Processo judicial
Tribunal de Justiça - Paraíba
2026
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Poder Judiciário Tribunal de Justiça da Paraíba Vice-Presidência Diretoria Jurídica RECURSO ESPECIAL Nº 0852257-88.2020.8.15.2001 RECORRENTE: Hapvida Assistência Médica S/A RECORRIDO: Rachel Lima Castelo Branco Araujo
Vistos, etc. Das razões do apelo excepcional, verifica-se que a parte recorrente aduz questão sobre abusividade da cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica, nas situações de emergência ou de urgência, se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas, contado da data da contratação. Em março de 2025, o Superior Tribunal de Justiça afetou o Tema 1.314 (REsp 2.190.337/DF), submetendo a julgamento a seguinte controvérsia: “I) abusividade da cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação; e
II) abusividade da cláusula contratual de plano de saúde que limita no tempo a internação hospitalar do segurado.” Vejamos a ementa da afetação: “PROPOSTA DE AFETAÇÃO. RITO DOS RECURSO ESPECIAIS REPETITIVOS. DIREITO DO CONSUMIDOR E DIREITO À SAÚDE. INTERNAÇÃO. CLÁUSULA CONTRATUAL. CARÊNCIA PARA UTILIZAÇÃO DOS SERVIÇOS DE ASSISTÊNCIA MÉDICA ALÉM DO PRAZO DE 24 (VINTE E QUATRO HORAS) DA CONTRATAÇÃO. LIMITAÇÃO DO TEMPO DE INTERNAÇÃO HOSPITALAR DO SEGURADO.
VERIFICAÇÃO DE ABUSIVIDADE. MULTIPLICIDADE DE RECURSOS. ALTA RECORRIBILIDADE. SISTEMA DE PRECEDENTES. GESTÃO PROCESSUAL. RECURSO AFETADO.
1. Controvérsia relativa à abusividade das cláusulas contratuais em planos de saúde que preveem carência para utilização dos serviços de assistência médica em situações de emergência além do prazo de 24 (vinte e quatro) horas, bem como limitam no tempo a internação hospitalar do segurado.
2. A jurisprudência do STJ orientou-se no sentido de considerar abusivas tais cláusulas, ensejando a edição das Súmulas n. 302 e 597.
3. No entanto, malgrado o STJ tenha fixado orientação jurisprudencial uniforme, tem-se verificado significativa recorribilidade acerca da matéria, com altíssimo índice de repetição, o que tem conduzido à multiplicidade de recursos nesta Corte Superior e nas instâncias ordinárias, o que demonstra a importância de reafirmar da eficácia persuasiva da jurisprudência do STJ por meio da elevação do entendimento a precedente vinculante.
4. Caso concreto em que o Tribunal de origem reconheceu a obrigatoriedade da cobertura durante a vigência do período de carência, se ultrapassadas 24 (vinte e quatro horas) da contratação, na hipótese de emergência médica, bem como a impossibilidade de limitação temporal da contratação.
5. Questões federais afetadas:
I) abusividade da cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação; e
II) abusividade da cláusula contratual de plano de saúde que limita no tempo a internação hospitalar do segurado.
6. Recurso especial afetado ao rito dos recursos repetitivos, com determinação de sobrestamento de recursos especiais e agravos nos próprios autos, nos termos do art. 1.037, II, do CPC/2015.”
Ante o exposto, em cumprimento a determinação da corte ad quem, determino o SOBRESTAMENTO do presente recurso especial até que o STJ defina, por ocasião do julgamento do Tema repetitivo nº 1.314, a orientação a ser adotada para os demais casos. Ao NUGEPNAC para as providências cabíveis. Intimem-se. João Pessoa/PB, data do registro eletrônico. Desembargador João Batista Barbosa Vice-Presidente do Tribunal de Justiça da Paraíba
2025
Tribunal de Justiça da Paraíba Gerência Judiciária Praça João Pessoa, S/N – Centro – CEP 58013-900 – João Pessoa – PB Tel.: (83) 3216-1658 – Fax: (83) 3216-1659 I N T I M A Ç Ã O RECURSO EESPECIAL – CONTRARRAZÕES Intimação a parte recorrida, a fim de, querendo, no prazo legal, apresentar as contrarrazões aos termos do Recurso Especial. Gerência Judiciária do Tribunal de Justiça do Estado da Paraíba, em João Pessoa.
Herbert Fitipaldi Pires Moura Brasil - Técnico Judiciário
2024
ATO ORDINATÓRIO De acordo com o art.93 inciso XIV1, da Constituição Federal, e nos termos do art. 152 inciso VI,§1° do CPC2 , bem assim o art. 203 § 4° do CPC3 , que delega poderes ao Analista/Técnico Judiciário para a prática de atos ordinatórios e de administração, c/c o provimento CGJ nº 04/2014, publicado em 01/08/2014. E considerando as prescrições do art. 3084 do Código de Normas Judiciais da Corregedoria Geral de Justiça4, bem como em cumprimento as determinações constantes da portaria nº 002/2022 - JPA CUCIV, procedo com: [x ] Intimação da parte contrária para, querendo, contrarrazoar a(s) apelação(ões), no prazo de 15 (quinze) dias.
João Pessoa-PB, em 18 de junho de 2024 ROSSANA COELI MARQUES BATISTA Analista/Técnico Judiciário
Intimo as partes para conhecimento da Decisão / Acórdão proferida(o) neste caderno processual virtual, constante no expediente retro.
ATO ORDINATÓRIO De acordo com o art.93 inciso XIV1, da Constituição Federal, e nos termos do art. 152 inciso VI,§1° do CPC2 , bem assim o art. 203 § 4° do CPC3 , que delega poderes ao Analista/Técnico Judiciário para a prática de atos ordinatórios e de administração, c/c o provimento CGJ nº 04/2014, publicado em 01/08/2014. E considerando as prescrições do art. 3084 do Código de Normas Judiciais da Corregedoria Geral de Justiça4, bem como em cumprimento as determinações constantes da portaria nº 002/2022 - JPA CUCIV, procedo com: [x ] Intimação da parte contrária para, querendo, contrarrazoar a(s) apelação(ões), no prazo de 15 (quinze) dias.
João Pessoa-PB, em 14 de junho de 2024 ROSSANA COELI MARQUES BATISTA Analista/Técnico Judiciário
ATO ORDINATÓRIO De acordo com o art.93 inciso XIV1, da Constituição Federal, e nos termos do art. 152 inciso VI,§1° do CPC2 , bem assim o art. 203 § 4° do CPC3 , que delega poderes ao Analista/Técnico Judiciário para a prática de atos ordinatórios e de administração, c/c o provimento CGJ nº 04/2014, publicado em 01/08/2014. E considerando as prescrições do art. 3084 do Código de Normas Judiciais da Corregedoria Geral de Justiça4, bem como em cumprimento as determinações constantes da portaria nº 002/2022 - JPA CUCIV, procedo com: [x ] Intimação da parte contrária para, querendo, contrarrazoar a(s) apelação(ões), no prazo de 15 (quinze) dias.
João Pessoa-PB, em 14 de junho de 2024 ROSSANA COELI MARQUES BATISTA Analista/Técnico Judiciário
ATO ORDINATÓRIO De acordo com o art.93 inciso XIV1, da Constituição Federal, e nos termos do art. 152 inciso VI,§1° do CPC2 , bem assim o art. 203 § 4° do CPC3 , que delega poderes ao Analista/Técnico Judiciário para a prática de atos ordinatórios e de administração, c/c o provimento CGJ nº 04/2014, publicado em 01/08/2014. E considerando as prescrições do art. 3084 do Código de Normas Judiciais da Corregedoria Geral de Justiça4, bem como em cumprimento as determinações constantes da portaria nº 002/2022 - JPA CUCIV, procedo com: [x ] Intimação da parte contrária para, querendo, contrarrazoar a(s) apelação(ões), no prazo de 15 (quinze) dias.
João Pessoa-PB, em 14 de junho de 2024 ROSSANA COELI MARQUES BATISTA Analista/Técnico Judiciário
ATO ORDINATÓRIO De acordo com o art.93 inciso XIV1, da Constituição Federal, e nos termos do art. 152 inciso VI,§1° do CPC2 , bem assim o art. 203 § 4° do CPC3 , que delega poderes ao Analista/Técnico Judiciário para a prática de atos ordinatórios e de administração, c/c o provimento CGJ nº 04/2014, publicado em 01/08/2014. E considerando as prescrições do art. 3084 do Código de Normas Judiciais da Corregedoria Geral de Justiça4, bem como em cumprimento as determinações constantes da portaria nº 002/2022 - JPA CUCIV, procedo com: [x ] Intimação da parte contrária para, querendo, contrarrazoar a(s) apelação(ões), no prazo de 15 (quinze) dias.
João Pessoa-PB, em 14 de junho de 2024 ROSSANA COELI MARQUES BATISTA Analista/Técnico Judiciário
Processo n. 0852257-88.2020.8.15.2001; PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7); [Indenização por Dano Material, Indenização por Dano Moral, Obrigação de Fazer / Não Fazer, Liminar, DIREITO DA SAÚDE, Planos de saúde, Tratamento médico-hospitalar] REU: HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA.
SENTENÇA
Foi ajuizada AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS E MATERIAIS por RACHEL LIMA CASTELO BRANCO ARAÚJO contra HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA, ambos devidamente qualificados, em razão de negativa de atendimento hospitalar no dia 24 de outubro de 2020, sob o fundamento de que a promovente ainda não teria cumprido o prazo de carência, razão por que a parte autora necessitou realizar o pagamento de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) a título de caução para manter-se internada.
Decisão concedendo a tutela para obrigar a promovida a custear o tratamento da promovente (ID 35875823), sob pena de multa diária de R$ 1.000,00 (mil reais) até o limite de R$ 20.000,00 (vinte mil reais). Pedido de reconsideração da decisão que concedeu a liminar (ID 36026436). Interposição de agravo de instrumento contra a decisão que concedeu a liminar (ID 36602083). Apresentada contestação pela parte ré sem alegação de questões preliminares e aduzindo no mérito regularidade na negativa de atendimento hospitalar diante do não cumprimento do prazo de carência (ID 36579501).
