Publicacao/Comunicacao
Intimação - SENTENÇA
ESTADO DE MATO GROSSO PODER JUDICIÁRIO 2ª VARA CÍVEL DE PRIMAVERA DO LESTE
SENTENÇA
Requerente: M. H. R. D. L.
Requerido: Unimed Cuiabá – Cooperativa de Trabalho Médico
Intimação - SENTENÇA Processo nº 1002779-50.2019.8.11.0037 Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais Vistos etc.
Trata-se de ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais proposta por M. H. R. D. L., menor representada por sua genitora Maria Aparecida Rosa Ferreira do Lago, em face de Unimed Cuiabá – Cooperativa de Trabalho Médico, todas qualificadas nos autos em epígrafe. A pretensão material fundamenta-se na recusa de disponibilização dos procedimentos denominados FISIOTERAPIA COM MÉTODO PEDIASUIT E HIDROTERAPIA em razão da ausência de cobertura do plano. Segundo narrativa exordial, a autora foi diagnosticada com paralisia cerebral espástica, caracterizada pela presença de rigidez muscular e dificuldade de movimento, ocasionada por uma lesão no sistema piramidal, consequente do nascimento prematuro. Tal condição gera atraso no desenvolvimento motor, cujo quadro apresenta dificuldades de realização dos marcos do desenvolvimento, sendo a idade cronológica incompatível com a idade motora, impedindo a autora de engatinhar e deambular. Em sede de tutela provisória de urgência postulou pela imposição de obrigação de fazer à parte requerida, consistente no fornecimento ou custeio, no prazo de 24 (vinte e quatro) horas após notificada, das terapias pelo método pediasuit com aparelho sensor e hidroterapia, assim como todos os demais que forem prescritos, pelo tempo em que for necessário, bem como o reembolso dos valores gastos em razão da negativa, no valor total de R$2.560,00 (dois mil quinhentos e sessenta reais). Os pedidos de mérito consubstanciam-se i) confirmação da liminar ii) condenação da requerida ao pagamento de verba indenizatória de valor considerável, levando-se em conta a compensação da vítima e sua família pelos inúmeros danos morais sofridos, principalmente o risco de aumento da debilidade e até mesmo óbito e a punição do opressor, para que não pratique outros atos abusivos semelhantes. A petição inicial foi instruída com documentos. Despacho inicial com deferimento parcial do pedido de tutela provisória de urgência (Num. 21935152). A tentativa de conciliação foi infrutífera (Num.24791308). A parte requerida apresentou contestação nos seguintes termos: i) impugnou o valor da causa ii) legalidade da negativa da hidroterapia e fisioterapia por pediasuit, já que não expressos no rol de procedimentos do CONSU (Resolução de Conselho de Saúde Suplementar) iii) ausência de ato ilícito, inexistência de dano moral iv) reembolso indevido (Num.25333109). A contestação foi instruída com documentos. Impugnação à contestação (Num.32661932). Saneamento processual (Num.35456006). Rejeição à impugnação ao valor da causa (Num.42192143). Laudo Pericial (Num.60239631). Manifestação da parte requerida (Num.65633736). Esclarecimentos periciais (Num.83917989). Manifestação da parte requerida (Num.84586213). Esclarecimentos periciais (Num.85533831). Manifestação da parte requerida (Num.4754972). O Ministério Público opinou pela procedência do pedido (Num.111003458). Formalizados os autos, vieram conclusos para sentença. É O RELATÓRIO. FUNDAMENTO. DECIDO. DO FORNECIMENTO/CUSTEIO DO TRATAMENTO Cinge-se a controvérsia à obrigação contratual e legal da requerida relativa à prestação de cobertura e custeio do tratamento indicado à autora, por prescrição médica, consistente na fisioterapia com método Pediasuit e hidroterapia. O exame dos autos revela que a menor M. H. R. D. L., hoje com 5 (cinco) anos de idade, foi diagnosticada com paralisia cerebral, tetraplegia espástica e microcefalia, que causam diversos sinais e sintomas como: atraso no desenvolvimento motor e cognitivo, espasticidade dos membros (rigidez de movimentos), retardo mental, total dependência para a vida independente. Ressalte-se que a demanda não discute a necessidade da criança se submeter aos ditos tratamentos, e sim, se o plano de saúde, operado pela requerida, deve custeá-los. A Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça (STJ), no julgamento do EREsp n. 1889704/SP, entendeu ser taxativo, em regra, o rol de procedimentos e eventos estabelecidos pela Agência Nacional de Saúde (ANS), não estando as operadoras de saúde obrigadas a cobrirem tratamentos não previstos na lista. Contudo, o colegiado fixou parâmetros para que, em situações excepcionais, os planos custeiem procedimentos não previstos na lista, a exemplo de terapias com recomendação médica, sem substituto terapêutico no rol, e que tenham comprovação de órgãos técnicos e aprovação de instituições que regulam o setor. No julgamento foram definidas as seguintes teses: 1. