1069477-16.2025.8.11.0041

• JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY REGISTRADO(A) CIVILMENTE COMO JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY
  OAB/MT 6735

Intimação

Órgão

Vice-Presidência

Classe

APELAÇÃO CÍVEL

Destinatário

UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

Advogado

JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY (OAB 6735/MT)

III. Razões de decidir

3. A relação entre operadora de plano de saúde e beneficiário é de consumo, submetida ao Código de Defesa do Consumidor, nos termos da Súmula n.º 608 do STJ, sendo a Lei n.º 9.656/1998 aplicável de forma complementar e subsidiária, conforme seu próprio art. 35-G, sem prevalência absoluta sobre o CDC.

4. A limitação unilateral da cobertura de enfermagem a 12 horas diárias, em substituição ao juízo clínico do médico assistente por critérios administrativos e de auditoria interna, configura falha na prestação do serviço, pois a paciente apresentava quadro de alta complexidade - acamamento prolongado, uso de gastrostomia para alimentação enteral e dependência funcional total - que demandava assistência técnica especializada e contínua, incompatível com o escopo de atuação de cuidador leigo, nos termos da RDC ANVISA n.º 11/2006.

5. A distinção entre atendimento domiciliar e internação domiciliar não afasta a obrigação de cobertura quando o tratamento prescrito constitui extensão do tratamento hospitalar contratualmente previsto e há comprovação de eficácia clínica, conforme o art. 10, § 13, da Lei n.º 9.656/1998, com redação dada pela Lei n.º 14.454/2022.

6. O dano moral não se configura pela simples recusa indevida de cobertura, sendo imprescindível a demonstração de elementos concretos de abalo anímico em grau superior ao mero aborrecimento, nos termos do Tema Repetitivo n.º 1.365/STJ. No caso, a operadora não negou integralmente o tratamento - tendo autorizado home care com equipe multiprofissional e enfermagem por 12 horas - , e a tutela de urgência foi concedida no curso do processo, impedindo que a paciente permanecesse desassistida por período prolongado.

Ademais, o comprometimento cognitivo grave decorrente do Alzheimer em estágio avançado impede que se presuma, com segurança, a percepção subjetiva de angústia ou sofrimento psíquico diretamente imputável à negativa parcial da operadora.

IV. Dispositivo e tese

7. Recurso de apelação parcialmente provido para afastar a condenação por danos morais, mantendo-se o reconhecimento da falha na prestação do serviço. Tese de julgamento: "1. É abusiva a limitação unilateral, por operadora de plano de saúde, da cobertura de home care em carga horária inferior à prescrita pelo médico assistente, quando o quadro clínico do beneficiário - caracterizado por dependência funcional total, acamamento e necessidade de assistência técnica especializada - evidencia a insuficiência da cobertura parcial ofertada.

2. A negativa parcial de cobertura de home care, por si só, não configura dano moral indenizável quando a operadora não abandona integralmente o beneficiário e a tutela de urgência é concedida no curso do processo, assegurando o acesso ao tratamento integral prescrito, à luz do Tema Repetitivo n.º 1.365 do Superior Tribunal de Justiça." Dispositivos relevantes citados: CDC, arts. 6º, V; 47 e 51, IV; Lei n.º 9.656/1998, arts. 10, § 13, e 35-G; Lei n.º 14.454/2022; CPC, art. 300; RDC ANVISA n.º 11/2006; CC, art. 422.

Jurisprudência relevante citada: Tema Repetitivo n.º 1.365 (STJ); Súmula n.º 608 (STJ); STJ, AgInt no REsp n. 2.083.366/SP, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, j. 03/06/2024; STJ, AgInt no REsp n. 2.018.599/SP, Rel. Min. Humberto Martins, Terceira Turma, j. 18/03/2024; TJ-MT, AC 10202371020238110015, Rel. Des. Marilsen Andrade Addario, j. 19/06/2024; TJ-MT, AI 10159389820248110000, Rel.

Des. Marcos Regenold Fernandes, j. 26/11/2024. R E L A T Ó R I O EXMO. DES. LUIZ OCTÁVIO OLIVEIRA SABOIA RIBEIRO Egrégia Câmara: Trata-se de apelação cível interposta por UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra sentença proferida pela 9ª Vara Cível da Comarca de Cuiabá/MT (id. 367720410), que julgou procedente o pedido de indenização por danos morais, condenando a requerida ao pagamento de R$ 15.000,00 (quinze mil reais) em favor da sucessora processual habilitada, ELIZETE TEREZINHA TRANCOSO PACHECO, além de custas processuais e honorários advocatícios fixados em 10% sobre o valor atualizado da causa.