Decisão julgando prejudicado o agravo de instrumento, considerando a superveniência da morte da parte autora (ID 42457401). Indeferido o pedido de justiça gratuita formulado pela promovente (ID 45557425). Petição solicitando a sucessão dos herdeiros da parte autora, diante do seu falecimento (ID 46365354), o que inicialmente foi indeferido pelo Juízo (ID 51865376). Nova petição solicitando a retificação do polo ativo, diante do falecimento da promovente, sendo tal pedido deferido pelo Juízo (ID 56637145).
Instada a apresentar impugnação à contestação, a parte autora quedou-se inerte (ID 70421184). Vieram os autos conclusos para deliberação. FUNDAMENTAÇÃO. Inicialmente, destaca-se que o presente feito comporta julgamento antecipado da lide, nos termos do art. 355, I, do Código de Processo Civil, pois a matéria sobre a qual versam os autos é unicamente de direito, não se fazendo, portanto, necessária a produção de prova em fase de instrução.
Por conseguinte, verifica-se que estão presentes os pressupostos processuais e os requisitos de admissibilidade da demanda, bem assim que não há prejudiciais ou preliminares a serem apreciadas, razão por que passa-se à análise do mérito propriamente dito. Pois bem. A relação jurídica entabulada entre a autora e promovida é regida pelo Código de Defesa do Consumidor, visto que promovente e ré se enquadram no conceito de consumidor e fornecedor de produtos e serviços, conforme preceituam os artigos 2º e 3º da Lei n. 8.078/80.
Da análise entre a pretensão e a resistência, bem como diante dos documentos colacionados aos autos, tem-se que o pedido autoral merece acolhimento. Restaram incontroversos, porque não impugnados ou confessados pela promovida (art. 374, II, do Código de Processo Civil - CPC), a contratação do plano de saúde, a negativa de internação por parte da ré e o pagamento da quantia de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) a título de caução pela parte autora.
Desse modo, a controvérsia restou delimitada apenas em relação à regularidade ou não da negativa de internação da autora, em situação de emergência, diante de possível carência do plano de saúde. Quanto ao ônus da prova, tem-se que é caso de incidência da distribuição de forma inversa, apesar das aduções trazidas pela promovida, considerando que, por se tratar de fato do serviço (ocorrência de dano por defeito na prestação consumerista), o Código de Defesa do Consumidor determina uma inversão probatória em caráter ope legis.
Sobre o caso, é necessário trazer o entendimento sumulado pelo Superior Tribunal de Justiça quanto ao tema: “Súmula 597-STJ: A cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação.” Os dispositivos abaixo da Lei n. 9.656/1998 tratam sobre as carências e procedimentos de urgência e emergência: Art.
12. São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas: (Redação dada pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001) (...)
V - quando fixar períodos de carência: a) prazo máximo de trezentos dias para partos a termo; b) prazo máximo de cento e oitenta dias para os demais casos; c) prazo máximo de vinte e quatro horas para a cobertura dos casos de urgência e emergência; (Incluído pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001) (...) Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos: (Redação dada pela Lei nº 11.935, de 2009)
I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente; (Redação dada pela Lei nº 11.935, de 2009)
II - de urgência, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional; (Redação dada pela Lei nº 11.935, de 2009)
III - de planejamento familiar. (Incluído pela Lei nº 11.935, de 2009) Parágrafo único. A ANS fará publicar normas regulamentares para o disposto neste artigo, observados os termos de adaptação previstos no art.
35. (Incluído pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001) Em que pese haver previsão contratual do referido período de carência para internação, o artigo 35-C da Lei 9.656/98, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, estabelece a obrigatoriedade de cobertura nos casos de atendimento de emergência. Considerando que a relação jurídica existente entre as partes submete-se às normas consumeristas, tem-se que as cláusulas contratuais devem ser interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor, isto é, deve-se privilegiar o direito à vida em detrimento do interesse econômico da empresa.
Dessa forma, verifica-se que a imposição de carência para internação em caso de emergência extrapola os limites da razoabilidade, evidenciando-se abusiva por colocar o consumidor em desvantagem exagerada. In casu, a parte demandante demonstrou o termo inicial da vigência do plano de saúde, em 06 de julho de 2020, conforme documento ID 35874639, tendo ocorrido a solicitação de internação por médico credenciado ao hospital conveniado, em 24 de outubro de 2020, negada pelo plano de saúde réu.
A autora precisou ser submetida à internação em decorrência de ter contraído o vírus da COVID-19, momento em que o hospital teria informado que a promovente só poderia ficar sob custódia pelo prazo de 12 horas, bem assim que não seria administrada qualquer medicação e que só seria interna caso pagasse por tal providência. A situação deixou tão incontroversa a circunstância de emergência que, poucos dias após a concessão da tutela que deferiu a internação, a parte autora veio a óbito por não ter resistido às complicações da doença que havia contraído.
De outro modo, apesar da promovida apresentar nota técnica da Agência Nacional de Saúde recomendando a adoção do procedimento utilizado pela parte ré, resta claro que a jurisprudência do Tribunal de Justiça do Estado da Paraíba, bem assim do Superior Tribunal de Justiça estabelece a cobertura integral dos planos de saúde após passadas 24 horas em casos de urgência e emergência. Assim, verifica-se que a própria nota técnica estabelecida pela Agência Nacional de Saúde foi de encontro com a orientação firmada pela jurisprudência pátria, principalmente porque tornou-se de conhecimento público e notório que a COVID-19, quando contraída por pessoas com comorbidades, demanda rápido e pronto atendimento médico-hospitalar, sendo um dos casos que necessariamente se enquadra na hipótese de cobertura pelo plano de saúde independentemente da carência.
Nesse sentido, a jurisprudência do Tribunal de Justiça da Paraíba: A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça é firme ao reconhecer o afastamento da cláusula que estipula prazo de carência nos planos de saúde quando a situação se revela como circunstância excepcional, devido à necessidade de tratamento emergencial ou de urgência. VISTOS, RELATADOS E DISCUTIDOS os presentes autos acima identificados.
ACORDA a Egrégia Terceira Câmara Cível do Colendo Tribunal de Justiça do Estado da Paraíba, por unanimidade, em negar provimento ao apelo.(0802436-85.2015.8.15.2003, Rel. Des. Saulo Henriques de SÁ e Benevides, APELAÇÃO CÍVEL, 3ª Câmara Cível, juntado em 07/01/2020). No mesmo caminho, precedente do Tribunal de Justiça do Distrito Federal: CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. DUPLA APELAÇÃO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.
PLANO DE SAÚDE. CUSTEIO DE TRATAMENTO. ATENDIMENTO DE URGÊNCIA. INTERNAÇÃO DE EMERGÊNCIA EM UTI. RECUSA. PRAZO DE CARÊNCIA. NEGATIVA INDEVIDA. DANOS MORAIS. VALOR ADEQUADO.
SENTENÇA
MANTIDA. HONORÁRIOS. MAJORAÇÃO. RECURSOS IMPROVIDOS.
1. Dupla apelação contra sentença que, nos autos da ação de obrigação de fazer cumulada com danos morais, julgou procedentes os pedidos para condenar a parte ré a autorizar o tratamento de saúde com internação hospitalar de emergência e ao pagamento de danos morais no valor de R$ 7.000,00. 1.1. No recurso, a ré pede a reforma da sentença e a improcedência dos pedidos sustentando que a negativa do tratamento encontra respaldo contratual e legal, em razão do período de carência.
Ao final, postula a redução do valor da indenização. 1.2.A autora, em seu recurso, pede a majoração do valor dos danos morais para R$ 10.000,00. 2.No caso, restou incontroverso que, depois de 2 (dois) meses da contratação, a autora buscou atendimento hospitalar em rede credenciada tendo o relatório médico indicado a necessidade e urgência do tratamento com internação diante do risco de vida da paciente, tendo relatado acometimento pulmonar estimado em 25% a 50% com possível caso de pneumonia por Covid-19. 2.1.
Neste contexto, a legislação impõe a cobertura obrigatória da operadora de saúde quando já decorrido as primeiras 24h da contratação, nos termos dos artigos 12 e 35-C da Lei nº 9.656/1998, sendo indevida a negativa do plano de saúde em custear o tratamento com fundamento no prazo de carência relativo ao período inicial de 180 (cento e oitenta meses). 2.2. Precedente: “De acordo com a jurisprudência desta Corte Superior, é lícita a cláusula contratual que prevê prazo de carência para utilização dos serviços prestados pelo plano de saúde, desde que não obste a cobertura do segurado em casos de emergência ou urgência, como na hipótese dos autos.” (AgInt no AREsp 1122995/SP, 4ª Turma, Rel.
Min. Luis Felipe Salomão, DJe 14/11/2017). 2.3. Ademais, desde que “sejam necessários à preservação da vida, órgãos e funções”descabido pretender impedir a garantia ou restringir a cobertura para as 12 (doze) primeiras horas de internação em caso de atendimento de urgência ou emergência, nos termos da Súmula n° 302 do STJ.
3. Diante das peculiaridades do presente caso, considerando a gravidade do quadro de saúde da requerente, registrado em atendimento pelo médico assistente com risco de vida, ressalta evidente a extrapolação do dissabor/aborrecimento/irritação, atingindo a esfera dos direitos da personalidade a recusa injustificada na cobertura na ocasião de extrema necessidade. 3.1. Precedente: “A hipótese foi além do mero transtorno e aborrecimento, uma vez que, o autor foi privado do necessário tratamento de saúde em razão da recusa do plano e precisou ajuizar ação, o que lhe causou sofrimento, angústia e dor, além lhe ferir as legítimas expectativas geradas pela contratação do plano de saúde, dando azo ao dever de indenizar”. (07276484120208070001, Relator: Cesar Loyola, 2ª Turma Cível, PJe: 29/6/2021) (APELAÇÃO CÍVEL 0701958-46.2021.8.07.0010.
Relator Desembargador JOÃO EGMONT, 2ª Turma Cível, Julgado em 02/05/2024). Portanto, a conclusão a qual se chega é que a negativa de atendimento hospitalar para promovente restou indevida, já que não poderia se fundamentar na circunstância do não cumprimento da fase de carência, nos termos da súmula n. 597 do Superior Tribunal de Justiça e da jurisprudência firmada sobre o caso. Por conseguinte, firmado o convencimento de que a negativa de internação deu-se de forma indevida, é caso de análise dos eventuais danos materiais e morais suportados pela parte autora.
