Processo judicial
Tribunal de Justiça - Mato Grosso
2026
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ESTADO DE MATO GROSSO PODER JUDICIÁRIO SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO Número Único: 1038083-17.2025.8.11.0000 Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) Assunto: [Liminar, Tratamento médico-hospitalar] Relator: Des(a). MARILSEN ANDRADE ADDARIO Turma Julgadora: [DES(A). MARILSEN ANDRADE ADDARIO, DES(A). HELIO NISHIYAMA, DES(A). MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS] Parte(s): [DENNER DE BARROS E MASCARENHAS BARBOSA - CPF: 568.***.***-68 (ADVOGADO), SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE - CNPJ: 01.***.***/0001-56 (AGRAVANTE), A.
O.
L. D. M. - CPF: 161.***.***-48 (AGRAVADO), MARCELA OLIVEIRA MORAES - CPF: 062.***.***-11 (AGRAVADO), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.***.***/0001-57 (CUSTOS LEGIS), MARCELA OLIVEIRA MORAES - CPF: 062.***.***-11 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), ALINE ROSE BARBOSA PEREIRA - CPF: 075.***.***-04 (ADVOGADO)] A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a). MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão: RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. UNÂNIME. E M E N T A
EMENTA
DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER E INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. MENOR COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. TUTELA DE URGÊNCIA CONCEDIDA. CUSTEIO INTEGRAL EM CLÍNICA NÃO CREDENCIADA. INEXISTÊNCIA DE REDE CREDENCIADA NO MUNICÍPIO. RESOLUÇÃO NORMATIVA Nº 566/2022 DA ANS. DISTINÇÃO ENTRE INEXISTÊNCIA DE REDE CREDENCIADA FUNCIONALMENTE HABILITADA E INEXISTÊNCIA ABSOLUTA DE PRESTADORES.
NECESSIDADE DE ANÁLISE PELO JUÍZO DE ORIGEM. MULTA DIÁRIA MANTIDA. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.
I. Caso em exame
1. Agravo de instrumento interposto contra decisão que deferiu tutela de urgência para determinar que a operadora de plano de saúde custeie integralmente o tratamento multidisciplinar prescrito para menor diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista (TEA), na Clínica Estímulos & Integraris, em Cáceres/MT.
2. O tratamento era realizado na Clínica ABAKIDS, única com a qual a operadora mantinha contrato específico no município, após inicialmente autorizar reembolso integral. A genitora da menor solicitou alteração para a Clínica Estímulos & Integraris devido à alta rotatividade de profissionais na ABAKIDS, circunstância prejudicial ao tratamento de pessoas com TEA.
3. A agravante alega que não lhe foi oportunizada a indicação de prestadores de sua rede credenciada, que a imposição de custeio integral em clínica particular viola o princípio do devido processo legal e contraria os limites contratuais, além de questionar a qualificação técnica da clínica indicada e a razoabilidade da multa imposta.
II. Questão em discussão
4. A questão em discussão consiste em definir a extensão da responsabilidade da operadora de plano de saúde quanto ao custeio de tratamento multidisciplinar para menor com TEA em clínica não credenciada, diante da alegada inexistência de rede credenciada adequada no município de residência da beneficiária.
III. Razões de decidir
5. A documentação acostada aos autos originários demonstra que a operadora não possui rede credenciada em Cáceres/MT para as especialidades necessárias ao tratamento da menor, conforme consultas ao sistema da própria Sul América.
6. A Resolução Normativa nº 566/2022 da ANS estabelece que, na hipótese de indisponibilidade de prestador integrante da rede assistencial, a operadora deve garantir o atendimento em prestador não integrante da rede no mesmo município.
7. O Superior Tribunal de Justiça distingue as hipóteses de reembolso limitado daquelas em que a inexecução contratual pela operadora enseja o direito ao reembolso integral das despesas.
8. Distingue-se a situação de inexistência de rede credenciada funcionalmente habilitada, que autoriza o tratamento fora da rede com reembolso limitado aos valores contratuais, da inexistência absoluta de prestadores na região, que justifica o custeio integral.
9. Compete ao juízo de origem, após adequada instrução processual, verificar se o caso concreto configura inexistência absoluta de prestadores adequados na região, considerando as especificidades do tratamento para TEA.
10. A multa cominatória fixada em R$300,00 diários, limitada a R$10.000,00, mostra-se razoável e proporcional à obrigação imposta, considerando a natureza do direito tutelado e o porte econômico da operadora.
IV. Dispositivo e tese
11. Recurso parcialmente provido, nos termos consignados na decisão liminar de ID 325707384. Tese de julgamento: "1. Na hipótese de indisponibilidade de prestador integrante da rede assistencial, a operadora deve garantir o atendimento em prestador não integrante da rede no mesmo município, conforme Resolução Normativa nº 566/2022 da ANS.
2. Distingue-se a situação de inexistência de rede credenciada funcionalmente habilitada, que autoriza o reembolso limitado aos valores contratuais, da inexistência absoluta de prestadores na região, que justifica o custeio integral.
3. O tratamento para Transtorno do Espectro Autista (TEA) exige não apenas habilitação técnica, mas também estabilidade da equipe terapêutica, fator relevante na análise da adequação da rede disponibilizada pela operadora."- R E L A T Ó R I O SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº 1038083-17.2025.8.11.0000 – COMARCA DE CÁCERES/MT AGRAVANTE: SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE AGRAVADO: A.
O.
L. D. M. R E L A T Ó R I O Trata-se de recurso de Agravo de Instrumento interposto pela SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE contra a decisão proferida na Ação de Obrigação de Fazer e Indenização por Danos Morais (nº 1009449-90.2025.8.11.0006) proposta por A. O.
L. D. M., que deferiu pedido de tutela de urgência para determinar que a operadora de saúde custeie integralmente o tratamento multidisciplinar prescrito para a parte autora, diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista (CID-10 F84.5/CID-11 6A02.0), a ser realizado na Clínica Estímulos & Integraris, localizada em Cáceres/MT, sob pena de multa diária de R$ 300,00, até o limite de R$ 10.000,00, conforme ID 325185371.
