Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete do Desembargador José Firmo Reis Soub Número do processo: 0707745-81.2024.8.07.0000 Classe judicial: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE AGRAVADO: DELZA LOPES DA SILVA, RODRIGO SILVA FRANCISCHETTI D E C I S Ã O
RELATÓRIO
Cuida-se de agravo de instrumento interposto por Sul América de Seguro Saúde com pedido de efeito suspensivo contra decisão proferida pelo Juízo da 7ª Vara Cível de Brasília que, nos autos da obrigação de fazer c/c danos morais, ajuizada por Delza Lopes da Silva, deferiu a tutela de urgência para determinar que a requerida autorize e custeie o tratamento domiciliar em sistema de home care, nos exatos termos descritos no laudo médico, de modo integral, sob pena de multa diária de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), limitada a R$ 100.000,00 (cem mil reais).
Informa a agravante que a concessão de medidas de urgência, em sede de cognição sumária, não preenche os requisitos do art. 300 do CPC/2015, pois não é dever da Seguradora fornecer assistência básica. Destacou que a autora alega a urgência; porém, a emergência está restrita às primeiras 12 (doze) horas, e o laudo médico aponta que o quadro médico da agravada esta estável, sendo o cuidado em home care apenas para fins preventivos.
Ultrapassando as 12 (doze) horas, a necessidade de internação, as custas do tratamento passam a ser de responsabilidade do beneficiário, conforme disposto na CONSU, artigo 3°, inciso
I. Afirma que a avaliação médica da agravada não deve ser recebida como absoluta, pois há necessidade de realização de perícia médica judicial, segundo critérios da ABEMID – Associação Brasileira de Empresas de Medicina Domiciliar e NEAD – Tabela de Avaliação para Planejamento de Atenção Domiciliar. Salienta que o acompanhamento das atividades diárias dos indivíduos não são tarefas médicas, e a presença de um cuidador é um requisito para a implantação do home care, não sendo de responsabilidade da Operadora custear esse tipo de serviço, mas sim da família, e que os cuidados podem ser realizados por membros da família da agravada.
Sustenta que não há nada de irregular na conduta da agravante, uma vez que a cobertura de tratamento domiciliar não é obrigatória aos planos de saúde, não possuindo previsão no rol de cobertura exigido pela ANS, não se justificando a ampliação de cobertura de forma irrestrita e por prazo indeterminado. Insiste que a manutenção da decisão impugnada ocasionará à agravante lesão grave e de difícil reparação, uma vez que terá que arcar com os custos do tratamento de home care integral, mesmo sem a agravada fazer jus ao acompanhamento domiciliar.
Requer, in limine, a concessão do efeito suspensivo ao presente recurso, para suspender a decisão recorrida. No mérito, pugna pelo provimento do agravo para reformar a decisão impugnada, desobrigando a seguradora Agravante de custear todos os tratamentos por meio de home care. Preparo regular (ID 56315765). É a síntese do necessário.
DECIDO. FUNDAMENTAÇÃO No agravo de instrumento, consoante dicção trazida pelo Código de Processo Civil, o relator poderá deferir, em antecipação de tutela, total ou parcialmente a pretensão recursal, comunicando ao juízo a sua decisão (art. 1019, I, do CPC). O art. 995 do Código de Processo Civil, estabelece que a atribuição de efeito suspensivo ao recurso restringe-se aos casos em que a imediata produção dos efeitos da decisão possa trazer risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação, e ficar demonstrada a probabilidade de provimento do recurso.
Pretende a agravante a atribuição de efeito suspensivo ao presente recurso sob o fundamento de que a manutenção da decisão lhe ocasionará lesão grave e de difícil reparação, uma vez que terá que arcar com os custos do tratamento de home care integral, mesmo sem a agravada fazer jus ao acompanhamento domiciliar. Não se olvida o alto custo da prestação dos serviços de home care. Contudo, o argumento não possui o condão de, por si só, inviabilizar a concessão da tutela de urgência ao beneficiário, quando efetivamente demonstrados os requisitos autorizadores para a medida antecipatória.
