1027770-20.2023.8.11.0015

ESTADO DE MATO GROSSO PODER JUDICIÁRIO QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO Número Único: 1027770-20.2023.8.11.0015 Classe: APELAÇÃO CÍVEL (198) Assunto: [Tratamento médico-hospitalar] Relator: Des(a). RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO Turma Julgadora: [DES(A). RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, DES(A). ANGLIZEY SOLIVAN DE OLIVEIRA, DES(A). SERLY MARCONDES ALVES] Parte(s): [UNIMED FORTALEZA SOCIEDADE COOPERATIVA MEDICA LTDA - CNPJ: 05.***.***/0001-07 (APELANTE), DAVID SOMBRA PEIXOTO - CPF: 872.***.***-97 (ADVOGADO), R.

S. E. S. - CPF: 083.***.***-05 (APELADO), KHADINE ARAUJO DO NASCIMENTO - CPF: 006.***.***-24 (ADVOGADO), ELINEIA MORAES DA SILVA - CPF: 011.***.***-08 (APELADO), ELINEIA MORAES DA SILVA - CPF: 011.***.***-08 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.***.***/0001-57 (CUSTOS LEGIS)] A C Ó R D Ã O

Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a). RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão: NAO PROVIDO, UNANIME E M E N T A APELAÇÃO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS FIXADOS EM PERCENTUAL SOBRE O VALOR DA CAUSA.

IMPOSSIBILIDADE DE FIXAÇÃO POR EQUIDADE. RECURSO NÃO PROVIDO.

I. CASO EM EXAME Apelação interposta em Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais, julgada parcialmente procedente para condenar a operadora de plano de saúde a autorizar e custear procedimentos cirúrgicos indicados para tratamento de paralisia cerebral espástica (rizotomia dorsal seletiva lombar e alongamento de tendões calcâneos), bem como os materiais e procedimentos correlatos, inclusive reabilitação pós-operatória, no prazo de 15 dias, independentemente do trânsito em julgado, nos termos do art. 1.012, V, do CPC.

Em razão da sucumbência recíproca, ambas as partes foram condenadas ao pagamento das custas e honorários advocatícios, fixados em 10% sobre o valor da causa.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO A questão em discussão consiste em definir se os honorários advocatícios fixados em 10% sobre o valor da causa, no montante de R$ 13.173,77, deveriam ser reduzidos para R$ 2.000,00 com fundamento no princípio da equidade, ante a suposta desproporcionalidade entre a verba arbitrada e a complexidade da demanda.

III. RAZÕES DE DECIDIR O art. 85, § 2º, do CPC estabelece que os honorários advocatícios devem ser fixados entre 10% e 20% do valor da condenação, do proveito econômico obtido ou, se incalculável, do valor da causa, considerando-se o zelo profissional, o local de atuação, a natureza da causa, o trabalho realizado e o tempo exigido. O § 8º do mesmo artigo autoriza a fixação dos honorários por equidade apenas quando o valor da causa for muito baixo ou o proveito econômico for inestimável ou irrisório, o que não se verifica no caso, cujo valor da causa é de R$ 131.737,76 e o proveito econômico é expressivo.

O Superior Tribunal de Justiça, ao julgar o Tema Repetitivo 1076 (REsp 1.850.512/SP), firmou a tese de que não se admite fixação equitativa dos honorários quando os valores da causa, da condenação ou do proveito econômico forem elevados, sendo obrigatória a observância dos percentuais previstos no § 2º do art. 85 do CPC. A sentença observou adequadamente os parâmetros legais e a jurisprudência dominante, inexistindo excesso ou desproporcionalidade na fixação dos honorários sucumbenciais em 10% sobre o valor da causa, com repartição proporcional à sucumbência.

IV.

DISPOSITIVO

E TESE Recurso não provido. Tese de julgamento: Não é cabível a fixação equitativa dos honorários advocatícios quando o valor da causa, da condenação ou do proveito econômico for elevado. A fixação dos honorários entre os percentuais legais do art. 85, § 2º, do CPC deve observar os critérios objetivos e subjetivos previstos no próprio dispositivo. A jurisprudência do STJ (Tema 1076) impede a aplicação do § 8º do art. 85 do CPC em hipóteses que envolvam valores significativos.

Dispositivos relevantes citados: CPC, arts. 85, §§ 2º e 8º; art. 1.012,

V. Jurisprudência relevante citada: STJ, REsp nº 1.850.512/SP, rel. Min. Og Fernandes, Corte Especial, j. 16.03.2022, DJe 31.05.2022 (Tema Repetitivo 1076). R E L A T Ó R I O Apelação em Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais julgada parcialmente para condenar a requerida na obrigação de fazer devendo autorizar e custear os procedimentos cirúrgicos (rizotomia dorsal seletiva lombar, associado a tratamento ortopédico de alongamento de tendões calcâneos no mesmo ato operatório), materiais necessários e demais procedimentos necessários a eventuais intercorrências durante a cirurgia, além de plano singular de reabilitação intensiva pós-operatória), no prazo de 15 (quinze) dias, independentemente do trânsito em julgado desta decisão, nos termos do art. 1012, inciso V, do CPC.