A parte agravante sustenta, em síntese, que não foi oportunizada sua manifestação prévia para indicação de prestadores pertencentes à sua rede credenciada, aptos a fornecer o tratamento exigido. Alega que a imposição direta de custeio integral em clínica particular, escolhida unilateralmente pela autora, viola o princípio do devido processo legal e contraria os limites contratuais estabelecidos no contrato de plano de saúde, uma vez que o tratamento em questão, se realizado fora da rede, deve observar os valores estipulados contratualmente a título de reembolso, nos termos do art. 12, VI, da Lei 9.656/98.
Aduz, ainda, que não há comprovação documental suficiente acerca da qualificação técnica e regularidade sanitária da clínica indicada pela parte agravada, o que comprometeria a segurança e eficácia do tratamento prestado. Defende, também, que não se trata de hipótese de ausência de rede credenciada, mas sim de mera insatisfação da parte autora com a clínica inicialmente escolhida, ABAKIDS, que permanece vinculada contratualmente à operadora.
Acrescenta que, mesmo na hipótese de tratamento fora da rede credenciada, o reembolso integral somente seria admitido mediante demonstração cabal de inexistência ou insuficiência técnica da rede disponível, o que não teria sido comprovado nos autos. Ademais, questiona a razoabilidade e a proporcionalidade da multa cominatória imposta, pugnando por sua revisão ou afastamento, nos termos do art. 537, §1º, do CPC/15.
Por fim, requer a concessão de efeito suspensivo ao presente recurso, para afastar os efeitos da decisão agravada até julgamento definitivo deste agravo, e, no mérito, a sua reforma integral, com a exclusão da obrigação de custeio direto em clínica não credenciada e a limitação da cobertura ao reembolso contratual. A liminar postulada foi deferida parcialmente, conforme decisão de ID 325707384. Contrarrazões pelo desprovimento (ID 326245384).
Agravo Interno interposto pela agravada no ID 326554892. A Procuradoria Geral de Justiça, em parecer da lavra da douta Procuradora Elisamara Sigles Vodonós Portela, opina pelo provimento do Agravo Interno (ID 330079879).
É o relatório.- V O T O R E L A T O R SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº 1038083-17.2025.8.11.0000 – COMARCA DE CÁCERES/MT AGRAVANTE: SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE AGRAVADO: A. O.
L. D. M.
VOTO
Denota-se dos autos que A. O.
L. D. M., representada por sua genitora MARCELA OLIVEIRA MORAES, ajuizou Ação de Obrigação de Fazer com Pedido de Indenização por Danos Morais em desfavor de SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE, na qual foi deferida tutela de urgência para determinar que a operadora de plano de saúde custeie integralmente o tratamento multidisciplinar prescrito para Transtorno do Espectro Autista (TEA), na Clínica Estímulos & Integraris em Cáceres/MT.
Consta que o tratamento era realizado regularmente na Clínica ABAKIDS, única com a qual a operadora mantinha contrato específico no município, após inicialmente autorizar o reembolso integral mediante apresentação mensal da nota fiscal de prestação de serviços. Em meados de 2024, o Plano de Saúde passou a negar o reembolso integral dos atendimentos e, após negociação, firmou contrato específico com a Clínica ABAKIDS para atendimento da menor, passando a efetuar os pagamentos diretamente à clínica.
Em julho de 2025, a genitora da menor formulou pedido junto ao Plano de Saúde (protocolo 00624620250729016928) para alteração do estabelecimento de prestação dos serviços em razão da baixa qualidade do serviço prestado pela Clínica ABAKIDS, especialmente pela alta rotatividade de profissionais atendentes, circunstância particularmente prejudicial ao tratamento de pessoas com TEA, que necessitam de estabilidade e continuidade terapêutica.
Foi solicitada a alteração para a Clínica Estímulos & Integraris, também em Cáceres/MT, que fica mais próxima da residência da menor, com equipe profissional estável e onde inclusive foi trabalhar a psicóloga que anteriormente atendia a paciente. Contudo, a operadora negou o pedido de troca, alegando que o atendimento deveria ser na rede credenciada, indicando a Clínica ABAKIDS para continuidade do tratamento.
Diante da comprovada inexistência de rede credenciada regular no município de Cáceres/MT, conforme consultas ao sistema da própria Sul América (ID 208469010, 208469013, 208469015 dos autos originais), e da inadequação da clínica contratada diretamente pela operadora, a representante legal da menor ajuizou a presente ação. Ao decidir, a magistrada Dra. Joseane Carla Ribeiro Viana Quinto Antunes, deferiu a tutela de urgência, conforme já relatado.
Pois bem. A controvérsia central do presente recurso reside na extensão da responsabilidade da operadora de plano de saúde quanto ao custeio de tratamento multidisciplinar para menor diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista (TEA) em clínica não credenciada, diante da alegada inexistência de rede credenciada adequada no município de residência da beneficiária. Inicialmente, cumpre destacar que a relação jurídica estabelecida entre as partes se submete às disposições do Código de Defesa do Consumidor, conforme entendimento consolidado na Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça: "Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão." No caso em análise, a menor, ora agravada, diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista (TEA), necessita de tratamento multidisciplinar conforme prescrição médica do Dr.
Alexandre Hatem Pereira (CRM/MT 47594), que indicou sessões de psicologia, fonoaudiologia, terapia ocupacional, fisioterapia, acompanhamento nutricional e psiquiátrico (ID 208469019 dos autos originais). A agravante, em suas razões recursais, insurge-se contra a determinação de custeio integral do tratamento na Clínica Estímulos & Integraris, alegando que não lhe foi oportunizada a indicação de prestadores de sua rede credenciada.
Contudo, a documentação acostada aos autos originários demonstra que a operadora não possui rede credenciada em Cáceres/MT para as especialidades necessárias ao tratamento da menor. As consultas ao sistema da própria Sul América (IDs 208469010, 208469013, 208469015) evidenciam a inexistência de prestadores credenciados para psicologia, fonoaudiologia e terapia ocupacional na cidade. Tanto assim que, inicialmente, a própria operadora autorizou o atendimento por meio de prestadores de livre escolha, efetuando o reembolso integral mediante apresentação de nota fiscal.
Posteriormente, firmou contrato específico com a Clínica ABAKIDS para atendimento da menor, passando a efetuar os pagamentos diretamente à clínica. A questão ganhou novos contornos quando a genitora da menor solicitou a alteração do estabelecimento de prestação dos serviços (protocolos 00624620250729016928 e 20.***.***/0144-41), justificando o pedido na alta rotatividade de profissionais da Clínica ABAKIDS, circunstância particularmente prejudicial ao tratamento de pessoas com TEA, que necessitam de estabilidade e continuidade terapêutica.
