Publicacao/Comunicacao
Intimação - Sentença
SENTENÇA
Processo: 0722846-86.2023.8.07.0003.
AUTOR: MARIA PEREIRA VIANA REPRESENTANTE LEGAL: ANTONIA VALDENIA DOS SANTOS
REU: SAMEDIL - SERVICOS DE ATENDIMENTO MEDICO S/A, SAMEDIL - SERVICOS DE ATENDIMENTO MEDICO S/A SENTENÇA I - Relatório MARIA PEREIRA VIANA, representada por ANTONIA VALDENIA DOS SANTOS, propõe ação de conhecimento, submetida ao procedimento comum, cumulada com pedido de tutela de urgência, em desfavor de SAMEDIL - SERVIÇOS DE ATENDIMENTO MÉDICO SA. Afirma a parte autora que é beneficiária de plano assistencial à saúde operado pela requerida e que, em 21/07/2023, necessitou de atendimento de urgência e internação em UTI, para realização de procedimento cirúrgico urológico de emergência, porém, houve negativa de cobertura em virtude da vigência de período de carência contratual. Pretende a tutela de urgência para que a requerida seja compelida a autorizar e custear a internação em leito de UTI no Hospital Home e a realização dos procedimentos médicos e cirúrgicos necessários até sua recuperação. No mérito, requer a confirmação da tutela e indenização por danos morais de R$10.000,00 (dez mil reais). Foi deferida a gratuidade de justiça à parte autora. A tutela de urgência foi parcialmente concedida para determinar que a parte ré AUTORIZE E CUSTEIE A INTERNAÇÃO da parte autora em Unidade de Terapia Intensiva – UTI, bem como a realização dos tratamentos, exames, materiais e medicamentos necessários, tudo em conformidade com a solicitação médica, no prazo improrrogável de 06 (seis) horas, sob pena de multa diária à razão de R$ 10.000,00 (dez mil reais), limitada, por ora, a R$ 50.000,00 (cinquenta mil reais), nos termos do art. 537 do CPC. Citada, a parte requerida apresentou contestação em que impugnou a concessão da gratuidade de justiça à parte autora, ao lado de questionar a regularidade da representação processual da requerente. Ainda em preliminar, impugna o valor atribuído à causa. No mérito, afirma que a cobertura foi negada em razão da vigência do prazo de carência, não havendo irregularidade em sua conduta. Alega exercício regular de direito e ausência de ato ilícito a justificar a pretendida indenização por danos morais. Houve réplica (Id 172079776). A parte requerida, em cumprimento a determinação judicial, anexou aos autos as notas fiscais referentes às despesas do período de internação da parte autora. É o relatório. Decido. II - Fundamentação Procedo ao julgamento conforme o estado do processo, nos moldes do artigo 354 do CPC, porquanto não há a necessidade de produção de outras provas, o que atrai a normatividade do artigo 355, inciso I, do Código de Processo Civil. No mais, o Juiz, como destinatário final das provas, tem o dever de apreciá-las independentemente do sujeito que as tiver promovido, indicando na decisão as razões da formação de seu convencimento consoante disposição do artigo 371 do CPC, ficando incumbido de indeferir as provas inúteis ou protelatórias consoante dicção do artigo 370, parágrafo único, do mesmo diploma normativo. A sua efetiva realização não configura cerceamento de defesa, não sendo faculdade do Magistrado, e sim dever, a corroborar com o princípio constitucional da razoável duração do processo – artigo 5º, inciso LXXVIII da CF c/c artigos 1º e 4º do CPC. A relação jurídica havida entre as partes é regida pelo Código de Defesa do Consumidor (Súmula 469 STJ), tendo em vista que a autora é destinatária final dos serviços ofertados pelas rés, nos termos do art. 2º da Lei 8.078/90, enquadrando-se estas, por sua vez, na definição de fornecedoras, à luz do art. 3º do mesmo diploma legal. 1. Preliminares Impugnação à gratuidade de justiça O exame da hipossuficiência financeira se deu a partir da respectiva declaração e dos documentos que a instruíram. Ao impugnar a concessão do benefício, o réu atraiu para si o ônus de comprovar a modificação da situação vigente à época da análise e deferimento da gratuidade ou posterior à decisão, do qual, efetivamente, não se desincumbiu, não havendo, portanto, razão para concluir que o requerente não faz jus ao benefício. Logo, rejeito a impugnação. Impugnação ao valor da causa Não merece prosperar. O valor da causa é a expressão econômica da demanda e, em regra, deve corresponder ao proveito econômico que o demandante pretende obter com o provimento almejado. No caso dos autos, o valor está adequado aos pleitos formulados, razão pela qual não há reparo a ser feito nesse sentido. Irregularidade da representação processual A parte ré suscitou a irregularidade da representação ao argumento de que a