Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS 6VARCIVBSB 6ª Vara Cível de Brasília Número do processo: 0729916-63.2023.8.07.0001 Classe judicial: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) AUTOR: GABRIELA BARBOSA ROCHA REU: CAIXA DE ASSISTENCIA DOS FUNCIONARIOS DO BANCO DO BRASIL
SENTENÇA
Vistos etc.
I – Relatório GABRIELA BARBOSA ROCHA, qualificada nos autos, ajuíza ação de conhecimento, com pedido de tutela provisória de urgência, em desfavor CAIXA DE ASSISTÊNCIA DOS FUNCIONÁRIOS DO BANCO DO BRASIL - CASSI, parte também qualificada nos autos. A parte autora informa que é beneficiária do plano de saúde ofertado pela requerida. Diz que “é portadora de Lúpus Eritematoso Sistêmico (CID M32) e Síndrome de Anticorpos Antifosfolípedes (CID D68), apresentando ainda quadro de nefrite lúpica, tendo realizado inúmeros tratamentos, inclusive com uso de azatioprina, micofenolato de mofetila, os quais restaram infrutíferos”.
Narra que, “em razão da falha no tratamento prévio, foi proposto por sua médica assistente, o tratamento com o uso contínuo do medicamento Benlysta (Belimumabe), na forma e na dosagem expressa na indicação médica, conforme se infere do relatório médico”. Aduz que a requerida negou o pedido de cobertura para o citado medicamento, sob o argumento de que a prescrição não atenderia às Diretrizes de Utilização (DUT) definidas pela ANS.
Ressalta que “a postura da requerida em autorizar o início do tratamento com o uso da medicação prescrita, mas negar a autorização de sua continuidade, sob argumento de que tal autorização teria ocorrido de forma “equivocada” (doc. 12), mostra-se contraditória, e mais, é manifestamente abusiva, assim como é também abusiva a negativa de cobertura sob o argumento de que a prescrição não atenderia às Diretrizes de Utilização (DUT) definidas pela ANS”.
Sustenta a abusividade da negativa de cobertura pela ré, pois, além de o medicamente ostentar registro na ANVISA, é recomendado para o caso clínico da requerente, conforme prescrição médica juntada aos autos e devidamente fundamentada. Tece, por fim, considerações sobre o direito que entende ser aplicável à espécie e requer a concessão da tutela provisória de urgência, a fim de que a ré seja compelida a custear o medicamento indicado na inicial.
No mérito, requer a confirmação da tutela provisória de urgência. A inicial veio instruída com documentos. Tutela provisória de urgência deferida em ID 166131592. Em ID 166535234, a requerida noticiou o cumprimento da decisão liminar. Contestação tempestiva apresentada em ID 168550955, na qual a ré, preliminarmente, impugnou o valor atribuído à causa e, no mérito, requereu a improcedência do pedido.
Na ocasião, sustentou tese no sentido de que o CDC não seria aplicável à espécie, pois seria entidade de autogestão em saúde, sem fins lucrativos. Disse não estar obrigada a custear o medicamento pedido pela autora, “pois não há quaisquer indicações descritas em Diretrizes de Utilização (DUT) do termo terapia imunobiológica endovenosa, intramuscular ou subcutânea para o tratamento de Lúpus, o que exclui a cobertura por não atender critérios dispostos em DUT de ROL vigente (RN 465 de 2021”.
Esclareceu que “o fármaco belimumabe não consta na listagem do Rol nº 465/2021 da ANS para tratamento de LES, bem como a doença não é mencionada na mesma listagem referente a terapia imunobiológica endovenosa ou subcutânea. Deste modo não há cobertura contratual para o caso em tela”. Mencionou que “a decisão da Requerida em não fornecer o medicamento solicitado também se deu em observância as cláusulas contratuais, haja vista que o contrato firmado entre as partes e a legislação não prevê o custeio do medicamento solicitado”.
Afirmou que “o mero relatório médico particular indicando a necessidade de dado procedimento não previsto no rol da ANS, sem evidências científicas da eficácia do tratamento e plano terapêutico, não autoriza a compelir a operadora a cobrir o referido procedimento, na ausência de cláusula contratual que a obrigue a fazê-lo”. A peça de defesa veio acompanhada de documentos. Réplica em ID 171719461. Decisão saneadora em ID 173284422.
É a síntese do necessário.
Decido.
