0824671-66.2026.8.15.2001

• MARINA BASILE
  OAB/BA 19567
• LETICIA CAMPOS MARQUES
  OAB/DF 73239
• EDUARDO DA SILVA CAVALCANTE
  OAB/DF 24923
• ELIDA CAMILA E SILVA XIMENES PINHEIRO
  OAB/DF 52698

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Intimação

Órgão

Núcleo de Justiça 4.0 de Saúde Suplementar

Classe

PROCEDIMENTO DO JUIZADO ESPECIAL CÍVEL

Destinatário

PAULO DE OLIVEIRA MARTINS

Advogado

MARINA BASILE (OAB 19567/BA)

Órgão

Núcleo de Justiça 4.0 de Saúde Suplementar

Classe

PROCEDIMENTO DO JUIZADO ESPECIAL CÍVEL

Destinatário

PAULO DE OLIVEIRA MARTINS

Advogado

MARINA BASILE (OAB 19567/BA)

Órgão

Núcleo de Justiça 4.0 de Saúde Suplementar

Classe

PROCEDIMENTO DO JUIZADO ESPECIAL CÍVEL

Destinatário

GEAP AUTOGESTAO EM SAUDE

Advogados

LETICIA CAMPOS MARQUES (OAB 73239/DF), ELIDA CAMILA E SILVA XIMENES PINHEIRO (OAB 52698/DF), EDUARDO DA SILVA CAVALCANTE (OAB 24923/DF), MARINA BASILE (OAB 19567/BA)

Cumpra-se. João Pessoa - PB , datado e assinado eletronicamente. Maria Carmen Heráclio do Rêgo Freire Farinha Juíza de Direito

A ré manifestou-se no Id. 158346035, defendendo o descabimento da liminar sob o argumento de que não fora encontrada em seus sistemas nenhuma solicitação administrativa prévia buscando o deferimento do citado procedimento cirúrgico, inexistindo recusa ou pretensão resistida, além de dispor de rede credenciada apta para o tratamento. No Id. 158406539, este juízo proferiu decisão indeferindo a tutela provisória antecipada.

A fundamentação pautou-se na ausência de comprovação de requerimento administrativo prévio formal por parte do beneficiário, o que afastaria a probabilidade do direito, além de não se vislumbrar perigo de dano irreparável imediato, uma vez que o tratamento poderia ser buscado junto aos profissionais da rede credenciada da própria operadora. Inconformado, o autor apresentou pedido de reconsideração (Id. 158455655), sustentando que houve provocação administrativa prévia por parte de sua equipe médica assistente.

Acostou histórico de e-mails de Id. 157333095, demonstrando o envio de solicitações à gerência e ao setor de negociação de próteses da GEAP na Paraíba nos dias 16, 17, 18, 19, 23, 24, 26, 27, 30 e 31 de março, bem como nos dias 2 e 7 de abril de 2026. Juntou também protocolo de Notificação de Intermediação Preliminar (NIP) nº 10801020 perante a ANS (Id. 157333098), registrada em 26/03/2026. Argumentou que a inércia da operadora em responder aos contatos caracteriza negativa tácita de cobertura e que a ré não produziu prova mínima da efetiva existência de profissionais habilitados para o sling masculino em sua rede própria.

A ré apresentou Contestação escrita (Id. 159248231) arguindo as preliminares de incompetência do juízo, inépcia da petição inicial, ausência de interesse processual e impugnação à gratuidade de justiça. No mérito, alegou a natureza jurídica de autogestão multipatrocinada da GEAP, sustentando a inaplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor e a impossibilidade de inversão do ônus da prova, nos termos da Súmula nº 608 do Superior Tribunal de Justiça.

Defendeu a legalidade da conduta pela ausência de prévio requerimento em seus canais oficiais e a inocorrência de ato ilícito apto a gerar danos morais ou o dever de custear profissionais de livre escolha do beneficiário fora da rede de cobertura. Juntou termo de adesão (Id. 159248234), convênio por adesão nº 001/2024 (Id. 159248235), histórico de cálculos (Id. 159248236), cadastro de beneficiário (Id. 159248238) e ficha financeira (Id. 159248239).