Nesse contexto, aplica-se a Resolução Normativa nº 566/2022 da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), que dispõe sobre a garantia de atendimento dos beneficiários de plano privado de assistência à saúde. O art. 4º da referida norma estabelece: "Art. 4º Na hipótese de indisponibilidade de prestador integrante da rede assistencial que ofereça o serviço ou procedimento demandado, no município pertencente à área geográfica de abrangência e à área de atuação do produto, a operadora deverá garantir o atendimento em:
I - prestador não integrante da rede assistencial no mesmo município; ou
II - prestador integrante ou não da rede assistencial nos municípios limítrofes a este." O art. 10 da mesma resolução complementa: "Art.
10. Na hipótese de descumprimento do disposto nos arts. 4º, 5º ou 6º, caso o beneficiário seja obrigado a pagar os custos do atendimento, a operadora deverá reembolsá-lo integralmente no prazo de até trinta dias, contado da data da solicitação de reembolso, inclusive as despesas com transporte." O Superior Tribunal de Justiça, ao interpretar dispositivos semelhantes, distingue as hipóteses de reembolso limitado daquelas em que a inexecução do contrato pela operadora enseja o direito ao reembolso integral: “PROCESSUAL CIVIL.
AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES. TEA. EMBARGOS DE DECLARAÇÃO. OMISSÃO, CONTRADIÇÃO OU OBSCURIDADE. NÃO OCORRÊNCIA.
1. [...]
3. Cabe ao juiz decidir, motivadamente, sobre os elementos necessários à formação de seu entendimento, não havendo falar em cerceamento de defesa quando o julgador, ao constatar nos autos a existência de provas suficientes para o seu convencimento, indefere pedido de produção de prova.
4. O reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento, e, nessas circunstâncias, poderá ser limitado aos preços e às tabelas efetivamente contratados com o plano de saúde.
5. Distinguem-se, da hipótese tratada na orientação jurisprudencial sobre o reembolso nos limites do contrato, as situações em que se caracteriza a inexecução do contrato pela operadora, causadora de danos materiais ao beneficiário, a ensejar o direito ao reembolso integral das despesas realizadas por este. Precedentes.
6. Agravo interno desprovido.” (AgInt no AREsp n. 2.541.292/SP, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 19/8/2024, DJe de 22/8/2024) No mesmo sentido: “PLANO DE SAÚDE. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO INTERNO NOS EMBARGOS DE DECLARAÇÃO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. TRATAMENTO REALIZADO FORA DA REDE CREDENCIADA EM VIRTUDE DA EXCLUSIVIDADE DA TÉCNICA UTILIZADA. REEMBOLSO INTEGRAL DE DESPESAS MÉDICO-HOSPITALARES.
CABIMENTO. REEXAME DE FATOS E PROVAS (SÚMULA 7/STJ). AGRAVO NÃO PROVIDO. PROCESSUAL CIVIL. SEGUNDO AGRAVO INTERNO CONTRA A MESMA
DECISÃO. PRINCÍPIO DA UNIRRECORRIBILIDADE. SEGUNDO AGRAVO NÃO CONHECIDO.
1. A colenda Segunda Seção firmou o entendimento de que "o reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento" (EAREsp 1.459.849/ES, Rel.
Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, j. em 14/10/2020, DJe de 17/12/2020).
2. O Tribunal de origem, com arrimo no acervo fático-probatório carreado aos autos, concluiu que não há na rede credenciada da recorrente estrutura necessária ao tratamento da enfermidade que acomete o recorrido, razão pela qual se impõe o dever da operadora de arcar com os custos do tratamento realizado com o profissional médico contratado pelo paciente. A pretensão de modificar tal entendimento demandaria a análise do acervo fático-probatório dos autos, o que é vedado pela Súmula 7 do STJ.
3. Também é entendimento desta Corte Superior que, nos casos em que não seja possível a utilização dos serviços médicos próprios, credenciados ou conveniados, o reembolso, pela operadora de assistência à saúde, do custeio das despesas médicas realizadas pelo segurado deve ficar limitado aos valores indicados na tabela da operadora de plano de saúde, ainda que se trate de inexistência de estabelecimento credenciado no local ou impossibilidade de utilização dos serviços próprios da operadora.
4. No caso, existe a peculiaridade, destacada no acórdão recorrido, de ser o tratamento pleiteado prestado, com exclusividade, pelo serviço médico utilizado pelo paciente, ou seja, não é ofertado pelo plano de saúde da ré através da rede credenciada, razão pela qual não há como se falar em aplicação da tabela da operadora do plano de saúde para atendimentos semelhantes, devendo o reembolso ser realizado de forma integral.
5. A interposição de dois recursos pela mesma parte e contra a mesma decisão impede o conhecimento do segundo recurso, haja vista a preclusão consumativa e o princípio da unirrecorribilidade das decisões.
6. Primeiro agravo interno não provido. Segundo agravo interno não conhecido.” (AgInt no AgInt nos EDcl no AREsp n. 1.704.048/SP, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 24/8/2021, DJe de 1/9/2021) (g.n.) Este Tribunal de Justiça também já se manifestou sobre a questão em caso análogo: “DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MORAIS.
PLANO DE SAÚDE. PACIENTE MENOR COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. PRESCRIÇÃO MÉDICA. TRATAMENTO INICIADO FORA DA REDE CREDENCIADA POR AUSÊNCIA DE PROFISSIONAIS. NECESSIDADE DE CONTINUIDADE DO TRATAMENTO COM A MESMA EQUIPE. DIFICULDADE DE ADAPTAÇÃO DO PACIENTE. RISCO DE PREJUÍZOS AO TRATAMENTO. FORNECIMENTO DE TRATAMENTO. NECESSIDADE. RECUSA INDEVIDA. ORIENTAÇÃO JURISPRUDENCIAL DO STJ.
DECISÃO
REFORMADA. RECURSO PROVIDO.
I. [...]
III. Razões de decidir
4. A negativa de cobertura para tratamento fora da rede credenciada só é legítima quando comprovada a existência de tratamento equivalente na rede própria.
5. No caso em análise, o próprio plano de saúde direcionou o paciente para a clínica não credenciada, em razão da inexistência de profissionais aptos ao tratamento na época.
