Procedimento Comum Cível 0700430-96.2024.8.07.0001 - TJDFT

Procedimento Comum Cível 0700430-96.2024.8.07.0001 - TJDFT | JusConsulta

Publicacao/Comunicacao Intimação - Sentença SENTENÇA Processo: 0700430-96.2024.8.07.0001. REQUERENTE: ANTAO BANDEIRA DE ARAUJO REVEL: AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A. SENTENÇA Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS 24VARCVBSB 24ª Vara Cível de Brasília Número do Classe judicial: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) Trata-se de ação de conhecimento, submetida ao procedimento comum por ANTÃO BANDEIRA DE ARAÚJO em desfavor de AMIL ASSITÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S/A, partes qualificadas. A parte autora, usuária de plano de saúde oferecido e administrado pela ré, afirma que foi diagnosticada “como portadora de catarata (CID H25) e astigmatismo (CID H522), em ambos os olhos, tendo sido recomendado cirurgia de facoemulsificação assistida com laser de femtosegundos e implante de lente intraocular modelo Hoya Gemetric Trifocal Tórica (Código Anvisa de nº 80686360341).” Aduz que a ré se recusou a custear a aquisição das lentes indicadas pelo médico assistente no valor de R$ 21.967,50 (vinte e um mil, novecentos e sessenta e sete reais e cinquenta centavos), justificando falta de previsão contratual. Afirma que a cirurgia tem cobertura pelo plano de saúde, não podendo ser negada a cobertura dos custos dos materiais cirúrgicos envolvidos. Diante de tal cenário fático, ajuizou a presente demanda para ao final requer a condenação da ré ao ressarcimento dos valores que despendeu com o procedimento cirúrgico indicado, R$ 21.967,50, e indenização pelos danos morais que afirma ter experimentado, no importe de R$ 5.000,00. Citada via sistema PJE, a demandada se manifestou. Em ID 186995626, foi decretada a Revelia. Eis o relato do necessário. DECIDO. O feito está apto a receber sentença. Os elementos de convicção já acostados aos autos são suficientes à compreensão do alcance da pretensão e ao desate da controvérsia instaurada. Portanto, é o caso de julgamento antecipado da lide, na forma dos art. 355, II, do NCPC. Não existem questões prejudiciais, preliminares ou outras de ordem processual pendentes de apreciação. Por outro lado, constato a presença dos pressupostos de constituição e desenvolvimento da relação processual, do interesse processual e da legitimidade das partes, razão pela qual avanço à matéria de fundo. Não assiste razão ao autor. Cumpre destacar, inicialmente, que Código de Defesa do Consumidor é aplicável à espécie dos autos, conforme enunciado 608 da Súmula de Jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça. Na espécie, como documentado no ID 183051740, a ré agiu em conformidade com o contrato entabulado entre as partes e ao negar o reembolso pleiteado por falta de previsão contratual. Isso porque o contrato entabulado entre as partes não prevê reembolso de despesas hospitalares nas hipóteses em que há rede credenciada para a realização do procedimento. Nesse sentido, consta do contrato: 10.1 – Para os atendimentos médico-hospitalares cobertos por esse Contrato, os BENEFICIÁRIOS poderão fazer uso da rede credenciada do Plano escolhido ou buscar atendimento junto a prestadores de serviços médicos ou auxiliares de diagnóstico não pertencentes à rede credenciada ou referenciada ao plano, nos termos e limites dispostos neste instrumento, desde que o plano indicado na Proposta Contratual preveja essa modalidade. 10.1.1 – Caso o BENEFICIÁRIO utilize os serviços médicos de profissionais pertencentes à rede credenciada, estes serviços serão pagos pela CONTRATADA diretamente ao prestador de serviços, por conta e ordem do BENEFICIÁRIO, nos limites e nas condições do plano; nessa hipótese, não será cabível qualquer pedido de reembolso. 