Processo Nº 0790431-82.2024.8.07.0016 - Procedimento do Juizado Especial da Fazenda Pública | Tribunal de Justiça do Distrito Federal e dos Territórios

Processo Nº 0790431-82.2024.8.07.0016 - Procedimento do Juizado Especial da Fazenda Pública | Tribunal de Justiça do Distrito Federal e dos Territórios | JusConsulta

Abril 20251 evento

2 abr 202500:00 · há 1 ano
Intimação
D
Órgão
Terceira Turma Recursal
Classe
RECURSO INOMINADO CÍVEL
Destinatário
GLAICE LAYNE FAGUNDES DA TRINDADE
Advogado
PRISCILA CRUZ SILVA (OAB 59347/DF)
RECURSO INOMINADO. INAS - INSTITUTO DE ASSISTENCIA A SAÚDE DOS SERVIDORES DO DISTRITO FEDERAL. CIRURGIA PARA RETIRADA DE TUMOR CEREBRAL. COBERTURA NEGADA. RECUSA INDEVIDA. DANO MORAL CONFIGURADO.
SENTENÇA
MANTIDA.
1. O art.19 do Regulamento do GDF Saúde, aprovado pelo Decreto 27.231/2006, dispõe que "os procedimentos relativos às coberturas de que tratam os Arts. 17 e 18 são aqueles previstos na Resolução Normativa nº 82, de 29/09/2004, da Agência Nacional de Saúde - ANS, que estabelece o Rol de Procedimentos que constituem referência básica para cobertura assistencial à saúde”.
2. “Contudo, a natureza taxativa ou exemplificativa do aludido rol não se aplica à análise do dever de cobertura de exames/medicamentos/procedimentos para o tratamento de câncer, em relação aos quais há apenas uma diretriz na resolução da ANS.” (AgInt no REsp n. 2.164.283/DF, relator Ministro Humberto Martins, Terceira Turma, julgado em 9/12/2024, DJEN de 12/12/2024.)
3. Dessa forma, a recusa de cobertura de procedimento solicitado pelo médico para extração de tumor deve ser fundamentada pelo plano de saúde, não bastando a alegação sobre a taxatividade da tabela de procedimentos.
4. Na hipótese, a autora foi submetida no início de 2023 a cirurgia para retirada de tumor cerebral orbital e frontal, mas em julho de 2023 novo exame identificou lesão intraorbitária junto ao nervo ótico (ID 69383494), tendo o médico solicitado autorização de procedimento para retirada do tumor por meio de sinusectomia e septoplastia, com intervenção de otorrino. O réu negou a cobertura (ID 69383496 - Pág. 2), mas não apresentou nos autos parecer que explicasse a prescindibilidade do procedimento solicitado ou indicasse outro procedimento adequado para a retirada do tumor.
5. Nessas circunstâncias, o plano de saúde deve reembolsar o valor pago pelo consumidor pelo procedimento cuja cobertura foi negada (ID69383497), descontada a coparticipação, tal como definido na sentença. Além disso, se o plano de saúde afirma que a cobertura negada não está prevista no seu rol de procedimentos, é contraditório o pedido de que o reembolso deve ser limitado ao valor de tabela.
6. A recusa indevida, pela operadora de plano de saúde, de autorização de cobertura de tratamento médico, a que esteja legal ou contratualmente obrigada, enseja reparação a título de dano moral, por agravar a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do beneficiário. Caracterização de dano moral in re ipsa. (AgRg no AREsp n. 624.092/SP, relator Ministro Marco Buzzi, Quarta Turma, julgado em 19/3/2015, DJe de 31/3/2015).
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Março 20251 evento

