Procedimento Comum Cível 0709702-97.2023.8.07.0018 - TJDFT

Procedimento Comum Cível 0709702-97.2023.8.07.0018 - TJDFT | JusConsulta

Movimentações

Remetidos os Autos (em grau de recurso) para 2º Grau

17/04/2024, 10:15

Juntada de certidão

17/04/2024, 10:13

Juntada de Petição de manifestação do mpdft

13/04/2024, 15:36

Expedição de Outros documentos.

09/04/2024, 12:51

Juntada de certidão

09/04/2024, 12:50

Juntada de Petição de contrarrazões

03/04/2024, 17:41

Publicado Certidão em 08/03/2024.

08/03/2024, 02:37

Disponibilizado no DJ Eletrônico em 07/03/2024

07/03/2024, 02:52

Publicacao/Comunicacao Intimação Requerente: ANTONIO RIBEIRO PORTELA Requerido: INSTITUTO DE ASSISTENCIA A SAUDE DOS SERVIDORES DO DISTRITO FEDERAL CERTIDÃO Certifico que, ante a interposição de recurso, Certidão - Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS 1VAFAZPUB 1ª Vara da Fazenda Pública do DF Fórum Desembargador Joaquim de Sousa Neto (Fórum VERDE) Cartório Judicial Único - 1ª a 4ª Vara da Fazenda Pública Endereço: SAM Norte, Lote M, Bloco 1, Térreo, Sala T-03, Brasília/DF CEP 70620-000 // Telefone: (61) 3103-4321 // Email: [email protected] Processo n°: 0709702-97.2023.8.07.0018 Ação: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) intime-se o autor a apresentar contrarrazões no prazo legal. ALEXANDRE GUIMARAES FIALHO Servidor Geral

07/03/2024, 00:00

Juntada de certidão

05/03/2024, 16:04

Juntada de Petição de apelação

05/03/2024, 15:28

Juntada de Petição de petição interlocutória

14/02/2024, 12:15

Decorrido prazo de INSTITUTO DE ASSISTENCIA A SAUDE DOS SERVIDORES DO DISTRITO FEDERAL em 29/01/2024 23:59.

30/01/2024, 04:19

Publicado Sentença em 22/01/2024.