6. A interrupção abrupta do tratamento multidisciplinar, com a mudança de equipe, pode gerar prejuízos irreparáveis ao desenvolvimento do agravante, configurando perigo de dano de difícil reparação.
7. A negativa de cobertura para tratamento fora da rede credenciada, no caso em tela, configura abusividade, porquanto viola o direito à saúde, à continuidade do tratamento e à boa-fé objetiva, princípios basilares do Código de Defesa do Consumidor.
IV. Dispositivo e tese
8. Recurso provido para reformar a decisão agravada e determinar que a agravada forneça o tratamento do agravante na clínica particular. Tese de julgamento: “1. A negativa de cobertura para tratamento fora da rede credenciada só é legítima quando comprovada a existência de tratamento equivalente na rede própria.
2. A interrupção abrupta do tratamento multidisciplinar iniciado fora da rede por indicação do próprio plano de saúde, com a mudança de equipe, pode gerar prejuízos irreparáveis ao paciente, configurando perigo de dano de difícil reparação.
3. A negativa de cobertura para tratamento fora da rede credenciada, no caso em tela, configura abusividade, porquanto viola o direito à saúde, à continuidade do tratamento e à boa-fé objetiva.” [...]” (N.U 1013644-73.2024.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, GUIOMAR TEODORO BORGES, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 16/10/2024, Publicado no DJE 22/10/2024) Com base nesse conjunto de regras e decisões anteriores, a decisão que deferiu parcialmente a liminar recurso no ID 325707384 fez uma distinção de forma técnica e correta entre:
1) Inexistência de rede credenciada funcionalmente habilitada nos moldes exigidos pelo laudo médico - situação que autoriza o tratamento fora da rede com reembolso limitado aos valores contratuais; e
2) Inexistência absoluta de prestadores na região - hipótese que justifica o custeio integral pela operadora. Tal distinção mostra-se apropriada com a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça e com a regulamentação da ANS, pois reconhece que o reembolso integral constitui medida excepcional, aplicável apenas quando caracterizada a inexecução contratual pela operadora. No caso concreto, a decisão liminar preservou a essência da tutela de urgência ao garantir a continuidade do tratamento da menor com TEA, sem prejuízo à sua saúde, enquanto delegou ao juízo de origem, após adequada instrução processual, a análise sobre a existência ou não de prestadores adequados na região além da Clínica ABAKIDS.
Essa solução atende aos princípios da razoabilidade e proporcionalidade, sem desconsiderar as particularidades do caso concreto, especialmente as necessidades específicas do tratamento para TEA, que exige não apenas habilitação técnica, mas também estabilidade da equipe terapêutica. Quanto à multa cominatória fixada em R$300,00 (trezentos reais) diários, limitada a R$10.000,00 (dez mil reais), não se vislumbra excesso ou desproporcionalidade, considerando a natureza do direito tutelado (saúde de menor com TEA) e o porte econômico da operadora.
A astreinte possui caráter coercitivo e visa garantir a efetividade da decisão judicial, não configurando enriquecimento ilícito quando fixada em patamar razoável. Desse modo, dou parcial provimento ao recurso para reformar em parte a decisão recorrida, mantendo os termos consignados na decisão liminar de ID 325707384, a fim de: a) Manter a obrigação da agravante em assegurar o início e continuidade do tratamento multidisciplinar da autora, conforme prescrição médica constante nos autos; b) Determinar que o tratamento deverá preferencialmente ser realizado por profissionais integrantes da rede credenciada da operadora, a serem indicados no prazo de 72 (setenta e duas) horas, desde que haja equipe apta na cidade; c) Estabelecer que, na hipótese de inexistência de rede credenciada funcionalmente habilitada nos moldes exigidos pelo laudo médico, fica autorizada a continuidade do tratamento fora da rede, com reembolso limitado aos valores estipulados contratualmente, salvo comprovação de inexistência absoluta de prestadores na região, hipótese em que o custeio integral poderá ser determinado pelo juízo de origem; d) Manter a multa diária de R$ 300,00 (trezentos reais), com limite de R$ 10.000,00 (dez mil reais), resguardando-se a possibilidade de posterior revisão caso demonstrada sua desproporcionalidade na fase de cumprimento.
É como voto.- Data da sessão: Cuiabá-MT, 18/02/2026
ESTADO DE MATO GROSSO PODER JUDICIÁRIO SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO Número Único: 1038083-17.2025.8.11.0000 Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) Assunto: [Liminar, Tratamento médico-hospitalar] Relator: Des(a). MARILSEN ANDRADE ADDARIO Turma Julgadora: [DES(A). MARILSEN ANDRADE ADDARIO, DES(A). HELIO NISHIYAMA, DES(A). MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS] Parte(s): [DENNER DE BARROS E MASCARENHAS BARBOSA - CPF: 568.***.***-68 (ADVOGADO), SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE - CNPJ: 01.***.***/0001-56 (AGRAVANTE), A.
O.
L. D. M. - CPF: 161.***.***-48 (AGRAVADO), MARCELA OLIVEIRA MORAES - CPF: 062.***.***-11 (AGRAVADO), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.***.***/0001-57 (CUSTOS LEGIS), MARCELA OLIVEIRA MORAES - CPF: 062.***.***-11 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), ALINE ROSE BARBOSA PEREIRA - CPF: 075.***.***-04 (ADVOGADO)] A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a). MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão: RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. UNÂNIME. E M E N T A
EMENTA
DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER E INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. MENOR COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. TUTELA DE URGÊNCIA CONCEDIDA. CUSTEIO INTEGRAL EM CLÍNICA NÃO CREDENCIADA. INEXISTÊNCIA DE REDE CREDENCIADA NO MUNICÍPIO. RESOLUÇÃO NORMATIVA Nº 566/2022 DA ANS. DISTINÇÃO ENTRE INEXISTÊNCIA DE REDE CREDENCIADA FUNCIONALMENTE HABILITADA E INEXISTÊNCIA ABSOLUTA DE PRESTADORES.
NECESSIDADE DE ANÁLISE PELO JUÍZO DE ORIGEM. MULTA DIÁRIA MANTIDA. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.
I. Caso em exame
1. Agravo de instrumento interposto contra decisão que deferiu tutela de urgência para determinar que a operadora de plano de saúde custeie integralmente o tratamento multidisciplinar prescrito para menor diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista (TEA), na Clínica Estímulos & Integraris, em Cáceres/MT.