12 mar 202500:00 · há 1 ano
Edital
E
Órgão
Terceira Turma Recursal
Classe
RECURSO INOMINADO CÍVEL
Destinatários
INSTITUTO DE ASSISTENCIA A SAUDE DOS SERVIDORES DO DISTRITO FEDERAL, GLAICE LAYNE FAGUNDES DA TRINDADE
Advogado
PRISCILA CRUZ SILVA (OAB 59347/DF)
4ª SESSÃO ORDINÁRIA VIRTUAL - 3ª TURMA RECURSAL - 24/03/2025 A 31/03/2025
De ordem do Excelentíssimo Senhor Juiz de Direito Dr. MARCO ANTÔNIO DO AMARAL, Presidente da Terceira Turma Recursal dos Juizados Especiais do Distrito Federal, e, de conformidade com as regras dispostas na Portaria GPR 841, de 17/05/2021, do TJDFT, e na forma dos artigos 109 e 110 do RITJDFT, faço público a todos os interessados e aos que virem o presente EDITAL, ou dele conhecimento tiverem que, no dia 24 de Março de 2025 (Segunda-feira), a partir das treze horas e trinta minutos (13h30min), terá início a 4ª SESSÃO ORDINÁRIA VIRTUAL - 3ª TURMA RECURSAL - 24/03/2025 A 31/03/2025, com duração de até 5 (cinco) das úteis, para julgamento dos processos eletrônicos abaixo relacionados.
Será admitida a realização de sustentação oral virtual, nas hipóteses previstas no Regimento Interno das Turmas Recursais dos Juizados Especiais do Distrito Federal, gravada em arquivo de áudio ou vídeo e juntada aos autos em local próprio (Autos digitais > Menu > Incluir/Visualizar sustentação oral virtual. Vídeo informativo em https://www.tjdft.jus.br/institucional/imprensa/noticias/2023/outubro/tjdft-passa-a-receber-sustentacao-oral-gravada-em-audio-e-video-em-mais-14-orgaos-julgadores), nos termos do art. 3º-A da Portaria GPR 841/2021, acrescentado pela Portaria GPR 1.625/2023. O arquivo deve respeitar o tempo máximo de sustentação oral previsto regimentalmente, 5 (cinco) minutos, sob pena de desconsideração do tempo excedente, a ser juntado aos autos até o horário de abertura da Sessão Virtual (13h30min do primeiro dia). É imprescindível a apresentação da carteira da OAB no início do vídeo.
As solicitações de retirada de pauta virtual, para fins de sustentação oral presencial ou pedido de preferência para acompanhamento presencial do julgamento, deverão ser realizadas mediante peticionamento eletrônico nos autos, até o horário de abertura da presente sessão virtual, de acordo com o art. 51 do RITRJE.
Não será admitida a sustentação oral por videoconferência.
Processo
0718260-64.2023.8.07.0016
Número de ordem
1
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Número do processo: 0790431-82.2024.8.07.0016 Classe judicial: PROCEDIMENTO DO JUIZADO ESPECIAL DA FAZENDA PÚBLICA (14695)

REQUERENTE: GLAICE LAYNE FAGUNDES DA TRINDADE

REQUERIDO: INSTITUTO DE ASSISTENCIA A SAUDE DOS SERVIDORES DO DISTRITO FEDERAL

SENTENÇA

GLAICE LAYNE FAGUNDES DA TRINDADE ajuizou ação ordinária em face do INSTITUTO DE ASSISTENCIA A SAUDE DOS SERVIDORES DO DISTRITO FEDERAL, tendo por objetivo a condenação do réu ao reembolso de despesas médicas e ao pagamento de indenização por danos morais. Dispensado o relatório (art. 38 Lei nº 9.099/95).

Fundamento e decido. Promovo o julgamento antecipado do pedido, na forma do art. 355, I, do CPC. A questão posta nos autos é, eminentemente, de direito e a prova documental já acostada é suficiente para a solução da controvérsia. Na inteligência do art. 4º do CPC, é dever de todos os atores do processo velar pela celeridade processual e razoável duração do feito e, portanto, quando presentes as condições para julgamento antecipado, sua realização é de rigor.

Não há preliminares ou prejudiciais a serem apreciadas por este Juízo. Estão presentes os pressupostos de constituição e de desenvolvimento válido e regular do processo, bem como verifico a legitimidade das partes e o interesse de agir. Passo ao exame do mérito. Em sua petição inicial, a parte autora narrou que: a) é beneficiária de plano de saúde fornecido pelo réu; b) após consulta com neurocirurgião, foi diagnosticada com tumor cerebral múltiplo orbitário e frontal, CID C719; c) necessitou realizar cirurgia, precisando ser acompanhada por neurologista e otorrino, porquanto o tumor seria retirado pela via nasal; d) todavia, o plano de saúde não cobriu os gastos com o otorrino, sendo obrigada a desembolsar a quantia de R$ 5.000,00 (cinco mil reais); e) sofreu abalos psicológicos com a recusa do plano de saúde.

Com base nesses fatos, requereu a condenação do réu a reembolsar os valores despendidos com o tratamento e a pagar R$ 10.000,00 (dez mil reais) a título de indenização por danos morais. Contestando as pretensões, o réu argumentou que não houve negativa de cobertura dos procedimentos médicos, mas apenas uma solicitação de relatório circunstanciado do procedimento. Ressaltou que a nota fiscal juntada aos autos não basta para comprovar as alegações da parte autora.