Ante a sucumbência recíproca, condenou ambas as partes ao pagamento das custas e honorários de 10% sobre o valor da causa. A apelante alega, em sede de apelação, que a condenação em honorários advocatícios deve ser reformada por ofensa ao princípio da equidade, sustentando que o valor fixado (R$ 7.143,50) é excessivo e desproporcional diante da baixa complexidade da demanda, razoável duração do processo e legalidade de sua conduta amparada pela legislação da saúde suplementar.

Argumenta que o artigo 85, §2º do CPC deve ser interpretado em conjunto com o §8º, permitindo a fixação dos honorários por equidade nos casos em que o valor da causa é excessivo ou quando houver desproporcionalidade entre o trabalho do patrono e a verba arbitrada. Para tanto, invoca jurisprudência do TJSP, TJMG e STF que admitem a substituição da base de cálculo percentual por fixação equitativa quando o valor da causa resultar em condenação exacerbada e injusta.

Sustenta ainda que, ao aplicar os princípios da proporcionalidade e razoabilidade, o valor dos honorários deve ser reduzido para R$ 2.000,00, como forma de remunerar adequadamente o advogado sem impor ônus excessivo à parte sucumbente. Por fim, requer que seja conhecido e provido o recurso, reformando-se a sentença nos termos expostos, especialmente para que os honorários sucumbenciais sejam fixados em R$ 2.000,00, com base nos critérios da equidade.

Apesar de intimada, a parte apelada não apresentou contrarrazões. O Ministério Público deixou de se manifestar Id. 330349894.

É o relatório. Des. Rubens de Oliveira Santos Filho Relator V O T O R E L A T O R Apelação em Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais julgada parcialmente para condenar a requerida na obrigação de fazer devendo autorizar e custear os procedimentos cirúrgicos (rizotomia dorsal seletiva lombar, associado a tratamento ortopédico de alongamento de tendões calcâneos no mesmo ato operatório), materiais necessários e demais procedimentos necessários a eventuais intercorrências durante a cirurgia, além de plano singular de reabilitação intensiva pós-operatória), no prazo de 15 (quinze) dias, independentemente do trânsito em julgado desta decisão, nos termos do art. 1012, inciso V, do CPC.

Ante a sucumbência recíproca, condenou ambas as partes ao pagamento das custas e honorários de 10% sobre o valor da causa. A controvérsia recursal cinge-se exclusivamente à fixação dos honorários advocatícios sucumbenciais, não havendo impugnação quanto ao mérito da sentença que determinou à operadora de plano de saúde o custeio dos procedimentos cirúrgicos necessários ao tratamento do autor, portador de paralisia cerebral espástica.

A apelante sustenta que o valor dos honorários advocatícios fixados em 10% sobre o valor da causa (R$ 131.737,76), resultando em R$ 13.173,77, dos quais caberia à recorrente o pagamento de 50%, ou seja, R$ 6.586,88, seria excessivo e desproporcional, pugnando pela aplicação do princípio da equidade para redução do montante para R$ 2.000,00. O art. 85, § 2º, do CPC estabelece que os honorários serão fixados entre o mínimo de dez e o máximo de vinte por cento sobre o valor da condenação, do proveito econômico obtido ou, não sendo possível mensurá-lo, sobre o valor atualizado da causa, atendidos:

I - o grau de zelo do profissional;

II - o lugar de prestação do serviço;

III - a natureza e a importância da causa;

IV - o trabalho realizado pelo advogado e o tempo exigido para o seu serviço. Por sua vez, o § 8º do mesmo artigo prevê que "nas causas em que for inestimável ou irrisório o proveito econômico ou, ainda, quando o valor da causa for muito baixo, o juiz fixará o valor dos honorários por apreciação equitativa, observando o disposto nos incisos do § 2º". No caso em análise, o valor da causa (R$ 131.737,76) não pode ser considerado baixo, e o proveito econômico obtido pelo autor com a procedência parcial do pedido é significativo, considerando o custo dos procedimentos cirúrgicos e tratamentos pleiteados.

Inclusive, o STJ, por meio do Tema Repetitivo 1076, firmou a Tese de que a fixação dos honorários por apreciação equitativa não é permitida quando os valores da condenação, da causa ou o proveito econômico da demanda forem elevados. A propósito: PROCESSUAL CIVIL. RECURSO ESPECIAL SOB O RITO DOS RECURSOS REPETITIVOS. ART. 85, §§ 2º, 3°, 4°, 5°, 6º E 8º, DO CPC. HONORÁRIOS SUCUMBENCIAIS. VALORES DA CONDENAÇÃO, DA CAUSA OU PROVEITO ECONÔMICO DA DEMANDA ELEVADOS.

IMPOSSIBILIDADE DE FIXAÇÃO POR APRECIAÇÃO EQUITATIVA. RECURSO ESPECIAL CONHECIDO E PROVIDO. RECURSO JULGADO SOB A SISTEMÁTICA DO ART. 1.036 E SEGUINTES DO CPC/2015, C/C O ART. 256-N E SEGUINTES DO REGIMENTO INTERNO DO STJ. (...)

