Procedimento Comum Cível 0745180-23.2023.8.07.0001 - TJDFT

Procedimento Comum Cível 0745180-23.2023.8.07.0001 - TJDFT | JusConsulta

Publicacao/Comunicacao Intimação - SENTENÇA SENTENÇA Ementa - APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO CIVIL. DIREITO DO CONSUMIDOR. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PEDIDO DE ANTECIPAÇÃO DE TUTELA. REPARAÇÃO POR DANOS MORAIS. OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. HISTERECTOMIA. PROCEDIMENTO DE URGÊNCIA. CARÊNCIA CONTRATUAL. PRAZO MÁXIMO DE 24 HORAS. DANO MORAL. NÃO CONFIGURAÇÃO. INDENIZAÇÃO AFASTADA. REDISTRIBUIÇÃO DOS ÔNUS SUCUMBENCIAIS. SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA. 1. Segundo a Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça, “aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão”. 2. O art. 12, inciso V, da Lei n. 9.656/98 autoriza as operadoras de planos de saúde a estabelecerem prazos de carência para tratamentos médicos hospitalares e demais cuidados. No entanto, em se tratando de casos que envolvam urgência ou emergência médica, tal qual descritas no art. 35-C do mesmo diploma, os referidos prazos de carência limitam-se a 24 (vinte e quatro) horas, a contar da assinatura do contrato. Inteligência das Súmulas 302 e 597 do STJ. 3. É cediço que os percalços na busca de tratamentos de saúde indicados por profissionais habilitados têm o potencial de gerar abalo psíquico, dor física, temor, aflição, medo e angústia, porquanto se vê o paciente tolhido dos meios capazes de contribuir para a melhora de seu quadro clínico. Contudo, nem toda situação desagradável é capaz de caracterizar dano moral indenizável, mas apenas aquelas que ultrapassem os meros dissabores do dia a dia, inerentes à vida comum em sociedade, e, que, culminem em prejuízos reais, porém, de ordem imaterial. 4. No contexto dos autos, não se mostra recomendável o reconhecimento do dano moral com base em simples presunção, como fez o Juízo de origem, mostrando-se necessária efetiva comprovação de situação de gravidade relevante que evidencie o abalo físico ou psicológico experimentado pela parte. 5. Não havendo notícia nos autos de que a apelada tenha permanecido desassistida, merece reforma a sentença no tocante à condenação da apelante ao pagamento de reparação por danos morais, que não restaram efetivamente configurados na espécie. 6. Afastada a condenação da operadora de plano de saúde ao pagamento de indenização por danos morais, faz-se necessária a redistribuição dos consectários da sucumbência, nos termos dos artigos 85, § 8º, e 86 do Código de Processo Civil. 7. APELAÇÃO CONHECIDA E PARCIALMENTE PROVIDA.