A ação foi originalmente ajuizada por MARIA LUIZA TRANCOSO DE BRITO, portadora de Demência Vascular (CID F01) e Doença de Alzheimer (CID G30) em estágio avançado, que pleiteou a cobertura de home care com enfermagem 24 horas diárias, bem como indenização por danos morais em razão da negativa da operadora. A tutela de urgência foi parcialmente deferida no curso do processo. A autora originária veio a óbito em 22/11/2025, sendo habilitada nos autos sua herdeira, ELIZETE TEREZINHA TRANCOSO PACHECO.

O pedido de obrigação de fazer foi extinto em razão do caráter personalíssimo da prestação, prosseguindo o feito apenas quanto ao pedido indenizatório. A apelante sustenta, em síntese: (i) inexistência de negativa de cobertura, pois teria autorizado home care com equipe multiprofissional e técnico de enfermagem por 12 horas; (ii) que o serviço de home care não integra a cobertura obrigatória da ANS, sendo prestado por mera liberalidade; (iii) que a autora necessitaria apenas de cuidador, e não de técnico de enfermagem por 24 horas; (iv) ausência dos requisitos da responsabilidade civil; (v) que eventual desconforto configuraria mero aborrecimento; e (vi) subsidiariamente, redução do quantum indenizatório.

A apelada apresentou contrarrazões (id. 367720420), pugnando pelo desprovimento do recurso e pela manutenção integral da sentença, com majoração dos honorários advocatícios em grau recursal. Recolhimento do preparo consta em id. 367815875.

É o relatório. V O T O R E L A T O R EXMO. DES. LUIZ OCTÁVIO OLIVEIRA SABOIA RIBEIRO Egrégia Câmara: Conforme relatado, trata-se de apelação cível interposta por UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra sentença proferida pela 9ª Vara Cível da Comarca de Cuiabá/MT (id. 367720410), que julgou procedente o pedido de indenização por danos morais, condenando a requerida ao pagamento de R$ 15.000,00 (quinze mil reais) em favor da sucessora processual habilitada, ELIZETE TEREZINHA TRANCOSO PACHECO, além de custas processuais e honorários advocatícios fixados em 10% sobre o valor atualizado da causa.

Conheço do recurso, pois presentes os pressupostos de admissibilidade. A controvérsia central reside em saber se a limitação imposta pela apelante - consistente na autorização de técnico de enfermagem por apenas 12 horas diárias, em detrimento da prescrição médica que indicava assistência ininterrupta de 24 horas - configura negativa indevida de cobertura e falha na prestação do serviço. A relação jurídica entre as partes é de consumo, submetida ao Código de Defesa do Consumidor, nos termos da Súmula n.º 608 do STJ, sendo inaplicável a tese da apelante de prevalência absoluta da Lei n.º 9.656/1998 sobre o CDC, diploma que incide de forma complementar e subsidiária, conforme o próprio art. 35-G da referida lei.

Restou incontroverso nos autos que a autora originária, então com 87 anos de idade, encontrava-se acamada, com dependência funcional total, portadora de Alzheimer em estágio avançado e usuária de gastrostomia para alimentação enteral - quadro clínico de inegável gravidade e complexidade. O médico assistente prescreveu, de forma expressa, a necessidade de enfermagem 24 horas diárias, prescrição que não foi integralmente atendida pela operadora.

A apelante, ao limitar unilateralmente a cobertura a 12 horas de enfermagem, substituiu o juízo clínico do médico assistente por critérios administrativos e de auditoria interna, conduta que não encontra amparo na legislação consumerista. A Lei n.º 14.454/2022, ao dar nova redação ao art. 10, § 13, da Lei n.º 9.656/1998, reforçou que tratamentos prescritos com comprovação de eficácia devem ser cobertos, ainda que não constem expressamente do rol da ANS.

A distinção proposta pela apelante entre "atendimento domiciliar" e "internação domiciliar", embora tecnicamente relevante em abstrato, não se sustenta diante das circunstâncias concretas dos autos. A paciente apresentava quadro que demandava monitoramento contínuo, manejo de dieta enteral por gastrostomia, prevenção de complicações decorrentes do acamamento prolongado e assistência técnica especializada - necessidades que ultrapassam, com evidência, o escopo de atuação de um cuidador leigo, conforme definido pela RDC ANVISA n.º 11/2006.