24. Teses jurídicas firmadas: i) A fixação dos honorários por apreciação equitativa não é permitida quando os valores da condenação, da causa ou o proveito econômico da demanda forem elevados. É obrigatória nesses casos a observância dos percentuais previstos nos §§ 2º ou 3º do artigo 85 do CPC - a depender da presença da Fazenda Pública na lide -, os quais serão subsequentemente calculados sobre o valor: (a) da condenação; ou (b) do proveito econômico obtido; ou (c) do valor atualizado da causa. ii) Apenas se admite arbitramento de honorários por equidade quando, havendo ou não condenação: (a) o proveito econômico obtido pelo vencedor for inestimável ou irrisório; ou (b) o valor da causa for muito baixo.

25. Recurso especial conhecido e provido, devolvendo-se o processo ao Tribunal de origem, a fim de que arbitre os honorários observando os limites contidos no art. 85, §§ 3°, 4°, 5° e 6º, do CPC, nos termos da fundamentação.

26. Recurso julgado sob a sistemática do art. 1.036 e seguintes do CPC/2015 e art. 256-N e seguintes do Regimento Interno do STJ. (REsp n. 1.850.512/SP, relator Ministro Og Fernandes, Corte Especial, julgado em 16/3/2022, DJe de 31/5/2022.) Portanto, não há razão para reforma da sentença no tocante aos honorários advocatícios, que foram fixados em conformidade com os parâmetros legais. Pelo exposto, nego provimento ao recurso, mantendo inalterada a sentença quanto à fixação dos honorários advocatícios.

Em razão do trabalho adicional realizado nesta fase, majoro os honorários advocatícios de 10% para 11% sobre o valor da causa devidos à parte autora, conforme previsão do artigo 85, § 11, do Código de Processo Civil. Data da sessão: Cuiabá-MT, 10/12/2025

INTIMAÇÃO DE PAUTA DE JULGAMENTO Quarta Câmara de Direito Privado Julgamento designado para a Sessão Ordinária que será realizada entre 10 de Dezembro de 2025 a 12 de Dezembro de 2025 às 08:00 horas, no Plenário Virtual. ORIENTAÇÕES IMPORTANTES:

1. Sustentação Oral (assíncrona): Os advogados habilitados poderão encaminhar sustentação oral em áudio e/ou vídeo até 48 horas antes do início da sessão, por meio do sistema de peticionamento eletrônico (art. 13, caput e §1º). A sustentação deverá observar o tempo regimental e os requisitos técnicos definidos na norma.

2. Pedido de Destaque: Caso haja interesse em sustentação oral síncrona (videoconferência), o pedido de destaque deverá ser protocolado nos autos por petição com tipo documental específico ("Pedido de Destaque") e formulado até 48 horas antes do início da sessão, desde que haja previsão legal de cabimento de sustentação oral (art. 11, II e §§ 3º e 5º).

3. Remanejamento para Sessão Síncrona: Processos destacados serão transferidos para sessão síncrona subsequente (presencial/videoconferência/hibrida), dispensada nova publicação no DJEN, conforme art. 11, § 5º.

4. Inscrição para Sustentação Oral (sessão síncrona): Caberá ao advogado realizar inscrição exclusivamente pelo sistema ClickJud, em até 48 horas antes da nova sessão, bem como enviar memoriais por meio da mesma ferramenta (arts. 21, §1º, e 22).

5. Responsabilidades Técnicas: É de responsabilidade do advogado zelar pelas condições técnicas de sua sustentação oral, sendo imprescindível manter-se disponível para eventual contato durante a sessão, conforme art. 21, §§ 3º a 5º.

6. Link para sustentação oral: Clique aqui INFORMAÇÕES ADICIONAIS: · A sustentação oral será admitida apenas nas hipóteses previstas no art. 937 do CPC e no Regimento Interno do TJMT. · O uso da ferramenta ClickJud permanece ativo nos finais de semana e feriados. Em caso de falhas, recomenda-se capturar a tela (print) e entrar em contato com o suporte técnico do TJMT. · O julgamento em Plenário Virtual é público e pode ser acompanhado em tempo real por meio do portal oficial do TJMT (art. 4º, parágrafo único), https://sessao.tjmt.jus.br/ · O link de acesso à videoconferência (sessão síncrona) será incluído na intimação correspondente.

Contato: WhatsApp: (65) 3617-3470 E-mail: [email protected] Regulamentação: Resolução TJMT/OE N. 08 DE 24 DE JULHO DE 2025 - Regulamenta as sessões de julgamento de processos judiciais no âmbito do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso.

ESTADO DE MATO GROSSO PODER JUDICIÁRIO 4ª VARA CÍVEL DE SINOP Processo: 1027770-20.2023.8.11.0015. AUTOR(A): R. S. E. S. REPRESENTANTE: ELINEIA MORAES DA SILVA REU: UNIMED FORTALEZA SOCIEDADE COOPERATIVA MEDICA LTDA Cuida-se de AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS proposta por R.S.E.S, representado por sua genitora ELINÉIA MORAES DA SILVA em face de UNIMED FORTALEZA SOCIEDADE COOPERATIVA MÉDICA LTDA, alegando que é portador de paralisia cerebral espástica, necessitando da realização do procedimento cirúrgico denominado de rizotomia dorsal seletiva lombar, associado a tratamento ortopédico de alongamento de tendões calcâneos, no mesmo ato operatório, além de plano singular de reabilitação intensiva pós-operatória.