Ato contínuo, a Escrivania impulsionou o feito intimando o autor para apresentar impugnação à contestação (Id. 159256492). O autor peticionou no Id. 159808294, limitando-se a reiterar na integralidade o pedido de reconsideração da liminar anteriormente formulado. Vieram os autos conclusos. O exame detido do caderno processual revela que, embora o pedido de reconsideração traga elementos fáticos relevantes acerca da tentativa de contato administrativo por e-mail (Id. 157333095) e da abertura de reclamação perante a ANS (Id. 157333098), a instrução documental e a própria redação da peça exordial apresentam contradições técnicas de natureza científica, conceitual e formal tão graves que inviabilizam tanto o acolhimento imediato da tutela provisória quanto o julgamento seguro do mérito no estado em que se encontra o feito.

A resolução destas inconsistências fático-probatórias deve ocorrer em observância ao princípio da cooperação (artigo 6º do Código de Processo Civil), cabendo ao magistrado indicar de forma precisa onde residem os pontos de dúvida e oportunizar o saneamento da inicial pela parte.

1. Da aplicação do Enunciado nº 32 da Jornada de Direito da Saúde do CNJ O Conselho Nacional de Justiça, por meio do Enunciado nº 32 da VII Jornada de Direito da Saúde, pacificou diretriz essencial para a instrução de demandas desta natureza, estabelecendo: "A petição inicial nas demandas de saúde deve estar instruída com todos os documentos relacionados com o diagnóstico e tratamento do paciente, tais como: doença com CID, histórico médico, medicamento ou tratamento prescrito, dosagem, contraindicação de outras terapias incorporadas, princípio ativo, duração do tratamento, o registro da solicitação à operadora ou à Administração Pública, bem como a respectiva negativa, se houver.

No caso de falta desses documentos essenciais, deve o(a) magistrado(a) oportunizar à parte demandante a complementação, indicando os documentos e/ou informações faltantes." No caso concreto, o autor deixou de apresentar documentos cruciais e trouxe informações manifestamente colidentes no tocante à indicação cirúrgica e à linha terapêutica a ser adotada, o que atrai a incidência direta do comando de emenda previsto no enunciado.

2. Da contradição técnica e científica: Sling Masculino vs. Esfíncter Artificial A contradição mais severa que repousa sobre o direito material invocado reside no confronto entre o resultado do exame padrão-ouro de urodinâmica (Id. 157333093) e a cirurgia efetivamente requerida em juízo: A. O exame de urodinâmica (157333093), realizado na Clínica Juarez Dornelas pelo urologista Dr. João Dornelas (CRM-PB 6923), concluiu de forma expressa que o paciente apresenta complacência vesical aumentada, capacidade cistométrica máxima normal e perdas urinárias presentes após manobra de tosse com pressão de perda elevada (119 cmH2O).

Em seu parecer clínico, o especialista do exame recomendou: "Sugerimos realização de fisioterapia do assoalho pélvico, reeducação vesical e biofeedback. Na ausência de melhora das perdas urinárias, avaliar terapia cirúrgica com implante de esfíncter urinário artificial masculino." B) Por outro lado, o laudo médico do médico assistente, Dr. Jarques Lúcio II (Id. 157335049), e a petição inicial (Id. 157333086) pleiteiam a cobertura de uma cirurgia de "Sling Masculino" (código 31104274), cujo orçamento de honorários remonta a R$ 9.211,20 (Id. 157333096).

Tratam-se de procedimentos cirúrgicos de concepção mecânica e eficácia clínica completamente distintas para o tratamento da incontinência pós-prostatectomia. O sling masculino consiste no suporte da uretra bulbar por meio de telas sintéticas tensionadas, sendo comumente indicado para incontinência leve a moderada. O esfíncter urinário artificial é um dispositivo hidráulico complexo composto por manguito oclusivo, balão regulador de pressão e bomba de ativação escrotal, considerado o tratamento de escolha (padrão-ouro internacional) para casos de incontinência urinária severa pós-operatória de próstata.