23/01/2024, 03:44

Disponibilizado no DJ Eletrônico em 09/01/2024

10/01/2024, 07:58

Documentos

Sentença

•19/12/2023, 17:06

Sentença

•19/12/2023, 15:34

Publicacao/Comunicacao Intimação - Sentença SENTENÇA Processo: 0709702-97.2023.8.07.0018. REQUERENTE: ANTONIO RIBEIRO PORTELA REQUERIDO: INSTITUTO DE ASSISTENCIA A SAUDE DOS SERVIDORES DO DISTRITO FEDERAL SENTENÇA Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS 1VAFAZPUB 1ª Vara da Fazenda Pública do DF Número do Classe judicial: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) Trata-se de ação de conhecimento, com pedido de tutela de urgência, ajuizada por ANTONIO RIBEIRO PORTELA em face de INSTITUTO DE ASSISTENCIA A SAUDE DOS SERVIDORES DO DISTRITO FEDERAL – INAS/DF. Narra o Autor que é beneficiário do plano de saúde GDF Saúde, gerido pelo INAS/DF, que possui 68 anos de idade e que se encontra internado em leito de Unidade de Terapia Intensiva – UTI do Hospital Santa Marta, de Taguatinga Sul. Relata que possui diagnóstico de sepse de foco abdominal ou Hepatocarcinoma. Descreve que, após passar por vários procedimentos, dentre os quais, Laparotomia, em 01/08/2023, com reabordagem em 10/08/2023, apresentou, em 16/08/2023, quadro de mal-estar súbito, com piora do quadro clínico para hiporexia importante. Afirma que apresenta “distensão abdominal importante, abdomem (SIC) tenso, mantendo sinais vitais estáveis, porem (SIC), com queda do Estado geral, e rebaixamento do nível de consciência, ainda assim, apresenta exposição de aponeurose, e abertura de aproximadamente 10cm x 5cm, e sutura de 10cm em região medial, apresenta tecido desvitalizado e sinais flogísticos, muito exsudativa, na tentativa de resolver ou estabilizar o quadro de saúde correspondente a dor e fechamento do abdomem (SIC)”. Pontua que o médico que o acompanha emitiu, em 23/08/2023, laudo médico, atestando a necessidade de “Terapia por pressão negativa para diminuir o tempo de internação através do tratamento que propõe a aproximação das bordas, tratar infecção, manter controle do exsudat e um possível fechamento por 3ª intenção, em razão da escara sacral extensa”, com o objetivo de evitar mal maior. Ressalta que o seu quadro de saúde é grave, podendo evoluir para óbito, e que o tratamento indicado visa evitar novas intervenções cirúrgicas. Ademais, explica que a indicada “terapia por pressão” negativa será realizada com a utilização de máquina denominada Ultavac, que ficará em regime de comodato na sua residência, em regime de Home Care, pelo período de 45 dias. Enfatiza que, a despeito da necessidade do tratamento, o INAS/DF não apresentou resposta à respectiva solicitação de autorização. Sustenta que a ausência de resposta do plano de saúde configura negativa abusiva, haja vista o seu direito à saúde e à vida que devem ser garantidos, bem como o entendimento jurisprudencial no sentido de ser observada a prescrição do médico que acompanha o paciente. Ao final, pugna, em sede de tutela de urgência, que seja determinado ao Réu que proceda com a autorização do procedimento, e demais materiais necessários, prescrito por seu médico, denominado “terapia por pressão”, com a utilização de máquina Ultavac, durante a sua internação e após a alta da UTI hospitalar em que se encontra internado, quando tal máquina deverá ter cobertura em regime de comodato em sua residência. No mérito, pugna pela confirmação da medida liminar e requer a condenação do Réu ao pagamento do valor de R$10.000,00 (dez mil reais) a título de danos morais. Por fim, requer a gratuidade de justiça. Documentos acompanham a inicial. Em sede de plantão judicial, a decisão de ID nº 169968812 deferiu “o pedido de ANTECIPAÇÃO DOS EFEITOS DA TUTELA, para DETERMINAR que a parte ré AUTORIZE E CUSTEIE a Terapia por pressão negativa, com utilização de maquina Ultavac, onde a parte encontra-se internada, incluindo-se tratamentos, exames, materiais e medicamentos necessários, tudo em conformidade com a solicitação médica, sob pena de multa diária à razão de R$ 10.000,00 (dez mil reais), limitada, por ora, a R$ 50.000,00 (cinquenta mil reais), nos termos do art. 537 do CPC”. Atendendo determinação de emenda proferida por este Juízo, o Autor juntou procuração ao ID nº 170411379. Com a petição de ID nº 170411384 foram juntados aos autos documentos e noticiado o descumprimento da decisão que antecipou os efeitos da tutela. Ao ID nº 170464138, foi determinada a intimação do INAS/DF para cumprimento da decisão de tutela de urgência. A decisão de ID nº 171715003 concedeu ao Requerente os benefícios da gratuidade de justiça e determinou a citação do Requerido. Citado, o INAS-DF ofertou contestação ao ID nº 177273068, na qual, em preliminar, impugnou a justiça gratuita concedida ao Demandante. No mérito, aduz que a ANS prevê a instalação de Terapia por pressão negativa, contudo apenas com “cobertura obrigatória para pacientes portadores de úlcera de pé diabético de grau 3 pela classificação de Wagner”. Sustenta que, desse modo, não é obrigatório o tratamento para a enfermidade do Autor, que consiste em sepse de foco abdominal. Cita precedente do STJ, segundo o qual “as operadoras de saúde não são obrigadas a cobrir o que não está previsto nos procedimentos estabelecidos pela Agência Nacional de Saúde”. Acerca de tal entendimento, defende que cabe ao Autor o ônus de demonstrar “a ineficácia/inefetividade dos procedimentos oferecidos pelo plano e a existência de comprovação da eficácia”. Tece considerações acerca da