INTIMAÇÃO DE PAUTA DE JULGAMENTO Segunda Câmara de Direito Privado Julgamento designado para a Sessão Ordinária que será realizada entre 18 de Fevereiro de 2026 a 20 de Fevereiro de 2026 às 13:00 horas, no Plenário Virtual. ORIENTAÇÕES IMPORTANTES:
1. Sustentação Oral no Plenário Virtual: Os advogados habilitados poderão encaminhar sustentação oral em áudio e/ou vídeo até 48 horas antes do início da sessão, por meio do sistema de peticionamento eletrônico (art. 13, caput e §1º). A sustentação deverá observar o tempo regimental e os requisitos técnicos definidos na norma.
2. Pedido de Destaque: Caso haja interesse em sustentação oral síncrona (videoconferência), o pedido de destaque deverá ser protocolado nos autos por petição com tipo documental específico ("Pedido de Destaque") e formulado até 48 horas antes do início da sessão, desde que haja previsão legal de cabimento de sustentação oral (art. 11, II e §§ 3º e 5º).
3. Transferência para Sessão Síncrona (Videoconferência): Após o encerramento do Plenário Virtual (assíncrona), os processos destacados serão transferidos para sessão por videoconferência (síncrona). Caberá ao(à) advogado(a) aguardar a publicação de uma nova data de julgamento da sessão por videoconferência, pois somente com a designação desta data será possível realizar a inscrição para a sustentação oral por meio do sistema ClickJud (https://clickjudapp.tjmt.jus.br/pauta-julgamento), com prazo mínimo de 48 horas antes da nova sessão, bem como enviar memoriais por meio da mesma ferramenta (arts. 21, §1º, e 22).
INFORMAÇÕES ADICIONAIS: · A sustentação oral será admitida apenas nas hipóteses previstas no art. 937 do CPC e no Regimento Interno do TJMT. · O uso da ferramenta ClickJud permanece ativo nos finais de semana e feriados. Em caso de falhas, recomenda-se capturar a tela (print) e entrar em contato com o suporte técnico do TJMT - (65) 3617-3900. · O julgamento em Plenário Virtual é público e pode ser acompanhado em tempo real por meio do portal oficial do TJMT (art. 4º, parágrafo único), https://sessao.tjmt.jus.br/ · O link de acesso à videoconferência (sessão síncrona) será incluído na intimação correspondente.
Contato: Telefone: (65) 3617-3087 E-mail: [email protected] Regulamentação: Resolução TJMT/OE N. 08 DE 24 DE JULHO DE 2025 - Regulamenta as sessões de julgamento de processos judiciais no âmbito do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso.
2025
Intimação ao(s) Agravado(s) para oferecerem contrarrazões, nos termos do art. 1021, § 2º do CPC.
2. O tratamento era realizado na Clínica ABAKIDS, única com a qual a operadora mantinha contrato específico no município, após inicialmente autorizar reembolso integral. A genitora da menor solicitou alteração para a Clínica Estímulos & Integraris devido à alta rotatividade de profissionais na ABAKIDS, circunstância prejudicial ao tratamento de pessoas com TEA.
3. A agravante alega que não lhe foi oportunizada a indicação de prestadores de sua rede credenciada, que a imposição de custeio integral em clínica particular viola o princípio do devido processo legal e contraria os limites contratuais, além de questionar a qualificação técnica da clínica indicada e a razoabilidade da multa imposta.
II. Questão em discussão
4. A questão em discussão consiste em definir a extensão da responsabilidade da operadora de plano de saúde quanto ao custeio de tratamento multidisciplinar para menor com TEA em clínica não credenciada, diante da alegada inexistência de rede credenciada adequada no município de residência da beneficiária.
III. Razões de decidir
5. A documentação acostada aos autos originários demonstra que a operadora não possui rede credenciada em Cáceres/MT para as especialidades necessárias ao tratamento da menor, conforme consultas ao sistema da própria Sul América.
6. A Resolução Normativa nº 566/2022 da ANS estabelece que, na hipótese de indisponibilidade de prestador integrante da rede assistencial, a operadora deve garantir o atendimento em prestador não integrante da rede no mesmo município.
7. O Superior Tribunal de Justiça distingue as hipóteses de reembolso limitado daquelas em que a inexecução contratual pela operadora enseja o direito ao reembolso integral das despesas.
8. Distingue-se a situação de inexistência de rede credenciada funcionalmente habilitada, que autoriza o tratamento fora da rede com reembolso limitado aos valores contratuais, da inexistência absoluta de prestadores na região, que justifica o custeio integral.
9. Compete ao juízo de origem, após adequada instrução processual, verificar se o caso concreto configura inexistência absoluta de prestadores adequados na região, considerando as especificidades do tratamento para TEA.
10. A multa cominatória fixada em R$300,00 diários, limitada a R$10.000,00, mostra-se razoável e proporcional à obrigação imposta, considerando a natureza do direito tutelado e o porte econômico da operadora.
IV. Dispositivo e tese
11. Recurso parcialmente provido, nos termos consignados na decisão liminar de ID 325707384. Tese de julgamento: "1. Na hipótese de indisponibilidade de prestador integrante da rede assistencial, a operadora deve garantir o atendimento em prestador não integrante da rede no mesmo município, conforme Resolução Normativa nº 566/2022 da ANS.
2. Distingue-se a situação de inexistência de rede credenciada funcionalmente habilitada, que autoriza o reembolso limitado aos valores contratuais, da inexistência absoluta de prestadores na região, que justifica o custeio integral.
3. O tratamento para Transtorno do Espectro Autista (TEA) exige não apenas habilitação técnica, mas também estabilidade da equipe terapêutica, fator relevante na análise da adequação da rede disponibilizada pela operadora."- R E L A T Ó R I O SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº 1038083-17.2025.8.11.0000 – COMARCA DE CÁCERES/MT AGRAVANTE: SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE AGRAVADO: A.
O.
L. D. M. R E L A T Ó R I O Trata-se de recurso de Agravo de Instrumento interposto pela SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE contra a decisão proferida na Ação de Obrigação de Fazer e Indenização por Danos Morais (nº 1009449-90.2025.8.11.0006) proposta por A. O.