Diante disso, há patente incongruência científica nos autos: o exame urodinâmico do próprio autor direciona a indicação para a avaliação de um esfíncter artificial, enquanto a inicial postula o custeio de um sling, sem que o médico assistente tenha apresentado qualquer fundamentação técnica e pormenorizada para afastar a sugestão do exame de urodinâmica e optar pela fita de suporte uretral.

3. Da ausência de comprovação do esgotamento de terapia conservadora prévia O laudo médico emitido pelo Dr. Jarques Lúcio II (Id. 157335049) assevera que o autor possui incontinência urinária ao esforço refratária "após todas as tentativas de tratamentos não cirúrgicos". Contudo, essa afirmação esbarra na cronologia dos próprios exames do autor: a) O exame urodinâmico que atestou a patologia atual foi realizado em 28 de novembro de 2025 (Id. 157333093), oportunidade em que o urologista responsável prescreveu a necessidade de submeter o autor a tratamento conservador fisioterápico pélvico e biofeedback. b) O laudo indicando a cirurgia de sling foi firmado em 25 de março de 2026 (Id. 157335049), apenas quatro meses após o exame urodinâmico.

Não há nos autos qualquer prontuário, ficha de evolução, declaração de fisioterapeuta pélvico ou relatório clínico que comprove que o autor tenha efetivamente se submetido às sessões de fisioterapia pélvica, reeducação vesical ou biofeedback no período compreendido entre o exame e a prescrição cirúrgica, ou que demonstre o insucesso dessas medidas. À luz da boa prática médica e da regulação da saúde suplementar, a comprovação de que as terapias conservadoras recomendadas foram realizadas e se mostraram ineficazes é pressuposto lógico para que se autorize uma intervenção cirúrgica invasiva de alto custo.

4. Dos erros materiais de instrução e descompasso fático da exordial Por fim, a petição inicial (Id. 157333086) padece de falhas formais de redação decorrentes de evidente utilização inadequada de modelos de peças de outros processos, comprometendo a regularidade técnica exigida pelo artigo 330, § 1º, do CPC: a) Indicação de operadora alheia à lide: (Pág. 6 da Inicial de ID. 157333086), a advogada fundamenta a necessidade de cirurgia particular alegando que a equipe médica possui qualificações específicas, "as quais a postal saúde não possui".

A requerida nestes autos é a GEAP Autogestão em Saúde, sendo a menção à "Postal Saúde" erro material crasso de instrução. b) Indicação de especialidade médica impertinente: na petição inicial, sustenta-se exaustivamente que o procedimento de sling exige "médicos especialistas em cirurgia pediátrica, os quais a postal saúde não possui", e que o autor "tem o direito de ser atendido por médico especialista em cirurgia pediátrica".

O autor é um homem de 68 anos de idade que sofreu sequelas de câncer de próstata de adulto. A menção à necessidade de "cirurgia pediátrica" é um erro material absurdo que retira qualquer seriedade científica e coerência lógica da petição inicial. Tais inconsistências impediram a correta delimitação da causa de pedir e justificaram a prudência deste juízo no indeferimento da liminar, pois inviável conceder provimento de urgência de natureza satisfativa financeira sobre premissas fáticas confusas e inconsistentes.

Dessa forma, antes de apreciar o pedido de reconsideração e prosseguir com a instrução do feito, impõe-se a determinação de emenda à inicial para saneamento integral das contradições descritas, com amparo no Enunciado nº 32 da Jornada de Direito da Saúde do CNJ e no artigo 321 do CPC.