apesar de a beneficiária do plano estar incapacitada por razões de saúde no momento do ajuizamento da ação, não há notícia de deferimento de curadoria provisória a seu filho, não havendo nos autos procuração assinada pela requerente. De plano, deve-se registrar que, consoante o disposto no art. 89, inciso XI, da Lei Complementar n. 80/67, a Defensoria Pública detém competência para representar a parte em processo administrativo ou judicial independentemente de mandato, ressalvados os atos para os quais a legislação exija poderes especiais. Relativamente à composição do polo ativo, não se há de admitir que a parte beneficiária de plano de saúde, em situação de urgência e diante da necessidade de ajuizamento de ação para obtenção de provimento judicial, sofresse a limitação em seu direito de pleiteá-lo. Sob essa perspectiva e considerando que na angularidade ativa da lide figura a beneficiária, não há irregularidade a ser reconhecida. 2. Mérito Ultrapassadas as preliminares, presentes as condições da ação e os pressupostos de constituição e desenvolvimento válido e regular do processo, passa-se ao exame do mérito. É incontroverso o vínculo contratual existente entre as partes, conforme termo de adesão ao contrato coletivo de plano de saúde celebrado juntado aos autos. A controvérsia se estabeleceu em torno da abusividade da recusa de cobertura à internação e à realização de procedimento cirúrgico de urgência, manifestada pela operadora de plano de saúde e da repercussão desse evento nos atributos da personalidade do consumidor. A requerente foi atendida em hospital com relato de mal estar persistente e variações de pressão arterial e desmaios. O relatório medico indicou a necessidade de transferência para UTI, com urgência, visando estabilização do Quadro e realização de passagem de duplo J, devido a quadro de obstrução de via urinária esquerda e infecção concomitante. Evidenciada a situação de urgência, diante da necessidade premente da realização de procedimento de emergência inevitável para desobstrução das vias urinárias e tratamento infecção/inflamação, afigura-se abusiva a conduta da operadora de saúde que nega cobertura à internação do paciente e à realização do procedimento em razão do fluxo do prazo carencial. A ausência do escoamento integral do período de carência não deve obstar o atendimento de urgência, destinado a deter o risco de agravamento do quadro de saúde do paciente, sobretudo quando este sofre dor intensa resistente a medicamentos analgésicos e há perigo de inflamação. Justificada e comprovada a necessidade de intervenção cirúrgica de urgência, aplica-se o disposto nos arts. 12 e 35-C da Lei n. 9.656/98. Em casos análogos, o Superior Tribunal de Justiça já consolidou o entendimento de que o plano de saúde não pode restringir o tratamento às doze primeiras horas de atendimento. Confira-se a respeito, o seguinte julgado: “CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO. OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. AUTORIZAÇÃO PARA INTERNAÇÃO. TRATAMENTO DE ANTIBIOTICOTERAPIA VENOSA. PACIENTE PORTADORA DE NEFROLITÍASE BILATERAL, COM PROCESSO INFECCIOSO E INFLAMATÓRIO/PIELOUETERITE E PIELONEFRITE. NEGATIVA DO PLANO DE SAÚDE. CARÊNCIA. INTERVENÇÃO MÉDICA DE URGÊNCIA. INAPLICABILIDADE PARA O ATENDIMENTO EMERGENCIAL. RESTRIÇÃO ÀS PRIMEIRAS 12 HORAS. IMPOSSIBILIDADE. DANO MORAL. OCORRÊNCIA. RECURSO IMPROVIDO. 1. Apelação interposta contra sentença proferida em ação de obrigação de fazer com pedido de liminar cumulada com danos morais ajuizada que julgou parcialmente procedentes os pedidos iniciais, condenando a ré a autorizar e custear os procedimentos indicados pelo médico da autora e pagar o montante de R$ 5.000,00 por danos morais. 1.1. Nesta sede, a apelante pleiteia a reforma da sentença para que sejam julgados totalmente improcedentes os pedidos da inicial. Subsidiariamente, requer a minoração do quantum fixado para compensação por danos morais para um salário mínimo, sob pena de enriquecimento sem causa da apelante. 2. A relação jurídica retratada nos autos se submete às regras do Código de Defesa do Consumidor, uma vez caracterizada a relação de consumo estabelecida entre paciente e plano de saúde (Súmula 469 do STJ). 3. A negativa do plano de saúde em custear o tratamento da paciente se fundamenta na estipulação de carência para o plano contratado. 