Como registrado em decisão proferida por este Relator ao analisar o agravo interposto, a agravada é uma senhora de 87 anos, diagnosticada com Demência Vascular e Doença de Alzheimer em estágio clínico avançado (CID 10: F01 + G30), encontrando-se em estado de dependência funcional total, acamada, necessitando de auxílio integral para higiene pessoal, alimentação, medicação e mobilização, conforme relatório médico acostado aos autos de origem (id. 201619024).

O relatório médico é categórico ao afirmar que "a assistência em regime de Home Care com Enfermagem 24 horas, se faz imprescindível para garantir o suporte necessário, a qualidade de vida e a prevenção de complicações". Esses elementos evidenciam, de forma clara, a necessidade e urgência do tratamento especializado em regime domiciliar, configurando os requisitos autorizadores da tutela de urgência, quais sejam, a probabilidade do direito e o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo, nos termos do art. 300 do CPC.

O recurso de internação hospitalar na modalidade de home care tem por objetivo principal evitar a hospitalização desnecessária ou substituí-la, constituindo forma de prolongamento da internação hospitalar, como é o caso da paciente. Embora os planos de saúde possam limitar as doenças a serem cobertas, não podem restringir os tratamentos a serem realizados quando prescritos pelo médico assistente, inclusive quanto à sua forma e local de execução, quando estas forem essenciais para a eficácia terapêutica.

Nesse sentido: AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE NÃO FAZER COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA. AUTOR DIAGNOSTICADO COM MIOPATIA NEMALÍNICA TIPO III, EM HOME CARE . REQUERIDA QUE CONDICIONA A MANUTENÇÃO DO TRATAMENTO À PERMANÊNCIA DO PACIENTE EM CASA. TUTELA DE URGÊNCIA CONCEDIDA NA ORIGEM, PARA DETERMINAR A MANUTENÇÃO DO SERVIÇO, MESMO EM EVENTUAIS SAÍDAS DA RESIDÊNCIA, RESSALVANDO A RESPONSABILIDADE DA FAMÍLIA DO PACIENTE POR EVENTUAIS GASTOS EXCEDENTES.

INSURGÊNCIA DA REQUERIDA. AUSÊNCIA DE PREVISÃO CONTRATUAL ACERCA DA RESTRIÇÃO DO PACIENTE, EM HOME CARE, AO AMBIENTE RESIDENCIAL . RESTRIÇÃO QUE, EM ANÁLISE PERFUNCTÓRIA, CONFIGURA VIOLAÇÃO A DIREITOS E GARANTIAS FUNDAMENTAIS DO MENOR. REQUISITOS DO ARTIGO 300 DO CÓDIGO DE PROCESSO CIVIL PREENCHIDOS.

DECISÃO

MANTIDA. RECURSO NÃO PROVIDO. (TJ-PR 0046357-17.2023.8.16 .0000 Marechal Cândido Rondon, Relator.: substituta renata estorilho baganha, Data de Julgamento: 25/03/2024, 9ª Câmara Cível, Data de Publicação: 25/03/2024) No caso em análise, a prescrição médica para tratamento em regime domiciliar não representa mera comodidade ou opção terapêutica alternativa, mas sim necessidade clínica fundamentada, considerando o quadro de saúde da paciente e os riscos inerentes à interrupção ou modificação do tratamento em curso.

Ademais, não se pode ignorar que a própria agravante reconhece que já vem prestando atendimento domiciliar à beneficiária por meio de seu Serviço de Atenção Domiciliar (SAD), o que evidencia a necessidade e adequação dessa modalidade de assistência ao caso concreto, sendo incongruente sua alegação de que tal atendimento não teria cobertura contratual. Ademais, conforme o entendimento do Superior Tribunal de Justiça, revela-se abusiva a cláusula contratual que veda a internação domiciliar (home care) como alternativa à internação hospitalar, por constituir desdobramento do tratamento hospitalar contratualmente previsto.

Veja: AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. HOME CARE. RECUSA INDEVIDA. INTERNAÇÃO DOMICILIAR. NECESSIDADE. REEXAME FÁTICO-PROBATÓRIO. IMPOSSIBILIDADE. SÚMULA Nº 7/STJ.

1. Discute-se nos autos acerca da abusividade da negativa de cobertura de internação domiciliar (home care).

2. O Superior Tribunal de Justiça firmou entendimento no sentido de ser abusiva a cláusula contratual que veda a internação domiciliar (home care) como alternativa à internação hospitalar.