Ante o exposto, com fulcro no artigo 321 do Código de Processo Civil e em estrito cumprimento ao Enunciado nº 32 da VII Jornada de Direito da Saúde do CNJ, DETERMINO a intimação da parte autora para que, no prazo improrrogável de 15 (quinze) dias, sob pena de indeferimento da petição inicial e extinção do processo sem resolução de mérito (artigo 321, parágrafo único, do CPC), emende a exordial a fim de cumprir com precisão os seguintes comandos: a) apresentar petição inicial integralmente retificada, sanando os erros materiais apontados, de modo a adequar a narrativa fática ao gênero masculino do autor, excluir qualquer referência a operadoras de saúde alheias à lide (como "Postal Saúde") e afastar a indicação de especialista em "cirurgia pediátrica", adequando a causa de pedir à especialidade de urologia de adultos; b) colacionar relatório médico complementar, subscrito de próprio punho pelo urologista assistente Dr.

Jarques Lúcio II, que apresente justificativa técnica, científica e anatômica detalhada que embase a opção cirúrgica pelo implante de Sling Masculino (código 31104274), esclarecendo por que essa técnica é indicada em detrimento da sugestão de implante de Esfíncter Urinário Artificial expressamente indicada no parecer do exame urodinâmico de Id. 157333093; c) comprovar documentalmente o efetivo esgotamento do tratamento conservador prévio recomendado no exame urodinâmico (sessões de fisioterapia pélvica, reeducação vesical e biofeedback), mediante a juntada de prontuários, relatórios ou declarações detalhadas emitidas por fisioterapeuta pélvico responsável, ou, alternativamente, apresentar justificativa médica circunstanciada que demonstre eventual contraindicação de tais medidas antes da intervenção cirúrgica; d) apresentar cópia legível do histórico de requerimento administrativo formal da cirurgia de sling masculino perante a operadora ré (GEAP), indicando de forma clara o canal oficial utilizado e a comprovação da respectiva resposta de recusa técnica escrita, ou a demonstração de inércia após o transcurso do prazo regulamentar.

Decorrido o prazo, com ou sem manifestação do autor, certifique-se e conclusos os autos.

Cumpra-se. João Pessoa - PB , datado e assinado eletronicamente. Maria Carmen Heráclio do Rêgo Freire Farinha Juíza de Direito

Ab initio, impende ressaltar que a relação em tela é regida pela Lei nº 9.656/98. Contudo, o dever de cobertura das operadoras de saúde não é absoluto, encontrando limites nos termos contratuais e na manutenção do equilíbrio atuarial do sistema. Ainda que a patologia esteja coberta contratualmente pelo plano de saúde e que este deva arcar com o tratamento, a operadora não está autorizada a limitar a forma de sua realização.

Contudo, a regra geral é que o atendimento seja primariamente efetivado por meio da rede credenciada da operadora. A possibilidade de custeio ou reembolso de tratamento realizado fora da rede credenciada é admitida em situações excepcionais, conforme dispõe a Resolução Normativa n.º 566/2022 da ANS, em seu Art. 4º: Art. 4º Na hipótese de indisponibilidade de prestador integrante da rede assistencial que ofereça o serviço ou procedimento demandado, no município pertencente à área geográfica de abrangência e à área de atuação do produto, a operadora deverá garantir o atendimento em:

I - prestador não integrante da rede assistencial no mesmo município; ou

II - prestador integrante ou não da rede assistencial nos municípios limítrofes a este. § 1º No caso de atendimento por prestador não integrante da rede assistencial, o pagamento do serviço ou procedimento será realizado pela operadora ao prestador do serviço ou do procedimento, mediante acordo entre as partes. § 2º Na indisponibilidade de prestador integrante ou não da rede assistencial no mesmo município ou nos municípios limítrofes a este, a operadora deverá garantir o transporte do beneficiário até um prestador apto a realizar o devido atendimento, assim como seu retorno à localidade de origem, respeitados os prazos fixados no art. 3º. § 3º O disposto no caput e nos §§ 1º e 2º se aplica ao serviço de urgência e emergência, sem necessidade de autorização prévia, respeitando as Resoluções CONSU nº 8 e 13, ambas de 3 de novembro de 1998, ou os normativos que vierem a substituí-las Desse modo, o reembolso de despesas com prestadores não credenciados somente se justifica e deve ser integral quando comprovada a inexistência ou indisponibilidade de profissional ou estabelecimento apto na rede credenciada para oferecer o tratamento necessário e essencial à saúde do beneficiário.