O dano material restou devidamente comprovado, considerando que a promovente juntou o comprovante de pagamento do valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) a título de caução (ID 35874642), que deverá ser restituído com juros e correção monetária. Por sua vez, não resta dúvida de que a negativa indevida de autorização para realização de procedimento médico necessário à preservação da integridade física e psicológica do paciente beneficiário de plano de saúde, tem o potencial, por si só, de gerar danos morais.
No caso em análise, em que a beneficiária do plano foi surpreendida, em situação de emergência, com a negativa da operadora de plano de saúde, pode-se avaliar que a situação narrada supera um mero dissabor ou aborrecimento cotidiano, atingindo a esfera da personalidade da parte autora. Assim, resta tão somente estabelecer o valor da compensação a título de dano moral, o qual fixo em R$ 10.000,00 (dez mil reais), levando-se em conta a conduta perpetrada, o dano sofrido, as condições financeiras das partes, o aspecto compensatório e pedagógico, bem assim fundamentando-me nos valores comumente arbitrados pelo Tribunal de Justiça do Estado da Paraíba.
DISPOSITIVO. Ante do exposto e pelo mais que dos autos consta, julgo PROCEDENTE os pedidos formulados na exordial, nos termos do art. 487, I, do Código de Processo Civil para CONDENAR o promovido ao pagamento, no prazo de 15 (quinze) dias, da quantia de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), a título de danos materiais, e R$ 10.000,00 (dez mil reais), a título de indenização por danos morais para os filhos da promovente, devidamente qualificados nos autos.
Fixo os juros de mora em 1% ao mês e adoto o índice IPCA-E a título de correção monetária. Os juros de mora e a correção monetária deverão correr, para os danos materiais, desde a data da citação. Sobre o dano moral, a correção monetária deverá correr a partir desta decisão (arbitramento), conforme Súmula n. 362 do STJ e os juros de mora a partir da negativa do atendimento. Condeno ainda a parte promovida ao pagamento de custas e honorários advocatícios fixados em 20% sobre o valor da condenação.
Considerando que os autores, sob o ponto de vista formal, foram vencedores da demanda, não terão que pagar as despesas processuais e os honorários advocatícios do réu nos termos da Súmula 326-STJ- “Na ação de indenização por dano moral, a condenação em montante inferior ao postulado na inicial não implica sucumbência recíproca.”. PROVIDÊNCIAS CARTORÁRIAS. Interpostos embargos ou recurso de apelação, intime a parte recorrida para apresentar contrarrazões.
Após o trânsito em julgado, aguarde o início da fase de cumprimento de sentença, pelo prazo de 15 dias, e arquive, em caso de inércia. Ainda, proceda aos cálculos das custas processuais, e intime o devedor para recolhê-las, em quinze dias, sob pena de penhora online ou inscrição do débito na dívida ativa e protesto. Atendidas as determinações acima e recolhido o valor das custas processuais devidas, arquive os autos.
Em caso de inércia, fazer conclusão para que seja tentado o bloqueio. Sentença publicada e registrada eletronicamente. Intime as partes. João Pessoa/PB, data do protocolo eletrônico. Assinado eletronicamente pela Juíza de Direito.
Processo n. 0852257-88.2020.8.15.2001; PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7); [Indenização por Dano Material, Indenização por Dano Moral, Obrigação de Fazer / Não Fazer, Liminar, DIREITO DA SAÚDE, Planos de saúde, Tratamento médico-hospitalar] REU: HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA.
SENTENÇA
Foi ajuizada AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS E MATERIAIS por RACHEL LIMA CASTELO BRANCO ARAÚJO contra HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA, ambos devidamente qualificados, em razão de negativa de atendimento hospitalar no dia 24 de outubro de 2020, sob o fundamento de que a promovente ainda não teria cumprido o prazo de carência, razão por que a parte autora necessitou realizar o pagamento de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) a título de caução para manter-se internada.
Decisão concedendo a tutela para obrigar a promovida a custear o tratamento da promovente (ID 35875823), sob pena de multa diária de R$ 1.000,00 (mil reais) até o limite de R$ 20.000,00 (vinte mil reais). Pedido de reconsideração da decisão que concedeu a liminar (ID 36026436). Interposição de agravo de instrumento contra a decisão que concedeu a liminar (ID 36602083). Apresentada contestação pela parte ré sem alegação de questões preliminares e aduzindo no mérito regularidade na negativa de atendimento hospitalar diante do não cumprimento do prazo de carência (ID 36579501).
Decisão julgando prejudicado o agravo de instrumento, considerando a superveniência da morte da parte autora (ID 42457401). Indeferido o pedido de justiça gratuita formulado pela promovente (ID 45557425). Petição solicitando a sucessão dos herdeiros da parte autora, diante do seu falecimento (ID 46365354), o que inicialmente foi indeferido pelo Juízo (ID 51865376). Nova petição solicitando a retificação do polo ativo, diante do falecimento da promovente, sendo tal pedido deferido pelo Juízo (ID 56637145).
Instada a apresentar impugnação à contestação, a parte autora quedou-se inerte (ID 70421184). Vieram os autos conclusos para deliberação. FUNDAMENTAÇÃO. Inicialmente, destaca-se que o presente feito comporta julgamento antecipado da lide, nos termos do , do Código de Processo Civil, pois a matéria sobre a qual versam os autos é unicamente de direito, não se fazendo, portanto, necessária a produção de prova em fase de instrução.
Processo n. 0852257-88.2020.8.15.2001; PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7); [Indenização por Dano Material, Indenização por Dano Moral, Obrigação de Fazer / Não Fazer, Liminar, DIREITO DA SAÚDE, Planos de saúde, Tratamento médico-hospitalar] REU: HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA.
SENTENÇA
Foi ajuizada AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS E MATERIAIS por RACHEL LIMA CASTELO BRANCO ARAÚJO contra HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA, ambos devidamente qualificados, em razão de negativa de atendimento hospitalar no dia 24 de outubro de 2020, sob o fundamento de que a promovente ainda não teria cumprido o prazo de carência, razão por que a parte autora necessitou realizar o pagamento de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) a título de caução para manter-se internada.
Decisão concedendo a tutela para obrigar a promovida a custear o tratamento da promovente (ID 35875823), sob pena de multa diária de R$ 1.000,00 (mil reais) até o limite de R$ 20.000,00 (vinte mil reais). Pedido de reconsideração da decisão que concedeu a liminar (ID 36026436). Interposição de agravo de instrumento contra a decisão que concedeu a liminar (ID 36602083). Apresentada contestação pela parte ré sem alegação de questões preliminares e aduzindo no mérito regularidade na negativa de atendimento hospitalar diante do não cumprimento do prazo de carência (ID 36579501).
Decisão julgando prejudicado o agravo de instrumento, considerando a superveniência da morte da parte autora (ID 42457401). Indeferido o pedido de justiça gratuita formulado pela promovente (ID 45557425). Petição solicitando a sucessão dos herdeiros da parte autora, diante do seu falecimento (ID 46365354), o que inicialmente foi indeferido pelo Juízo (ID 51865376). Nova petição solicitando a retificação do polo ativo, diante do falecimento da promovente, sendo tal pedido deferido pelo Juízo (ID 56637145).
Instada a apresentar impugnação à contestação, a parte autora quedou-se inerte (ID 70421184). Vieram os autos conclusos para deliberação. FUNDAMENTAÇÃO. Inicialmente, destaca-se que o presente feito comporta julgamento antecipado da lide, nos termos do , do Código de Processo Civil, pois a matéria sobre a qual versam os autos é unicamente de direito, não se fazendo, portanto, necessária a produção de prova em fase de instrução.
Processo n. 0852257-88.2020.8.15.2001; PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7); [Indenização por Dano Material, Indenização por Dano Moral, Obrigação de Fazer / Não Fazer, Liminar, DIREITO DA SAÚDE, Planos de saúde, Tratamento médico-hospitalar] REU: HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA.
SENTENÇA
Foi ajuizada AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS E MATERIAIS por RACHEL LIMA CASTELO BRANCO ARAÚJO contra HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA, ambos devidamente qualificados, em razão de negativa de atendimento hospitalar no dia 24 de outubro de 2020, sob o fundamento de que a promovente ainda não teria cumprido o prazo de carência, razão por que a parte autora necessitou realizar o pagamento de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) a título de caução para manter-se internada.
Decisão concedendo a tutela para obrigar a promovida a custear o tratamento da promovente (ID 35875823), sob pena de multa diária de R$ 1.000,00 (mil reais) até o limite de R$ 20.000,00 (vinte mil reais). Pedido de reconsideração da decisão que concedeu a liminar (ID 36026436). Interposição de agravo de instrumento contra a decisão que concedeu a liminar (ID 36602083). Apresentada contestação pela parte ré sem alegação de questões preliminares e aduzindo no mérito regularidade na negativa de atendimento hospitalar diante do não cumprimento do prazo de carência (ID 36579501).
Decisão julgando prejudicado o agravo de instrumento, considerando a superveniência da morte da parte autora (ID 42457401). Indeferido o pedido de justiça gratuita formulado pela promovente (ID 45557425). Petição solicitando a sucessão dos herdeiros da parte autora, diante do seu falecimento (ID 46365354), o que inicialmente foi indeferido pelo Juízo (ID 51865376). Nova petição solicitando a retificação do polo ativo, diante do falecimento da promovente, sendo tal pedido deferido pelo Juízo (ID 56637145).
Instada a apresentar impugnação à contestação, a parte autora quedou-se inerte (ID 70421184). Vieram os autos conclusos para deliberação. FUNDAMENTAÇÃO. Inicialmente, destaca-se que o presente feito comporta julgamento antecipado da lide, nos termos do , do Código de Processo Civil, pois a matéria sobre a qual versam os autos é unicamente de direito, não se fazendo, portanto, necessária a produção de prova em fase de instrução.
Processo n. 0852257-88.2020.8.15.2001; PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7); [Indenização por Dano Material, Indenização por Dano Moral, Obrigação de Fazer / Não Fazer, Liminar, DIREITO DA SAÚDE, Planos de saúde, Tratamento médico-hospitalar] REU: HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA.
SENTENÇA
Foi ajuizada AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS E MATERIAIS por RACHEL LIMA CASTELO BRANCO ARAÚJO contra HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA, ambos devidamente qualificados, em razão de negativa de atendimento hospitalar no dia 24 de outubro de 2020, sob o fundamento de que a promovente ainda não teria cumprido o prazo de carência, razão por que a parte autora necessitou realizar o pagamento de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) a título de caução para manter-se internada.