modalidade de autogestão a qual se submete, de modo a defender as teses de que não lhe são aplicadas “as regras expedidas pela ANS sobre cobertura contratual mínima, uma vez que a própria lei ressalvou às entidades de autogestão”, e que “não é cabível a ampliação do rol de cobertura contratual estabelecido pela entidade de autogestão, uma vez que a própria lei definiu tratamento diferenciado”. Nessa linha, argumenta que o GDF-SAÚDE observou, na hipótese, as regras aplicáveis, com o objetivo de resguardar o equilíbrio econômico-financeiro do Plano de Assistência Suplementar à Saúde dos Servidores do Distrito Federal. Sustenta que a hipótese não enseja danos morais porque a recusa do tratamento pleiteado foi embasada em normas contratuais e na legislação aplicada à espécie. Como tese alternativa, alega que o valor pleiteado como quantum indenizatório é excessivo. Roga que, em caso de sucumbência, “a condenação ao pagamento de verba honorária se dê por apreciação equitativa, nos termos do parágrafo 8º do artigo 85 do CPC”. Por fim, pugna pelo acolhimento da preliminar suscitada e, no mérito, pela improcedência dos pedidos formulados na inicial. Como pedido subsidiário, em caso de condenação, pugna que “seja atendido o estabelecido no REGULAMENTO DO PLANO DE ASSISTÊNCIA SUPLEMENTAR À SAÚDE GDF-SAÚDE-DF, Anexo V, item 1.1, o qual prevê a coparticipação do beneficiário nos procedimentos”. Com a Contestação, foram anexados documentos. Em réplica (ID nº 180445450), o Requerente rechaça a preliminar arguida em contestação e reitera os pedidos formulados na petição de ingresso. Parecer do MINISTÉRIO PÚBLICO ao ID nº 181809823, no qual o Órgão Ministerial oficia pela rejeição da preliminar arguida na peça de defesa e, no mérito, pela procedência dos pleitos autorais. O despacho de ID nº 181931751 determinou a conclusão dos autos para julgamento. Após, os autos vieram conclusos para sentença. É o relatório do necessário. Decido e Fundamento. Procedo ao julgamento conforme o estado do processo, nos termos do art. 354 do CPC, e julgo antecipado o mérito da demanda, nos termos do art. 355, inciso I, também do CPC, posto que desnecessária a produção de outras provas. Antes de passar ao mérito propriamente dito da demanda, aprecio a preliminar arguida em contestação pelo Réu. Da impugnação à justiça gratuita Em contestação, o Réu impugna a justiça gratuita que foi concedida ao Autor. A assistência jurídica integral e gratuita aos que comprovarem insuficiência de recursos se encontra prevista no art. 5º, LXXIV, da Constituição Federal. Outrossim, a gratuidade de justiça à pessoa natural ou jurídica, brasileira ou estrangeira, com insuficiência de recursos para arcar com os custos do processo, também se encontra preconizada no art. 98, do CPC. O artigo 99, parágrafo 3º, também do Estatuto Processual Civil, por sua vez, estabelece que “presume-se verdadeira a alegação de insuficiência deduzida exclusivamente por pessoa natural”. Nessa toada, o artigo 99, parágrafo 2º, do CPC, autoriza ao juiz o indeferimento da benesse se houver nos autos elementos que evidenciem a falta dos pressupostos legais necessários. Desse modo, a presunção de hipossuficiência de renda da parte é relativa juris tantum, sendo plenamente possível sua desconstituição, a partir da presença de algum elemento formador de convencimento em sentido contrário. Com efeito, o art. 337, inciso XIII, do CPC, estabelece que “Incumbe ao réu, antes de discutir o mérito, alegar indevida concessão do benefício de gratuidade de justiça”. Ocorre que o Réu não trouxe aos autos elementos capazes de infirmar a presunção relativa de veracidade da declaração de hipossuficiência firmada pelo Autor e juntada aos autos (ID nº 170411380). Desse modo, à míngua de elementos nos autos capazes de desconstituir a idoneidade da declaração de hipossuficiência juntada pelo Requerente, deve ser mantida a gratuidade de justiça que lhe foi concedida. Nesse contexto, rejeito a preliminar suscitada. Do mérito Presentes os pressupostos processuais e as condições da ação e não havendo questão de ordem processual pendente, passo à análise do mérito da demanda. A controvérsia da lide se encontra centrada na análise se é devido o custeio pelo Réu, operador de plano-de saúde do qual o Autor é beneficiário, de fornecer-lhe procedimento que alega não ter cobertura contratual e não se encontrar previsto em no rol de procedimentos previstos pela Agência Nacional de Saúde (ANS). Antes da análise acerca de ser cabível ou não a autorização e, por conseguinte, o custeio pelo plano de saúde do procedimento pleiteado pelo Requerente, importante ressaltar que a relação jurídica que envolve as partes não se submete ao regramento previsto no Código de Defesa do Consumidor – CDC, haja vista o entendimento pacificado pelo col. Superior Tribunal de Justiça – STJ, no enunciado da Súmula nº 608, de que “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão”. Com efeito, o INSTITUTO DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE DOS SERVIDORES DO DISTRITO FEDERAL – INAS é associação sem fins lucrativos na modalidade de autogestão. É o que se extrai do art. 2º da Lei Distrital nº 3.831/2006, que criou o Instituto, a saber: Art. 2º O INAS tem por finalidade proporcionar, sem fins lucrativos, aos seus beneficiários titulares e dependentes, em regime de autogestão, o Plano de Assistência Suplementar à Saúde, denominado GDF-SAÚDE-DF. Nesse diapasão, a relação jurídica firmada entre as partes é