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar é, em regra, taxativo; 2. A operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao rol; 3. É possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extra rol; 4. Não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que (i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao rol da saúde suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e Natjus) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS. No que tange especificamente à fisioterapia pelo método Pediasuit, o Superior Tribunal de Justiça, em julgamentos recentes, já pontou a ausência de previsão legal na relação editada pela ANS, ressaltando que o “Conselho Federal de Medicina, em seu PARECER CFM Nº 14/2018, publicado em maio de 2018 concluiu que as terapias propostas (TheraSuit e PediaSuit) ainda carecem de evidência científica que lhes deem respaldo e devem ser entendidas apenas como intervenções experimentais., bem como que a "Nota Técnica n. 9.666, elaborada pelo NAT-JUS NACIONAL, em 7/8/2020, disponível no banco de dados E-natjus do CNJ, contém conclusão desfavorável ao custeio das terapias de alto custo TheraSuit ou Pediasuit, pelos seguintes fundamentos: a) "foi verificada a escassez de estudos robustos acerca do tema, destacando uma revisão sistemática com metanálise que evidenciou que o referido efeito do protocolo com o Método Therasuit foi limitado e heterogêneo"; b) "o Conselho Federal de Medicina, em seu PARECER CFM Nº 14/2018, publicado em maio de 2018 concluiu que as terapias propostas (TheraSuit e PediaSuit) ainda carecem de evidência científica que lhes deem respaldo e devem ser entendidas apenas como intervenções experimentais”. Transcrevo: AGRAVO INTERNO. RECURSO ESPECIAL. PLANOS E SEGUROS DE SAÚDE. ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE ELABORADO PELA ANS. FISIOTERAPIA PELO MÉTODO PEDIASUIT. AUSÊNCIA DE PREVISÃO NA RELAÇÃO EDITADA PELA AUTARQUIA. MÉTODO DE CARÁTER MERAMENTE EXPERIMENTAL. EXPRESSA EXCLUSÃO LEGAL. 1. "O Conselho Federal de Medicina, em seu PARECER CFM Nº 14/2018, publicado em maio de 2018 concluiu que as terapias propostas (TheraSuit e PediaSuit) ainda carecem de evidência científica que lhes deem respaldo e devem ser entendidas apenas como intervenções experimentais. Com efeito, o art. 10º, incisos I, V, IX, da Lei n. 9.656/1998, expressamente exclui da relação contratual a cobertura de tratamento clínico ou cirúrgico experimental, fornecimento de medicamentos importados não nacionalizados e tratamentos não reconhecidos pelas autoridades competentes" (AgInt no AREsp n. 1.960.488/GO, relator Ministro Luis Felipe Salomão, Quarta Turma, julgado em 23/6/2022, DJe de 28/6/2022). 2. Agravo interno a que se nega provimento. (AgInt no REsp n. 1.887.055/SP, relatora Ministra Maria Isabel Gallotti, Quarta Turma, julgado em 6/3/2023, DJe de 10/3/2023.) AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. NEGATIVA DE COBERTURA. TRATAMENTO PELO MÉTODO PEDIASUIT. PROCEDIMENTO NÃO LISTADO NO ROL DA ANS. TRATAMENTO EXPERIMENTAL, SEGUNDO PARECER DO CFM E NAT-JUS. IMPOSIÇÃO PELO JUDICIÁRIO INDEVIDA. AGRAVO INTERNO IMPROVIDO. 1. Com efeito, no que diz respeito a sessões pelo método PediaSuit, ambas Turmas de Direito Privado desta Corte Superior entendem que o plano de saúde não está obrigado a custear as terapias conhecidas como TheraSuit e PediaSuit, seja por serem consideradas experimentais, seja por demandarem órteses não ligadas a ato cirúrgico (art. 10, I e VII, da Lei nº 9.656/1998). 1.1. Registre-se que a "Nota Técnica n. 9.666, elaborada pelo NAT-JUS NACIONAL, em 7/8/2020, disponível no banco de dados E-natjus do CNJ, contém conclusão desfavorável ao custeio das terapias de alto custo TheraSuit ou Pediasuit, pelos seguintes fundamentos: a) "foi verificada a escassez de estudos robustos acerca do tema, destacando uma revisão sistemática com metanálise que evidenciou que o referido efeito do protocolo com o Método Therasuit foi limitado e heterogêneo"; b) "o Conselho Federal de Medicina, em seu PARECER CFM Nº 14/2018, publicado em maio de 2018 concluiu que as terapias propostas (TheraSuit e PediaSuit) ainda carecem de evidência científica que lhes deem respaldo e devem ser entendidas apenas como intervenções experimentais. Com efeito, o art. 10º, incisos I, V, IX, da Lei n. 9.656/1998, expressamente exclui da relação contratual a cobertura de tratamento clínico ou cirúrgico experimental, fornecimento de medicamentos importados não nacionalizados e tratamentos não reconhecidos pelas autoridades competentes. No mesmo diapasão, propugna o Enunciado de Saúde Suplementar n. 26 das Jornadas de Direito da Saúde do CNJ ser lícita a exclusão de cobertura de produto, tecnologia e medicamento importado não nacionalizado, bem como tratamento clínico ou cirúrgico experimental' (AgInt no AREsp 1497534/SP, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 06/10/2020, DJe 23/10/2020)" (AgInt no AREsp 1627735/SP, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 23/02/2021, DJe 02/03/2021). Precedentes. 