3. Na hipótese, rever as premissas adotadas pelo tribunal de origem, de que, a partir das circunstâncias fático-probatórias dos autos, o estado de saúde da agravada demanda internação domiciliar, encontra o óbice da Súmula nº 7/STJ.

4. O Superior Tribunal de Justiça entende de ser incabível a majoração dos honorários recursais no julgamento do agravo interno e dos embargos de declaração oferecidos pela parte que teve seu recurso integralmente não conhecido ou não provido.

5. Agravo interno não provido. (AgInt no REsp n. 2.083.366/SP, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 3/6/2024, DJe de 5/6/2024.) Nesse contexto, a jurisprudência deste Tribunal tem se firmado no sentido de que o tratamento domiciliar, quando indicado pelo médico assistente como a modalidade mais adequada para o quadro clínico do paciente, configura-se como extensão da cobertura hospitalar contratualmente prevista, sendo abusiva a negativa de cobertura com base em cláusula contratual genérica ou na alegação de que o serviço não consta expressamente no rol de procedimentos da ANS.

À propósito:

6. Agravo de Instrumento desprovido. Tese de julgamento: “É abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que exclui a cobertura para internação domiciliar na modalidade ‘home care’ quando prescrito pelo médico assistente como extensão do tratamento hospitalar, ainda que a parte resida em lar para idosos ou instituição assemelhada.” (TJ-MT - AGRAVO DE INSTRUMENTO: 10159389820248110000, Relator.: MARCOS REGENOLD FERNANDES, Data de Julgamento: 26/11/2024, Quinta Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 03/12/2024) PROCESSO CIVIL - RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - SAÚDE – HOME CARE – TUTELA DE URGÊNCIA – REQUISITOS DO ARTIGO 300 DO CÓDIGO DE PROCESSO CIVIL – PREENCHIDOS - NEGATIVA DE COBERTURA – INDEVIDA - RECURSO DESPROVIDO.

Demonstrada a probabilidade do direito da parte Autora, bem como a urgência do tratamento e o perigo de dano, deve ser mantida a decisão que determinou a autorização do home care. Conforme o entendimento do Superior Tribunal de Justiça, o serviço de home care constitui desdobramento do tratamento hospitalar contratualmente previsto, que não pode ser limitado pela operadora de plano de saúde. (TJ-MT - AGRAVO DE INSTRUMENTO: 10058778120248110000, Relator.: MARCIO VIDAL, Data de Julgamento: 18/06/2024, Quinta Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 20/06/2024) APELAÇÃO CÍVEL.

AÇÃO COMINATÓRIA DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANO MORAL. CERCEAMENTO DE DEFESA. AFASTADO. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO HOME CARE. NECESSIDADE DE ATENDIMENTO ESPECIALIZADO. NEGATIVA DE COBERTURA ABUSIVA. DANO MORAL. VALOR REDUZIDO.

SENTENÇA

REFORMADA EM PARTE. RECURSO PROVIDO EM PARTE. A jurisprudência é no sentido de que não há cerceamento de defesa quando o julgador considera desnecessária a produção de prova ou suficientes as já produzidas, mediante a existência nos autos de elementos aptos para a formação de seu convencimento. O Superior Tribunal de Justiça firmou entendimento de que o serviço de home care constitui desdobramento do tratamento hospitalar contratualmente previsto, que não pode ser limitado pela operadora de plano de saúde ( REsp 1.378.707/RJ).

A recusa injustificada da operadora do plano de saúde em autorizar tratamento na modalidade home care, dá ensejo à reparação a título de dano moral, eis que há abalo psicológico contundente e angústia experimentada pela negativa. (TJ-MT 10005308020208110041 MT, Relator: NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO, Data de Julgamento: 28/02/2023, Primeira Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 04/03/2023) Ademais, o quadro clínico da agravada, caracterizado por dependência total para todas as atividades da vida diária, estado de acamamento e histórico de intercorrências graves, como pneumonias, evidencia a necessidade de acompanhamento contínuo por profissional de enfermagem, não sendo razoável atribuir tais responsabilidades técnicas a um familiar ou cuidador.

Assim, mantém-se o reconhecimento da falha na prestação do serviço, por ter a operadora limitado indevidamente tratamento essencial prescrito pelo médico assistente, em desconformidade com os deveres de boa-fé objetiva, lealdade contratual e adequada prestação do serviço. Dos danos morais A sentença recorrida reconheceu o dano moral in re ipsa, entendendo que a recusa de tratamento essencial, por si só, seria suficiente para configurar o abalo indenizável, independentemente de prova específica do sofrimento experimentado.