regida pela Lei nº 9.656/1998, que trata sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, pela Resolução Normativa nº 195 da ANS, que dispõe acerca da classificação e características dos planos privados de assistência à saúde, e, ainda, pelo Código Civil. No que tange ao regramento pelo Diploma Civil, cabe aplicação ao caso em discussão do previsto nos artigos 421[1] e 422[2], com observância dos Princípios da Função Social, de Probidade e de Boa-fé, porquanto nos contratos de seguro e de assistência à saúde, como os de adesão a planos de saúde, devem ser analisados com cautela os interesses envolvidos, mormente quando há riscos em relação a preservação da saúde e da vida do beneficiário. Na hipótese vertente, consta dos autos relatório médico (ID nº 169956340) o qual informa que o Autor possui 68 anos de idade e se encontra internado em leito de Unidade de Terapia Intensiva – UTI, com diagnóstico de sepse de foco abdominal de PO, após ter se submetido a Laparotomia exploradora e reabordagem cirúrgica, com a apresentação de piora do quadro clínico, com deiscência cirúrgica em abdômen. O relatório médico, ainda, justifica a indicação da “Terapia por pressão negativa” com o objetivo de “diminuir o tempo de internação através do tratamento que propõe aproximar bordas, tratar infecção, manter controle de exsudato e um possível fechamento por 3º intensão”. Por fim, o relatório médico descreve o tratamento indicado e especifica os materiais necessários. Constam, ainda, dos autos, documentos que indicam que a cobertura do tratamento médico indicado apenas foi autorizada após o deferimento do pedido de tutela de urgência pela decisão de ID nº 169968812, a exemplo do documento de ID nº 177273070, anexado pelo INAS/DF à contestação. No referido documento, o Réu afirma que o procedimento foi prestado em atendimento à decisão judicial e “O motivo da negativa foi por não constar o procedimento na tabela de referência do GDF Saúde”. Afirma, também, que “a ANS só prevê cobertura obrigatório para as úlceras referentes à patologia "pé diabético". Observa-se que o motivo alegado pelo Réu para a negativa do pleito autoral é que o procedimento indicado não tem previsão de cobertura pelo Regulamento do INAS/DF e pela Agência Nacional de Saúde - ANS. Sabe-se que o rol de procedimentos regulamentados pela ANS foi considerado de natureza taxativa pelo col. Superior Tribunal de Justiça – STJ, por ocasião do julgamento do REsp nº 1733013/PR[1], com ratificação no julgamento do EREsp 1886929[2] e do EREsp 1889704[3]. Entendeu o col. STJ que, sendo o rol de procedimentos e eventos estabelecido pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) taxativo, as operadoras de saúde não são obrigadas a cobrirem tratamentos não previstos na lista. Todavia, a Corte Superior “fixou parâmetros para que, em situações excepcionais, os planos custeiem procedimentos não previstos na lista, a exemplo de terapias com recomendação médica, sem substituto terapêutico no rol, e que tenham comprovação de órgãos técnicos e aprovação de instituições que regulam o setor”[4]. Eis as teses fixadas no julgado: 1. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar é, em regra, taxativo; 2. A operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao rol; 3. É possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extra rol; 4. Não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que (i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao rol da saúde suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e Natjus) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS. (g.n.) Ocorre que, após o aludido julgamento, entrou em vigor a Lei nº 14.454/2022, que alterou a Lei nº 9.656/98, com a inserção dos parágrafos 12 e 13 ao art. 10, in verbis: Art. 10. É instituído o plano-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei, exceto: (...) § 12. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1º de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de atenção à saúde. (Incluído dada pela Lei nº 14.454, de 2022) § 13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: (Incluído dada pela Lei nº 14.454, de 2022) I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou (Incluído dada pela Lei nº 14.454, de 2022) I - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais. (Incluído dada pela Lei nº 14.454, de 2022) (g.n.) Nota-se que a novel legislação introduziu na Lei nº 9.656/1998, que, como alhures explicado, rege a relação jurídica firmada entre as partes, a previsão do fornecimento de procedimento não previsto no rol da ANS. Da leitura das hipóteses descritas nas teses uniformizadoras da Corte Superior e do parágrafo 13 da Lei nº 9.656/98 depreende-se que a hipótese em análise pode ser considerada excepcional para mitigar a taxatividade do rol da ANS. Com efeito, além da operadora do plano de saúde não ter indicado substituto terapêutico à prescrição do médico assistente, adequado ao quadro específico do paciente, infere-se que o procedimento possui eficácia comprovada, porquanto foi inserido no rol de procedimentos e eventos em saúde, precisamente no Anexo II, da Resolução Normativa – RN nº 465/2021, em que pese haver diretrizes de utilização, conforme especificado no item 148, do Anexo II, da mesma resolução normativa, a saber: “148. TERAPIA POR PRESSÃO NEGATIVA 1. Cobertura obrigatória para pacientes portadores de úlcera de pé diabético de grau ≥ 3 pela classificaçao de Wagner. • Classificação de Wagner: Grau 