Ao deferir a tutela de urgência, ressaltou com propriedade o magistrado a quo, in verbis: Os requisitos da tutela de urgência estão previstos no artigo 300 do CPC/15, sendo eles: probabilidade do direito e perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo. HÁ nos autos relatório médico (ID 185824964), onde se registra que o autor se apresenta com múltiplos comprometimentos motores que acarretam perda de autonomia e dependência nos cuidados básicos de higiene, alimentação.
Necessita de equipe multidisciplinar em período integral devido à alta complexidade apresentada e é dependente de equipamentos, sendo recomendado pelo médico assistente a manutenção dos cuidados hoje realizados em internação domiciliar, com risco de piora do quadro clínico no caso de interrupção da assistência. Por outro lado, no documento de id. 185824959, observa-se o risco de rescisão unilateral do contrato por iniciativa da ré.
Dele se evidencia o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo. A probabilidade do direito, por outro lado, se constitui frente à jurisprudência do STJ, de que "é abusiva a cláusula contratual que veda a internação domiciliar (home care) como alternativa à internação hospitalar" (AgInt no AREsp 1.725.002/PE, Rel. Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, julgado em 19/04/2021, DJe de 23/04/2021).
Além disso, o Tribunal da Cidadania também se posiciona no sentido de que “o tratamento de 'home care' constitui desdobramento do tratamento hospitalar contratualmente previsto, o qual não pode ser limitado pela operadora do plano de saúde e, caso haja dúvida envolvendo interpretação de cláusulas contratuais, esta deve ser feita de forma mais favorável ao consumidor" (AgInt. no AREsp. 1959315/RN, 4ª Turma, Rel.
Min. Luís Felipe Salomão, DJe. 11/05/2022; AgInt. no AREsp. 1998189/CE, 3ª Turma, Rel. Min. Nancy Andrighi, DJe. 17/08/2022) )
Ante o exposto, DEFIRO A TUTELA DE URGÊNCIA requerida e DETERMINO a citação e intimação das rés SUL AMÉRICA SEGUROS e QUALICORP ADMINISTRAÇÃO E SERVIÇOS –para que mantenham ou reincluam a autora em tratamento domiciliar em sistema de home care, custeando-a integralmente nos moldes prescritos pelo médico assistente, sob pena de incidência de multa diária que fixo, por ora, em R$ 5.000,00 (cinco mil reais), limitada provisoriamente a R$ 100.000,00 (cem mil reais), bem como para que apresente defesa, querendo, no prazo de 15 (quinze) dias, sob pena de revelia e confissão.
Compulsando os autos na origem, colhe-se dos documentos e informações até o momento juntados aos autos, que a agravada conta hoje com 79 (setenta e nove) anos de idade, diagnosticada com Esclerose Lateral Amiotrófica (CID G12.2), encontrando-se restrita ao leito, em regime de internação familiar home care. Também é certo que a agravada é beneficiária de Plano de Saúde ofertado pela agravante, há alguns anos, encontrando-se em dia com o pagamento das mensalidades.
Em que pese as razões elencadas pela agravante, relacionadas às condições de inelegibilidade da agravada para o home care, em razão de não ter atingido a pontuação da ABEMIB ou mesmo o score NEAD, fato é que, nesse exame de cognição não exauriente, próprio das tutelas urgentes, não vislumbro evidenciado a probabilidade de provimento do recurso. Isso porque, a jurisprudência desse e. TJDF tem entendido abusiva a negativa de home care pelo plano de saúde, quando há indicação médica para a citada assistência domiciliar, ainda que fundamentada na pontuação do NEAD.