Afirmou que a requerida negou o custeio dos procedimentos, sob o argumento de que não consta no rol da ANS. Afirmou que a negativa da requerida é indevida e que faz jus à indenização de ordem moral. Requereu a concessão de tutela de urgência, a fim de que a requerida fosse compelida a custear os procedimentos solicitados, materiais necessários e demais procedimentos necessários a eventuais intercorrências durante a cirurgia.

No mérito, pediu a confirmação da tutela de urgência e indenização por danos morais, no valor de R$ 30.000,00 (trinta mil reais). A tutela de urgência foi deferida e mantida pela Instância Superior. Devidamente citada, a requerida compareceu aos autos, afirmando que cumpriu a decisão, disponibilizando médico de sua rede credenciada para realizar as cirurgias do requerente (id. 137725305). No id. 140001175, a requerida apresentou contestação, impugnando a justiça gratuita e alegando inépcia da inicial.

Alegou que a recusa é legítima, haja vista que os procedimentos não constam no rol da ANS e, portanto, não há cobertura contratual. Afirmou que não praticou ato ilícito, não havendo se falar em indenização por danos morais. O requerente informou que realizou consulta com o médico indicado pela requerida e o profissional emitiu relatório, mencionando apenas a realização de um procedimento. Aduziu que a requerida não cumpriu a tutela de urgência, requerendo o bloqueio de ativos financeiros das contas bancárias da requerida para custeio das cirurgias (id. 140070938).

A audiência de conciliação restou infrutífera. A decisão do id. 14322040 considerou cumprida a liminar. Também foi determinado que o requerente apresentasse impugnação à contestação, bem como que as partes especificassem as provas. O requerente deixou de apresentar impugnação à contestação e as partes pediram o julgamento antecipado da lide. O requerente afirmou que não foi submetido às cirurgias, bem como que o médico indicado pela requerida realiza apenas um dos procedimentos cirúrgicos.

Requereu a intimação da requerida para comprovar que cumpriu, integralmente, a tutela. Alternativamente, pediu o bloqueio de ativos financeiros (id. 187632217). O Ministério Público opinou pela procedência parcial dos pedidos (id. 187718352).

É o relatório. FUNDAMENTO E

DECIDO. Da impugnação à justiça gratuita: Verifico que o requerente apresentou documentos suficientes para a concessão do benefício, comprovando a hipossuficiência financeira alegada. A requerida, por sua vez, não trouxe elementos aptos a afastar a hipossuficiência financeira alegada, de modo que afasto a impugnação. Da alegação de inépcia da inicial: Não se verifica a inépcia, uma vez que a petição inicial satisfaz os requisitos do art. 319 e 320 do CPC.

Ademais, não se configura nenhuma das situações a que se refere o art. 330, § 1º, do Código de Processo Civil, pois a inicial contém pedido certo e causa de pedir; da narração dos fatos decorre logicamente a conclusão e os pedidos são compatíveis entre si. Assim, rejeito a preliminar. Do mérito: O feito comporta o julgamento antecipado, nos termos do inciso I, art. 355, do Código de Processo Civil, já que a questão debatida versa sobre matéria exclusivamente de direito, bem como diante da dispensa das partes na dilação probatória.

Cuida-se de ação de obrigação de fazer, em que o requerente pretende que a parte requerida seja compelida a custear procedimentos cirúrgicos, diante da paralisia cerebral espástica, bem como indenização por dano moral, decorrente da recusa de cobertura contratual. O requerente é beneficiário do plano de saúde ofertado pela requerida, conforme documento do id. 140001185. Outrossim, o laudo médico do id. 134514846 demonstra que o requerente possui deficiência física associada à paralisia cerebral, nos seguintes termos: “(...).

Criança com deficiência física associada à paralisia cerebral. Teve nascimento prematuro (25 semanas gestacional). Apresentou hemorragia da matriz germinativa grau IV, apresentando hidrocefalia, tratada com derivação ventrículo-peritoneal (necessitou de troca do sistema há um ano). Apresentou também luxação de quadril (fez cirurgia de luxação de quadril há dois anos). A rigidez muscular progrediu, apesar de já ter sido submetido há 7 aplicações de toxina butolinica – última em fevereiro de 2023.

Na última aplicação a resposta foi muito pouca. Ao Exame: criança nível

IV. Deambulação com apoio da mãe em equino e pernas em tesoura. Apresenta elonus inesgotável. JÁ com encurtamento de flexores. Graduação da espasticidade, segundo a escala modificada de Ashworth – 3 flexores plantares, 3 em adutores de coxas quando em extensão e 2 em flexão de coxas, 2 em flexão de joelhos. Conclusão: Assim, considerando a evolução da espasticidade, a necessidade de tratamento devido a fisiopatologia da condição e a pouca resposta aos tratamentos anteriores realizados está indicado o tratamento cirúrgico da espasticidade através da Rizotomia Dorsal Seletiva Lombar, associado a tratamento ortopédico de alongamento de tendões calcâneos no mesmo ato operatório (imediatamente a seguir à rizotomia), além de ser inserido em um plano singular de reabilitação intensiva pós-operatória (...).” A requerida negou o custeio dos procedimentos cirúrgicos, sob a justificativa de que não constam no rol da ANS e, portanto, não possui cobertura contratual.