Aduziu que não restaram caracterizados os danos morais. Pugnou pela improcedência das pretensões e, subsidiariamente, seja estabelecida a coparticipação do valor total da despesa médica. Tem razão, em parte, a autora. Inicialmente, esclareço que é inaplicável o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde administrados por entidades de autogestão, nos moldes da Súmula nº 608 do

C. STJ. Da análise dos autos, observo que a parte autora foi acompanhada por médico neurocirurgião, o qual emitiu relatório circunstanciado para efeitos de retirada do tumor cerebral múltiplo, orbitário e frontal, conforme documentos anexados em ID 213853097, Págs. 05 a

10. Lado outro, os e-mails juntados pela autora em ID 213853103 demonstram que houve recusa parcial do plano de saúde, tendo sido informado que a cirurgia para retirada do tumor por via endoscópica não era coberta e nem poderia ser feita. Embora o plano de saúde tenha a prerrogativa de listar as doenças cobertas, não lhe é permitido escolher qual o tratamento ou procedimentos necessários à plena recuperação da saúde do paciente, fazendo as vezes do médico especialista que acompanha o enfermo.

Em outras palavras, é abusiva a negativa de realização de tratamentos determinados por médicos, seja porque a escolha do procedimento mais eficaz incumbe somente ao profissional da saúde, com base em critérios científicos, seja porque as limitações à cobertura do plano de saúde devem ser interpretadas restritivamente, sob pena de onerar excessivamente aquele que já se encontra em situação de extrema vulnerabilidade.

Nessa ordem de ideias, ressalto que a negativa do plano de saúde ao tratamento solicitado foi arbitrária, genérica e desfundamentada, sobretudo porque a retirada de tumor cerebral não se enquadra em nenhuma das hipóteses de exclusão previstas no artigo 10 da Lei nº 9.656/1998. Firmadas tais premissas, a parte autora faz “jus” ao ressarcimento dos valores despendidos na contratação particular de médico otorrino (R$ 5.000,00), os quais foram confirmados pela nota fiscal de ID 213853104, reconhecendo-se, todavia, como aplicáveis ao caso concreto as regras de coparticipação do plano de saúde da beneficiária, devendo o réu apontar os valores a serem decotados na fase de cumprimento de sentença.

Passo a analisar o pedido de indenização por danos morais. Os danos morais são lesões a direitos da personalidade, corolários do princípio da dignidade da pessoa humana, nos moldes do artigo 1º, III, da CRFB/88. Em outras palavras, trata-se de lesão a interesse existencial concretamente merecedor de tutela. Em razão disso, qualquer ofensa a um bem jurídico da personalidade é séria e, se objetivamente constatada, caracterizará dano moral.

A recusa no procedimento cirúrgico indicado pelo médico especialista, somada à circunstância de ter sido uma cirurgia com relativa complexidade por envolver a retirada de tumor cerebral, extrapola o mero inadimplemento contratual, sendo apta a ensejar danos morais. Para fixação do “quantum” indenizatório, utiliza-se o método bifásico adotado pelo

C. STJ. Por esse método, na primeira fase, é fixado o valor básico de indenização de acordo com o interesse jurídico lesado, conforme “grupo de casos” do Tribunal. Na segunda fase, pondera-se as circunstâncias específicas do caso concreto. Desse modo, e considerando a extensão do dano (artigo 944 do CC/02), as condições econômicas do ofensor e os princípios da proporcionalidade e da vedação ao enriquecimento sem causa, além do caráter pedagógico da indenização, fixo o valor total de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) a título de compensação por danos morais.

Ante o exposto, e com lastro nas razões e fundamentos mencionados, JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTES os pedidos formulados para: a) CONDENAR o réu ao reembolsar à parte autora a quantia de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) por despesas médicas, atualizada pela taxa SELIC desde o respectivo desembolso (sem ocorrência de juros, porque já contabilizados pelo referido índice), reconhecendo-se, todavia, como aplicáveis ao caso concreto as regras de coparticipação do plano de saúde da beneficiária, devendo o réu apontar os valores a serem decotados da condenação na fase de cumprimento de sentença; b) CONDENAR o réu a pagar a quantia de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) a título de indenização por danos morais, cujo valor deverá ser atualizado monetariamente e acrescido de juros de mora exclusivamente pela taxa SELIC, a contar da presente sentença (Súmula 362 do STJ).