3.1. Ocorre que o quadro clínico da autora demandava intervenção médica de urgência e, neste contexto, aplicam-se à hipótese os artigos 12 e 35-C da Lei nº 9.656/1998 3.2. Em situações semelhantes, o Superior Tribunal de Justiça tem orientado que o plano de saúde não pode restringir o tratamento médico às primeiras 12 horas do atendimento: "De acordo com a jurisprudência desta Corte Superior, é lícita a cláusula contratual que prevê prazo de carência para utilização dos serviços prestados pelo plano de saúde, desde que não obste a cobertura do segurado em casos de emergência ou urgência, como na hipótese dos autos. Precedentes. (...) 3. Não prospera a pretensão da recorrente no sentido de limitar a cobertura de urgência e de emergência ao que foi despendido apenas nas primeiras doze horas de tratamento, tendo em vista o disposto na súmula 302 do STJ: 'É abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que limita no tempo a internação hospitalar do segurado'." (Quarta Turma, AgInt no AREsp 1122995/SP, Rel. Ministro Luis Felipe Salomão, DJe 14/11/2017). 4. Diante das peculiaridades do presente caso, há extrapolação do dissabor/aborrecimento/irritação, atingindo a esfera dos direitos da personalidade, porquanto restou caracterizado a recusa injustificada na cobertura, considerando a gravidade do quadro de saúde da requerente registrado como urgente pelo médico assistente. 4.1. Jurisprudência: "(...) Diante das peculiaridades do caso sub judice, restou caracterizado o dano moral pela recusa injustificada na cobertura, considerando a gravidade do quadro de saúde do requerente, registrado como urgente pelo médico assistente. Portanto, o agravamento do quadro psicológico do paciente e o risco a sua integridade caracterizam o dano imaterial indenizável (07062832820208070001, Relator: Luís Gustavo B. de Oliveira, 4ª Turma Cível, PJe: 4/8/2021). 5. A fixação do valor da indenização por danos morais possui natureza subjetiva e deve ser feita pelo magistrado de acordo com parâmetros de proporcionalidade e razoabilidade. 5.1. Além do caráter compensatório e do caráter punitivo e educativo da condenação, vários elementos, dentre outros, devem ser sopesados, como a capacidade econômica dos ofensores, a gravidade da ofensa, a situação econômica da postulante, as particularidades do contexto fático e a repercussão da ofensa moral. 5.2. Neste particular, atento às circunstancias do caso, vislumbra-se razoável e proporcional o valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) a serem pagos pela ré à autora, compensando, assim, os constrangimentos que a beneficiária sofreu diante da negativa de fornecimento do atendimento, com atraso no tratamento apesar do risco de comprometimento da função renal. 5.3. Jurisprudência: "(...) A hipótese foi além do mero transtorno e aborrecimento, uma vez que, o autor foi privado do necessário tratamento de saúde em razão da recusa do plano e precisou ajuizar ação, o que lhe causou sofrimento, angústia e dor, além lhe ferir as legítimas expectativas geradas pela contratação do plano de saúde, dando azo ao dever de indenizar. 10. Considerando as particularidades do caso concreto, a indenização por danos morais deve ser reduzida para o valor R$ 5.000,00 (cinco mil reais), o qual se mostra adequada e razoável considerando as funções da indenização, além de consentâneo com a jurisprudência para casos similares. 11. Apelação da ré parcialmente provida. (07276484120208070001, Relator: Cesar Loyola, 2ª Turma Cível, PJe: 29/6/2021). 6. Recurso improvido. (Acórdão 1419189, 07136264120218070001, Relator: JOÃO EGMONT, 2ª Turma Cível, data de julgamento: 27/4/2022, publicado no DJE: 12/5/2022. Pág.: Sem Página Cadastrada.)”. Incide no caso dos autos o disposto na Súmula 302 do STJ, em semelhança ao que ocorreu no caso julgado, segundo a qual 'é abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que limita no tempo a internação hospitalar do segurado'." (Quarta Turma, AgInt no AREsp 1122995/SP, Rel. Ministro Luis Felipe Salomão, DJe 14/11/2017)’. Logo, reputa-se abusiva a recusa de cobertura, devendo ser confirmada e tornada definitiva a tutela concedida antecipadamente. Por outro lado, no que tange ao pedido de danos morais, igual sorte assiste à parte autora. A situação dos autos configura evidente dano à personalidade, pois a conduta violou direito à saúde, a integridade física e à vida. O dano moral in re ipsa se caracteriza em virtude da dor psíquica causada ao segurado que precisa e busca atendimento médico quando este é fundamental para a sua saúde. Nesse sentido: “PROCESSO CIVIL. APELAÇÃO. DIREITO CIVIL. PLANO DE SAÚDE. URGÊNCIA E EMERGÊNCIA. UTI. NEGATIVA DE COBERTURA. PRAZO DE CARÊNCIA. NÃO CUMPRIMENTO. DESNECESSIDADE. PRIMEIRAS DOZE HORAS. ILEGALIDADE. DANO MORAL. IN RE IPSA. CABÍVEL. VALOR RAZOÁVEL E PROPORCIONAL. SENTENÇA MANTIDA. 1.