Analisando o contrato, verifico que a oitava cláusula assim dispõe: “8. ATRIBUTOS DO CONTRATO 8.1 A CONTRATADA pactua, por meio do presente instrumento, com o CONTRATANTE e com seu(s) dependente(s), se houver, a prestação continuada de serviços ou cobertura de custos assistenciais, na forma de plano privado de assistência à saúde, visando a assistência médica hospitalar com a cobertura de todas as doenças da Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, e do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde editado pela ANS, vigente à época do evento, por intermédio dos profissionais médicos e de hospitais e serviços auxiliares de diagnóstico e terapia, próprios e/ ou credenciados da CONTRATADA nos termos das cláusulas e condições ora pactuadas.” Observa-se, outrossim, que a enfermidade que assola o requerente está devidamente prevista na referida Classificação Internacional de Doenças (CID).

Ademais, não se desconhece que o Colendo Superior Tribunal de Justiça deliberou quanto à taxatividade do rol de coberturas e tratamentos elencados pela ANS, conforme se depreende do excerto extraído do julgamento do EREsp 1.889.704 / SP, in verbis: “1 - o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar é, em regra, taxativo;

2 - a operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do Rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao Rol;

3 - é possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extra Rol;

4 - não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do Rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que (i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como CONITEC e NATJUS) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS.” (STJ – EREsp 1.889.704 / SP, Relator: Ministro Luis Felipe Salomão, SEGUNDA SEÇÃO, data de julgamento: 08/06/2022) Ocorre que, posteriormente, foi sancionada a Lei nº 14.454/2022, a qual alterou a Lei que rege os planos de saúde (nº 9.656/98), a qual dispõe que o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde será referência básica para a cobertura dos planos de saúde, de modo que as operadoras estão obrigadas a custear os tratamentos ou procedimentos que não estejam previstos, senão vejamos: “Art. 1º Submetem-se às disposições desta Lei as pessoas jurídicas de direito privado que operam planos de assistência à saúde, sem prejuízo do cumprimento da legislação específica que rege a sua atividade e, simultaneamente, das disposições da Lei nº 8.078, de 11 de setembro de 1990 ( Código de Defesa do Consumidor), adotando-se, para fins de aplicação das normas aqui estabelecidas, as seguintes definições: (...) §

12. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1º de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de atenção à saúde. §

13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que:

I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou

II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.” Observa-se, portanto, que a operadora do plano de saúde deve custear o tratamento indicado ao requerente, não prevalecendo a alegação de que as terapias não estão previstas no rol da ANS.

Ademais, é cediço que não cabe ao plano de saúde delimitar quais tratamentos necessários para as doenças que encontram cobertura contratual, devendo garantir todos os meios de tratamento na busca da cura/melhora do beneficiário, quando este cumpre com a sua obrigação contratual, notadamente havendo indicação do médico do paciente. Assim, o tratamento deve ser aferido pelo médico que acompanha o requerente, não sendo lícito à requerida restringir os procedimentos cirúrgicos, ainda mais cuidando-se de doença coberta pelo plano.

A propósito:

EMENTA: AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MORAIS - PLANO DE SAÚDE - CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR - APLICAÇÃO - TUTELA DE URGÊNCIA ANTECIPATÓRIA - REQUISITOS - PRESENÇA - TRATAMENTO DE SAÚDE - PROCEDIMENTO CIRÚRGICO - RIZOTOMIA DORSAL SELETIVA LOMBAR - INDICAÇÃO DO MÉDICO - URGÊNCIA DO PROCEDIMENTO - ROL DA ANS - REFERÊNCIA MÍNIMA - CIRURGIA A SER REALIZADA FORA DA ÁREA DE ABRANGÊNCIA POR MÉDICO NÃO COOPERADO - POSSIBILIDADE - LIMITAÇÃO DOS VALORES CONSTANTES À TABELA DE PREÇOS E SERVIÇOS PRATICADOS POR MÉDICOS CREDENCIADOS OU CONVENIADOS -

DECISÃO

PARCIALMENTE REFORMADA.

1. Nos termos da Súmula nº 469 do STJ "Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde".

2 . A possibilidade de concessão da tutela de urgência em caráter antecedente, disciplinada nos artigos 300 e 303 do Código de Processo Civil, deve ser analisada mediante a verificação concomitante dos requisitos da probabilidade do direito invocado e do perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo.

3. O profissional de saúde que acompanha o paciente é o mais indicado para prescrever o correto tratamento médico necessitado por este, levando-se em consideração as particularidades específicas de cada caso concreto.

4 . A Lei nº 14.454/2022, pôs fim à controvérsia acerca da natureza do rol da ANS, definindo-o como referência mínima, não sendo cabível a negativa de cobertura de procedimento indicado pelo médico para tratar doença prevista no contrato com base na inexistência de previsão expressa do método no citado rol.

5. Embora seja lícita, em princípio, a limitação de cobertura a determinada área geográfica, no presente caso, demonstrada a urgência do procedimento médico, deve ser mantida a tutela antecipada deferida para fins de impor à seguradora de saúde a obrigação de custear a realização da cirurgia de rizotomia dorsal seletiva lombar .