Decisão concedendo a tutela para obrigar a promovida a custear o tratamento da promovente (ID 35875823), sob pena de multa diária de R$ 1.000,00 (mil reais) até o limite de R$ 20.000,00 (vinte mil reais). Pedido de reconsideração da decisão que concedeu a liminar (ID 36026436). Interposição de agravo de instrumento contra a decisão que concedeu a liminar (ID 36602083). Apresentada contestação pela parte ré sem alegação de questões preliminares e aduzindo no mérito regularidade na negativa de atendimento hospitalar diante do não cumprimento do prazo de carência (ID 36579501).
Decisão julgando prejudicado o agravo de instrumento, considerando a superveniência da morte da parte autora (ID 42457401). Indeferido o pedido de justiça gratuita formulado pela promovente (ID 45557425). Petição solicitando a sucessão dos herdeiros da parte autora, diante do seu falecimento (ID 46365354), o que inicialmente foi indeferido pelo Juízo (ID 51865376). Nova petição solicitando a retificação do polo ativo, diante do falecimento da promovente, sendo tal pedido deferido pelo Juízo (ID 56637145).
Instada a apresentar impugnação à contestação, a parte autora quedou-se inerte (ID 70421184). Vieram os autos conclusos para deliberação. FUNDAMENTAÇÃO. Inicialmente, destaca-se que o presente feito comporta julgamento antecipado da lide, nos termos do , do Código de Processo Civil, pois a matéria sobre a qual versam os autos é unicamente de direito, não se fazendo, portanto, necessária a produção de prova em fase de instrução.
Por conseguinte, verifica-se que estão presentes os pressupostos processuais e os requisitos de admissibilidade da demanda, bem assim que não há prejudiciais ou preliminares a serem apreciadas, razão por que passa-se à análise do mérito propriamente dito. Pois bem. A relação jurídica entabulada entre a autora e promovida é regida pelo Código de Defesa do Consumidor, visto que promovente e ré se enquadram no conceito de consumidor e fornecedor de produtos e serviços, conforme preceituam os artigos 2º e 3º da Lei n. 8.078/80.
Da análise entre a pretensão e a resistência, bem como diante dos documentos colacionados aos autos, tem-se que o pedido autoral merece acolhimento. Restaram incontroversos, porque não impugnados ou confessados pela promovida (art. 374, II, do Código de Processo Civil - CPC), a contratação do plano de saúde, a negativa de internação por parte da ré e o pagamento da quantia de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) a título de caução pela parte autora.
Desse modo, a controvérsia restou delimitada apenas em relação à regularidade ou não da negativa de internação da autora, em situação de emergência, diante de possível carência do plano de saúde. Quanto ao ônus da prova, tem-se que é caso de incidência da distribuição de forma inversa, apesar das aduções trazidas pela promovida, considerando que, por se tratar de fato do serviço (ocorrência de dano por defeito na prestação consumerista), o Código de Defesa do Consumidor determina uma inversão probatória em caráter ope legis.
Sobre o caso, é necessário trazer o entendimento sumulado pelo Superior Tribunal de Justiça quanto ao tema: “Súmula 597-STJ: A cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação.” Os dispositivos abaixo da Lei n. 9.656/1998 tratam sobre as carências e procedimentos de urgência e emergência: Art.
12. São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas: (Redação dada pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001) (...)
V - quando fixar períodos de carência: a) prazo máximo de trezentos dias para partos a termo; b) prazo máximo de cento e oitenta dias para os demais casos; c) prazo máximo de vinte e quatro horas para a cobertura dos casos de urgência e emergência; (Incluído pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001) (...) Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos: (Redação dada pela Lei nº 11.935, de 2009)
I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente; (Redação dada pela Lei nº 11.935, de 2009)
II - de urgência, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional; (Redação dada pela Lei nº 11.935, de 2009)
III - de planejamento familiar. (Incluído pela Lei nº 11.935, de 2009) Parágrafo único. A ANS fará publicar normas regulamentares para o disposto neste artigo, observados os termos de adaptação previstos no art.
35. (Incluído pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001) Em que pese haver previsão contratual do referido período de carência para internação, o artigo 35-C da Lei 9.656/98, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, estabelece a obrigatoriedade de cobertura nos casos de atendimento de emergência. Considerando que a relação jurídica existente entre as partes submete-se às normas consumeristas, tem-se que as cláusulas contratuais devem ser interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor, isto é, deve-se privilegiar o direito à vida em detrimento do interesse econômico da empresa.
Dessa forma, verifica-se que a imposição de carência para internação em caso de emergência extrapola os limites da razoabilidade, evidenciando-se abusiva por colocar o consumidor em desvantagem exagerada. In casu, a parte demandante demonstrou o termo inicial da vigência do plano de saúde, em 06 de julho de 2020, conforme documento ID 35874639, tendo ocorrido a solicitação de internação por médico credenciado ao hospital conveniado, em 24 de outubro de 2020, negada pelo plano de saúde réu.
A autora precisou ser submetida à internação em decorrência de ter contraído o vírus da COVID-19, momento em que o hospital teria informado que a promovente só poderia ficar sob custódia pelo prazo de 12 horas, bem assim que não seria administrada qualquer medicação e que só seria interna caso pagasse por tal providência. A situação deixou tão incontroversa a circunstância de emergência que, poucos dias após a concessão da tutela que deferiu a internação, a parte autora veio a óbito por não ter resistido às complicações da doença que havia contraído.
De outro modo, apesar da promovida apresentar nota técnica da Agência Nacional de Saúde recomendando a adoção do procedimento utilizado pela parte ré, resta claro que a jurisprudência do Tribunal de Justiça do Estado da Paraíba, bem assim do Superior Tribunal de Justiça estabelece a cobertura integral dos planos de saúde após passadas 24 horas em casos de urgência e emergência. Assim, verifica-se que a própria nota técnica estabelecida pela Agência Nacional de Saúde foi de encontro com a orientação firmada pela jurisprudência pátria, principalmente porque tornou-se de conhecimento público e notório que a COVID-19, quando contraída por pessoas com comorbidades, demanda rápido e pronto atendimento médico-hospitalar, sendo um dos casos que necessariamente se enquadra na hipótese de cobertura pelo plano de saúde independentemente da carência.
Nesse sentido, a jurisprudência do Tribunal de Justiça da Paraíba: A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça é firme ao reconhecer o afastamento da cláusula que estipula prazo de carência nos planos de saúde quando a situação se revela como circunstância excepcional, devido à necessidade de tratamento emergencial ou de urgência. VISTOS, RELATADOS E DISCUTIDOS os presentes autos acima identificados.
ACORDA a Egrégia Terceira Câmara Cível do Colendo Tribunal de Justiça do Estado da Paraíba, por unanimidade, em negar provimento ao apelo.(0802436-85.2015.8.15.2003, Rel. Des. Saulo Henriques de SÁ e Benevides, APELAÇÃO CÍVEL, 3ª Câmara Cível, juntado em 07/01/2020). No mesmo caminho, precedente do Tribunal de Justiça do Distrito Federal: CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. DUPLA APELAÇÃO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.
PLANO DE SAÚDE. CUSTEIO DE TRATAMENTO. ATENDIMENTO DE URGÊNCIA. INTERNAÇÃO DE EMERGÊNCIA EM UTI. RECUSA. PRAZO DE CARÊNCIA. NEGATIVA INDEVIDA. DANOS MORAIS. VALOR ADEQUADO.
SENTENÇA
MANTIDA. HONORÁRIOS. MAJORAÇÃO. RECURSOS IMPROVIDOS.
1. Dupla apelação contra sentença que, nos autos da ação de obrigação de fazer cumulada com danos morais, julgou procedentes os pedidos para condenar a parte ré a autorizar o tratamento de saúde com internação hospitalar de emergência e ao pagamento de danos morais no valor de R$ 7.000,00. 1.1. No recurso, a ré pede a reforma da sentença e a improcedência dos pedidos sustentando que a negativa do tratamento encontra respaldo contratual e legal, em razão do período de carência.
Ao final, postula a redução do valor da indenização. 1.2.A autora, em seu recurso, pede a majoração do valor dos danos morais para R$ 10.000,00. 2.No caso, restou incontroverso que, depois de 2 (dois) meses da contratação, a autora buscou atendimento hospitalar em rede credenciada tendo o relatório médico indicado a necessidade e urgência do tratamento com internação diante do risco de vida da paciente, tendo relatado acometimento pulmonar estimado em 25% a 50% com possível caso de pneumonia por Covid-19. 2.1.
Neste contexto, a legislação impõe a cobertura obrigatória da operadora de saúde quando já decorrido as primeiras 24h da contratação, nos termos dos artigos 12 e 35-C da Lei nº 9.656/1998, sendo indevida a negativa do plano de saúde em custear o tratamento com fundamento no prazo de carência relativo ao período inicial de 180 (cento e oitenta meses). 2.2. Precedente: “De acordo com a jurisprudência desta Corte Superior, é lícita a cláusula contratual que prevê prazo de carência para utilização dos serviços prestados pelo plano de saúde, desde que não obste a cobertura do segurado em casos de emergência ou urgência, como na hipótese dos autos.” (AgInt no AREsp 1122995/SP, 4ª Turma, Rel.
Min. Luis Felipe Salomão, DJe 14/11/2017). 2.3. Ademais, desde que “sejam necessários à preservação da vida, órgãos e funções”descabido pretender impedir a garantia ou restringir a cobertura para as 12 (doze) primeiras horas de internação em caso de atendimento de urgência ou emergência, nos termos da Súmula n° 302 do STJ.
3. Diante das peculiaridades do presente caso, considerando a gravidade do quadro de saúde da requerente, registrado em atendimento pelo médico assistente com risco de vida, ressalta evidente a extrapolação do dissabor/aborrecimento/irritação, atingindo a esfera dos direitos da personalidade a recusa injustificada na cobertura na ocasião de extrema necessidade. 3.1. Precedente: “A hipótese foi além do mero transtorno e aborrecimento, uma vez que, o autor foi privado do necessário tratamento de saúde em razão da recusa do plano e precisou ajuizar ação, o que lhe causou sofrimento, angústia e dor, além lhe ferir as legítimas expectativas geradas pela contratação do plano de saúde, dando azo ao dever de indenizar”. (07276484120208070001, Relator: Cesar Loyola, 2ª Turma Cível, PJe: 29/6/2021) (APELAÇÃO CÍVEL 0701958-46.2021.8.07.0010.
