Publicacao/Comunicacao
Intimação - Decisão
DECISÃO
Apelante: C. S. B. A., por Janayna de Sá Silva Advogado: Maritana Souza Reis (OAB/MA 23001)
Apelado: UNIMED Maranhão do Sul Cooperativa de Trabalho Médico Advogados: Camila Maria de Oliveira Santana Abrantes (OAB/MA 23554) e outros Relatora: Desembargadora Maria do Socorro Mendonça Carneiro EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. DIREITO À SAÚDE. PACIENTE PORTADOR DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. NECESSIDADE DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR COM MÉTODO ABA. APLICAÇÃO DO CDC. DISPONIBILIZAÇÃO NO MUNICÍPIO DE DOMICÍLIO DO MENOR. CONDENAÇÃO À OBRIGAÇÃO DE FAZER. ROL OBRIGATÓRIO ANS. RESOLUÇÃO N.º 469/2021. RECENTE ATUALIZAÇÃO RESOLUÇÃO N.º 539/2022 – ANS. INCLUSÃO NO ROL DE PROCEDIMENTOS OBRIGATÓRIOS. PRECEDENTES STJ. INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. DESCABIMENTO. SENTENÇA MANTIDA. APELO DESPROVIDO. 1. A ANS alterou a Resolução Normativa n.º 465/21 (Resolução Normativa n.º 469/2021) para fixar ausência de limitação de sessões do ‘Método ABA’ para os indivíduos em tratamento de transtorno do espectro autista. 2. A Resolução n.º 539/22-ANS, que entrou em vigor em 01/07/22, assim, acabou por dirimir qualquer dúvida acerca da obrigatoriedade na cobertura do método prescrito (art. 6º, § 4º), pelo que, os contratos firmados anteriormente a tal alteração, que não incluíssem referido atendimento, podem respaldar a negativa de cobertura pela operadora de plano de saúde sem que com isso incorram em ilegalidade. 3. Assim, no que tange o pedido de compensação por dano moral, o Superior Tribunal de Justiça possui precedentes no sentido de que a operadora de plano de saúde não desempenha fato gerador de dano moral, por si só, ao negar a cobertura de determinado procedimento, baseada em cláusula, conforme a sua interpretação contratual. Improcedência do pedido. 4. Apelo conhecido e desprovido. DECISÃO
Decisão (expediente) - ESTADO DO MARANHÃO PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO APELAÇÃO CÍVEL N°0803711-89.2022.8.10.0022 – Açailândia
Trata-se de Apelação Cível interposta por C. S. B. A., por Janayna de Sá Silva contra sentença do Juízo da 1ª Vara Cível de Açailândia que, nos autos da presente Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais, julgou-a parcialmente procedente para impor ao requerido a obrigação de autorizar/custear, de forma ilimitada e integral, o tratamento pelo método ABA prescrito pelos médicos assistentes do requerente, no Município de seu domicílio, qual seja, Açailândia/MA. Restou consignado no dispositivo da sentença que, no caso de não possuir profissionais credenciados, especializados no referido método, a ora apelada deverá prestar os serviços por meio de especialistas não credenciados, que possuam capacidade técnica comprovada na aplicação da terapia ABA, ressalvando que o ônus pelo pagamento/reembolso dos honorários destes profissionais particulares contratados deverá ser limitado aos valores dos honorários pagos em conformidade com a tabela de honorários correlata aos serviços prestados pelo próprio requerido. Em suas razões (ID 33653287), a recorrente pretende a reforma da sentença, no sentido de obrigar a recorrida a garantir o atendimento fora da rede credenciada e que sejam pagos/reembolsados nos termos e valores convencionados entre o plano de saúde e clínica prestadora do serviço, diretamente a esta, ou na sua falta, seja feito o reembolso integral das despesas efetuadas pelo beneficiário, bem como a condenação da apelada pelos supostos danos morais sofridos. Contrarrazões (ID 33653291). A Procuradoria de Justiça manifestou-se pelo conhecimento e provimento do recurso (ID 35578994). É o relatório. Decido. Presentes os pressupostos objetivos de admissibilidade, os apelos devem ser conhecidos. O cerne recursal cinge-se a pedido de reforma da sentença apelada para que a requerida seja compelida a ressarcir o atendimento fora da rede credenciada nos termos e valores convencionados entre o plano de saúde e a clínica que já presta o serviço, diretamente a esta ou por meio de reembolso integral das despesas efetuadas pelo beneficiário, bem como a condenação da apelada pelos supostos danos morais sofridos. O rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS é uma lista elaborada pela Agência Nacional de Saúde Suplementar que estabelece os