a análise dos demais dispositivos tidos por violados. 3. Prejudicadas as demais questões abordadas no recurso especial. 4. Do exposto, reconsidera-se a decisão de fls. 591-602, e-STJ, e com fulcro no artigo 932 do NCPC c/c Súmula 568 do STJ, conhece-se do agravo para dar parcial provimento ao recurso especial, para determinar o retorno dos autos à primeira instância, a fim de que reaprecie a controvérsia à luz dos critérios estabelecidos pela Segunda Seção nos EREsps n. 1.886.929/SP e 1.889.704/SP. Caso o tratamento assistencial seja também de caráter continuado, caberá ao juízo de primeiro grau avaliar a eventual incidência dos parâmetros de cobertura estabelecidos Lei n. 14.454/2022. Publique-se. Intimem-se.