Relator Desembargador JOÃO EGMONT, 2ª Turma Cível, Julgado em 02/05/2024). Portanto, a conclusão a qual se chega é que a negativa de atendimento hospitalar para promovente restou indevida, já que não poderia se fundamentar na circunstância do não cumprimento da fase de carência, nos termos da súmula n. 597 do Superior Tribunal de Justiça e da jurisprudência firmada sobre o caso. Por conseguinte, firmado o convencimento de que a negativa de internação deu-se de forma indevida, é caso de análise dos eventuais danos materiais e morais suportados pela parte autora.
O dano material restou devidamente comprovado, considerando que a promovente juntou o comprovante de pagamento do valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) a título de caução (ID 35874642), que deverá ser restituído com juros e correção monetária. Por sua vez, não resta dúvida de que a negativa indevida de autorização para realização de procedimento médico necessário à preservação da integridade física e psicológica do paciente beneficiário de plano de saúde, tem o potencial, por si só, de gerar danos morais.
No caso em análise, em que a beneficiária do plano foi surpreendida, em situação de emergência, com a negativa da operadora de plano de saúde, pode-se avaliar que a situação narrada supera um mero dissabor ou aborrecimento cotidiano, atingindo a esfera da personalidade da parte autora. Assim, resta tão somente estabelecer o valor da compensação a título de dano moral, o qual fixo em R$ 10.000,00 (dez mil reais), levando-se em conta a conduta perpetrada, o dano sofrido, as condições financeiras das partes, o aspecto compensatório e pedagógico, bem assim fundamentando-me nos valores comumente arbitrados pelo Tribunal de Justiça do Estado da Paraíba.
DISPOSITIVO. Ante do exposto e pelo mais que dos autos consta, julgo PROCEDENTE os pedidos formulados na exordial, nos termos do art. 487, I, do Código de Processo Civil para CONDENAR o promovido ao pagamento, no prazo de 15 (quinze) dias, da quantia de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), a título de danos materiais, e R$ 10.000,00 (dez mil reais), a título de indenização por danos morais para os filhos da promovente, devidamente qualificados nos autos.
Fixo os juros de mora em 1% ao mês e adoto o índice IPCA-E a título de correção monetária. Os juros de mora e a correção monetária deverão correr, para os danos materiais, desde a data da citação. Sobre o dano moral, a correção monetária deverá correr a partir desta decisão (arbitramento), conforme Súmula n. 362 do STJ e os juros de mora a partir da negativa do atendimento. Condeno ainda a parte promovida ao pagamento de custas e honorários advocatícios fixados em 20% sobre o valor da condenação.
Considerando que os autores, sob o ponto de vista formal, foram vencedores da demanda, não terão que pagar as despesas processuais e os honorários advocatícios do réu nos termos da Súmula 326-STJ- “Na ação de indenização por dano moral, a condenação em montante inferior ao postulado na inicial não implica sucumbência recíproca.”. PROVIDÊNCIAS CARTORÁRIAS. Interpostos embargos ou recurso de apelação, intime a parte recorrida para apresentar contrarrazões.
Após o trânsito em julgado, aguarde o início da fase de cumprimento de sentença, pelo prazo de 15 dias, e arquive, em caso de inércia. Ainda, proceda aos cálculos das custas processuais, e intime o devedor para recolhê-las, em quinze dias, sob pena de penhora online ou inscrição do débito na dívida ativa e protesto. Atendidas as determinações acima e recolhido o valor das custas processuais devidas, arquive os autos.
Em caso de inércia, fazer conclusão para que seja tentado o bloqueio. Sentença publicada e registrada eletronicamente. Intime as partes. João Pessoa/PB, data do protocolo eletrônico. Assinado eletronicamente pela Juíza de Direito.
Por conseguinte, verifica-se que estão presentes os pressupostos processuais e os requisitos de admissibilidade da demanda, bem assim que não há prejudiciais ou preliminares a serem apreciadas, razão por que passa-se à análise do mérito propriamente dito. Pois bem. A relação jurídica entabulada entre a autora e promovida é regida pelo Código de Defesa do Consumidor, visto que promovente e ré se enquadram no conceito de consumidor e fornecedor de produtos e serviços, conforme preceituam os artigos 2º e 3º da Lei n. 8.078/80.
Da análise entre a pretensão e a resistência, bem como diante dos documentos colacionados aos autos, tem-se que o pedido autoral merece acolhimento. Restaram incontroversos, porque não impugnados ou confessados pela promovida (art. 374, II, do Código de Processo Civil - CPC), a contratação do plano de saúde, a negativa de internação por parte da ré e o pagamento da quantia de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) a título de caução pela parte autora.
Desse modo, a controvérsia restou delimitada apenas em relação à regularidade ou não da negativa de internação da autora, em situação de emergência, diante de possível carência do plano de saúde. Quanto ao ônus da prova, tem-se que é caso de incidência da distribuição de forma inversa, apesar das aduções trazidas pela promovida, considerando que, por se tratar de fato do serviço (ocorrência de dano por defeito na prestação consumerista), o Código de Defesa do Consumidor determina uma inversão probatória em caráter ope legis.
Sobre o caso, é necessário trazer o entendimento sumulado pelo Superior Tribunal de Justiça quanto ao tema: “Súmula 597-STJ: A cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação.” Os dispositivos abaixo da Lei n. 9.656/1998 tratam sobre as carências e procedimentos de urgência e emergência: Art.
12. São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas: (Redação dada pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001) (...)
V - quando fixar períodos de carência: a) prazo máximo de trezentos dias para partos a termo; b) prazo máximo de cento e oitenta dias para os demais casos; c) prazo máximo de vinte e quatro horas para a cobertura dos casos de urgência e emergência; (Incluído pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001) (...) Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos: (Redação dada pela Lei nº 11.935, de 2009)
I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente; (Redação dada pela Lei nº 11.935, de 2009)
II - de urgência, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional; (Redação dada pela Lei nº 11.935, de 2009)
III - de planejamento familiar. (Incluído pela Lei nº 11.935, de 2009) Parágrafo único. A ANS fará publicar normas regulamentares para o disposto neste artigo, observados os termos de adaptação previstos no art.
35. (Incluído pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001) Em que pese haver previsão contratual do referido período de carência para internação, o artigo 35-C da Lei 9.656/98, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, estabelece a obrigatoriedade de cobertura nos casos de atendimento de emergência. Considerando que a relação jurídica existente entre as partes submete-se às normas consumeristas, tem-se que as cláusulas contratuais devem ser interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor, isto é, deve-se privilegiar o direito à vida em detrimento do interesse econômico da empresa.
Dessa forma, verifica-se que a imposição de carência para internação em caso de emergência extrapola os limites da razoabilidade, evidenciando-se abusiva por colocar o consumidor em desvantagem exagerada. In casu, a parte demandante demonstrou o termo inicial da vigência do plano de saúde, em 06 de julho de 2020, conforme documento ID 35874639, tendo ocorrido a solicitação de internação por médico credenciado ao hospital conveniado, em 24 de outubro de 2020, negada pelo plano de saúde réu.
A autora precisou ser submetida à internação em decorrência de ter contraído o vírus da COVID-19, momento em que o hospital teria informado que a promovente só poderia ficar sob custódia pelo prazo de 12 horas, bem assim que não seria administrada qualquer medicação e que só seria interna caso pagasse por tal providência. A situação deixou tão incontroversa a circunstância de emergência que, poucos dias após a concessão da tutela que deferiu a internação, a parte autora veio a óbito por não ter resistido às complicações da doença que havia contraído.
De outro modo, apesar da promovida apresentar nota técnica da Agência Nacional de Saúde recomendando a adoção do procedimento utilizado pela parte ré, resta claro que a jurisprudência do Tribunal de Justiça do Estado da Paraíba, bem assim do Superior Tribunal de Justiça estabelece a cobertura integral dos planos de saúde após passadas 24 horas em casos de urgência e emergência. Assim, verifica-se que a própria nota técnica estabelecida pela Agência Nacional de Saúde foi de encontro com a orientação firmada pela jurisprudência pátria, principalmente porque tornou-se de conhecimento público e notório que a COVID-19, quando contraída por pessoas com comorbidades, demanda rápido e pronto atendimento médico-hospitalar, sendo um dos casos que necessariamente se enquadra na hipótese de cobertura pelo plano de saúde independentemente da carência.
Nesse sentido, a jurisprudência do Tribunal de Justiça da Paraíba: A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça é firme ao reconhecer o afastamento da cláusula que estipula prazo de carência nos planos de saúde quando a situação se revela como circunstância excepcional, devido à necessidade de tratamento emergencial ou de urgência. VISTOS, RELATADOS E DISCUTIDOS os presentes autos acima identificados.
ACORDA a Egrégia Terceira Câmara Cível do Colendo Tribunal de Justiça do Estado da Paraíba, por unanimidade, em negar provimento ao apelo.(0802436-85.2015.8.15.2003, Rel. Des. Saulo Henriques de SÁ e Benevides, APELAÇÃO CÍVEL, 3ª Câmara Cível, juntado em 07/01/2020). No mesmo caminho, precedente do Tribunal de Justiça do Distrito Federal: CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. DUPLA APELAÇÃO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.
PLANO DE SAÚDE. CUSTEIO DE TRATAMENTO. ATENDIMENTO DE URGÊNCIA. INTERNAÇÃO DE EMERGÊNCIA EM UTI. RECUSA. PRAZO DE CARÊNCIA. NEGATIVA INDEVIDA. DANOS MORAIS. VALOR ADEQUADO.
SENTENÇA
MANTIDA. HONORÁRIOS. MAJORAÇÃO. RECURSOS IMPROVIDOS.
1. Dupla apelação contra sentença que, nos autos da ação de obrigação de fazer cumulada com danos morais, julgou procedentes os pedidos para condenar a parte ré a autorizar o tratamento de saúde com internação hospitalar de emergência e ao pagamento de danos morais no valor de R$ 7.000,00. 1.1. No recurso, a ré pede a reforma da sentença e a improcedência dos pedidos sustentando que a negativa do tratamento encontra respaldo contratual e legal, em razão do período de carência.