Todavia, esse entendimento não se compatibiliza com a orientação firmada pelo Superior Tribunal de Justiça no Tema Repetitivo n.º 1.365, segundo o qual: "A simples recusa indevida de cobertura médico-assistencial por operadora de plano de saúde não gera, por si só, dano moral presumido in re ipsa, sendo imprescindível a presença de outros elementos capazes de demonstrar a alteração anímica da vítima em grau suficiente para ultrapassar o mero aborrecimento ou dissabor." A tese fixada pelo STJ afasta a presunção automática do dano moral nas hipóteses de negativa de cobertura por plano de saúde, exigindo que o julgador identifique, no caso concreto, elementos adicionais que demonstrem efetivo abalo psíquico ou emocional em intensidade superior ao mero dissabor decorrente do inadimplemento contratual.

No caso dos autos, embora a situação da autora originária fosse de inegável gravidade clínica, dois aspectos relevantes devem ser considerados: a) A apelante não negou integralmente o tratamento, tendo autorizado home care com equipe multiprofissional e técnico de enfermagem por 12 horas diárias. A controvérsia limitou-se à ampliação da carga horária de enfermagem para 24 horas, o que afasta a hipótese de abandono assistencial ou de desamparo total da beneficiária; b) A tutela de urgência foi concedida ainda no curso do processo, garantindo à autora o acesso ao tratamento integral prescrito antes mesmo do julgamento de mérito.

Assim, a paciente não permaneceu desassistida por período prolongado, tendo sido amparada pela decisão liminar que assegurou a continuidade do tratamento. Esses elementos demonstram que, embora tenha havido falha contratual da operadora - passível de correção pela via da obrigação de fazer, já extinta em razão do óbito - , não restou demonstrado nos autos abalo anímico concreto e individualizado da autora em grau suficiente para ultrapassar o patamar do mero aborrecimento, nos termos exigidos pelo Tema Repetitivo n.º 1.365/STJ.

A circunstância de a autora ser portadora de Alzheimer em estágio avançado, com comprometimento cognitivo grave, também impede que se presuma, com segurança, a percepção subjetiva de angústia ou sofrimento psíquico decorrente especificamente da negativa parcial da operadora, elemento que integraria o suporte fático do dano moral. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça tem entendimento consolidado no sentido de que o mero inadimplemento contratual, por si só, não gera dano moral indenizável, salvo quando comprovada situação excepcional de abalo psíquico, sofrimento intenso ou agravamento do estado de saúde: CIVIL E PROCESSUAL CIVIL.

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. DANO MORAL NÃO CONFIGURADO.

ACÓRDÃO

NO MESMO SENTIDO DA JURISPRUDÊNCIA DO STJ. SÚMULA N. 83/STJ. IMPOSSIBILIDADE DE REVOLVIMENTO DO ACERVO FÁTICO-PROBATÓRIO. SÚMULA N. 7/STJ.

1. "A recusa da cobertura de tratamento por operadora de plano de saúde, por si só, não configura dano moral indenizável, que pressupõe ofensa anormal à personalidade" (AgInt no REsp n . 1.988.367/SE, relatora Ministra Maria Isabel Gallotti, Quarta Turma, DJe de 30/9/2022).

2 . A mera recusa de cobertura de procedimento ou tratamento baseada em dúvida razoável de interpretação de contrato não é apta, por si só, a causar danos morais indenizáveis, mormente ao se considerar a jurisprudência desta Corte no sentido de que o mero descumprimento contratual não gera dano moral.

3. "A pretensão de simples reexame de prova não enseja Recurso Especial" (Súmula n. 7/STJ) .Agravo interno improvido. (STJ - AgInt no REsp: 2018599 SP 2022/0246766-9, Relator.: Ministro HUMBERTO MARTINS, Data de Julgamento: 18/03/2024, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 20/03/2024) AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. CONTRATO DE LOCAÇÃO. MERO DESCUMPRIMENTO CONTRATUAL. DANO MORAL NÃO CONFIGURADO.

SÚMULA 7 DO STJ. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO.

1. A jurisprudência consolidada do STJ entende inexistir dano moral pelo mero descumprimento contratual, exceto quando verificada situação peculiar, apta a justificar o reconhecimento de violação a direitos da personalidade. Precedentes.