6. Tratando-se cirurgia a ser realizada por profissional que não integra a rede credenciada da ré, as despesas do procedimento e do profissional a ser suportada por esta deverão se limitar à tabela de preços praticados pelo convênio para o profissional credenciado ao seu plano de saúde. (TJ-MG - Agravo de Instrumento: 26088103820238130000, Relator.: Des.(a) Claret de Moraes, Data de Julgamento: 06/02/2024, Câmaras Cíveis / 10ª CÂMARA CÍVEL, Data de Publicação: 15/02/2024) APELAÇÃO CÍVEL - PLANO DE SAÚDE – USUÁRIO ACOMETIDO DE PARALISIA CEREBRAL ESPÁSTICA – PRESCRIÇÃO DO PROCEDIMENTO “RIZOTOMIA DORSAL LOMBOSACRA” – RECUSA DE COBERTURA, AMPARADA NA AUSÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DA ANS - RELAÇÃO MERAMENTE EXEMPLIFICATIVA, QUE TRAZ APENAS A REFERÊNCIA BÁSICA DOS PROCEDIMENTOS MÍNIMOS A SEREM ASSEGURADOS – OFENSA À BOA-FÉ OBJETIVA – INTELIGÊNCIA DO ARTIGO 51, INCISO IV, E § 1º, INCISO II, DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR - TÉCNICA INDICADA PELO MÉDICO ASSISTENTE, EMBASADA NO HISTÓRICO DO PACIENTE - DEVER DE COBERTURA - DANOS MORAIS CONFIGURADOS - HONORÁRIOS RECURSAIS - CABIMENTO.

RECURSO DE APELAÇÃO “01” PROVIDO. RECURSO DE APELAÇÃO “02” DESPROVIDO. (TJ-PR 0003218-71 .2017.8.16.0017 Maringá, Relator.: Luiz Lopes, Data de Julgamento: 17/10/2019, 10ª Câmara Cível, Data de Publicação: 17/10/2019) No que se refere ao pedido de indenização por danos morais, não comporta acolhimento. Isso porque, denota-se que, na via administrativa, a requerida indeferiu o custeio das cirurgias ao requerente, pautada no instrumento contratual firmado entre as partes, ainda que se reconheça a ilegitimidade da recusa.

Ademais, somente com o deferimento da tutela de urgência, houve determinação de atendimento na forma pleiteada pelo requerente. Outrossim, não restou caracterizado abalo extrapatrimonial passível de gerar reparação, tampouco ofensa à imagem ou dignidade do requerente, razão pela qual, não há que se falar em indenização extrapatrimonial. Sob essa perspectiva, não há se falar em indenização por danos morais, pois, embora a negativa da requerida tenha acarretado aborrecimentos, não restou configurada ofensa à imagem, à honra ou à intimidade do requerente.

A propósito: APELAÇÃO CÍVEL Nº 1027358-79.2021.8.11 .0041 – COMARCA DE CUIABÁ – MT APELANTE: SÃO FRANCISCO SISTEMAS DE SAÚDE SOCIEDADE EMPRESÁRIA LIMITADA APELADA: HEINE PAULA ALVES NUNESE M E N T A RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER E INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE – PROCEDÊNCIA – CIRURGIA DE VÍDEO LAPAROSCOPIA PARA O TRATAMENTO DA ENDOMETRIOSE GRAU

IV – NEGATIVA DA OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE – INDICAÇÃO MÉDICA – COBERTURA DEVIDA – DANO MORAL – NÃO CONFIGURAÇÃO –

SENTENÇA

PARCIALMENTE REFORMADA – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. Constitui entendimento pacífico no Superior Tribunal de Justiça de que é o médico responsável pelo beneficiário quem apresenta melhor condição técnica para a escolha do tratamento adequado ao combate da patologia diagnosticada, sendo indevida a negativa por parte da operadora do plano de saúde em autorizar procedimento indicado pelo profissional para o melhor tratamento coberto pelo plano.

Demonstrado que a cirurgia indicada poderia ser realizada apenas por médico especialista não credenciado ao plano de saúde, configura a situação de excepcionalidade a justificar a realização da cirurgia e cobertura pelo plano de saúde contratado. A operadora de plano de saúde não pratica ato ilícito gerador de dano moral, por si só, ao negar a cobertura de determinado procedimento, segundo sua interpretação contratual .

Precedentes do STJ (AgInt no REsp 1270321/RS; AgInt no REsp 1790810/SP e AgInt no REsp 1812237/SP).- (TJ-MT - APELAÇÃO CÍVEL: 10273587920218110041, Relator.: MARILSEN ANDRADE ADDARIO, Data de Julgamento: 19/06/2024, Segunda Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 25/06/2024)

Ante o exposto, JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTES os pedidos iniciais, para o fim de confirmar a antecipação da tutela, haja vista a informação nos autos de que os procedimentos ainda não foram realizados. Desse modo, condeno a requerida na obrigação de fazer, devendo autorizar e custear os procedimentos cirúrgicos (rizotomia dorsal seletiva lombar, associado a tratamento ortopédico de alongamento de tendões calcâneos no mesmo ato operatório), materiais necessários e demais procedimentos necessários a eventuais intercorrências durante a cirurgia, além de plano singular de reabilitação intensiva pós-operatória), no prazo de 15 (quinze) dias, independentemente do trânsito em julgado desta decisão, nos termos do art. 1012, inciso V, do CPC.