II – Fundamentação Procedo ao julgamento antecipado de mérito, pois, nos termos do art. 355, I, do Código de Processo Civil, não há necessidade de produção de outras provas.´ Verifico, por outro lado, que o valor atribuído à causa pela requerente corresponde ao proveito econômica da demanda, na forma estabelecida pelo art. 292, § 2º, do Código de Processo Civil. Assim, rejeito a impugnação ao valor da causa apresentada pela requerida.
Não há outras preliminares ou questões processuais pendentes de análise. No mérito, registro, inicialmente, que não há controvérsia sobre a relação jurídica entabulada entre as partes. A negativa de cobertura perpetrada pela requerida encontra-se fundada na premissa de que o medicamento pretendido pela autora não se encontra no rol da ANS e que a doença de que padece a requerente (Lúpus Eritematoso Sistêmico) não estaria contemplada na Diretrizes de Utilização (DUT) para terapia imunobiológica endovenosa ou subcutânea.
As partes controvertem, portanto, acerca da obrigatoriedade de a requerida custear o medicamento Belimumabe (Benlysta) pretendido pela autora. O pedido é procedente. Sobre a alegação de que o medicamento não estaria no rol de coberturas obrigatórias da ANS, esclareço que a questão passou a ser regulada especificamente pela Lei nº 14.454, de 21 de setembro de 2022, mais especificamente com a inclusão dos §§ 12 e 13 ao art. 10 da Lei nº 9.656/1998, verbis: (...) §
12. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1º de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de atenção à saúde. §
13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que:
I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou
II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais. Doravante, o rol de procedimentos e eventos de saúde aprovados pela ANS constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde, sem, no entanto, constituir rol taxativo.
Especificamente para os tratamentos e procedimentos não contemplados no rol da ANS, a operadora de plano de saúde estará obrigada à respectiva cobertura nas situações descritas nos incisos I e II do §
13. A hipótese dos autos se enquadra no inciso I, pois existe comprovação, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico, de que o medicamento pretendido pela autora é eficaz e seguro para o tratamento de Lúpus Eritematoso Sistêmico. Trata-se, com efeito, de medicamento aprovado pela ANVISA e que, em sua bula, há a expressa indicação de que ele é recomendado para tratamento da doença de que padece a autora (ID 165802868, p. 15), o que, obviamente, foi precedido de estudos científicos quanto à sua eficácia para a situação relatada nos autos.
Ademais, os autos registram que a autora se submetera previamente a tratamento com outros fármacos e, por ter apresentado quadro clínico refratário, foi indicado o medicamento Belimumabe (Benlysta) pelo médico assistente. A questão, aliás, restou expressamente consignada por este Juízo na decisão que deferiu a tutela provisória de urgência (ID 166131592): “O relatório médico, ID 165802860, não deixa dúvidas a respeito da imperiosa necessidade da autora em receber a administração do medicamento Benlysta 120 mg.
Repare-se que o referido medicamento se justifica, segundo o mesmo relatório médico, diante do considerável menor risco que proporciona à autora de perda permanente da função renal e outras complicações, inclusive fatais. A perda da função renal – o relatório ainda salienta - levaria a autora à necessidade de se submeter a internações e à diálise, procedimento que, além de ser penoso física e emocionalmente à autora, financeiramente custaria muito mais ao próprio plano de saúde”.
Portanto, tenho por irrelevante, à luz das particularidades do caso concreto, o fato de o medicamento não se encontrar contemplado na Diretrizes de Utilização (DUT) para terapia imunobiológica endovenosa ou subcutânea e/ou no rol da ANS.
III - Dispositivo
Ante o exposto, confirmo a tutela provisória de urgência deferida em ID 166131592 e julgo procedente o pedido, para determinar à requerida que forneça à autora o medicamento Benlysta 120 mg, EV a cada 4 (quatro) semanas, em doses de 10mg/kg, nos termos do relatório médico de ID 165802860. Resolvo o mérito da demanda, com fundamento no art. 487, I, do Código de Processo Civil. Condeno a requerida ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, estes fixados em 10% sobre o valor da causa, nos termos do art. 85, § 2º, do Código de Processo Civil.
Após o trânsito em julgado, não havendo outros requerimentos, arquivem-se os autos, com as baixas e cautelas de estilo. Sentença proferida em atuação junto ao Núcleo de Justiça 4.0 e registrada eletronicamente nesta data.
Publique-se. Intimem-se. Roberto da Silva Freitas Juiz de Direito Substituto * sentença datada e assinada eletronicamente