L. D. M., que deferiu pedido de tutela de urgência para determinar que a operadora de saúde custeie integralmente o tratamento multidisciplinar prescrito para a parte autora, diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista (CID-10 F84.5/CID-11 6A02.0), a ser realizado na Clínica Estímulos & Integraris, localizada em Cáceres/MT, sob pena de multa diária de R$ 300,00, até o limite de R$ 10.000,00, conforme ID 325185371.
A parte agravante sustenta, em síntese, que não foi oportunizada sua manifestação prévia para indicação de prestadores pertencentes à sua rede credenciada, aptos a fornecer o tratamento exigido. Alega que a imposição direta de custeio integral em clínica particular, escolhida unilateralmente pela autora, viola o princípio do devido processo legal e contraria os limites contratuais estabelecidos no contrato de plano de saúde, uma vez que o tratamento em questão, se realizado fora da rede, deve observar os valores estipulados contratualmente a título de reembolso, nos termos do art. 12, VI, da Lei 9.656/98.
Aduz, ainda, que não há comprovação documental suficiente acerca da qualificação técnica e regularidade sanitária da clínica indicada pela parte agravada, o que comprometeria a segurança e eficácia do tratamento prestado. Defende, também, que não se trata de hipótese de ausência de rede credenciada, mas sim de mera insatisfação da parte autora com a clínica inicialmente escolhida, ABAKIDS, que permanece vinculada contratualmente à operadora.
Acrescenta que, mesmo na hipótese de tratamento fora da rede credenciada, o reembolso integral somente seria admitido mediante demonstração cabal de inexistência ou insuficiência técnica da rede disponível, o que não teria sido comprovado nos autos. Ademais, questiona a razoabilidade e a proporcionalidade da multa cominatória imposta, pugnando por sua revisão ou afastamento, nos termos do art. 537, §1º, do CPC/15.
Por fim, requer a concessão de efeito suspensivo ao presente recurso, para afastar os efeitos da decisão agravada até julgamento definitivo deste agravo, e, no mérito, a sua reforma integral, com a exclusão da obrigação de custeio direto em clínica não credenciada e a limitação da cobertura ao reembolso contratual. A liminar postulada foi deferida parcialmente, conforme decisão de ID 325707384. Contrarrazões pelo desprovimento (ID 326245384).
Agravo Interno interposto pela agravada no ID 326554892. A Procuradoria Geral de Justiça, em parecer da lavra da douta Procuradora Elisamara Sigles Vodonós Portela, opina pelo provimento do Agravo Interno (ID 330079879).
É o relatório.- V O T O R E L A T O R SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº 1038083-17.2025.8.11.0000 – COMARCA DE CÁCERES/MT AGRAVANTE: SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE AGRAVADO: A. O.
L. D. M.
VOTO
Denota-se dos autos que A. O.
L. D. M., representada por sua genitora MARCELA OLIVEIRA MORAES, ajuizou Ação de Obrigação de Fazer com Pedido de Indenização por Danos Morais em desfavor de SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE, na qual foi deferida tutela de urgência para determinar que a operadora de plano de saúde custeie integralmente o tratamento multidisciplinar prescrito para Transtorno do Espectro Autista (TEA), na Clínica Estímulos & Integraris em Cáceres/MT.
Consta que o tratamento era realizado regularmente na Clínica ABAKIDS, única com a qual a operadora mantinha contrato específico no município, após inicialmente autorizar o reembolso integral mediante apresentação mensal da nota fiscal de prestação de serviços. Em meados de 2024, o Plano de Saúde passou a negar o reembolso integral dos atendimentos e, após negociação, firmou contrato específico com a Clínica ABAKIDS para atendimento da menor, passando a efetuar os pagamentos diretamente à clínica.
Em julho de 2025, a genitora da menor formulou pedido junto ao Plano de Saúde (protocolo 00624620250729016928) para alteração do estabelecimento de prestação dos serviços em razão da baixa qualidade do serviço prestado pela Clínica ABAKIDS, especialmente pela alta rotatividade de profissionais atendentes, circunstância particularmente prejudicial ao tratamento de pessoas com TEA, que necessitam de estabilidade e continuidade terapêutica.
Foi solicitada a alteração para a Clínica Estímulos & Integraris, também em Cáceres/MT, que fica mais próxima da residência da menor, com equipe profissional estável e onde inclusive foi trabalhar a psicóloga que anteriormente atendia a paciente. Contudo, a operadora negou o pedido de troca, alegando que o atendimento deveria ser na rede credenciada, indicando a Clínica ABAKIDS para continuidade do tratamento.
Diante da comprovada inexistência de rede credenciada regular no município de Cáceres/MT, conforme consultas ao sistema da própria Sul América (ID 208469010, 208469013, 208469015 dos autos originais), e da inadequação da clínica contratada diretamente pela operadora, a representante legal da menor ajuizou a presente ação. Ao decidir, a magistrada Dra. Joseane Carla Ribeiro Viana Quinto Antunes, deferiu a tutela de urgência, conforme já relatado.
Pois bem. A controvérsia central do presente recurso reside na extensão da responsabilidade da operadora de plano de saúde quanto ao custeio de tratamento multidisciplinar para menor diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista (TEA) em clínica não credenciada, diante da alegada inexistência de rede credenciada adequada no município de residência da beneficiária. Inicialmente, cumpre destacar que a relação jurídica estabelecida entre as partes se submete às disposições do Código de Defesa do Consumidor, conforme entendimento consolidado na Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça: "Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão." No caso em análise, a menor, ora agravada, diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista (TEA), necessita de tratamento multidisciplinar conforme prescrição médica do Dr.
Alexandre Hatem Pereira (CRM/MT 47594), que indicou sessões de psicologia, fonoaudiologia, terapia ocupacional, fisioterapia, acompanhamento nutricional e psiquiátrico (ID 208469019 dos autos originais). A agravante, em suas razões recursais, insurge-se contra a determinação de custeio integral do tratamento na Clínica Estímulos & Integraris, alegando que não lhe foi oportunizada a indicação de prestadores de sua rede credenciada.
Contudo, a documentação acostada aos autos originários demonstra que a operadora não possui rede credenciada em Cáceres/MT para as especialidades necessárias ao tratamento da menor. As consultas ao sistema da própria Sul América (IDs 208469010, 208469013, 208469015) evidenciam a inexistência de prestadores credenciados para psicologia, fonoaudiologia e terapia ocupacional na cidade. Tanto assim que, inicialmente, a própria operadora autorizou o atendimento por meio de prestadores de livre escolha, efetuando o reembolso integral mediante apresentação de nota fiscal.