A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça é uníssona nesse sentido: (...). Efetivamente, ao assim decidir, o acórdão recorrido encontra-se em consonância com a jurisprudência desta Corte Superior, segundo a qual, no caso de tratamento de cobertura obrigatória, em que não sejam ofertados serviços médicos próprios ou credenciados na localidade, a operadora do plano de saúde é responsável pelo custeio ou reembolso integral das despesas médicas realizadas pelo beneficiário, consoante se extrai dos seguintes precedentes: (...)1.

A Segunda Seção desta Corte, no julgamento dos EREsp 1.889.704/SP, Relator Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, julgados em 8/6/2022, reafirmou o dever da operadora do plano de saúde em custear, de forma ilimitada, as sessões de tratamento para os beneficiários com diagnóstico de Transtorno do Espectro Autista (AgInt no AgInt no AREsp 1.696.364/SP, Relator Ministro MOURA RIBEIRO, TERCEIRA TURMA, julgado em 29/8/2022, DJe de 31/8/2022).

2. No caso de tratamento de cobertura obrigatória, em que não sejam ofertados serviços médicos próprios ou credenciados na localidade, a operadora do plano de saúde é responsável pelo custeio ou reembolso integral das despesas médicas realizadas pelo beneficiário. Precedentes.

3. (…) (EDcl no AgInt no REsp n. 2.062.903/SP, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 30/10/2023, DJe de 9/11/2023.) AGRAVO INTERNO NO AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO MÉDICO EM SITUAÇÃO EMERGENCIAL. NEGATIVA DE COBERTURA. INEXECUÇÃO DO CONTRATO. REEMBOLSO INTEGRAL. SÚMULA 83/STJ. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO.

1. Nos termos da jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça, a inexecução indevida do contrato de plano de saúde enseja o direito do segurado ao reembolso integral das despesas médicas efetuadas em situação de urgência/emergência.

2. Agravo interno desprovido. (AgInt no AgInt no AREsp n. 2.327.745/MS, relator Ministro Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, julgado em 30/10/2023, DJe de 3/11/2023.) (…)

2. Segundo a jurisprudência desta Corte Superior, "o reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento" (EAREsp 1.459.849/ES, Relator Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, Segunda Seção, julgado em 14/10/2020, DJe de 17/12/2020).

3. Na presente controvérsia, existe a peculiaridade, destacada no acórdão recorrido, de o tratamento pleiteado não ser ofertado pelo plano de saúde em sua rede credenciada, "razão pela qual não há como se falar em aplicação da tabela da operadora do plano de saúde para atendimentos semelhantes, devendo o reembolso ser realizado de forma integral" (AgInt no AgInt nos EDcl no AREsp 1.704.048/SP, Relator Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 24/8/2021, DJe 1º/9/2021).

4. Consoante entendimento do STJ, "a recusa indevida/injustificada, pela operadora de plano de saúde, em autorizar a cobertura financeira de tratamento médico a que esteja legal ou contratualmente obrigada, enseja reparação a título de dano moral, por agravar a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do beneficiário" (AgInt nos EDcl no REsp 1.963.420/SP, Relator Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado 14/2/2022, DJe de 21/2/2022). 5.(…) (AgInt no AREsp n. 2.274.596/RJ, relator Ministro Antonio Carlos Ferreira, Quarta Turma, julgado em 28/8/2023, DJe de 31/8/2023.) RECURSO ESPECIAL.

AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS C/C COMPENSAÇÃO POR DANO MORAL. NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL. OMISSÃO. AUSÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. INDISPONIBILIDADE OU INEXISTÊNCIA DE PRESTADOR DA REDE CREDENCIADA. OBRIGAÇÃO DE REEMBOLSO DA OPERADORA.

1. (…)

4. No julgamento do EAREsp 1.459.849/ES (julgado em 14/10/2020, DJe de 17/12/2020), a Segunda Seção, ao interpretar o art. 12, VI, da Lei 9.656/1998, concluiu que "a lei de regência impõe às operadoras de plano de saúde a responsabilidade pelos custos de despesas médicas realizadas em situação de emergência ou de urgência, sempre que inviabilizada pelas circunstâncias a utilização da rede própria ou contratada, limitada, no mínimo, aos preços praticados pelo respectivo produto à data do evento".