Ao final, postula a redução do valor da indenização. 1.2.A autora, em seu recurso, pede a majoração do valor dos danos morais para R$ 10.000,00. 2.No caso, restou incontroverso que, depois de 2 (dois) meses da contratação, a autora buscou atendimento hospitalar em rede credenciada tendo o relatório médico indicado a necessidade e urgência do tratamento com internação diante do risco de vida da paciente, tendo relatado acometimento pulmonar estimado em 25% a 50% com possível caso de pneumonia por Covid-19. 2.1.
Neste contexto, a legislação impõe a cobertura obrigatória da operadora de saúde quando já decorrido as primeiras 24h da contratação, nos termos dos artigos 12 e 35-C da Lei nº 9.656/1998, sendo indevida a negativa do plano de saúde em custear o tratamento com fundamento no prazo de carência relativo ao período inicial de 180 (cento e oitenta meses). 2.2. Precedente: “De acordo com a jurisprudência desta Corte Superior, é lícita a cláusula contratual que prevê prazo de carência para utilização dos serviços prestados pelo plano de saúde, desde que não obste a cobertura do segurado em casos de emergência ou urgência, como na hipótese dos autos.” (AgInt no AREsp 1122995/SP, 4ª Turma, Rel.
Min. Luis Felipe Salomão, DJe 14/11/2017). 2.3. Ademais, desde que “sejam necessários à preservação da vida, órgãos e funções”descabido pretender impedir a garantia ou restringir a cobertura para as 12 (doze) primeiras horas de internação em caso de atendimento de urgência ou emergência, nos termos da Súmula n° 302 do STJ.
3. Diante das peculiaridades do presente caso, considerando a gravidade do quadro de saúde da requerente, registrado em atendimento pelo médico assistente com risco de vida, ressalta evidente a extrapolação do dissabor/aborrecimento/irritação, atingindo a esfera dos direitos da personalidade a recusa injustificada na cobertura na ocasião de extrema necessidade. 3.1. Precedente: “A hipótese foi além do mero transtorno e aborrecimento, uma vez que, o autor foi privado do necessário tratamento de saúde em razão da recusa do plano e precisou ajuizar ação, o que lhe causou sofrimento, angústia e dor, além lhe ferir as legítimas expectativas geradas pela contratação do plano de saúde, dando azo ao dever de indenizar”. (07276484120208070001, Relator: Cesar Loyola, 2ª Turma Cível, PJe: 29/6/2021) (APELAÇÃO CÍVEL 0701958-46.2021.8.07.0010.
Relator Desembargador JOÃO EGMONT, 2ª Turma Cível, Julgado em 02/05/2024). Portanto, a conclusão a qual se chega é que a negativa de atendimento hospitalar para promovente restou indevida, já que não poderia se fundamentar na circunstância do não cumprimento da fase de carência, nos termos da súmula n. 597 do Superior Tribunal de Justiça e da jurisprudência firmada sobre o caso. Por conseguinte, firmado o convencimento de que a negativa de internação deu-se de forma indevida, é caso de análise dos eventuais danos materiais e morais suportados pela parte autora.
O dano material restou devidamente comprovado, considerando que a promovente juntou o comprovante de pagamento do valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) a título de caução (ID 35874642), que deverá ser restituído com juros e correção monetária. Por sua vez, não resta dúvida de que a negativa indevida de autorização para realização de procedimento médico necessário à preservação da integridade física e psicológica do paciente beneficiário de plano de saúde, tem o potencial, por si só, de gerar danos morais.
No caso em análise, em que a beneficiária do plano foi surpreendida, em situação de emergência, com a negativa da operadora de plano de saúde, pode-se avaliar que a situação narrada supera um mero dissabor ou aborrecimento cotidiano, atingindo a esfera da personalidade da parte autora. Assim, resta tão somente estabelecer o valor da compensação a título de dano moral, o qual fixo em R$ 10.000,00 (dez mil reais), levando-se em conta a conduta perpetrada, o dano sofrido, as condições financeiras das partes, o aspecto compensatório e pedagógico, bem assim fundamentando-me nos valores comumente arbitrados pelo Tribunal de Justiça do Estado da Paraíba.
DISPOSITIVO. Ante do exposto e pelo mais que dos autos consta, julgo PROCEDENTE os pedidos formulados na exordial, nos termos do art. 487, I, do Código de Processo Civil para CONDENAR o promovido ao pagamento, no prazo de 15 (quinze) dias, da quantia de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), a título de danos materiais, e R$ 10.000,00 (dez mil reais), a título de indenização por danos morais para os filhos da promovente, devidamente qualificados nos autos.
Fixo os juros de mora em 1% ao mês e adoto o índice IPCA-E a título de correção monetária. Os juros de mora e a correção monetária deverão correr, para os danos materiais, desde a data da citação. Sobre o dano moral, a correção monetária deverá correr a partir desta decisão (arbitramento), conforme Súmula n. 362 do STJ e os juros de mora a partir da negativa do atendimento. Condeno ainda a parte promovida ao pagamento de custas e honorários advocatícios fixados em 20% sobre o valor da condenação.
Considerando que os autores, sob o ponto de vista formal, foram vencedores da demanda, não terão que pagar as despesas processuais e os honorários advocatícios do réu nos termos da Súmula 326-STJ- “Na ação de indenização por dano moral, a condenação em montante inferior ao postulado na inicial não implica sucumbência recíproca.”. PROVIDÊNCIAS CARTORÁRIAS. Interpostos embargos ou recurso de apelação, intime a parte recorrida para apresentar contrarrazões.
Após o trânsito em julgado, aguarde o início da fase de cumprimento de sentença, pelo prazo de 15 dias, e arquive, em caso de inércia. Ainda, proceda aos cálculos das custas processuais, e intime o devedor para recolhê-las, em quinze dias, sob pena de penhora online ou inscrição do débito na dívida ativa e protesto. Atendidas as determinações acima e recolhido o valor das custas processuais devidas, arquive os autos.
Em caso de inércia, fazer conclusão para que seja tentado o bloqueio. Sentença publicada e registrada eletronicamente. Intime as partes. João Pessoa/PB, data do protocolo eletrônico. Assinado eletronicamente pela Juíza de Direito.
Por conseguinte, verifica-se que estão presentes os pressupostos processuais e os requisitos de admissibilidade da demanda, bem assim que não há prejudiciais ou preliminares a serem apreciadas, razão por que passa-se à análise do mérito propriamente dito. Pois bem. A relação jurídica entabulada entre a autora e promovida é regida pelo Código de Defesa do Consumidor, visto que promovente e ré se enquadram no conceito de consumidor e fornecedor de produtos e serviços, conforme preceituam os artigos 2º e 3º da Lei n. 8.078/80.
Da análise entre a pretensão e a resistência, bem como diante dos documentos colacionados aos autos, tem-se que o pedido autoral merece acolhimento. Restaram incontroversos, porque não impugnados ou confessados pela promovida (art. 374, II, do Código de Processo Civil - CPC), a contratação do plano de saúde, a negativa de internação por parte da ré e o pagamento da quantia de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) a título de caução pela parte autora.
Desse modo, a controvérsia restou delimitada apenas em relação à regularidade ou não da negativa de internação da autora, em situação de emergência, diante de possível carência do plano de saúde. Quanto ao ônus da prova, tem-se que é caso de incidência da distribuição de forma inversa, apesar das aduções trazidas pela promovida, considerando que, por se tratar de fato do serviço (ocorrência de dano por defeito na prestação consumerista), o Código de Defesa do Consumidor determina uma inversão probatória em caráter ope legis.
Sobre o caso, é necessário trazer o entendimento sumulado pelo Superior Tribunal de Justiça quanto ao tema: “Súmula 597-STJ: A cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação.” Os dispositivos abaixo da Lei n. 9.656/1998 tratam sobre as carências e procedimentos de urgência e emergência: Art.
12. São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas: (Redação dada pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001) (...)
V - quando fixar períodos de carência: a) prazo máximo de trezentos dias para partos a termo; b) prazo máximo de cento e oitenta dias para os demais casos; c) prazo máximo de vinte e quatro horas para a cobertura dos casos de urgência e emergência; (Incluído pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001) (...) Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos: (Redação dada pela Lei nº 11.935, de 2009)
I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente; (Redação dada pela Lei nº 11.935, de 2009)
II - de urgência, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional; (Redação dada pela Lei nº 11.935, de 2009)
III - de planejamento familiar. (Incluído pela Lei nº 11.935, de 2009) Parágrafo único. A ANS fará publicar normas regulamentares para o disposto neste artigo, observados os termos de adaptação previstos no art.
35. (Incluído pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001) Em que pese haver previsão contratual do referido período de carência para internação, o artigo 35-C da Lei 9.656/98, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, estabelece a obrigatoriedade de cobertura nos casos de atendimento de emergência. Considerando que a relação jurídica existente entre as partes submete-se às normas consumeristas, tem-se que as cláusulas contratuais devem ser interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor, isto é, deve-se privilegiar o direito à vida em detrimento do interesse econômico da empresa.
Dessa forma, verifica-se que a imposição de carência para internação em caso de emergência extrapola os limites da razoabilidade, evidenciando-se abusiva por colocar o consumidor em desvantagem exagerada. In casu, a parte demandante demonstrou o termo inicial da vigência do plano de saúde, em 06 de julho de 2020, conforme documento ID 35874639, tendo ocorrido a solicitação de internação por médico credenciado ao hospital conveniado, em 24 de outubro de 2020, negada pelo plano de saúde réu.
A autora precisou ser submetida à internação em decorrência de ter contraído o vírus da COVID-19, momento em que o hospital teria informado que a promovente só poderia ficar sob custódia pelo prazo de 12 horas, bem assim que não seria administrada qualquer medicação e que só seria interna caso pagasse por tal providência. A situação deixou tão incontroversa a circunstância de emergência que, poucos dias após a concessão da tutela que deferiu a internação, a parte autora veio a óbito por não ter resistido às complicações da doença que havia contraído.
De outro modo, apesar da promovida apresentar nota técnica da Agência Nacional de Saúde recomendando a adoção do procedimento utilizado pela parte ré, resta claro que a jurisprudência do Tribunal de Justiça do Estado da Paraíba, bem assim do Superior Tribunal de Justiça estabelece a cobertura integral dos planos de saúde após passadas 24 horas em casos de urgência e emergência. Assim, verifica-se que a própria nota técnica estabelecida pela Agência Nacional de Saúde foi de encontro com a orientação firmada pela jurisprudência pátria, principalmente porque tornou-se de conhecimento público e notório que a COVID-19, quando contraída por pessoas com comorbidades, demanda rápido e pronto atendimento médico-hospitalar, sendo um dos casos que necessariamente se enquadra na hipótese de cobertura pelo plano de saúde independentemente da carência.