Posteriormente, firmou contrato específico com a Clínica ABAKIDS para atendimento da menor, passando a efetuar os pagamentos diretamente à clínica. A questão ganhou novos contornos quando a genitora da menor solicitou a alteração do estabelecimento de prestação dos serviços (protocolos 00624620250729016928 e 20.***.***/0144-41), justificando o pedido na alta rotatividade de profissionais da Clínica ABAKIDS, circunstância particularmente prejudicial ao tratamento de pessoas com TEA, que necessitam de estabilidade e continuidade terapêutica.
Nesse contexto, aplica-se a Resolução Normativa nº 566/2022 da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), que dispõe sobre a garantia de atendimento dos beneficiários de plano privado de assistência à saúde. O art. 4º da referida norma estabelece: "Art. 4º Na hipótese de indisponibilidade de prestador integrante da rede assistencial que ofereça o serviço ou procedimento demandado, no município pertencente à área geográfica de abrangência e à área de atuação do produto, a operadora deverá garantir o atendimento em:
I - prestador não integrante da rede assistencial no mesmo município; ou
II - prestador integrante ou não da rede assistencial nos municípios limítrofes a este." O art. 10 da mesma resolução complementa: "Art.
10. Na hipótese de descumprimento do disposto nos arts. 4º, 5º ou 6º, caso o beneficiário seja obrigado a pagar os custos do atendimento, a operadora deverá reembolsá-lo integralmente no prazo de até trinta dias, contado da data da solicitação de reembolso, inclusive as despesas com transporte." O Superior Tribunal de Justiça, ao interpretar dispositivos semelhantes, distingue as hipóteses de reembolso limitado daquelas em que a inexecução do contrato pela operadora enseja o direito ao reembolso integral: “PROCESSUAL CIVIL.
AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES. TEA. EMBARGOS DE DECLARAÇÃO. OMISSÃO, CONTRADIÇÃO OU OBSCURIDADE. NÃO OCORRÊNCIA.
1. [...]
3. Cabe ao juiz decidir, motivadamente, sobre os elementos necessários à formação de seu entendimento, não havendo falar em cerceamento de defesa quando o julgador, ao constatar nos autos a existência de provas suficientes para o seu convencimento, indefere pedido de produção de prova.
4. O reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento, e, nessas circunstâncias, poderá ser limitado aos preços e às tabelas efetivamente contratados com o plano de saúde.
5. Distinguem-se, da hipótese tratada na orientação jurisprudencial sobre o reembolso nos limites do contrato, as situações em que se caracteriza a inexecução do contrato pela operadora, causadora de danos materiais ao beneficiário, a ensejar o direito ao reembolso integral das despesas realizadas por este. Precedentes.
6. Agravo interno desprovido.” (AgInt no AREsp n. 2.541.292/SP, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 19/8/2024, DJe de 22/8/2024) No mesmo sentido: “PLANO DE SAÚDE. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO INTERNO NOS EMBARGOS DE DECLARAÇÃO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. TRATAMENTO REALIZADO FORA DA REDE CREDENCIADA EM VIRTUDE DA EXCLUSIVIDADE DA TÉCNICA UTILIZADA. REEMBOLSO INTEGRAL DE DESPESAS MÉDICO-HOSPITALARES.
CABIMENTO. REEXAME DE FATOS E PROVAS (SÚMULA 7/STJ). AGRAVO NÃO PROVIDO. PROCESSUAL CIVIL. SEGUNDO AGRAVO INTERNO CONTRA A MESMA
DECISÃO. PRINCÍPIO DA UNIRRECORRIBILIDADE. SEGUNDO AGRAVO NÃO CONHECIDO.
1. A colenda Segunda Seção firmou o entendimento de que "o reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento" (EAREsp 1.459.849/ES, Rel.
Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, j. em 14/10/2020, DJe de 17/12/2020).
2. O Tribunal de origem, com arrimo no acervo fático-probatório carreado aos autos, concluiu que não há na rede credenciada da recorrente estrutura necessária ao tratamento da enfermidade que acomete o recorrido, razão pela qual se impõe o dever da operadora de arcar com os custos do tratamento realizado com o profissional médico contratado pelo paciente. A pretensão de modificar tal entendimento demandaria a análise do acervo fático-probatório dos autos, o que é vedado pela Súmula 7 do STJ.
3. Também é entendimento desta Corte Superior que, nos casos em que não seja possível a utilização dos serviços médicos próprios, credenciados ou conveniados, o reembolso, pela operadora de assistência à saúde, do custeio das despesas médicas realizadas pelo segurado deve ficar limitado aos valores indicados na tabela da operadora de plano de saúde, ainda que se trate de inexistência de estabelecimento credenciado no local ou impossibilidade de utilização dos serviços próprios da operadora.
4. No caso, existe a peculiaridade, destacada no acórdão recorrido, de ser o tratamento pleiteado prestado, com exclusividade, pelo serviço médico utilizado pelo paciente, ou seja, não é ofertado pelo plano de saúde da ré através da rede credenciada, razão pela qual não há como se falar em aplicação da tabela da operadora do plano de saúde para atendimentos semelhantes, devendo o reembolso ser realizado de forma integral.
5. A interposição de dois recursos pela mesma parte e contra a mesma decisão impede o conhecimento do segundo recurso, haja vista a preclusão consumativa e o princípio da unirrecorribilidade das decisões.
6. Primeiro agravo interno não provido. Segundo agravo interno não conhecido.” (AgInt no AgInt nos EDcl no AREsp n. 1.704.048/SP, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 24/8/2021, DJe de 1/9/2021) (g.n.) Este Tribunal de Justiça também já se manifestou sobre a questão em caso análogo: “DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MORAIS.
PLANO DE SAÚDE. PACIENTE MENOR COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. PRESCRIÇÃO MÉDICA. TRATAMENTO INICIADO FORA DA REDE CREDENCIADA POR AUSÊNCIA DE PROFISSIONAIS. NECESSIDADE DE CONTINUIDADE DO TRATAMENTO COM A MESMA EQUIPE. DIFICULDADE DE ADAPTAÇÃO DO PACIENTE. RISCO DE PREJUÍZOS AO TRATAMENTO. FORNECIMENTO DE TRATAMENTO. NECESSIDADE. RECUSA INDEVIDA. ORIENTAÇÃO JURISPRUDENCIAL DO STJ.