0 - Risco elevado, ausência de úlcera; Grau 1 - Úlcera superficial, não infectado em termos clínicos; Grau 2 - Úlcera profunda com ou sem celulite, ausência de abcesso ou osteomielite; Grau 3 - Úlcera profunda com osteomielite ou formação de abcesso; Grau 4 - Gangrena localizada; Grau 5 - Gangrena em todo o pé.” A inserção da terapia em rol de Resolução Normativa da ANS, conquanto sob diretriz diversa da situação em análise, que demanda a aplicação em abdômen, não deixa dúvidas acerca do amparo científico da técnica e da eficácia do tratamento no aceleramento da cicatrização de feridas úlceras, o que, aliás, foi explicado de forma consistente no relatório, alhures citado, subscrito pelo médico que assiste o paciente. Outrossim, no já mencionado documento de ID nº 177273070, ao questionamento se o tratamento pretendido se adequa ao protocolo clínico da moléstia de que padece o Requerente, o INAS/DF apresenta resposta positiva e assevera que “Feita indicação médica de curativo por pressão negada que apresenta, dentre suas indicações de uso, a aplicação em feridas de difícil cicatrização”. O plano de saúde, aliás, não demonstrou a ineficácia científica do tratamento, fundamentando a negativa de cobertura, como dito, somente na ausência de previsão contratual e no rol da ANS. Sob tais vertentes, infere-se que a recusa do plano de saúde de cobertura do tratamento não se mostrou razoável, devendo ser garantida a saúde e, por conseguinte, a vida do segurado, permitindo-lhe dispor do melhor tratamento disponível ao quadro clínico que apresenta. Em apreciação de caso similar, cita-se a seguir o recente precedente extraído da jurisprudência deste Eg. TJDFT, no qual foram adotados os mesmos fundamentos acima explanados: APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO CIVIL E À SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE DE AUTOGESTÃO. INAS. NEGATIVA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO (TERAPIA DE PRESSÃO NEGATIVA - TPN). NECROSE NA PERNA ESQUERDA. ILEGALIDADE DA RECUSA. PREVISÃO DO PROCEDIMENTO NO ROL DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR - ANS PARA OUTRA SITUAÇÃO. RISCO DE AMPUTAÇÃO DE MEMBROS. FINALIDADE DA NORMA. RECURSO NÃO PROVIDO. 1. Trata-se de apelação interposta contra sentença proferida em ação de obrigação de fazer que julgou procedente o pedido para determinar que o plano de saúde custeie o tratamento de pressão negativa em caso de necrose em perna esquerda, em paciente internada por sepse, com risco de debilidade permanente, amputação ou morte. 2. Os relatórios médicos juntados aos autos indicam o tratamento, porque a paciente conta com 86 (oitenta e seis) anos, foi internada para tratamento de sepse e também apresenta necrose em extensão em região medial de perna esquerda, com extensão em toda perna, em planos superficiais e profundos. Submetida à cirurgia para retirada de tecido morto e fétido, a indicação médica é para terapia de pressão negativa para evitar coágulos, controlar infecções e consequentemente evitar a amputação de membro. 3. A Lei n. 14.454/22 e a jurisprudência do STJ admitem a cobertura excepcional de procedimentos não previstos pela ANS quando houver comprovação de inexistência de outro tratamento eficaz, efetivo e seguro, além do procedimento não ter sido indeferido pela ANS e haver recomendação de órgãos técnicos. 4. O procedimento de terapia por pressão negativa tem previsão em lista da ANS e é indicado para tratamento da úlcera em pé diabético, tendo como finalidade evitar a amputação de membro ou parte dele (item 148 do Anexo II das Diretrizes de Utilização do Rol da ANS (DUT) - Resolução Normativa 465/2021). 5. A partir da interpretação axiológica da norma, deve-se realizar a extensão do alcance desta para alcançar sua real intenção: evitar a amputação de membro ou de parte dele. Esse raciocínio permite a conclusão de ser imperativo o uso da técnica quando for o único tratamento disponível, notadamente porque a recomendação médica visa preservar a perna de amputação ou debilidade permanente, sem descuidar, ainda, do risco de morte. 6. O instituto apenas se limitou a afirmar que o procedimento não está previsto no rol da ANS para o caso da apelada, sem indicar qualquer justificativa de caráter técnico ou científico para tanto, configurando a ilicitude de sua conduta. 7. Precedentes: Acórdão 1677539, 07375906320218070001, Relator: CARMEN BITTENCOURT, 1ª Turma Cível, data de julgamento: 15/3/2023; Acórdão 1416151, 07041929420228070000, Relator: HECTOR VALVERDE SANTANNA, 2ª Turma Cível, data de julgamento: 19/4/2022, publicado no DJE: 3/5/2022; Acórdão 1410448, 07372900720218070000, Relator: SIMONE LUCINDO, 1ª Turma Cível, data de julgamento: 23/3/2022, publicado no DJE: 5/4/2022. 