2. A Corte Estadual, no presente caso, concluiu pela inexistência de ato ilícito praticado pelo recorrido, senão mero descumprimento contratual incapaz de render ensejo à indenização por danos morais. A reforma do aresto, neste aspecto, demanda inegável necessidade de reexame de matéria probatória, providência inviável de ser adotada em sede de recurso especial, ante o óbice da Súmula 7 desta Corte .

3. Agravo interno não provido. (STJ - AgInt no AREsp: 2009274 DF 2021/0339534-3, Data de Julgamento: 13/06/2022, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 17/06/2022) (destaquei) Nesse sentido, o entendimento deste Tribunal de Justiça: RECURSOS DE APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE – PARCIAL PROCEDÊNCIA – AUTORA PORTADORA DE TROMBOFILIA HEREDITÁRIA – INDICAÇÃO MÉDICA DE TRATAMENTO COM MEDICAMENTO ENOXAPARINA 40MG – NEGATIVA DE CUSTEIO DO MEDICAMENTO – USO DOMICILIAR – CLÁUSULA CONTRATUAL EXPRESSA – AUSÊNCIA DE ILICITUDE - DANOS MORAIS NÃO CONFIGURADOS –

SENTENÇA

REFORMADA - RECURSO DA REQUERIDA PROVIDO E APELO DA AUTORA DESPROVIDO. Os contratos de planos de saúde estão submetidos ao Código de Defesa do Consumidor, nos termos do artigo 35 da Lei 9.656/98, pois envolvem típica relação de consumo. Assim, na espécie, incide o artigo 47 do CDC, que determina a interpretação das cláusulas contratuais de maneira mais favorável ao consumidor. Se o Contrato de Prestação de Serviços Médicos e Hospitalares, em sua cláusula 9ª, prevê expressamente que não serão cobertos pelo contrato o fornecimento de tratamento domiciliar, não há como impor à operadora de plano de saúde a obrigação de arcar com o custeio de medicamento de uso domiciliar.

A operadora de plano de saúde não pratica ato ilícito gerador de dano moral, por si só, ao negar a cobertura de determinado procedimento, segundo sua interpretação contratual. Precedentes do STJ (AgInt no REsp 1270321/RS; AgInt no REsp 1790810/SP e AgInt no REsp 1812237/SP). (TJ-MT - APELAÇÃO CÍVEL: 10202371020238110015, Relator.: MARILSEN ANDRADE ADDARIO, Data de Julgamento: 19/06/2024, Segunda Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 25/06/2024) Diante disso, afasta-se a condenação por danos morais, por ausência de demonstração de elementos concretos que evidenciem alteração anímica da vítima em grau suficiente para configurar dano moral indenizável, nos termos do Tema Repetitivo n.º 1.365/STJ.

Em razão da procedência parcial do recurso, com afastamento da condenação por danos morais, impõe-se a redistribuição da sucumbência, fica prejudicado o pedido de majoração formulado nas contrarrazões.

Ante o exposto, CONHEÇO do recurso de apelação e lhe DOU PARCIAL PROVIMENTO, afastando a condenação por danos morais, com fundamento no Tema Repetitivo n.º 1.365/STJ. Condeno as partes (50% cada parte) ao pagamento das custas processuais e dos honorários advocatícios, fixados em 10% (dez por cento) sobre o valor atualizado da causa, observada a gratuidade de justiça deferida na origem (art. 98, § 3º, do cpc).

É como voto. Data da sessão: Cuiabá-MT, 09/06/2026

Contato: E-mail: [email protected] Telefone: (65) 3617-3501 Regulamentação: Resolução TJMT/OE N. 08 DE 24 DE JULHO DE 2025 - Regulamenta as sessões de julgamento de processos judiciais no âmbito do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso.

Órgão

9ª VARA CÍVEL DE CUIABÁ

Classe

PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL

Destinatário

UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

Advogado

JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY (OAB 6735/MT)

No caso em análise, a requerida comprovou que vem prestando atendimento domiciliar à autora desde 16/04/2025, com equipe multiprofissional composta por médico (visita mensal), fisioterapeuta (3 vezes por semana), fonoaudiólogo (avaliação) e nutricionista (visita mensal). Além disso, após reavaliação do quadro clínico da paciente, foi autorizado um novo plano terapêutico, incluindo técnico de enfermagem por 12 horas, com o objetivo de treinar e capacitar a família para o correto manuseio da dieta por GTT.