Nesse sentido, verbis: APELAÇÃO CÍVEL. PROCESSO CIVIL. OBRIGAÇÃO DE FAZER. HOME CARE. COBERTURA. NEGATIVA. PONTUAÇÃO NA TABELA NEAD. ABUSIVIDADE. INDICAÇÃO DO MÉDICO ASSISTENTE. TRATAMENTO DOMICILIAR NECESSÁRIO. ROL DA ANS. NATUREZA EXEMPLIFICATIVA.
SENTENÇA
MANTIDA.
1. Os planos de saúde constituídos sob a modalidade de autogestão, como no presente caso, são regulados pela Lei n° 9.656/1998, não se aplicando a essas entidades o Código de Defesa do Consumidor, ante a ausência da finalidade lucrativa e comercialização de produtos, o que, contudo, não afasta o julgamento da lide com observância da garantia constitucional à saúde.
2. É abusiva a cláusula contratual do seguro-saúde que exclui, ainda que parcialmente, a cobertura do home care, quando comprovada a inviabilidade do tratamento hospitalar, conforme indicação médica.
3. É ilegítima a recusa do tratamento pela seguradora com base tão somente na avaliação da pontuação conferida ao beneficiário após análise dos critérios objetivos da Tabela NEAD, pois esses não bastam para aferir as reais condições do beneficiário.
4. Demonstrada a eficácia do tratamento residencial, conforme indicação do médico assistente, adequada a condenação do plano de saúde a custear o tratamento domiciliar integral ao beneficiário.
5. A Segunda Seção do c. STJ no julgamento do EREsp nº 1.886.929/SP e EREsp nº 1.889.704/SP, ambos da Relatoria do Ministro Luís Felipe Salomão, fixou tese no sentido de que, em regra, o rol de procedimentos e eventos da ANS é taxativo, destacando, contudo, situações excepcionais capazes de justificar a cobertura de procedimentos não previstos no rol.
6. Em 22/9/2022 foi editada a Lei nº 14.454/2022, que altera a Lei nº 9.656/1998 e estabelece critérios de forma a permitir a cobertura de exames ou tratamentos de saúde que não estão incluídos no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar.
7. Da análise do texto legal constata-se que a nova lei estabelece que o rol da ANS é exemplificativo, ao determinar a cobertura de tratamentos não previstos na lista de abrangência básica, desde que comprovada a eficácia do procedimento ou que exista recomendação por órgãos técnicos.
8. Apelação conhecida e não provida. (Acórdão 1738337, 07165100920228070001, Relator: Robson Teixeira de Freitas, 8ª Turma Cível, data de julgamento: 1/8/2023, publicado no DJE: 15/8/2023. Pág.: Sem Página Cadastrada.) CIVIL, PROCESSO CIVIL E DIREITO DO CONSUMIDOR. AGRAVO INTERNO. AGRAVO DE INSTRUMENTO. ASSISTÊNCIA MÉDICA DOMICILIAR. HOME CARE. NEGATIVA DE FORNECIMENTO. ABUSIVIDADE. PREPONDERÂNCIA DA PRESCRIÇÃO DO MÉDICO ASSISTENTE.
TABELA NEAD. CRITÉRIOS INSUFICIENTES PARA MOTIVAR A NEGATIVA. ROL ANS.
1. É abusiva a negativa de fornecimento de assistência domiciliar quando há indicação médica, mesmo que haja vedação contratual
2. Revela-se inadmissível a recusa em fornecer o tratamento prescrito pelo médico assistente, principalmente pelo fundamento de insuficiência da pontuação atingida na Tabela NEAD. 2.1. Somente o profissional médico que acompanha o paciente possui reais condições de aferir a necessidade do tratamento solicitado. 2.3. Por mais objetivos que sejam os critérios estabelecidos na Tabela NEAD, cabe ao profissional médico apontar a terapêutica que melhor viabilize a recuperação do paciente.