2. Agravo interno improvido. (AgInt no REsp n. 2.024.997/SC, relator Ministro Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, julgado em 6/3/2023, DJe de 13/3/2023.) AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA. COBERTURA. TRATAMENTO. METÓDO. THERASUIT. PEDIASUIT. PACIENTE. AVC HEMORRÁGICO. HEMIPLEGIA. ROL DA ANS. DECISÃO FUNDAMENTADA. SÚMULAS NºS 7 E 126/STJ. MATÉRIA PREQUESTIONADA. APLICAÇÃO. AUSÊNCIA. SÚMULAS NºS 282 E 356/STF. 1. Recurso especial interposto contra acórdão foi publicado em data anterior à publicação da Emenda Constitucional nº 125, não se aplicando ao caso o requisito de admissibilidade por ela inaugurado, ou seja, a demonstração da relevância das questões de direito federal infraconstitucional. 2. Não há falar em incidência das Súmulas nºs 282 e 356/STF quando a instância ordinária emite juízo de valor acerca dos dispositivos apontados como violados no recurso especial. 3. Na hipótese, a questão jurídica infralegal devolvida a esta Corte, no apelo nobre, diz respeito à legalidade ou não de o plano de saúde negar cobertura para tratamento do autor pelo método Therasuit. Súmulas nºs 7 e 126/STJ afastadas. 4. A Segunda Seção desta Corte Superior uniformizou o entendimento de ser o Rol da ANS, em regra, taxativo, podendo ser mitigado quando atendidos determinados critérios. Precedente. 5. A Terceira e a Quarta Turma do Superior Tribunal de Justiça entendem que o plano de saúde não está obrigado a custear as terapias conhecidas como TheraSuit e PediaSuit. Precedentes. 6. Não viola o artigo 489 do Código de Processo Civil de 2015 nem importa em omissão a decisão que adota, para a resolução da causa, fundamentação suficiente, porém diversa da pretendida pelo recorrente. 7. Agravo interno não provido. (AgInt no REsp n. 1.988.036/CE, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 13/2/2023, DJe de 17/2/2023.) Além disso, o perito judicial relatou que, “após exaustiva consulta a literatura, esse perito concluiu que não há evidências suficientes para determinar ou não a superioridade do tratamento pediasuit com os considerados “gold standard” tipo neurofuncionais”, embora também tenha relatado casos de melhora. No caso, não incide a exceção legal prevista na Lei nº 14.454/2022, que alterou a redação do artigo 10 da Lei nº 9.656/1998, notadamente porque não existe comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico, tampouco existem recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.” (NR), sobre o procedimento vindicado. Em relação à hidroterapia, a RN n.º 465/2021, segundo PARECER TÉCNICO N.º 25/GCITS/GGRAS/DIPRO/2022, não possui cobertura obrigatória em virtude das características conceituais intrínsecas e diferenciadas de materiais, instrumentais e infraestrutura de porte, o que distancia tal abordagem dos manejos, métodos e técnicas passíveis de serem realizados em consultório, de forma ambulatorial. Portanto, não integrando os procedimentos o rol de procedimentos e eventos estabelecidos pela Agência Nacional de Saúde (ANS) e inexistindo previsão de cobertura contratual, não há ato ilícito que justifique a indenização por danos morais. DISPOSITIVO Isso posto, JULGO IMPROCEDENTES OS PEDIDOS formulados por M. H. R. D. L., menor representada por sua genitora Maria Aparecida Rosa Ferreira do Lago, em face de Unimed Cuiabá – Cooperativa de Trabalho Médico. Revogo a tutela provisória. Por consequência, JULGO EXTINTO O PROCESSO COM RESOLUÇÃO DE MÉRITO, nos termos do artigo 487, I, do Código de Processo Civil. Condeno a parte autora ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios. Fixo a verba honorária em 10% (dez por cento) sobre o valor da causa, nos moldes do artigo 85, §2º, do Código de Processo Civil, notadamente pela baixa complexidade da ação. A concessão de gratuidade não afasta a responsabilidade do beneficiário pelas despesas processuais e pelos honorários advocatícios decorrentes de sua sucumbência (CPC, art.98, §2º). Vencido o beneficiário, as obrigações decorrentes de sua sucumbência ficarão sob condição suspensiva de exigibilidade e somente poderão ser executadas se, nos 5 (cinco) anos subsequentes ao trânsito em julgado da decisão que as certificou, o credor demonstrar que deixou de existir a situação de insuficiência de recursos que justificou a concessão de gratuidade, extinguindo-se, passado esse prazo, tais obrigações do beneficiário (CPC, art.98, §3º). Transitada em julgado, arquivem-se os autos com as baixas e anotações pertinentes. P.R.I.C. Primavera do Leste (MT), 27 de março de 2023. Patrícia Cristiane Moreira Juíza de Direito