Contudo, não há demonstração pela requerida de que tenha sido autorizada a assistência de enfermagem em regime de 24 horas por dia, conforme prescrição médica apresentada pela parte autora (id. 201619024). Embora a requerida sustente que o serviço de Home Care não constitui cobertura contratual obrigatória, sendo uma mera liberalidade da operadora, é certo que o Superior Tribunal de Justiça tem entendimento firmado no sentido de que, havendo indicação médica para o tratamento domiciliar em substituição à internação hospitalar, tal procedimento deve ser coberto pelo plano de saúde.

A propósito: PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. "HOME CARE" . NEGATIVA. ABUSIVIDADE. DANO MORAL. EXISTÊNCIA . DEVER DE INDENIZAR. JURISPRUDÊNCIA PACÍFICA. SÚMULA N. 83/STJ .

DECISÃO

MANTIDA.

1. Havendo negativa de cobertura do plano de saúde para "home care", devidamente prescrito por médico, fica configurada abusividade. Além disso, "a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça reconhece o direito ao recebimento de indenização por danos morais oriundos da injusta recusa de cobertura, pois tal fato agrava a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do usuário, já abalado e com a saúde debilitada" (AgInt no AREsp n . 1.450.651/SP, Rel.

Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 16/9/2019, DJe 18/9/2019) .

2. Inadmissível o recurso especial quando o entendimento adotado pelo Tribunal de origem coincide com a jurisprudência do STJ (Súmula n. 83/STJ).

3 . Agravo interno a que se nega provimento. (STJ - AgInt no REsp: 1791534 SP 2019/0007320-5, Relator.: Ministro ANTONIO CARLOS FERREIRA, Data de Julgamento: 20/04/2020, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 24/04/2020) AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE FORNECIMENTO DE SERVIÇO DE HOME CARE. RECUSA DE COBER TURA . IMPOSSIBILIDADE. SÚMULAS 7 E 83/STJ. EFEITO SUSPENSIVO.

PEDIDO GENÉRICO . AGRAVO INTERNO IMPROVIDO.

1. De acordo com a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça, "é abusiva a cláusula contratual que veda a internação domiciliar (home care) como alternativa à internação hospitalar" ( AgInt no AREsp 1.725 .002/PE, Relatora Ministra Maria Isabel Gallotti, julgado em 19/4/2021, DJe 23/4/2021).

2. Além disso, [...] o entendimento desta Corte Superior sobre o dever de cobertura do serviço de 'home care' como alternativa à internação hospitalar, não restou em nada alterado pelo julgamento do Recurso Especial nº 1.733.013/PR, em 10/12/2019, pela Quarta Turma do STJ, que passou entender pela taxatividade do rol da ANS"( AgInt no REsp n. 1 .994.152/SP, Relator Ministro Marco Buzzi, Quarta Turma, julgado em 22/8/2022, DJe de 26/8/2022 - sem grifo no original).

3. A apresentação de argumentos genéricos para a concessão do efeito suspensivo ao recurso especial são insuficientes para ensejar a concessão da tutela de urgência .

4. Agravo interno improvido. (STJ - AgInt no REsp: 2051686 MG 2023/0040354-0, Relator.: MARCO AURÉLIO BELLIZZE, Data de Julgamento: 12/06/2023, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 14/06/2023) No presente caso, o relatório médico juntado pela autora (Num. 201619024) indica expressamente a necessidade de "assistência em regime de Home Care com Enfermagem 24 horas", afirmando que tal suporte "se faz imprescindível para garantir o suporte necessário, a qualidade de vida e a prevenção de complicações".

Ressalte-se que cabe ao médico assistente, e não à operadora do plano de saúde, definir o tratamento adequado ao paciente, não podendo a operadora interferir na conduta clínica, limitando-se a verificar se o procedimento está ou não previsto contratualmente. Desta forma, considerando a existência de prescrição médica indicando a necessidade de enfermagem 24 horas, em contraposição à disponibilização pela requerida de técnico de enfermagem por apenas 12 horas, entendo presente a probabilidade do direito da autora quanto à necessidade de complementação do serviço já oferecido.

O perigo de dano, por sua vez, é evidente, tendo em vista a idade avançada da autora (87 anos), bem como seu quadro clínico de dependência total para todas as atividades de vida diária, o que demanda cuidados constantes e especializados para evitar o agravamento de sua condição de saúde. Destaca-se que a cobertura de internação domiciliar, em substituição à internação hospitalar, deve abranger os insumos necessários para garantir a efetiva assistência médica ao beneficiário; ou seja, aqueles insumos a que ele faria jus acaso estivesse internado no hospital, sob pena de desvirtuamento da finalidade do atendimento em domicílio, de comprometimento de seus benefícios, e da sua subutilização enquanto tratamento de saúde substitutivo à permanência em hospital.