Número do Classe: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7)
Cuida-se de ação ordinária em que se discute a possibilidade de não cobertura, pela seguradora do plano de saúde, dos eventos "urgência" e "emergência" durante o cumprimento do prazo de carência contratual, da limitação do período de internação às primeiras doze horas do ingresso do paciente na unidade hospitalar, bem como a caracterização, ou não, de danos morais indenizáveis quando impostas as respectivas restrições. 2. De acordo com a Lei 9.656/98, 12, V, c, e 35-C, após 24 horas da adesão ao contrato de plano de saúde, os eventos "urgência e emergência" devem ser acobertados pelas seguradoras ainda que os prazos de carência estipulados no acordo não tenham sido cumpridos na integralidade. 3. "É pacífica a jurisprudência do STJ no sentido de reconhecer a existência do dano moral nas hipóteses de recusa injustificada pela operadora de plano de saúde em autorizar tratamento a que esteja legal ou contratualmente obrigada, por configurar comportamento abusivo" (AgInt no AREsp n. 1.379.491/PE, Relator Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 29/4/2019, DJe 2/5/2019). 4. Na fixação do montante da reparação dos danos morais, o magistrado deve pautar-se em critérios de proporcionalidade e razoabilidade, atendidas as condições dos litigantes e do bem jurídico lesado, com atenção ao necessário caráter pedagógico. 5. Negou-se provimento ao recurso. (Acórdão 1654882, 07161054720218070020, Relator: FABRÍCIO FONTOURA BEZERRA,, Relator Designado:LEILA ARLANCH 7ª Turma Cível, data de julgamento: 25/1/2023, publicado no DJE: 9/2/2023. Pág.: Sem Página Cadastrada.)”. Relativamente ao valor da indenização, deve ser fixado segundo o prudente arbítrio do juiz, pautado pelos princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, considerados a intensidade e o alcance da lesão, e aliado a critérios objetivos forjados pela doutrina e pela jurisprudência, à míngua de referencial legislativo, dado o repúdio do ordenamento jurídico pátrio à tarifação do dano moral. Ademais, deve-se ponderar a extensão do dano (Código Civil, art. 944) na esfera de intimidade da vítima em cotejo com as possibilidades econômico-financeiras do agente ofensor. Por fim, deve-se velar para que a indenização não esteja à margem do equilíbrio necessário, de modo a que se não se torne fonte de enriquecimento ilícito (Código Civil, art. 884), mas sirva de parâmetro a mudanças futuras de comportamento do agente ofensor. Diante de todas as razões alinhadas, considero que o valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) é medida proporcional e razoável diante das circunstâncias do caso concreto. Dispositivo Pelas razões expostas, JULGO PROCEDENTE o pedido, extinguindo o processo com fundamento no art. 487, inciso I, do CPC, tornando definitiva a tutela de urgência deferida antecipadamente, para que a requerida autorize e custeie internação de urgência da requerente, bem como a realização dos tratamentos, exames, materiais e medicamentos necessários, tudo em conformidade com a solicitação médica, arcando com as despesas discriminadas na planilha de anexada pela parte reuquerida Condeno a parte ré, ao pagamento de indenização por danos morais, no valor de R$5.000,00 (cinco mil reais),corrigido monetariamente desde a data da sentença (Súmula n. 362 do STJ) e acrescido de juros de mora, de 1% a.m. desde a data do evento danoso, considerada, para tal finalidade, a data da recusa de cobertura (Súmula 54 do STJ). Face à sucumbência, arcará a requerida com as custas e despesas processuais e honorários advocatícios, fixados estes em 10% (dez por cento) sobre o valor da condenação. Sentença registrada eletronicamente nesta data. Publique-se. Intimem-se. Oportunamente, arquivem-se conforme determinam as normas da Corregedoria. Documento assinado eletronicamente pelo Juiz de Direito, abaixo identificado, na data da certificação digital.