03/05/2024, 00:00

Publicacao/Comunicacao Intimação - Sentença SENTENÇA Processo: 0745180-23.2023.8.07.0001. AUTOR: CLAUDIA BETANIA SILVA DIAS REU: BRADESCO SEGUROS S/A SENTENÇA I – Relatório Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS 9VARCIVBSB 9ª Vara Cível de Brasília Número do Classe judicial: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) Cuida-se de ação cominatória c/c pedido de danos morais manejada por CLAUDIA BETANIA SILVA DIAS em face de BRADESCO SEGUROS S/A. Narra, em suma, que teve que viajar às pressas para a cidade de Imperatriz-MA para auxiliar sua mãe adoentada e resolver outras questões familiares. Acrescenta que lá chegando, em 24/10/2023, começou a ter pequenos sangramentos e sentir uma dor aguda na região pélvica. Procurou então uma ginecologista, a qual constatou a necessidade de realização de cirurgia de histerectomia total em situação de urgência e emergência. Apesar disso, o plano de saúde réu negou a internação da autora, sob o argumento de que os procedimentos solicitados estariam em período de carência contratual. Requer, assim, "o deferimento do PEDIDO LIMINAR para fins de determinar a imediata AUTORIZAÇÃO para CIRURGIA DE HISTERECTOMIA TOTAL por parte da empresa Ré na cidade de Imperatriz – MA (consumidora em trânsito – plano cobertura nacional), Hospital São Rafael ou em qualquer outro Hospital credenciado pela Ré nesta cidade, visto que a Autora não tem condições físicas de viajar para realizar cirurgia." No mérito, pede a confirmação da liminar e a condenação do réu em valor não inferior a R$ 10.000,00 a título de danos morais. Decisão de id 177393860 concedeu a medida liminar e a gratuidade de justiça à autora. Contestação ao id 180623773, na qual o réu informa o cumprimento da liminar. Aponta que o procedimento solicitado pela requerente consta listado no Rol da ANS como passível de cobertura, exceto em período de carência contratual quando não constatada a urgência e/ou emergência. Alega que não há que se falar no seu custeio quando não evidenciada a necessidade de quebra da carência. Destaca que o período de carência se encontra pré-determinado nas cláusulas presentes no contrato firmado entre as partes, de modo que a autora tinha prévio conhecimento de tal determinação. Afirma que o relatório médico juntado aos autos não comprova situação de urgência/emergência. Indica que a estipulação de prazo de carência busca tão somente manter o equilíbrio econômico-financeiro do contrato de seguro. Pede ao final a improcedência dos pedidos iniciais ou, subsidiariamente, que a indenização por danos morais seja fixada com razoabilidade e proporcionalidade. Réplica ao id 185493975, reiterando os argumentos iniciais. É o relatório. Decido. II - Fundamentação É o caso de julgamento antecipado da lide, nos termos do art. 355, I, do CPC, uma vez que a questão jurídica controvertida é prevalentemente de direito e se encontra suficientemente plasmada na documentação trazida pelas partes, não havendo, a toda evidência, a necessidade de produção de outras provas, além daquelas já encartadas nos autos. Além disso, não tendo sido suscitadas questões prefaciais nem prejudiciais ao julgamento antecipado da lide tampouco existindo nulidades a serem sanadas e presentes os pressupostos de constituição e de desenvolvimento válido e regular do processo, bem como as condições imprescindíveis ao exercício do direito de ação, avanço ao cerne da questão submetida à apreciação jurisdicional. Inicialmente, necessário deixar assentada a aplicabilidade, in casu, do Código de Defesa do Consumidor, haja vista que a matéria ventilada nos autos versa sobre relação jurídica com natureza de relação de consumo, conforme entendimento estabelecido pela Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça: “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão”. No caso, a controvérsia cinge-se à legalidade da recusa do plano de saúde réu em custear a realização do procedimento solicitado pela autora, sob o argumento de que ainda vigorava o prazo de carência contratual. Nesse diapasão, o réu confirma em contestação que referido procedimento consta do rol da ANS, mas foi negado por se encontrar a autora em período de carência contratual. A parte autora demonstrou ser titular/beneficiária do plano de saúde ofertado pelo réu (pela carteirinha do plano juntada no id 176962309, guia de solicitação de internação em nome do réu ao id 176962308 e negativa do plano de id 176962310), bem como a necessidade de utilização do plano para histerectomia de urgência, ante o diagnóstico de hipermenorragia, com repercussão hemodinâmica, dor pélvica intensa e útero muito aumentado de volume, conforme relatório médico de id 177342928. Dessa maneira, apesar da apontada situação contratual estabelecida entre as partes, observa-se que o quadro da requerente é de urgência, de modo a excepcionar o aguardo do prazo de carência estabelecido em contrato. Com efeito, nos casos de urgência e emergência, a cobertura dos atendimentos dos usuários de plano de saúde tem carência de apenas 24 (vinte e quatro) horas, sendo obrigatória a cobertura