Sobre o assunto: PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM COMPENSAÇÃO POR DANOS MORAIS. CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE . INTERNAÇÃO DOMICILIAR SUBSTITUTIVA DA INTERNAÇÃO HOSPITALAR. INSUMOS NECESSÁRIOS AO TRATAMENTO DE SAÚDE. COBERTURA OBRIGATÓRIA.

1 . Ação de obrigação de fazer cumulada com compensação por danos morais.

2. A cobertura de internação domiciliar, em substituição à internação hospitalar, deve abranger os insumos necessários para garantir a efetiva assistência médica ao beneficiário; ou seja, aqueles insumos a que ele faria jus acaso estivesse internado no hospital, sob pena de desvirtuamento da finalidade do atendimento em domicílio, de comprometimento de seus benefícios, e da sua subutilização enquanto tratamento de saúde substitutivo à permanência em hospital.

O atendimento domiciliar deficiente levará, ao fim e ao cabo, a novas internações hospitalares, as quais obrigarão a operadora, inevitavelmente, ao custeio integral de todos os procedimentos e eventos delas decorrentes (REsp 2017759/MS , 3ª Turma, DJe 16/02/2023) .

3. Agravo interno não provido. (STJ - AgInt no AREsp: 2477129 SP 2023/0371165-0, Relator.: Ministra NANCY ANDRIGHI, Data de Julgamento: 08/04/2024, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 10/04/2024) Com essas considerações, observado os requisitos do art. 300 do CPC, DEFIRO PARCIALMENTE a tutela de urgência, para determinar que a requerida UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO complemente o serviço de Home Care já disponibilizado, autorizando a assistência de enfermagem 24 (vinte e quatro) horas por dia, conforme prescrito no relatório médico (id. 201619024) , bem como forneça todos os medicamentos e tratamentos prescritos pela equipe médica que assiste a autora, necessários para o seu tratamento domiciliar, sob pena de fixação de multa diária pelo descumprimento.

Designada a data e com o retorno dos autos, deverá a Sra. Gestora criar um link para o processo de acesso à sala virtual e disponibilizá-lo mediante certidão nos autos, em seguida intimar as partes, com a respectiva informação, para que elas possam acessar a plataforma na data e horário agendados para o ato, a qual poderá ser acessada, inclusive, pelo smartphone.

Intime-se a parte autora, por meio de seu advogado, em observância ao disposto no art. 334, § 3º, do CPC. Cite-se e intime-se a parte ré para comparecer, alertando-a de que se não houver autocomposição ou qualquer parte não comparecer, o prazo para contestar é de 15 (quinze) dias (art. 335, CPC), e terá início a partir da audiência ou, se o caso, da última sessão de conciliação (art. 335, I, CPC), ou, se for o caso, do protocolo do pedido de cancelamento da audiência (art. 335, II, CPC).

Se não ofertar contestação, presumir-se-ão aceitos como verdadeiros os fatos alegados pela parte autora (art. 344, CPC). Ficam as partes cientes de que o comparecimento, acompanhado de advogados, é obrigatório e que a ausência injustificada caracteriza ato atentatório à dignidade da justiça a ser sancionado com multa (art. 334, § 8º, CPC). As partes, no entanto, podem constituir representantes por meio de procuração específica, como poderes para negociar e transigir (art. 334, § 10, CPC).

Convém registrar que, conforme Portaria Conjunta n. 291/2020-PRES e art. 246 § 1º, do CPC, com exceção das microempresas e das empresas de pequeno porte, as empresas públicas e privadas são obrigadas a manter cadastro nos sistemas de processo em autos eletrônicos, para efeito de recebimento de citações e intimações, as quais serão efetuadas preferencialmente por esse meio. Assim, se for o caso, atentem-se as partes para o devido cadastro, sob pena de possível aplicação de multa pela violação ao princípio da cooperação (art. 6º, CPC) e litigância de má-fé, por resistência injustificada ao andamento do processo (art. 80, IV, CPC).

Intime-se.

Cumpra-se. Cuiabá-MT, data da assinatura eletrônica. GILBERTO LOPES BUSSIKI Juiz de Direito