3. Os tratamentos e medicamentos determinados pela ANS, conforme disposto no art. 10, § 4º, da Lei n. 9.656/1998 e no art. 4º, III, da Lei n. 9.961/2000, representam uma cobertura mínima obrigatória que os planos de saúde devem oferecer.
4. A ausência de previsão específica no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), não implica, necessariamente, a impossibilidade de fornecimento do tratamento prescrito, haja vista que o Rol da ANS não se constitui em uma lista exaustiva, de modo que as peculiaridades do caso concreto podem justificar o dever do plano de saúde de custear o tratamento, mesmo que não esteja expressamente previsto na referida lista.
5. Agravo de instrumento conhecido e desprovido. Agravo interno julgado prejudicado. (Acórdão 1719568, 07120167020238070000, Relator: CARMEN BITTENCOURT, 8ª Turma Cível, data de julgamento: 29/6/2023, publicado no DJE: 4/7/2023. Pág.: Sem Página Cadastrada.) De outro lado, ao contrário do afirmado pela agravante, a autora/agravada demonstrou a probabilidade do direito, fundamentando seu pleito liminar no relatório médico que salienta, inclusive, necessita de equipe multidisciplinar em período integral devido à alta complexidade apresentada.
Ademais, ainda que conforme relatório médico, a paciente “Apresenta necessidade da manutenção dos cuidados hoje realizados visando o retardo da evolução da doença e prevenção dos agravos que vierem a surgir devido progressão da doença. Não apresenta indicação de alta da assistência, que pode vir a piorar o quadro clínico apresentado.”, já evidencia a necessidade de cuidados especiais para a autora.
Se assim não fosse, a alta não estaria condicionada à assistência domiciliar. Ora, segundo as informações contidas na inicial, a agravada é totalmente dependente de terceiros para realizar suas atividades da vida diária (AVDs), fazendo uso de ventilação mecânica por traqueostomia contínua, com umidificação por meio de cascata, e uso do Cough Assist (monitoramento de secreções e tosses). Quanto à existência de tabela de avaliação de complexidade assistencial elaborada pela ABEMID, desenvolvida pela Associação Brasileira de Empresas de Medicina Domiciliar, além de não possuir previsão legal para que seja compulsoriamente utilizada, é produzida unilateralmente por profissional indicado pela recorrente, de sorte que, em confronto com o relatório produzido por médico assistente da recorrida, não merece prevalência, diante do bem da vida vindicado.
Assim, ao menos em análise perfunctória, não merece prevalência técnica, malgrado produzida com parâmetros científicos. Releva destacar que a suspensão da tutela de urgência liminarmente deferida, neste momento, afigura-se, sem sombra de dúvida, muito mais prejudicial e danosa à autora/gravada que à agravante. O risco de infecções no caso de manutenção da internação hospitalar é alto, ainda mais considerando a idade da paciente/agravada.
Com efeito, em que pesem os fundamentos lançados na sentença, o c. STJ entende ser "abusiva a cláusula contratual que veda a internação domiciliar (home care) como alternativa à internação hospitalar" (AgInt no REsp 1994152 / SP, Rel. Min. MARCO BUZZI, Quarta Turma, j. 22/08/2022). O acórdão resultante do mencionado julgamento ressaltou expressamente que "o entendimento desta Corte Superior sobre o dever de cobertura do serviço de home care como alternativa à internação hospitalar não restou em nada alterado pelo julgamento do Recuso Especial nº 1.733.013/PR, em 10/12/2019, pela Quarta Turma do STJ, que passou entender pela taxatividade do rol da ANS".
Sobreleva destacar que, após o advento da Lei Lei 14.454/2022, restou estabelecido que o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) passou a servir apenas como referência básica de cobertura pelos planos de saúde. HÁ que se compreender, portanto, que houve superação legislativa do entendimento do STJ em favor da taxatividade do referido rol, embora com possibilidade de cobertura de procedimentos não previstos na lista, firmado nos Eresp 1886929 e 1889704.