DECISÃO
REFORMADA. RECURSO PROVIDO.
I. [...]
III. Razões de decidir
4. A negativa de cobertura para tratamento fora da rede credenciada só é legítima quando comprovada a existência de tratamento equivalente na rede própria.
5. No caso em análise, o próprio plano de saúde direcionou o paciente para a clínica não credenciada, em razão da inexistência de profissionais aptos ao tratamento na época.
6. A interrupção abrupta do tratamento multidisciplinar, com a mudança de equipe, pode gerar prejuízos irreparáveis ao desenvolvimento do agravante, configurando perigo de dano de difícil reparação.
7. A negativa de cobertura para tratamento fora da rede credenciada, no caso em tela, configura abusividade, porquanto viola o direito à saúde, à continuidade do tratamento e à boa-fé objetiva, princípios basilares do Código de Defesa do Consumidor.
IV. Dispositivo e tese
8. Recurso provido para reformar a decisão agravada e determinar que a agravada forneça o tratamento do agravante na clínica particular. Tese de julgamento: “1. A negativa de cobertura para tratamento fora da rede credenciada só é legítima quando comprovada a existência de tratamento equivalente na rede própria.
2. A interrupção abrupta do tratamento multidisciplinar iniciado fora da rede por indicação do próprio plano de saúde, com a mudança de equipe, pode gerar prejuízos irreparáveis ao paciente, configurando perigo de dano de difícil reparação.
3. A negativa de cobertura para tratamento fora da rede credenciada, no caso em tela, configura abusividade, porquanto viola o direito à saúde, à continuidade do tratamento e à boa-fé objetiva.” [...]” (N.U 1013644-73.2024.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, GUIOMAR TEODORO BORGES, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 16/10/2024, Publicado no DJE 22/10/2024) Com base nesse conjunto de regras e decisões anteriores, a decisão que deferiu parcialmente a liminar recurso no ID 325707384 fez uma distinção de forma técnica e correta entre:
1) Inexistência de rede credenciada funcionalmente habilitada nos moldes exigidos pelo laudo médico - situação que autoriza o tratamento fora da rede com reembolso limitado aos valores contratuais; e
2) Inexistência absoluta de prestadores na região - hipótese que justifica o custeio integral pela operadora. Tal distinção mostra-se apropriada com a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça e com a regulamentação da ANS, pois reconhece que o reembolso integral constitui medida excepcional, aplicável apenas quando caracterizada a inexecução contratual pela operadora. No caso concreto, a decisão liminar preservou a essência da tutela de urgência ao garantir a continuidade do tratamento da menor com TEA, sem prejuízo à sua saúde, enquanto delegou ao juízo de origem, após adequada instrução processual, a análise sobre a existência ou não de prestadores adequados na região além da Clínica ABAKIDS.
Essa solução atende aos princípios da razoabilidade e proporcionalidade, sem desconsiderar as particularidades do caso concreto, especialmente as necessidades específicas do tratamento para TEA, que exige não apenas habilitação técnica, mas também estabilidade da equipe terapêutica. Quanto à multa cominatória fixada em R$300,00 (trezentos reais) diários, limitada a R$10.000,00 (dez mil reais), não se vislumbra excesso ou desproporcionalidade, considerando a natureza do direito tutelado (saúde de menor com TEA) e o porte econômico da operadora.
A astreinte possui caráter coercitivo e visa garantir a efetividade da decisão judicial, não configurando enriquecimento ilícito quando fixada em patamar razoável. Desse modo, dou parcial provimento ao recurso para reformar em parte a decisão recorrida, mantendo os termos consignados na decisão liminar de ID 325707384, a fim de: a) Manter a obrigação da agravante em assegurar o início e continuidade do tratamento multidisciplinar da autora, conforme prescrição médica constante nos autos; b) Determinar que o tratamento deverá preferencialmente ser realizado por profissionais integrantes da rede credenciada da operadora, a serem indicados no prazo de 72 (setenta e duas) horas, desde que haja equipe apta na cidade; c) Estabelecer que, na hipótese de inexistência de rede credenciada funcionalmente habilitada nos moldes exigidos pelo laudo médico, fica autorizada a continuidade do tratamento fora da rede, com reembolso limitado aos valores estipulados contratualmente, salvo comprovação de inexistência absoluta de prestadores na região, hipótese em que o custeio integral poderá ser determinado pelo juízo de origem; d) Manter a multa diária de R$ 300,00 (trezentos reais), com limite de R$ 10.000,00 (dez mil reais), resguardando-se a possibilidade de posterior revisão caso demonstrada sua desproporcionalidade na fase de cumprimento.
É como voto.- Data da sessão: Cuiabá-MT, 18/02/2026
Desta feita, defiro parcialmente a liminar recursal para determinar que: a) Fica mantida a obrigação da agravante em assegurar o início e continuidade do tratamento multidisciplinar da autora, conforme prescrição médica constante nos autos; b) O tratamento deverá preferencialmente ser realizado por profissionais integrantes da rede credenciada da operadora, a serem indicados no prazo de 72 (setenta e duas) horas, desde que haja equipe apta na cidade; c) Na hipótese de inexistência de rede credenciada funcionalmente habilitada, nos moldes exigidos pelo laudo médico, fica autorizada a continuidade do tratamento fora da rede, com reembolso limitado aos valores estipulados contratualmente, salvo comprovação de inexistência absoluta de prestadores na região, hipótese em que o custeio integral poderá ser determinado pelo juízo de origem; d) A multa diária de R$ 300,00, com limite de R$ 10.000,00, fica, por ora, mantida, resguardando-se a possibilidade de posterior revisão caso demonstrada sua desproporcionalidade na fase de cumprimento.
Comunique-se o juízo a quo.
Intime-se a parte agravada para, querendo, apresentar contraminuta. Após, colha-se o parecer ministerial. Cuiabá, 30 de outubro de 2025.- MARILSEN ANDRADE ADDARIO Desembargadora
Certifico que o Processo nº 1038083-17.2025.8.11.0000 – Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) – Competência: CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO – foi distribuído automaticamente no sistema PJE, nos termos da Resolução 185/2013-CNJ, ao Órgão Julgador Gabinete
3 - Segunda Câmara de Direito Privado, Órgão Julgador Colegiado Segunda Câmara de Direito Privado.