de atendimento pela operadora de plano de saúde, após ultrapassado esse prazo, nos termos dos artigos 12 e 35-C da Lei 9.656/98. Tal matéria foi inclusive objeto de súmula pelo Superior Tribunal de Justiça: "A cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação." (STJ/597) É certo que a saúde é direito fundamental do ser humano (arts. 6º e 196 da CF) e deve ser protegida por todos aqueles que prestam o respectivo serviço de atendimento, inclusive em caráter complementar ou suplementar. Demonstrada a situação de emergência ou de urgência por meio de relatório médico idôneo, não cabe ao plano de saúde negar o procedimento – seja atendimento médico, internação, medicação ou ato cirúrgico expressamente imprescindível à vida do paciente – sob o argumento de que não sobreveio o termo final da carência. Nesse sentido, aplicam-se os artigos 35-C, inciso I e 12, inciso V, alínea “c”, da Lei 9.656/98, que estabelecem: Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos: I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente; Art. 12. São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas: (...) V - quando fixar períodos de carência: (...) c) prazo máximo de vinte e quatro horas para a cobertura dos casos de urgência e emergência. Observa-se, assim, que a disciplina legal da matéria determina expressamente ser obrigatória a cobertura de atendimento médico em casos de emergência, estabelecendo prazo máximo de carência de 24 horas. Ressalta-se que quando se trata de situação emergencial que implica riscos à integridade da saúde do paciente, o direito à saúde deve prevalecer, haja vista que o contrato visa salvaguardar a integridade física dos beneficiários. Quanto à comprovação da situação de urgência/emergência, as próprias Condições Gerais da Apólice, no item 2.17 (transcrito pelo réu na contestação), asseguram que ocorrerá pela simples declaração do médico assistente. Confira-se: "2.17. Emergência Considera-se emergência, exclusivamente, a situação causada por evento que caracterize risco imediato de vida ou de lesão irreparável ao Segurado, conforme declaração de seu médico assistente." É essa a exata situação dos autos, nos quais há laudo emitido pelo médico assistente atestando situação de urgência. Não é cabível, portanto, impugnação genérica à idoneidade do laudo médico apresentado, se foram cumpridas as exigências contratuais (estipuladas unilateralmente pelo plano de saúde). Portanto, é indevida a recusa de tratamento médico e de internação quando a emergência e a gravidade do quadro clínico da autora foram devidamente justificadas por relatório médico e já foi ultrapassado o prazo máximo de carência previsto em lei. Destarte, com base na lei de regência e no entendimento jurisprudencial sedimentado em torno da questão, a requerida tem a obrigação de custear a realização de histerectomia de urgência em hospital particular ou de sua rede credenciada, de escolha da consumidora, com a realização dos tratamentos, exames, materiais e medicamentos necessários, conforme prescrição médica, uma vez que ultrapassado o prazo máximo de carência de 24 horas, o que não configura violação ao contrato. Por fim, pugna a parte autora pela condenação da ré em indenização por danos morais. Os danos morais podem ser definidos como aqueles que violam os direitos da personalidade, afetando de forma negativa a dignidade da vítima. A finalidade da sua apuração em ação judicial não é a de reparação, o que é inviável, já que o abalo sofrido não tem natureza patrimonial, mas sim de prevenção de comportamentos futuros análogos e a necessidade de compensação dos danos sofridos. O sistema jurídico brasileiro expressamente reconhece a existência dos danos morais e da sua respectiva compensação, não apenas no Código Civil (artigos 186 e 927), mas também na Constituição Federal (artigo 5º, inciso V). No caso, é evidente o dever da requerida em ressarcir os danos decorrentes do prejuízo imaterial decorrente da dor, tristeza e sofrimento vivenciado pela requerente. O caso não revela mero descumprimento contratual ou dissabor, daqueles insuficientes para amparar qualquer condenação. Ao revés, a recusa da requerida foi além do mero transtorno e aborrecimento, em razão da negativa de atendimento emergencial em momento de extrema necessidade e vulnerabilidade física/psicológica da consumidora. Nesse sentido, o relatório médico é claro ao evidenciar a gravidade do quadro clínico da autora, com quadro de sangramento e dores de forte intensidade na região pélvica. Dúvidas não há, portanto, que a referida situação é suficiente para que se configure abalo psicológico para que se compense o dano sofrido, considerando a necessidade de tratamento adequado e prioritário da condição que acomete a autora. A conduta praticada pela ré importa descumprimento contratual, ferindo as legítimas expectativas geradas pela contratação, dando azo ao dever de indenizar a paciente. A jurisprudência deste Tribunal é assente no sentido de que a negativa de cobertura por parte do plano/seguro de saúde, em casos de urgência e emergência, enseja a condenação à reparação de dano moral. Confira-se: APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO PROCESSUAL CIVIL. OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. INTERNAÇÃO. CASOS DE EMERGÊNCIA. RISCO DE VIDA DO PACIENTE. LEI 9.656/1998. SÚMULA 302 DO SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA. DANO MORAL. REDUÇÃO. SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA. 1. Nos termos do disposto no art. 35-C da Lei número 9.656/1998, é obrigatória a cobertura do atendimento nos casos I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente; II - de urgência, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional. 