Segundo a referida Lei, em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que:
I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou
II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.” Dado que o tratamento de home care foi prescrito pelos médicos que assistem a agravada, certo é que cumpre à operadora do plano de saúde - diante do seu porte técnico e econômico - demonstrar a desnecessidade ou desacerto da prescrição, ônus do qual a agravante não se desincumbiu até o presente momento.
Reitero que a pontuação da ABEMIB ou mesmo o score NEAD não servem a tal propósito neste momento processual, diante da necessidade de instrução processual adequada ao litígio. Indo além, ao contrário do afirmado pela agravante, não se discute que as cláusulas contratuais foram redigidas com clareza e em observância ao Código de Defesa do Consumidor. Ocorre que tal fato não permite concluir que não possa haver disposições contratuais contrárias à legislação e à jurisprudência pátrias, de modo que podem ser afastadas em caso de abusividade ou ilegalidade.
E, em caso de divergência interpretativa, devem ser ponderados em prol do consumidor, notadamente quando envolve o direito à saúde e a dignidade humana. No sentido exposto, colho precedente deste TJDFT, in verbis: AGRAVO DE INSTRUMENTO. PROCESSO CIVIL. OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. HOME CARE. TUTELA DE URGÊNCIA. REQUISITOS PRESENTES.
DECISÃO
MANTIDA.
1. Nos termos da pacífica jurisprudência desta Corte de Justiça e do colendo STJ, é abusiva a cláusula contratual que veda a internação domiciliar ("home care") como alternativa à internação hospitalar.
2. Não é cabível dilação probatória em Agravo de Instrumento para aferir se a autora agravada se qualifica ou não como paciente que necessita da assistência de "Home Care". A matéria deverá ser analisada com a profundidade necessária durante a instrução processual, a tempo e modo.
3. Agravo de instrumento conhecido e não provido. (Acórdão 1816722, 07424036820238070000, Relator: MAURICIO SILVA MIRANDA, 7ª Turma Cível, data de julgamento: 15/2/2024, publicado no PJe: 29/2/2024. Pág.: Sem Página Cadastrada.) Quanto aos valores de multa aplicados em caso de descumprimento da decisão judicial, entendo que são necessários e proporcionais ao bem da vida postulado e ao porte econômico da empresa envolvida na lide.
Ademais, não há dificuldade na implementação da medida, porquanto envolve primordialmente o pagamento dos custos com internação e a manutenção de profissionais e equipamentos que já estão na residência da agravada. De outro lado, os custos do home care poderão ser cobrados da agravada, se ao final da demanda se entender pela improcedência dos pedidos. De toda sorte, a manutenção do decisum que deferiu a tutela de urgência apresenta-se como medida mais justa e prudente para o aguardo da instrução probatória.
Assim, em um exame perfunctório da questão posta sub judice, pelas razões acima elencadas, entendo ausentes os requisitos indispensáveis à atribuição do efeito suspensivo requerido. Em suma, o procedimento prescrito para a agravada restou demonstrado, ao menos em sede de tutela de urgência, por relatório médico juntado aos autos, de sorte que deve ser preservado o direito à vida, bem como a integridade física e psíquica da recorrida.
Logo, é imprescindível a cobertura integral das despesas médicas do segurado, devendo qualquer cláusula contratual ser afastada, ao menos até ulterior instrução processual.
DISPOSITIVO
Com essas considerações, INDEFIRO a atribuição do efeito suspensivo ao presente agravo de instrumento.
Intime-se a parte agravada para, querendo, ofertar contrarrazões ao recurso, facultando-lhe, ainda, a juntada de documentos (art. 1.019, II, do CPC). Comunique-se ao juízo. Encaminhem-se os autos ao Ministério Público, para manifestação.
Publique-se. Desembargador José Firmo Reis Soub Relator