8. Recurso de apelação conhecido e não provido. (Acórdão 1788116, 07053434920238070004, Relator: CARLOS ALBERTO MARTINS FILHO, 1ª Turma Cível, data de julgamento: 16/11/2023, publicado no DJE: 29/11/2023. Pág.: Sem Página Cadastrada.) Sob a mesma ótica, também se mostra abusiva a negativa de autorização do procedimento, sob a alegação de que o método não possui cobertura contratual, ou seja, não se encontra previsto nas Diretrizes de utilização do Plano de Saúde GDF Saúde. Decerto, a negativa de custeio do procedimento consiste em interferência do plano de saúde no tratamento indicado pelo médico responsável pelo acompanhamento do paciente e que é competente para indicar o tratamento mais eficaz para o combate e controle da doença. E tal ingerência acaba por limitar o objetivo da contratação do plano de saúde, que é o de propiciar o tratamento de saúde do beneficiário. Em outras palavras, a ingerência da operadora do plano de saúde esbarra nos fins sociais do contrato, porquanto não atende à finalidade da contratação e é incompatível com a boa-fé. Além disso, deve ser garantida a saúde e, por conseguinte, a vida do segurado. Os precedentes que compõem a Jurisprudência Pátria têm seguido a mesma orientação acima exposta, como se denota do seguinte julgado do col. Superior Tribunal de Justiça - STJ: PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. PROCEDIMENTO NÃO PREVISTO NO ROL DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR - ANS. NEGATIVA DE COBERTURA. IMPOSSIBILIDADE. ROL MERAMENTE EXEMPLIFICATIVO. PRECEDENTES. NÃO PROVIMENTO. 1. O Superior Tribunal de Justiça já decidiu que, embora a seguradora, com alguma liberdade, possa limitar a cobertura do plano de saúde, a definição do tratamento a ser prestado cabe ao profissional médico, de modo que, se a doença está acobertada pelo contrato, a operadora do plano de saúde não pode negar o procedimento terapêutico adequado. Precedentes. 2. Agravo interno a que se nega provimento. (AgInt no AREsp n. 1.185.690/SP, relatora Ministra Maria Isabel Gallotti, Quarta Turma, julgado em 21/3/2019, DJe de 28/3/2019.) O mesmo pensamento é observado nos seguintes precedentes deste Eg. Tribunal de Justiça: OBRIGAÇÃO DE FAZER. SENTENÇA EXTRA PETITA. ILEGITIMIDADE PASSIVA. PLANO SAÚDE. MILITAR. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. RECUSA INJUSTIFICADA. 1. É nula a sentença dissociada da demanda. 2. O Fundo de Saúde do CBMDF é órgão do DF. 3. O contrato de plano de saúde administrado por entidade de autogestão não configura relação de consumo, motivo pelo qual é inaplicável o CDC. 4. A seguradora não pode limitar os meios necessários, a critério do médico assistente, para o diagnóstico e/ou tratamento de patologia inserta no âmbito da cobertura do plano. O rol da ANS não é exaustivo, limitando-se a indicar o mínimo a ser assegurado pelos planos de saúde. (Acórdão 1111272, 20150110827320APC, Relator: FERNANDO HABIBE, 4ª TURMA CÍVEL, data de julgamento: 25/7/2018, publicado no DJE: 31/7/2018. Pág.: 359/366. Negritada) APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE CONHECIMENTO CUMULADA COM TUTELA ANTECIPADA DE URGÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. DIREITO À SAÚDE. CIVIL. PROCESSO CIVIL. NEGATIVA DE COBERTURA. TRATAMENTO PRESCRITO POR MÉDICO ASSISTENTE. CONTRATO ANTERIOR À LEI 9.656/98. INAPLICABILIDADE DE SEUS DISPOSITIVOS. AUSÊNCIA DE EXCLUSÃO EXPRESSA DE MOLÉSTIA. ABUSIVIDADE NO CASO CONCRETO. VIOLAÇÃO À BOA-FÉ OBJETIVA. VENIRE CONTRA FACTUM PROPRIUM NON POTEST. COBERTURA DEVIDA. MODALIDADE AUTOGESTÃO. CDC. INAPLICABILIDADE. DANO MORAL. CONFIGURADO. HONORÁRIOS SUCUMBENCIAIS. PROVEITO ECONÔMICO DECORRENTE DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. BASE DE CÁLCULO. TOTAL DA CONDENAÇÃO. SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA. 1. Conforme entendimento sumulado do STJ n.° 608, inaplicável o CDC aos contratos de saúde oferecidos por planos de autogestão. 2. Aos contratos de saúde realizados anteriormente à vigência da Lei n.° 9.656/98, e a ela não adaptados, não se aplicam os seus dispositivos. Repercussão Geral - TEMA n.º 123/STF. 3. A operadora de saúde pode restringir as doenças que serão cobertas pelo ajuste, porém não podem interferir na terapêutica indicada pelo médico assistente. Sejam os contratos anteriores à Lei n. º 9.656/98, sejam os regidos por ela. 4. 9. Recursos conhecidos. Apelação da ré improvida. Apelação do autor parcialmente provida. Sentença parcialmente reformada. (Acórdão 1652488, 07167361420228070001, Relator: LEILA ARLANCH, 7ª Turma Cível, data de julgamento: 30/11/2022, publicado no DJE: 23/1/2023. Pág.: Sem Página Cadastrada. Negritada.) Sendo assim, sob o viés do pensamento fixado pela Jurisprudência Pátria acerca do tema, o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não pode interferir no tipo de tratamento recomendado pelo profissional de saúde que cuida do paciente, considerando que se pressupõe que as recomendações médicas são pertinentes à garantia da saúde e da vida do beneficiário. Nesse descortino, é cabível a determinação de custeio pelo Réu do tratamento pleiteado pelo Autor. Do dano moral Pleiteia o Requerente a condenação do Requerido ao pagamento de indenização por danos morais. O dano moral, como se sabe, resulta da violação a um direito extrapatrimonial juridicamente tutelado – a exemplo dos direitos da personalidade – e tem sede constitucional no artigo 5º, V e X, da Carta Magna[5]. Para a sua configuração, que representa o sofrimento em razão de violação de direitos da personalidade, exige-se a caracterização de uma ofensa à integridade da vítima, nas esferas física, psíquica ou moral. Pablo Stolze e Rodolfo Pamplona conceituam o dano moral da seguinte forma: O dano moral consiste na lesão de direitos, cujo conteúdo não é pecuniário, nem comercialmente redutível a dinheiro. Em outras palavras, podemos afirmar que o dano moral é aquele que lesiona a esfera personalíssima da pessoa (seus direitos da personalidade), violando, por exemplo, sua intimidade, vida privada, honra e imagem, bens jurídicos tutelados constitucionalmente[6]. Os mesmos doutrinadores, também, definem os direitos da personalidade como sendo “aqueles que têm por objeto os atributos