tratamentos e procedimentos que devem ser obrigatoriamente cobertos pelos planos de saúde. Até junho de 2022, o entendimento predominante era de que o rol da ANS era taxativo, ou seja, apenas os procedimentos listados poderiam ser cobertos pelos planos de saúde. No entanto, a partir da Lei nº 14454/2022, houve uma alteração na Lei dos Planos de Saúde (Lei nº 9656/98), que incluiu o § 12 no art. 10, estabelecendo que o rol da ANS é exemplificativo. Isso significa que os planos de saúde não podem se recusar a cobrir tratamentos e procedimentos que não constam no rol da ANS, desde que haja comprovação da eficácia do tratamento ou procedimento, baseada em evidências científicas e plano terapêutico, ou recomendação de órgãos de avaliação de tecnologias em saúde. Apesar da controvérsia sobre a natureza do rol da ANS, o Superior Tribunal de Justiça (STJ) em consonância com as alterações promovidas pela Lei nº 14454/2022 entende que é abusiva a recusa de cobertura de sessões de terapias especializadas prescritas para o tratamento de autismo. Isso porque, deve se reconhecer a importância das terapias multidisciplinares para os portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, inclusive a Resolução Normativa 539/2022 tornou obrigatória a cobertura, pelas operadoras de planos de saúde, de sessões com psicólogos, terapeutas ocupacionais, fonoaudiólogos e musicoterapia. Quanto ao direito de obter o reembolso integral das despesas médicas realizadas fora da rede credenciada, é importante destacar que existem duas exceções em que isso é possível. A primeira exceção ocorre quando há inexecução do contrato pela operadora do plano de saúde, causando danos materiais ao beneficiário. Nesse caso, o beneficiário tem direito ao reembolso integral das despesas realizadas. A segunda exceção ocorre quando a operadora do plano de saúde descumpre uma ordem judicial que a obriga a fornecer o tratamento. Se a operadora descumpre a ordem judicial, o beneficiário também tem direito ao reembolso integral das despesas. No entanto, é importante ressaltar que essas exceções se aplicam apenas a partir de 1º de julho de 2022, data em que entrou em vigor a Resolução Normativa 539/2022 da ANS. Antes dessa data, o valor do reembolso ficava limitado ao preço e às tabelas do plano contratado, exceto nos casos de inobservância de prestação assumida no contrato ou descumprimento de ordem judicial. In casu, o contrato firmado pela apelante com a apelada data de de 30/11/2021, ou seja, antes da citada data, e portanto, com cláusulas adequadas à regulamentação vigente à época, logo, descabida a pretensão da apelante de que haja ressarcimento de forma diversa ao pactuado (conforme tabela do plano). No que tange ao pedido de compensação por dano moral, o Superior Tribunal de Justiça possui precedentes no sentido de que a operadora de plano de saúde não desempenha fato gerador de dano moral, por si só, ao negar a cobertura de determinado procedimento, baseada em cláusula, conforme a sua interpretação contratual. Assim, não obstante a existência de prescrição médica para o autor, não se justificando a negativa, deixando ao desamparo o beneficiário, tal conduta por si só não ensejaria a condenação por danos morais. Nesse contexto, considerando as peculiaridades do caso concreto, bem como a transição das resoluções da ANS, tenho que não caber a responsabilização por danos morais da apelada pela negativa/limitação do tratamento, vez que delimitada em resoluções anteriores da ANS, as quais não compeliam a prestação de serviço ou mesmo, limitavam as sessões terapêuticas. Dessa forma, a indenização por danos morais é devida quando a ofensa à honra e à dignidade da pessoa atinge a vítima e abala seu equilíbrio emocional e psicológico, o que não foi comprovado nos autos, pelo que a negativa de cobertura de tratamento em observância de cláusula contratual não se revela suficiente para causar ofensa anormal à personalidade, notadamente quando amparada em razoável interpretação contratual. Inexistente prática de ato ilícito, bem como a ofensa aos direitos da personalidade do consumidor, incabível indenização por danos morais, pelo que deve ser mantida a sentença.
Diante do exposto, conheço e nego provimento ao presente Apelo, na forma da fundamentação supra. Publique-se. Intimem-se. Cumpra-se. São Luís, data do sistema. Desembargadora Maria do Socorro Mendonça Carneiro Relatora