Por conseguinte, resolvo o mérito, na forma do artigo 487, I, do CPC. Sem custas e honorários (art. 55 da Lei nº 9.099/95). Após o trânsito em julgado, considerando, ainda, a presente condenação da Fazenda Pública em obrigação de pagar quantia, proceda-se à alteração da classe e assunto dos autos para “cumprimento de sentença contra a Fazenda Pública”. Remetam-se os autos à Contadoria Judicial, a fim de que apresente o valor atualizado do débito, observando o disposto na presente sentença.

Caso o procurador da parte autora pretenda o destaque dos honorários contratuais, deverá instruir o feito com o respectivo instrumento de contrato, caso ainda não o tenha feito, sob pena de preclusão. Com os cálculos da Contadoria Judicial, atualize-se o valor da causa, bem como intimem-se as partes para ciência e eventual impugnação no prazo de 15 dias. Não havendo impugnação, expeça-se RPV ou precatório, considerando o limite estabelecido para obrigação de pequeno valor.

Expedida a Requisição de Pequeno Valor – RPV, intime-se a Fazenda Pública para pagamento no prazo de 60 dias úteis, conforme art. 13, I, da Lei nº 12.153/2009. Efetuado o pagamento da RPV, intime-se a parte autora, a fim de oportunizar que, no prazo de 05 dias, apresente seus dados bancários e se manifeste a respeito da liquidação do débito, sob pena de anuência tácita ao cumprimento integral da obrigação.

Havendo anuência da parte credora com o pagamento realizado ou com o transcurso do prazo sem manifestação, expeça-se o respectivo alvará de levantamento e venham os autos conclusos para extinção. Cumpridas as diligências acima e não havendo outros requerimentos, dê-se baixa e arquivem-se os autos com as cautelas de estilo. Sentença registrada eletronicamente.

Publique-se. Intimem-se. Brasília, DF, 01 de fevereiro de 2025. ALEXANDRE PAMPLONA TEMBRA Juiz de Direito Substituto em Auxílio ao Núcleo de Justiça 4.0

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Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS 1JEFAZPUB 1º Juizado Especial da Fazenda Pública do DF Número do processo: 0790431-82.2024.8.07.0016 Classe judicial: PROCEDIMENTO DO JUIZADO ESPECIAL DA FAZENDA PÚBLICA (14695) REQUERENTE: GLAICE LAYNE FAGUNDES DA TRINDADE REQUERIDO: INSTITUTO DE ASSISTENCIA A SAUDE DOS SERVIDORES DO DISTRITO FEDERAL

DECISÃO

INTERLOCUTÓRIA Recebo a inicial. INDEFIRO o pedido de concessão de justiça gratuita por falta de interesse, ante a previsão legal de isenção do pagamento de despesas processuais no primeiro grau do sistema dos juizados especiais, nos termos do artigo 54 da Lei 9.099/95. Ademais, o requerimento pode ser formulado em recurso, na forma do artigo 99 do Código de Processo Civil, o que afasta qualquer alegação de prejuízo.

O procedimento nos Juizados Especiais Fazendários é orientado pelo princípio da celeridade e visa, sempre que possível, à conciliação entre as partes, reforçado pela Lei Distrital nº 5.475, de 23 de abril de 2015. No entanto, em se tratando de pessoa jurídica de direito público, a audiência preliminar, em regra, não tem servido ao fim conciliatório e à celeridade processual, limitando-se os representantes judiciais do requerido a apresentar as respectivas peças de defesa.

Assim, POSTERGO a audiência de conciliação para após a contestação, caso haja interesse das partes em sua realização. CITE-SE a parte requerida para oferecer contestação no prazo de 30 dias, atentando-se para o disposto no artigo 9º da Lei n. 12.153/2009. Caso considere possível conciliar, deve a resposta conter tal intenção, para exame quanto à necessidade de designação de audiência. Confiro força de mandado de citação à presente decisão, que será encaminhada via sistema.

Vindo a contestação com documentos, intime-se a parte autora para se manifestar no prazo de 15 (quinze) dias. Ressalto, desde logo, que não será aberto prazo para especificação de provas, tendo o autor a oportunidade de indicar suas provas na inicial e o réu na contestação. Ao fim, venham os autos conclusos para sentença. BRASÍLIA, DF, 16 de outubro de 2024 14:37:50. DOCUMENTO ASSINADO DIGITALMENTE Art. 8º, parágrafo único, da Lei 11.419/2006

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0790431-82.2024.8.07.0016

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