físicos, psíquicos e morais da pessoa em si e em suas projeções sociais”[7]. Maria Helena Diniz, por sua vez, leciona que os direitos da personalidade “são direitos subjetivos da pessoa de defender o que lhe é próprio, ou seja, a sua integridade física (vida, alimentos, próprio corpo ou de terceiros, vivo ou morto); a sua integridade intelectual (liberdade de pensamento, autoria científica, artística e literária) e sua integridade moral (honra, recato, segredo pessoal, profissional e doméstico, imagem, identidade pessoal, familiar e social)”[8]. Dessarte, infere-se que os danos morais têm o condão de lesionar, agredir, violar os direitos da personalidade do indivíduo, afetando diretamente à sua dignidade e constituindo motivação suficiente para fundamentar a condenação de quantia a título de reparação indenizatória, com amparo constitucional. No caso dos autos, como analisado no tópico anterior, foi possível vislumbrar a recusa indevida da operadora de saúde em autorizar o tratamento indicado por prescrição médica para o Autor. A abusividade da recusa tem o condão de configurar a conduta ilícita do plano de saúde. Ademais, resta patente a aflição e o sofrimento do segurado, gerados pela recusa da operadora de saúde, que frustrou a sua legítima expectativa de contrapartida do plano de saúde em dar suporte necessário ao enfrentamento da patologia que lhe acomete, com a internação em sua residência. Portanto, in casu, a recusa indevida de cobertura do tratamento pleiteado é passível de gerar danos morais e, por conseguinte, de ser assegurada a correspondente reparação por compensação pecuniária. Seguindo a mesma linha de entendimento, confira-se o seguinte julgado colhido da jurisprudência deste Eg. Tribunal: CIVIL. PROCESSO CIVIL. CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER E DE INDENIZAÇÃO. OSTEOSTOMIAS. ALVÉOLO-PALATINAS E CRÂNIO-MAXILARES COMPLEXAS. CUSTEIO DE TRATAMENTO CIRÚRGICO POR INDICAÇÃO PROFISSIONAL. MATERIAIS. PLACA CUSTOMIZADA. RECUSA INJUSTIFICADA. ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS ESTABELECIDOS PELA ANS. NATUREZA EXEMPLIFICATIVA. LEI Nº 14.454/22. DOENÇA COBERTA PELO PLANO. DEVER DE FORNECIMENTO DA PRÓTESE PELO PLANO DE SAÚDE. VERIFICAÇÃO. PAGAMENTO DE HONORÁRIOS. EXISTÊNCIA DE PROFISSIONAIS CONVENIADOS. REEMBOLSO INTEGRAL. IMPROCEDÊNCIA. DANO MORAL. OCORRÊNCIA. QUANTUM INDENIZATÓRIO. MANUTENÇÃO. TUTELA DE URGÊNCIA. ART. 300 DO CPC. REQUISITOS AUSENTES. APELAÇÕES DESPROVIDAS. SENTENÇA MANTIDA. 1. Aplicável o CDC ao presente caso, consoante entendimento do enunciado da Súmula nº 608 do STJ. 2. A autora é portadora de atrofia do rebordo alveolar sem dentes e de outras doenças especificadas dos maxilares. A obrigatoriedade do plano de saúde em cobrir os procedimentos indicados (osteotomias alvéolo-palatinas e crânio-maxilares complexas) está prevista no art. 10 da Lei nº 9.656/98 e é incontroversa nos autos. 3. Da prova documental colacionada, notadamente o laudo exarado pelo cirurgião assistente, desponta evidente a necessidade da realização da cirurgia, com todos os materiais solicitados. A terapia pretendida se dá em conformidade com o quadro clínico da paciente e dispositivo customizado (placa customizada) é necessário para a completa realização do procedimento cirúrgico, não estando, assim, excluída da cobertura contratual. 4. O plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado para a cura de cada uma delas, incluídos os materiais, medicamentos, exames, periodicidade e duração necessários, conforme a recomendação do profissional. 5. A Lei nº 14.454/22 sepultou qualquer discussão a respeito da natureza do rol de procedimentos e eventos estabelecidos pela ANS, estipulando se tratar de rol exemplificativo e constituindo apenas "referência básica para os planos privados de assistência à saúde". 6. A seguradora não só descumpriu a legislação e o contrato, como deu ensejo à compensação pelos danos morais suportados pela parte recorrida, porquanto sua conduta acarretou constrangimento, dor, sofrimento, medo, sentimento de impotência e indignação suficientemente capazes de consubstanciar abalo moral sério, ferindo os deveres anexos de conduta na relação contratual, notadamente quanto à boa-fé (CC, art. 422), especialmente em momento delicado de fragilidade física e emocional. 7. A quantificação dos danos morais deve obedecer a critérios de razoabilidade e proporcionalidade, levando-se em conta, além da necessidade de compensação dos danos sofridos, as circunstâncias do caso, a gravidade do prejuízo, a situação do ofensor e a prevenção de comportamentos futuros análogos. Normativa da efetiva extensão do dano (CC, art. 944). 8. Tratando-se de procedimento eletivo e não se verificando a demonstração do perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo (CPC, art. 300), inexiste fundamentação para o acolhimento do pedido de tutela de urgência. 