5. A Resolução Normativa 566/2022, que revogou a Resolução Normativa 259/2011, da ANS, impõe a garantia de atendimento na hipótese de indisponibilidade ou inexistência de prestador no município pertencente à área geográfica de abrangência e à área de atuação do produto, e estabelece, para a operadora, a obrigação de reembolso.

6. Hipótese em que, a partir da interpretação dada pela Segunda Seção ao art. 12, VI, da Lei 9.656/1998 e das normas editadas pela ANS, bem como considerando o cenário dos autos em que se revela a omissão da operadora na indicação de prestador, da rede credenciada, apto a realizar o atendimento do beneficiário, faz este jus ao reembolso integral das despesas assumidas com o tratamento de saúde que lhe foi prescrito pelo médico assistente, inclusive sob pena de a operadora incorrer em infração de natureza assistencial.

7. Recurso especial conhecido e desprovido, com majoração de honorários. (REsp n. 1.990.471/DF, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 11/4/2023, DJe de 14/4/2023.) [grifou-se] 1.2. (...)(Decisão monocrática - STJ- REsp n. 2.182.656, Ministro Marco Buzzi, DJEN de DJEN 05/03/2025). (Grifei) No caso sub examine, a probabilidade do direito resta mitigada pela ausência de comprovação de pretensão resistida.

A ré logrou êxito em demonstrar (Id. 158346035) que não consta em seu sistema requerimento administrativo formal formulado pelo autor para o procedimento. Os documentos de Id. 157333095, embora demonstrem comunicações da equipe médica, não suprem o dever do beneficiário de oportunizar à operadora a indicação de sua rede própria ou credenciada antes de buscar o atendimento particular. Não há amparo legal para compelir a ré ao pagamento de tratamento em instituição particular de livre escolha quando a rede credenciada atende perfeitamente aos requisitos técnicos prescritos.

A manutenção da tutela outrora deferida implicaria em enriquecimento sem causa da parte autora e em violação ao princípio do pacta sunt servanda. A liberdade de escolha do médico pelo paciente é direito assegurado, contudo, tal faculdade não implica na obrigação do plano de saúde em custear honorários de profissionais estranhos à sua rede quando há alternativa disponível dentro do pactuado. Admitir o contrário subverteria o equilíbrio atuarial do contrato de seguro-saúde.

No tocante ao perigo de dano, não se vislumbra urgência que justifique o afastamento da regra contratual. Uma vez que o tratamento pode ser realizado imediatamente por profissionais da própria operadora, a saúde do autor permanece preservada, inexistindo risco de dano irreparável pela não utilização de médico específico de sua preferência.

Ante o exposto, INDEFIRO A TUTELA PROVISÓRIA ANTECIPADA. Publicado eletronicamente, intime-se. Ademais, cite-se a parte requerida para apresentação de contestação, no prazo de 15 (quinze) dias, a contar da intimação, sob pena de revelia, nos termos do artigo 344 do Código de Processo Civil. Após, intime-se a parte autora para, no prazo de 15 (quinze) dias, manifestar-se sobre a contestação. Na sequência, intimem-se as partes para, no prazo de 5 (cinco) dias, indicar eventual interesse em audiência de conciliação ou especificar as provas que pretendem produzir, justificando sua pertinência.

O silêncio será interpretado como ausência de interesse na produção de provas, implicando o julgamento antecipado da lide, conforme art. 355, I, do CPC. Se houver juntada de novos documentos, intime-se a parte contrária para manifestação no prazo de 15 (quinze) dias (art. 437, §1º, do CPC). Habilitem-se os advogados subscritores, conforme requerido.

Cumpra-se integralmente, com a devida atenção. João Pessoa - PB , datado e assinado eletronicamente. Maria Carmen Heráclio do Rêgo Freire Farinha Juíza de Direito