Nesse sentido, a jurisprudência do Tribunal de Justiça da Paraíba: A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça é firme ao reconhecer o afastamento da cláusula que estipula prazo de carência nos planos de saúde quando a situação se revela como circunstância excepcional, devido à necessidade de tratamento emergencial ou de urgência. VISTOS, RELATADOS E DISCUTIDOS os presentes autos acima identificados.
ACORDA a Egrégia Terceira Câmara Cível do Colendo Tribunal de Justiça do Estado da Paraíba, por unanimidade, em negar provimento ao apelo.(0802436-85.2015.8.15.2003, Rel. Des. Saulo Henriques de SÁ e Benevides, APELAÇÃO CÍVEL, 3ª Câmara Cível, juntado em 07/01/2020). No mesmo caminho, precedente do Tribunal de Justiça do Distrito Federal: CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. DUPLA APELAÇÃO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.
PLANO DE SAÚDE. CUSTEIO DE TRATAMENTO. ATENDIMENTO DE URGÊNCIA. INTERNAÇÃO DE EMERGÊNCIA EM UTI. RECUSA. PRAZO DE CARÊNCIA. NEGATIVA INDEVIDA. DANOS MORAIS. VALOR ADEQUADO.
SENTENÇA
MANTIDA. HONORÁRIOS. MAJORAÇÃO. RECURSOS IMPROVIDOS.
1. Dupla apelação contra sentença que, nos autos da ação de obrigação de fazer cumulada com danos morais, julgou procedentes os pedidos para condenar a parte ré a autorizar o tratamento de saúde com internação hospitalar de emergência e ao pagamento de danos morais no valor de R$ 7.000,00. 1.1. No recurso, a ré pede a reforma da sentença e a improcedência dos pedidos sustentando que a negativa do tratamento encontra respaldo contratual e legal, em razão do período de carência.
Ao final, postula a redução do valor da indenização. 1.2.A autora, em seu recurso, pede a majoração do valor dos danos morais para R$ 10.000,00. 2.No caso, restou incontroverso que, depois de 2 (dois) meses da contratação, a autora buscou atendimento hospitalar em rede credenciada tendo o relatório médico indicado a necessidade e urgência do tratamento com internação diante do risco de vida da paciente, tendo relatado acometimento pulmonar estimado em 25% a 50% com possível caso de pneumonia por Covid-19. 2.1.
Neste contexto, a legislação impõe a cobertura obrigatória da operadora de saúde quando já decorrido as primeiras 24h da contratação, nos termos dos artigos 12 e 35-C da Lei nº 9.656/1998, sendo indevida a negativa do plano de saúde em custear o tratamento com fundamento no prazo de carência relativo ao período inicial de 180 (cento e oitenta meses). 2.2. Precedente: “De acordo com a jurisprudência desta Corte Superior, é lícita a cláusula contratual que prevê prazo de carência para utilização dos serviços prestados pelo plano de saúde, desde que não obste a cobertura do segurado em casos de emergência ou urgência, como na hipótese dos autos.” (AgInt no AREsp 1122995/SP, 4ª Turma, Rel.
Min. Luis Felipe Salomão, DJe 14/11/2017). 2.3. Ademais, desde que “sejam necessários à preservação da vida, órgãos e funções”descabido pretender impedir a garantia ou restringir a cobertura para as 12 (doze) primeiras horas de internação em caso de atendimento de urgência ou emergência, nos termos da Súmula n° 302 do STJ.
3. Diante das peculiaridades do presente caso, considerando a gravidade do quadro de saúde da requerente, registrado em atendimento pelo médico assistente com risco de vida, ressalta evidente a extrapolação do dissabor/aborrecimento/irritação, atingindo a esfera dos direitos da personalidade a recusa injustificada na cobertura na ocasião de extrema necessidade. 3.1. Precedente: “A hipótese foi além do mero transtorno e aborrecimento, uma vez que, o autor foi privado do necessário tratamento de saúde em razão da recusa do plano e precisou ajuizar ação, o que lhe causou sofrimento, angústia e dor, além lhe ferir as legítimas expectativas geradas pela contratação do plano de saúde, dando azo ao dever de indenizar”. (07276484120208070001, Relator: Cesar Loyola, 2ª Turma Cível, PJe: 29/6/2021) (APELAÇÃO CÍVEL 0701958-46.2021.8.07.0010.
Relator Desembargador JOÃO EGMONT, 2ª Turma Cível, Julgado em 02/05/2024). Portanto, a conclusão a qual se chega é que a negativa de atendimento hospitalar para promovente restou indevida, já que não poderia se fundamentar na circunstância do não cumprimento da fase de carência, nos termos da súmula n. 597 do Superior Tribunal de Justiça e da jurisprudência firmada sobre o caso. Por conseguinte, firmado o convencimento de que a negativa de internação deu-se de forma indevida, é caso de análise dos eventuais danos materiais e morais suportados pela parte autora.
O dano material restou devidamente comprovado, considerando que a promovente juntou o comprovante de pagamento do valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) a título de caução (ID 35874642), que deverá ser restituído com juros e correção monetária. Por sua vez, não resta dúvida de que a negativa indevida de autorização para realização de procedimento médico necessário à preservação da integridade física e psicológica do paciente beneficiário de plano de saúde, tem o potencial, por si só, de gerar danos morais.
No caso em análise, em que a beneficiária do plano foi surpreendida, em situação de emergência, com a negativa da operadora de plano de saúde, pode-se avaliar que a situação narrada supera um mero dissabor ou aborrecimento cotidiano, atingindo a esfera da personalidade da parte autora. Assim, resta tão somente estabelecer o valor da compensação a título de dano moral, o qual fixo em R$ 10.000,00 (dez mil reais), levando-se em conta a conduta perpetrada, o dano sofrido, as condições financeiras das partes, o aspecto compensatório e pedagógico, bem assim fundamentando-me nos valores comumente arbitrados pelo Tribunal de Justiça do Estado da Paraíba.
DISPOSITIVO. Ante do exposto e pelo mais que dos autos consta, julgo PROCEDENTE os pedidos formulados na exordial, nos termos do art. 487, I, do Código de Processo Civil para CONDENAR o promovido ao pagamento, no prazo de 15 (quinze) dias, da quantia de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), a título de danos materiais, e R$ 10.000,00 (dez mil reais), a título de indenização por danos morais para os filhos da promovente, devidamente qualificados nos autos.
Fixo os juros de mora em 1% ao mês e adoto o índice IPCA-E a título de correção monetária. Os juros de mora e a correção monetária deverão correr, para os danos materiais, desde a data da citação. Sobre o dano moral, a correção monetária deverá correr a partir desta decisão (arbitramento), conforme Súmula n. 362 do STJ e os juros de mora a partir da negativa do atendimento. Condeno ainda a parte promovida ao pagamento de custas e honorários advocatícios fixados em 20% sobre o valor da condenação.
Considerando que os autores, sob o ponto de vista formal, foram vencedores da demanda, não terão que pagar as despesas processuais e os honorários advocatícios do réu nos termos da Súmula 326-STJ- “Na ação de indenização por dano moral, a condenação em montante inferior ao postulado na inicial não implica sucumbência recíproca.”. PROVIDÊNCIAS CARTORÁRIAS. Interpostos embargos ou recurso de apelação, intime a parte recorrida para apresentar contrarrazões.
Após o trânsito em julgado, aguarde o início da fase de cumprimento de sentença, pelo prazo de 15 dias, e arquive, em caso de inércia. Ainda, proceda aos cálculos das custas processuais, e intime o devedor para recolhê-las, em quinze dias, sob pena de penhora online ou inscrição do débito na dívida ativa e protesto. Atendidas as determinações acima e recolhido o valor das custas processuais devidas, arquive os autos.
Em caso de inércia, fazer conclusão para que seja tentado o bloqueio. Sentença publicada e registrada eletronicamente. Intime as partes. João Pessoa/PB, data do protocolo eletrônico. Assinado eletronicamente pela Juíza de Direito.
Por conseguinte, verifica-se que estão presentes os pressupostos processuais e os requisitos de admissibilidade da demanda, bem assim que não há prejudiciais ou preliminares a serem apreciadas, razão por que passa-se à análise do mérito propriamente dito. Pois bem. A relação jurídica entabulada entre a autora e promovida é regida pelo Código de Defesa do Consumidor, visto que promovente e ré se enquadram no conceito de consumidor e fornecedor de produtos e serviços, conforme preceituam os artigos 2º e 3º da Lei n. 8.078/80.
Da análise entre a pretensão e a resistência, bem como diante dos documentos colacionados aos autos, tem-se que o pedido autoral merece acolhimento. Restaram incontroversos, porque não impugnados ou confessados pela promovida (art. 374, II, do Código de Processo Civil - CPC), a contratação do plano de saúde, a negativa de internação por parte da ré e o pagamento da quantia de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) a título de caução pela parte autora.
Desse modo, a controvérsia restou delimitada apenas em relação à regularidade ou não da negativa de internação da autora, em situação de emergência, diante de possível carência do plano de saúde. Quanto ao ônus da prova, tem-se que é caso de incidência da distribuição de forma inversa, apesar das aduções trazidas pela promovida, considerando que, por se tratar de fato do serviço (ocorrência de dano por defeito na prestação consumerista), o Código de Defesa do Consumidor determina uma inversão probatória em caráter ope legis.
Sobre o caso, é necessário trazer o entendimento sumulado pelo Superior Tribunal de Justiça quanto ao tema: “Súmula 597-STJ: A cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação.” Os dispositivos abaixo da Lei n. 9.656/1998 tratam sobre as carências e procedimentos de urgência e emergência: Art.
12. São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas: (Redação dada pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001) (...)
V - quando fixar períodos de carência: a) prazo máximo de trezentos dias para partos a termo; b) prazo máximo de cento e oitenta dias para os demais casos; c) prazo máximo de vinte e quatro horas para a cobertura dos casos de urgência e emergência; (Incluído pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001) (...) Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos: (Redação dada pela Lei nº 11.935, de 2009)
I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente; (Redação dada pela Lei nº 11.935, de 2009)
II - de urgência, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional; (Redação dada pela Lei nº 11.935, de 2009)
III - de planejamento familiar. (Incluído pela Lei nº 11.935, de 2009) Parágrafo único. A ANS fará publicar normas regulamentares para o disposto neste artigo, observados os termos de adaptação previstos no art.