Tendo em vista a sucumbência recíproca, condeno as partes ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, os quais fixo em 10% (dez por cento) sobre o valor da causa, nos termos do art. 85, § 2º do CPC, na proporção de 50% (cinquenta por cento) para cada parte. Todavia, a parte que cabe ao requerente, sua exigibilidade fica suspensa em razão de ser beneficiário da justiça gratuita. Com o trânsito em julgado, pagas as custas, arquivem-se os autos, procedendo-se às baixas e anotações necessárias.

Publique-se. Intimem-se.

Cumpra-se. Notifique-se o M.P. Sinop/MT, (datado digitalmente) (assinado digitalmente) GIOVANA PASQUAL DE MELLO Juíza de Direito J

ESTADO DE MATO GROSSO PODER JUDICIÁRIO 4ª VARA CÍVEL DE SINOP Processo: 1027770-20.2023.8.11.0015. AUTOR(A): R. S. E. S. REPRESENTANTE: ELINEIA MORAES DA SILVA REU: UNIMED FORTALEZA SOCIEDADE COOPERATIVA MEDICA LTDA O requerente alega o descumprimento da tutela de urgência, requerendo o bloqueio de ativos financeiros para custeio da cirurgia. Entretanto, verifico que a requerida informou o cumprimento da liminar, autorizando o custeio da cirurgia com médico credenciado em sua rede, conforme petição e documentos dos ids. 137725305/137725306.

Assim, deve ser considerada cumprida a liminar, notadamente porque não é admissível a livre escolha pelo beneficiário quando a requerida dispõe de profissionais credenciados habilitados em sua rede. Ademais, não há comprovação de que o profissional indicado pela requerida não possui capacitação adequada para realizar a cirurgia do requerente.

Intime-se o requerente para que apresente impugnação à contestação, no prazo de 10 (dez) dias. Após, intimem-se as partes para que especifiquem as provas que pretendem produzir, justificando seu alcance e pertinência, no prazo de 05 (cinco) dias, sob pena de indeferimento. Intimem-se. Sinop/MT, (datado digitalmente) (assinado digitalmente) GIOVANA PASQUAL DE MELLO Juíza de Direito J

ESTADO DE MATO GROSSO PODER JUDICIÁRIO 4ª VARA CÍVEL DE SINOP Processo: 1027770-20.2023.8.11.0015. AUTOR(A): R. S. E. S. REPRESENTANTE: ELINEIA MORAES DA SILVA REU: UNIMED FORTALEZA SOCIEDADE COOPERATIVA MEDICA LTDA O requerente, menor de idade, alega que é portador de paralisia cerebral espástica, necessitando, com urgência, da realização do procedimento cirúrgico denominado de rizotomia dorsal seletiva lombar, associado a tratamento ortopédico de alongamento de tendões calcâneos no mesmo ato operatório, além de plano singular de reabilitação intensiva pós-operatória.

Afirma que a requerida negou o custeio da cirurgia, sob o argumento de que o procedimento não está previsto no rol da ANS. Diante disso, requer a concessão de tutela de urgência, a fim de que a requerida seja compelida a custear e autorizar o procedimento cirúrgico, bem como os medicamentos, materiais e demais procedimentos necessários a eventuais intercorrências durante a cirurgia.

DECIDO. Sem prejuízo de ulterior revogação, com fundamento no artigo 98 do CPC, DEFIRO os benefícios da gratuidade judiciária em favor do requerente, uma vez que presentes os requisitos legais previstos no art. 99, §§3º e 4º, do CPC. O artigo 300 do CPC estabelece que a tutela de urgência será concedida quando presentes elementos que evidenciem a probabilidade do direito; bem como o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo.

Ademais, segundo estabelece o § 3º do referido dispositivo legal, a tutela de urgência, não será concedida se houver perigo de irreversibilidade dos efeitos da decisão. Analisando os documentos acostados à inicial, verifico os elementos que evidenciam a probabilidade do direito, posto que o requerente é beneficiário do plano de saúde operado pela requerida (id. 134513487) e, conforme laudo médico, precisa se submeter a intervenção cirúrgica, mediante a realização de procedimento denominado “rizotomia dorsal seletiva”.

No tocante à urgência da cirurgia, o profissional relatou o seguinte: “Considerando o quadro clínico da criança: paralisia cerebral espástica (deficiência física) e sabendo-se que a espasticidade evolui com piora progressiva, levando a dor e deformidades graves, com luxação de quadril (já ocorreu), deformidades nos pés (pés-equino-varos-já com encurtamento tendímeo – já com necessidade de cirurgia), postura de flexão dos joelhos e de adução das coxas (padrão em tesoura), gasto energértico intenso pela contração mantida (espasticidade) – deformando a criança, normalmente de caráter permanente; orientamos que a cirurgia seja realizada o mais urgente possível para minimizar as implicações clínicas da criança com a piora progressiva devido à espasticidade.” (id. 134514846).