10.1.2 – Caso o BENEFICIÁRIO realize seu atendimento junto a um prestador de serviços médicos não pertencente à rede credenciada, estes serviços serão pagos diretamente pelo BENEFICIÁRIO, que poderá solicitar o Reembolso de referidas despesas junto à CONTRATADA. Na proposta ID 183051743 - pág. 4, por sua vez, consta que o plano contratado prevê a modalidade de reembolso para as seguintes despesas: Atendimento de urgência em pronto-socorro hospitalar; consulta; exames básicos de apoio diagnóstico e tratamento; exames especiais de apoio a diagnóstico e tratamento; honorários médicos de internação; honorários médicos de internação clínica; procedimentos básicos de apoio diagnóstico e tratamento, procedimentos especiais de apoio diagnóstico e tratamento. Como se nota, não há previsão de pagamento por reembolso de honorários médicos por procedimento cirúrgico, tampouco pagamento por reembolso de despesas hospitalares para cirurgia eletiva. Assim, para tais espécies de despesas o autor deveria ter procurado a rede credenciada. Não bastasse, o reembolso contratado não é integral, conforme cláusula 10.2 do contrato, transcrevo: 10.2 – O reembolso a que se refere a presente Cláusula somente será realizado nos limites das obrigações contratuais, de acordo com a Área de Abrangência Geográfica indicada na Proposta Contratual e com as regras dispostas a seguir: 10.2.1 – O cálculo do montante devido pela utilização da livre escolha de prestadores é feito em função dos Fatores Multiplicadores definidos para o plano escolhido, conforme discriminado na Tabela Reembolso vigente no momento da contratação e suas atualizações. 10.2.2 – A Tabela de Reembolso que rege os múltiplos de reembolso encontrase registrada no 4º Registro de Títulos e Documentos – Rio de Janeiro, no site amil.com.br e também na sede da CONTRATANTE, para consulta dos BENEFICIÁRIOS. 10.2.3 – Os múltiplos de reembolso previstos para o plano escolhido pela CONTRATANTE estão indicados na Proposta Contratual. 10.2.4 – O valor do reembolso é obtido por meio da seguinte fórmula: Quantidade de Unidades de Reembolso Amil (“URA”)* x Valor da URA** x Fator Multiplicador de Reembolso. Assim, competia à parte autora demonstrar que o reembolso parcial havido não obedeceu a cláusula 10.2.2., i.e., que não observou o limite contratual de reembolso. Ao não fazê-lo, é preciso concluir que o reembolso foi realizado de forma adequada, vale dizer, observada a tabela de reembolso vigente. Note-se que o autor sequer juntou a tabela de reembolso prevista em contrato, tudo a indicar que não há violação ao cálculo previsto em contrato. Diante de tal cenário fático, incabível o ressarcimento perseguido pelo autor. Por via de consequência, não há ilícito contratual, tampouco dano moral a ser compensado. Se por um lado, a negativa contumaz e injustificada da seguradora de saúde em cobrir os procedimentos indicados pelo médico pode ter o condão de gerar danos morais, por outro, a negativa legítima não incorre em dano moral. Com estas considerações, a improcedência dos pedidos autorais é medida de rigor. Ante o exposto, ao tempo em que resolvo o mérito da demanda, com lastro no art. 487, I, do CPC, JULGO IMPROCEDENTES OS PEDIDOS contida na inicial. Condeno o autor a arcar custas processuais. Após o transito em julgado, não havendo outros requerimentos, arquivem-se os autos, com as cautelas de estilo. Sentença registrada nesta data. Publique-se. Intimem-se Brasília/DF, data e hora conforme assinatura digital no rodapé. André Gomes Alves Juiz de Direito Substituto

29/02/2024, 00:00

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Partes do Processo(9)

Advogados / Representantes(8)

Arquivado Definitivamente

Juntada de certidão

Juntada de alvará de levantamento

Juntada de Petição de petição

Decorrido prazo de ANTAO BANDEIRA DE ARAUJO em 28/11/2024 23:59.

Expedição de Certidão.

Expedição de Outros documentos.

Recebidos os autos

Determinado o arquivamento

Conclusos para decisão para Juiz(a) FERNANDO MELLO BATISTA DA SILVA

Juntada de Petição de petição

Expedição de Certidão.

Expedição de Outros documentos.

Juntada de certidão

Juntada de alvará de levantamento

Todas as movimentações(90)

Todos os documentos(22)