9. APELAÇÕES DESPROVIDAS. (Acórdão 1791103, 07177231620238070001, Relator: ALFEU MACHADO, 6ª Turma Cível, data de julgamento: 22/11/2023, publicado no DJE: 13/12/2023. Pág.: Sem Página Cadastrada. Negritada) No tocante ao quantum a ser arbitrado a título de danos morais, devem ser observados os princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, com a verificação acerca da natureza da ofensa, da gravidade do ilícito e das demais peculiaridades da hipótese, de modo a conferir valor suficiente para compensar o dano à vítima, bem como reprimir a reiteração do ilícito, sem, contudo, dar ensejo a enriquecimento sem causa. Nessa linha, atento a todos esses aspectos, reputo como razoável arbitrar a indenização por danos morais em R$5.000,00 (cinco mil reais. Dispositivo. Ante o exposto, CONFIRMO a decisão que deferiu o pedido de urgência em sede recursal e JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTE os pedidos formulados na inicial para: a) condenar o Requerido INAS/DF em obrigação de fazer, consistente em autorizar e custear ao Autor ANTONIO RIBEIRO PORTELA o tratamento denominado Terapia por pressão negativa, com utilização de máquina “Ultavac”, onde o paciente se encontrar internado, com a inclusão de todos os materiais e insumos necessários à realização do procedimento, conforme descrição e indicação médica; b) condenar o Réu ao pagamento de R$5.000,00 (cinco mil reais) ao Autor, a título de indenização por danos morais. Resolvo o mérito nos termos do art. 487, I, do CPC. Ressalto que o valor fixado a título de indenização por danos morais deverá ser atualizado a partir do arbitramento[9], pela taxa referencial do Sistema Especial de Liquidação e de Custódia (Selic), que já engloba correção monetária e juros de mora, conforme determina o art. 3º da Emenda Constitucional nº 113/2021[10]. Saliento, ainda, que fica assegurada a contribuição do beneficiário ora Autor, mediante coparticipação, conforme regras dispostas no Decreto nº 27.231/2006, que aprova o Regulamento do Plano de Assistência Suplementar à Saúde do Distrito Federal, GDF SAÚDE-DF, e na Portaria nº 07, de 21/12/2020. Em razão da sucumbência[11], condeno o Réu ao pagamento dos honorários advocatícios, os quais arbitro em 10% (dez por cento) sobre o valor atualizado da causa, na forma do art. 85, §e 3º, I, do CPC[12], observados os parâmetros indicados no § 2º do mesmo dispositivo legal. O Requerido é isento do pagamento de custas, consoante art. 1º do Decreto-Lei nº 500/1969[13]. Sentença sujeita à remessa necessária (CPC, art. 496 do CPC), considerando que não há valor definido como proveito econômico obtido pela Requerente. Não interposto recurso voluntário no prazo legal, remetam-se ao Egrégio Tribunal de Justiça do Distrito Federal, com as cautelas de estilo. Após o trânsito em julgado, dê-se baixa e arquivem-se. Sentença registrada nesta data. Publique-se. Intimem-se e dê-se vista ao MINISTÉRIO PÚBLICO. LIZANDRO GARCIA GOMES FILHO Juiz de Direito [1] REsp n. 1.733.013/PR, relator Ministro Luis Felipe Salomão, Quarta Turma, julgado em 10/12/2019, DJe de 20/2/2020. [2] EREsp n. 1.886.929/SP, relator Ministro Luis Felipe Salomão, Segunda Seção, julgado em 8/6/2022, DJe de 3/8/2022. [3] EDcl nos EREsp n. 1.886.929/SP, relator Ministro Luis Felipe Salomão, Segunda Seção, julgado em 30/8/2022, DJe de 9/9/2022. [4] STJ. 2022. Rol da ANS é taxativo, com possibilidades de cobertura de procedimentos não previstos na lista. Disponível em: < https://www.stj.jus.br/sites/portalp/Paginas/Comunicacao/Noticias/08062022-Rol-da-ANS-e-taxativo--com-possibilidades-de-cobertura-de-procedimentos-nao-previstos-na-lista.aspx >. Acesso em: 19 de dezembro de 2023. [5] Art. 5º (...) V - é assegurado o direito de resposta, proporcional ao agravo, além da indenização por dano material, moral ou à imagem; (...) X - são invioláveis a intimidade, a vida privada, a honra e a imagem das pessoas, assegurado o direito a indenização pelo dano material ou moral decorrente de sua violação; [6] GAGLIANO, Pablo Stolze; PAMPLONA FILHO, Rodolfo. Manual de direito civil; volume único. São Paulo: Saraiva: 2017. [7] Ibid. [8] DINIZ, Maria Helena. Curso de direito civil brasileiro. Teoria geral do direito civil. 24. ed. São Paulo: Saraiva, 2007. v. 1. [9] Súmula 362 do STJ: A correção monetária do valor da indenização do dano moral incide desde a data do arbitramento. [10] Art. 3º Nas discussões e nas condenações que envolvam a Fazenda Pública, independentemente de sua natureza e para fins de atualização monetária, de remuneração do capital e de compensação da mora, inclusive do precatório, haverá a incidência, uma única vez, até o efetivo pagamento, do índice da taxa referencial do Sistema Especial de Liquidação e de Custódia (Selic), acumulado mensalmente. [11] Súmula 326 do STJ: Na ação de indenização por dano moral, a condenação em montante inferior ao postulado na inicial não implica sucumbência recíproca. [12] Art. 85, § 3º Nas causas em que a Fazenda Pública for parte, a fixação dos honorários observará os critérios estabelecidos nos incisos I a IV do § 2º e os seguintes percentuais: I - mínimo de dez e máximo de vinte por cento sobre o valor da condenação ou do proveito econômico obtido até 200 (duzentos) salários-mínimos; (...). [13] Art. 1º O Distrito Federal fica isento do pagamento de custas perante a Justiça do Distrito Federal.

09/01/2024, 00:00

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Remetidos os Autos (em grau de recurso) para 2º Grau

Juntada de certidão

Juntada de Petição de manifestação do mpdft

Expedição de Outros documentos.

Juntada de certidão

Juntada de Petição de contrarrazões

Publicado Certidão em 08/03/2024.

Disponibilizado no DJ Eletrônico em 07/03/2024

Juntada de certidão

Juntada de Petição de apelação

Juntada de Petição de petição interlocutória

Decorrido prazo de INSTITUTO DE ASSISTENCIA A SAUDE DOS SERVIDORES DO DISTRITO FEDERAL em 29/01/2024 23:59.

Publicado Sentença em 22/01/2024.

Disponibilizado no DJ Eletrônico em 09/01/2024

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