35. (Incluído pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001) Em que pese haver previsão contratual do referido período de carência para internação, o artigo 35-C da Lei 9.656/98, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, estabelece a obrigatoriedade de cobertura nos casos de atendimento de emergência. Considerando que a relação jurídica existente entre as partes submete-se às normas consumeristas, tem-se que as cláusulas contratuais devem ser interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor, isto é, deve-se privilegiar o direito à vida em detrimento do interesse econômico da empresa.
Dessa forma, verifica-se que a imposição de carência para internação em caso de emergência extrapola os limites da razoabilidade, evidenciando-se abusiva por colocar o consumidor em desvantagem exagerada. In casu, a parte demandante demonstrou o termo inicial da vigência do plano de saúde, em 06 de julho de 2020, conforme documento ID 35874639, tendo ocorrido a solicitação de internação por médico credenciado ao hospital conveniado, em 24 de outubro de 2020, negada pelo plano de saúde réu.
A autora precisou ser submetida à internação em decorrência de ter contraído o vírus da COVID-19, momento em que o hospital teria informado que a promovente só poderia ficar sob custódia pelo prazo de 12 horas, bem assim que não seria administrada qualquer medicação e que só seria interna caso pagasse por tal providência. A situação deixou tão incontroversa a circunstância de emergência que, poucos dias após a concessão da tutela que deferiu a internação, a parte autora veio a óbito por não ter resistido às complicações da doença que havia contraído.
De outro modo, apesar da promovida apresentar nota técnica da Agência Nacional de Saúde recomendando a adoção do procedimento utilizado pela parte ré, resta claro que a jurisprudência do Tribunal de Justiça do Estado da Paraíba, bem assim do Superior Tribunal de Justiça estabelece a cobertura integral dos planos de saúde após passadas 24 horas em casos de urgência e emergência. Assim, verifica-se que a própria nota técnica estabelecida pela Agência Nacional de Saúde foi de encontro com a orientação firmada pela jurisprudência pátria, principalmente porque tornou-se de conhecimento público e notório que a COVID-19, quando contraída por pessoas com comorbidades, demanda rápido e pronto atendimento médico-hospitalar, sendo um dos casos que necessariamente se enquadra na hipótese de cobertura pelo plano de saúde independentemente da carência.
Nesse sentido, a jurisprudência do Tribunal de Justiça da Paraíba: A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça é firme ao reconhecer o afastamento da cláusula que estipula prazo de carência nos planos de saúde quando a situação se revela como circunstância excepcional, devido à necessidade de tratamento emergencial ou de urgência. VISTOS, RELATADOS E DISCUTIDOS os presentes autos acima identificados.
ACORDA a Egrégia Terceira Câmara Cível do Colendo Tribunal de Justiça do Estado da Paraíba, por unanimidade, em negar provimento ao apelo.(0802436-85.2015.8.15.2003, Rel. Des. Saulo Henriques de SÁ e Benevides, APELAÇÃO CÍVEL, 3ª Câmara Cível, juntado em 07/01/2020). No mesmo caminho, precedente do Tribunal de Justiça do Distrito Federal: CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. DUPLA APELAÇÃO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.
PLANO DE SAÚDE. CUSTEIO DE TRATAMENTO. ATENDIMENTO DE URGÊNCIA. INTERNAÇÃO DE EMERGÊNCIA EM UTI. RECUSA. PRAZO DE CARÊNCIA. NEGATIVA INDEVIDA. DANOS MORAIS. VALOR ADEQUADO.
SENTENÇA
MANTIDA. HONORÁRIOS. MAJORAÇÃO. RECURSOS IMPROVIDOS.
1. Dupla apelação contra sentença que, nos autos da ação de obrigação de fazer cumulada com danos morais, julgou procedentes os pedidos para condenar a parte ré a autorizar o tratamento de saúde com internação hospitalar de emergência e ao pagamento de danos morais no valor de R$ 7.000,00. 1.1. No recurso, a ré pede a reforma da sentença e a improcedência dos pedidos sustentando que a negativa do tratamento encontra respaldo contratual e legal, em razão do período de carência.
Ao final, postula a redução do valor da indenização. 1.2.A autora, em seu recurso, pede a majoração do valor dos danos morais para R$ 10.000,00. 2.No caso, restou incontroverso que, depois de 2 (dois) meses da contratação, a autora buscou atendimento hospitalar em rede credenciada tendo o relatório médico indicado a necessidade e urgência do tratamento com internação diante do risco de vida da paciente, tendo relatado acometimento pulmonar estimado em 25% a 50% com possível caso de pneumonia por Covid-19. 2.1.
Neste contexto, a legislação impõe a cobertura obrigatória da operadora de saúde quando já decorrido as primeiras 24h da contratação, nos termos dos artigos 12 e 35-C da Lei nº 9.656/1998, sendo indevida a negativa do plano de saúde em custear o tratamento com fundamento no prazo de carência relativo ao período inicial de 180 (cento e oitenta meses). 2.2. Precedente: “De acordo com a jurisprudência desta Corte Superior, é lícita a cláusula contratual que prevê prazo de carência para utilização dos serviços prestados pelo plano de saúde, desde que não obste a cobertura do segurado em casos de emergência ou urgência, como na hipótese dos autos.” (AgInt no AREsp 1122995/SP, 4ª Turma, Rel.
Min. Luis Felipe Salomão, DJe 14/11/2017). 2.3. Ademais, desde que “sejam necessários à preservação da vida, órgãos e funções”descabido pretender impedir a garantia ou restringir a cobertura para as 12 (doze) primeiras horas de internação em caso de atendimento de urgência ou emergência, nos termos da Súmula n° 302 do STJ.
3. Diante das peculiaridades do presente caso, considerando a gravidade do quadro de saúde da requerente, registrado em atendimento pelo médico assistente com risco de vida, ressalta evidente a extrapolação do dissabor/aborrecimento/irritação, atingindo a esfera dos direitos da personalidade a recusa injustificada na cobertura na ocasião de extrema necessidade. 3.1. Precedente: “A hipótese foi além do mero transtorno e aborrecimento, uma vez que, o autor foi privado do necessário tratamento de saúde em razão da recusa do plano e precisou ajuizar ação, o que lhe causou sofrimento, angústia e dor, além lhe ferir as legítimas expectativas geradas pela contratação do plano de saúde, dando azo ao dever de indenizar”. (07276484120208070001, Relator: Cesar Loyola, 2ª Turma Cível, PJe: 29/6/2021) (APELAÇÃO CÍVEL 0701958-46.2021.8.07.0010.
Relator Desembargador JOÃO EGMONT, 2ª Turma Cível, Julgado em 02/05/2024). Portanto, a conclusão a qual se chega é que a negativa de atendimento hospitalar para promovente restou indevida, já que não poderia se fundamentar na circunstância do não cumprimento da fase de carência, nos termos da súmula n. 597 do Superior Tribunal de Justiça e da jurisprudência firmada sobre o caso. Por conseguinte, firmado o convencimento de que a negativa de internação deu-se de forma indevida, é caso de análise dos eventuais danos materiais e morais suportados pela parte autora.
O dano material restou devidamente comprovado, considerando que a promovente juntou o comprovante de pagamento do valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) a título de caução (ID 35874642), que deverá ser restituído com juros e correção monetária. Por sua vez, não resta dúvida de que a negativa indevida de autorização para realização de procedimento médico necessário à preservação da integridade física e psicológica do paciente beneficiário de plano de saúde, tem o potencial, por si só, de gerar danos morais.
No caso em análise, em que a beneficiária do plano foi surpreendida, em situação de emergência, com a negativa da operadora de plano de saúde, pode-se avaliar que a situação narrada supera um mero dissabor ou aborrecimento cotidiano, atingindo a esfera da personalidade da parte autora. Assim, resta tão somente estabelecer o valor da compensação a título de dano moral, o qual fixo em R$ 10.000,00 (dez mil reais), levando-se em conta a conduta perpetrada, o dano sofrido, as condições financeiras das partes, o aspecto compensatório e pedagógico, bem assim fundamentando-me nos valores comumente arbitrados pelo Tribunal de Justiça do Estado da Paraíba.
DISPOSITIVO. Ante do exposto e pelo mais que dos autos consta, julgo PROCEDENTE os pedidos formulados na exordial, nos termos do art. 487, I, do Código de Processo Civil para CONDENAR o promovido ao pagamento, no prazo de 15 (quinze) dias, da quantia de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), a título de danos materiais, e R$ 10.000,00 (dez mil reais), a título de indenização por danos morais para os filhos da promovente, devidamente qualificados nos autos.
Fixo os juros de mora em 1% ao mês e adoto o índice IPCA-E a título de correção monetária. Os juros de mora e a correção monetária deverão correr, para os danos materiais, desde a data da citação. Sobre o dano moral, a correção monetária deverá correr a partir desta decisão (arbitramento), conforme Súmula n. 362 do STJ e os juros de mora a partir da negativa do atendimento. Condeno ainda a parte promovida ao pagamento de custas e honorários advocatícios fixados em 20% sobre o valor da condenação.
Considerando que os autores, sob o ponto de vista formal, foram vencedores da demanda, não terão que pagar as despesas processuais e os honorários advocatícios do réu nos termos da Súmula 326-STJ- “Na ação de indenização por dano moral, a condenação em montante inferior ao postulado na inicial não implica sucumbência recíproca.”. PROVIDÊNCIAS CARTORÁRIAS. Interpostos embargos ou recurso de apelação, intime a parte recorrida para apresentar contrarrazões.
Após o trânsito em julgado, aguarde o início da fase de cumprimento de sentença, pelo prazo de 15 dias, e arquive, em caso de inércia. Ainda, proceda aos cálculos das custas processuais, e intime o devedor para recolhê-las, em quinze dias, sob pena de penhora online ou inscrição do débito na dívida ativa e protesto. Atendidas as determinações acima e recolhido o valor das custas processuais devidas, arquive os autos.
Em caso de inércia, fazer conclusão para que seja tentado o bloqueio. Sentença publicada e registrada eletronicamente. Intime as partes. João Pessoa/PB, data do protocolo eletrônico. Assinado eletronicamente pela Juíza de Direito.