A negativa por parte da requerida em custear o procedimento se deu ao argumento de que o procedimento cirúrgico não consta no rol da ANS e, portanto, não há cobertura contratual (id. 134514847). A esse respeito, cumpre esclarecer que, o Colendo Superior Tribunal de Justiça deliberou quanto a taxatividade do rol de coberturas e tratamentos elencados pela ANS, conforme se depreende do excerto extraído do julgamento do EREsp 1.889.704 / SP, in verbis: “1 - o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar é, em regra, taxativo;

2 - a operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do Rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao Rol;

3 - é possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extra Rol;

4 - não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do Rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que (i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como CONITEC e NATJUS) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS.” (STJ – EREsp 1.889.704 / SP, Relator: Ministro Luis Felipe Salomão, SEGUNDA SEÇÃO, data de julgamento: 08/06/2022) Desta forma, inobstante o caráter taxativo atribuído ao rol de coberturas da ANS, não se pode olvidar que, em casos excepcionais, deve a operadora do plano de saúde custear tratamento não previsto na lista.

No caso dos autos, está demonstrada a excepcionalidade da medida, diante da urgência no que diz respeito ao custeio do procedimento cirúrgico indicado ao paciente, aliado ao fato de que, na negativa apresentada pela requerida, não há informação quanto a existência de procedimentos equivalentes no rol da ANS, enquadrando-se como exceção à adoção da taxatividade, na esteira da orientação do STJ. Outrossim, o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo está consagrado pelo relatório do médico que acompanha o paciente.

Denota-se, portanto, que negar ao requerente, cirurgia indicada pelo profissional que o acompanha, especialmente por se tratar de criança com seis anos de idade, é expor-lhe iminente ao agravamento de sua patologia, sobretudo diante da urgência expressamente consignada pelo médico. A propósito: AGRAVO DE INSTRUMENTO. OBRIGAÇÃO DE FAZER. TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA. AUTORIZAÇÃO PARA CIRURGIA. PROBABILIDADE DO DIREITO E PERIGO DE DANO OU RISCO AO RESULTADO ÚTIL DO PROCESSO.

REQUISITOS CUMULATIVOS PREENCHIDOS. DEFERIMENTO DA MEDIDA. RECURSO DESPROVIDO. “1. Nos termos do artigo 300 do Códex Processual Civil, para o deferimento da antecipação dos efeitos da tutela exige-se a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo.

2. Caracterizada a urgência/emergência do problema de saúde do menor agravado, cuja prioridade da realização da cirurgia encontra-se evidenciada pela guia de solicitação da própria Unimed, prescrita pelo médico.

3. Presentes os requisitos autorizadores da concessão da tutela de urgência/evidência, não há que se falar em reforma do comando que concedeu tal pleito, só admitindo a sua reforma, no caso de manifesta ilegalidade, abuso de poder, ou vício processual capaz de provocar sua nulidade, o que não ocorre, na hipótese dos autos.” (TJ-GO - AI: 01162253120198090000, Relator: MARCUS DA COSTA FERREIRA, Data de Julgamento: 23/07/2019, 5ª Câmara Cível, Data de Publicação: DJ de 23/07/2019) (TJ-MT - AI: 10146687320238110000, Relator: NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO, Data de Julgamento: 15/08/2023, Primeira Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 18/08/2023)

Ante o exposto, DEFIRO A TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA, com fundamento no art. 300, do CPC, para o fim de determinar que a requerida autorize e custeie o procedimento cirúrgico, materiais necessários e demais procedimentos necessários a eventuais intercorrências durante a cirurgia, na forma prescrita pelo médico, no prazo de 10 (dez) dias, sob pena de multa diária de R$ 500,00 (quinhentos reais), além do bloqueio de ativos financeiros para garantir o cumprimento da obrigação.

Verifico, outrossim, que a relação havida entre as partes está sujeita às normas constantes do Código de Defesa do Consumidor. Deste modo, considerando a hipossuficiência da parte autora em relação ao requerido, comporta acolhimento o pedido de inversão do ônus da prova, razão pela qual, com fulcro no artigo 6º, VIII, do indigitado códex, inverto o ônus probatório. Ademais, designo audiência para tentativa de conciliação para o dia 29/02/2024, às 14h, a ser realizada pelo Centro de Solução de Conflitos e Cidadania desta Comarca.

Cite-se a parte requerida, por meio eletrônico, com pelo menos 20 (vinte) dias de antecedência, conforme disposto do artigo 334 do CPC, cientificando-o de que a contestação poderá ser apresentada, por petição, no prazo de 15 (quinze) dias, a contar da audiência de conciliação ou de mediação, quando qualquer parte não comparecer ou, comparecendo, não houver autocomposição (art. 335, inciso I, do CPC), observando as matérias de defesa elencadas nos artigos 336 e 337 do CPC.

Deverá constar no mandado que, o não comparecimento injustificado de qualquer das partes à audiência de conciliação será considerado ato atentatório à dignidade da justiça e será sancionado com multa de até 02% (dois por cento) da vantagem econômica pretendida ou do valor da causa, revertida em favor da União ou do Estado (art. 334, § 8º, CPC), bem como que as partes deverão estar acompanhadas por seus advogados ou defensores públicos (art. 334, § 9º, CPC).

Intimem-se, sendo a requerente na pessoa de seu advogado (art. 334, § 3º, CPC). Intimem-se. Sinop/MT, (datado digitalmente) (assinado digitalmente) GIOVANA PASQUAL DE MELLO Juíza de Direito J