2. Conforme o previsto no art. 12, inciso V, alínea c, da referida Lei, o prazo máximo de carência para a cobertura dos casos de urgência e emergência é de vinte e quatro horas, sendo considerada abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que preveja carência maior para tais casos, nos termos da súmula 597 do Superior Tribunal de Justiça. 3. Quanto à limitação do atendimento às primeiras doze horas, nos termos do art. 2º da Resolução do Conselho de Saúde Suplementar - CONSU 13/1998, a referida restrição somente é possível em caso de plano de saúde de segmentação ambulatorial. 4. Assim, caracterizada a emergência da internação do segurado, perfaz-se possível compelir a operadora de plano de saúde a custear internação de emergência durante a vigência do período de carência, uma vez que a recusa da cobertura não se mostra razoável diante do risco de vida. 5. A negativa de cobertura da internação em situação de emergência causou mais do que simples aborrecimentos à apelada. Isso porque, o desamparo no atendimento em situação de patente angústia e necessidade de imediato tratamento, ultrapassa os efeitos patrimoniais e atinge os direitos fundamentais à vida e à saúde. 6. Apelação conhecida e parcialmente provida. (Acórdão 1805376, 07258235720238070001, Relator: EUSTÁQUIO DE CASTRO, 8ª Turma Cível, data de julgamento: 23/1/2024, publicado no PJe: 1/2/2024. Pág.: Sem Página Cadastrada.) DIREITO CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. CUSTEIO DE PROCEDIMENTO MÉDICO. EMERGÊNCIA/URGÊNCIA EVIDENTE. RECUSA INJUSTIFICADA. PRAZO DE CARÊNCIA AFASTADO. DANO MORAL CONFIGURADO. SENTENÇA MANTIDA. 1. Caracterizada urgência/emergência, não pode o plano de saúde recusar o tratamento de que necessita o beneficiário, ao argumento de que não ter cumprido o prazo de carência (art. 35-C da Lei nº 9.656/98). 2. A recusa indevida de o plano de saúde custear o tratamento em caso de urgência/emergência, configura defeito na prestação do serviço, o que enseja indenização por dano moral. 3. Apelação não provida. Unânime.(Acórdão 1800062, 07011002320238070017, Relator: FÁTIMA RAFAEL, 3ª Turma Cível, data de julgamento: 7/12/2023, publicado no PJe: 23/1/2024. Pág.: Sem Página Cadastrada.) Dessa forma, considerando as circunstâncias do caso e os princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, julgo que imperioso fixar os danos morais em patamar compatível com a finalidade punitiva e preventiva, visto que condutas como as assumidas pelo réu agravam em muito o estado emocional da autora. Neste diapasão, fixo a reparação pelos danos morais suportados em R$ 5.000,00 (cinco mil reais) por entender ser esta quantia suficiente para atender a dupla função da indenização. III – Dispositivo Ante o exposto, confirmo a decisão antecipatória da tutela e JULGO PROCEDENTES os pedidos formulados para determinar à ré que custeie a realização de histerectomia de urgência em hospital particular ou de sua rede credenciada, de escolha da consumidora, com a realização dos tratamentos, exames, materiais e medicamentos necessários, conforme prescrição médica, uma vez que ultrapassado o prazo máximo de carência de 24 horas. CONDENO ainda o réu ao pagamento de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) à autora, a título de danos morais, monetariamente corrigido pelo INPC a partir da presente data, e acrescido de juros de mora de 1% (um por cento) a partir da citação. Por conseguinte, resolvo o feito com suporte no art. 487, inciso I, do CPC. Em face da sucumbência, condeno o réu ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, os quais fixo em 10% sobre o valor da condenação, com base no art. 85, § 2º, do Código de Processo Civil. Transitada em julgado, remetam-se os autos ao arquivo e dê-se baixa na Distribuição. Sentença registrada eletronicamente nesta data. Publique-se. Intimem-se. BRASÍLIA, DF, 5 de fevereiro de 2024 17:20:23. GRACE CORREA PEREIRA MAIA Juíza de Direito L

07/02/2024, 00:00

—

Arquivado Definitivamente

Juntada de certidão

Juntada de alvará de levantamento

Expedição de Certidão.

Juntada de Petição de petição

Disponibilizado no DJ Eletrônico em 24/09/2025

Publicado Decisão em 25/09/2025.

Recebidos os autos

Outras decisões

Determinado o arquivamento definitivo

Conclusos para decisão para Juiz(a) GRACE CORREA PEREIRA

Juntada de Petição de petição

Juntada de Petição de petição

Juntada de Petição de petição

Publicado Certidão em 15/09/2025.

Todas as movimentações(86)