Publicacao/Comunicacao
Intimação - SENTENÇA
SENTENÇA
Apelante: São Francisco Sistemas de Saúde Sociedade Empresária Ltda. Advogado: André Menescal Guedes (OAB: 23931A/CE)
Apelante: Alice Nogueira Lopes (Representado(a) por sua Mãe) ANDREIA DE OLIVEIRA NOGUEIRA Advogado: Wellington Morais Salazar (OAB: 9414/MS) Apelada: Alice Nogueira Lopes (Representado(a) por sua Mãe) ANDREIA DE OLIVEIRA NOGUEIRA Advogado: Wellington Morais Salazar (OAB: 9414/MS)
Apelado: São Francisco Sistemas de Saúde Sociedade Empresária Ltda. Advogado: André Menescal Guedes (OAB: 23931A/CE) Perito: Bruno Henrique Cardoso EMENTA - APELAÇÃO CÍVEL - RECURSO DO PLANO DE SAÚDE - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - COBERTURA DE TRATAMENTO ESPECÍFICO INDICADO POR MÉDICO ESPECIALISTA - MÉTODO MIG - TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA - ROL DA ANS - NEGATIVA DE COBERTURA - ABUSIVA - RESOLUÇÃO NORMATIVA Nº 566/2022 - SENTENÇA MANTIDA - RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. A ANS ampliou as regras de cobertura para tratamento de transtornos globais do desenvolvimento, de modo que, com a vigência da RN 539/2022, a partir de 01/07/2022 passou a ser obrigatória a cobertura para qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente para o tratamento do paciente que tenha um dos transtornos enquadrados na CID F84, sendo, inclusive, ajustado o Rol para que as sessões ilimitadas com fonoaudiólogos,psicólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas englobem todos os transtornos globais de desenvolvimentos. O Superior Tribunal de Justiça, no julgamento do Agravo Interno no Recurso Especial n. 2.063.369/SP, de relatoria da Ministra Nancy Andrighi (Terceira Turma do STJ, julgado em 03/06/2024, publicado em 06/06/2024), decidiu que "conforme a diretriz da ANS, embora a síndrome de Down e a paralisia cerebral não estejam enquadradas na CID F84 (transtornos globais do desenvolvimento), isso não isenta a operadora de plano de saúde de oferecer cobertura para o tratamento multidisciplinar e ilimitado recomendado ao beneficiário com essas condições (...)". Deve ser mantida a sentença para garantir o direito ao tratamento médico prescrito. Recurso conhecido e desprovido. APELAÇÃO CÍVEL - RECURSO DA AUTORA - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - PLANO DE SAÚDE - MÉTODO MIG - RECUSA BASEADA NA AUSÊNCIA DE COBERTURA E INEXISTÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DA ANS - DANO MORAL NÃO CONFIGURADO - SENTENÇA MANTIDA - RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. No que concerne especificamente aos planos de saúde, somente há se falar em indenização por danos morais quando houver recusa indevida ou injustificada por parte da operadora do plano de saúde em autorizar a cobertura ao tratamento médico. No caso, não ficou demonstrado ato ilícito capaz de ensejar a condenação da requerida ao pagamento de indenização por danos morais, pois a justificativa do plano de saúde para negar o custeio do tratamento está respaldado em interpretação divergente dos termos contratuais havidos entre as partes, de modo que havia justificativa plausível para o indeferimento administrativo do pleito, o que somente veio a ser resolvido judicialmente. Sentença mantida. Recurso conhecido e desprovido. A C Ó R D Ã O
Acórdão - Apelação Cível nº 0808123-22.2021.8.12.0029 Comarca de Naviraí - 1ª Vara Cível Relator(a): Des. Luiz Antônio Cavassa de Almeida Vistos, relatados e discutidos estes autos, acordam os juízes da 5ª Câmara Cível Tribunal de Justiça, na conformidade da ata de julgamentos, POR UNANIMIDADE, NEGARAM PROVIMENTO AOS RECURSOS, NOS TERMOS DO VOTO DO RELATOR, EM PARTE COM O PARECER ORAL.