Publicacao/Comunicacao
Intimação - Sentença
SENTENÇA
AUTOR: JANETE SIMPLICIO DA SILVA
REU: UNIMED JOAO PESSOA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
ESTADO DA PARAÍBA PODER JUDICIÁRIO COMARCA DE JOÃO PESSOA NÚCLEO DE JUSTIÇA 4.0 - SAÚDE SUPLEMENTAR Cartório Judicial: (83) 99144-2153 Gabinete: (83) 991353918 (WhatsApp) www.tjpb.jus.br/balcaovirtual SENTENÇA [Tratamento médico-hospitalar, Planos de saúde, Urgência, Internação/Transferência Hospitalar] PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) 0810524-06.2024.8.15.2001
Vistos, etc.
Trata-se de AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS E PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA ajuizada por JANETE SIMPLICIO DA SILVA em face da UNIMED JOÃO PESSOA – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO. A autora, beneficiária de plano de saúde desde 08/11/2023, alegou que, em 27/02/2024, necessitou de internação de emergência no Hospital Alberto Urquiza Wanderley devido a uma infecção grave no pé esquerdo (pé diabético), com risco de amputação, sendo o procedimento negado pela ré sob a alegação de cumprimento incompleto do prazo de carência de 180 (cento e oitenta) dias (ID 86412433). A petição inicial pleiteou a concessão de tutela de urgência para a imediata internação e, no mérito, requereu a confirmação da obrigação de fazer e a condenação da ré ao pagamento de R$ 30.000,00 (trinta mil reais) a título de danos morais, bem como a concessão dos benefícios da justiça gratuita e a prioridade na tramitação do feito. A tutela de urgência foi deferida (ID 86414079), determinando-se que a ré autorizasse e providenciasse, no prazo de 24 (vinte e quatro) horas, a internação da autora no nosocômio indicado, sob pena de multa diária. Devidamente citada, a UNIMED JOÃO PESSOA – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO apresentou contestação (ID 87767951), arguindo preliminar de inépcia da inicial por suposta ausência de valor da causa, rejeitando a emenda apresentada pela autora. No mérito, defendeu a legalidade da negativa com base no não cumprimento da carência contratual de 180 (cento e oitenta) dias para internação, sustentando que, nos termos da Lei nº 9.656/98 e da Resolução CONSU nº 13/98, a cobertura para atendimentos de urgência/emergência em período de carência é limitada às primeiras 12 (doze) horas, além da possibilidade de remoção para o SUS. Por fim, aduziu a inexistência de ato ilícito e, por conseguinte, de dano moral passível de indenização, pugnando pela total improcedência dos pedidos formulados pela autora. Em réplica (ID 102124129), a parte autora refutou a preliminar e reiterou seus argumentos quanto à abusividade da negativa diante do caráter emergencial do atendimento, que afastaria a carência, invocando a Súmula 597 do Superior Tribunal de Justiça. Após a fase de especificação de provas, foi realizada a Audiência de Instrução e Julgamento em 11/06/2025 (ID 114377584), na qual foram colhidos o depoimento pessoal da autora e de uma declarante arrolada, e as partes apresentaram alegações finais, reiterando seus pedidos e defesas. É o relatório. Decido. DA INÉPCIA DA INICIAL A parte ré suscita, em sede de preliminar, a inépcia da petição inicial, ao argumento de que a autora não teria atribuído valor à causa, descumprindo, assim, o disposto no artigo 319, inciso V, do Código de Processo Civil. A análise dos autos, contudo, revela que a preliminar não merece acolhimento. Desde a propositura da ação (ID 86412422), a autora atribuiu à causa o valor de R$ 30.000,00 (trinta mil reais), montante este que corresponde ao valor pleiteado a título de indenização por danos morais, o que atende à regra do artigo 292, V, do CPC. O despacho de ID 87097391, que determinou a emenda da inicial, visou sanar uma inconsistência entre o nomen iuris da ação – que mencionava "danos materiais" – e os pedidos formulados, que se limitavam à obrigação de fazer e aos danos morais. A petição de emenda (ID 87279551) cumpriu a determinação judicial, esclarecendo que não havia pedido de danos materiais e, por conseguinte, ratificando o valor da causa já indicado. Portanto, não há que se falar em ausência de valor da causa ou em descumprimento do despacho judicial. A peça inaugural preenche todos os requisitos essenciais, permitindo a compreensão da lide e o pleno exercício do contraditório e da ampla defesa pela ré. Desta forma, rejeito a preliminar de inépcia da inicial. DA APLICABILIDADE DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR AOS CONTRATOS DE PLANO DE SAÚDE Constata-se, pela análise dos autos, que a relação jurídica estabelecida entre as partes se traduz inequivocamente em relação de consumo, sendo aplicáveis, portanto, as disposições do Código de Defesa do Consumidor (Lei nº 8.078/1990).
Trata-se de vínculo jurídico atinente ao mercado de prestação de serviços médico-hospitalares e suplementares de saúde, no qual a autora figura como consumidora e beneficiária do plano contratado, e a ré, como fornecedora de serviços, na condição de operadora do plano de saúde. O enquadramento jurídico decorre da própria natureza do contrato de assistência à saúde, que, embora disciplinado pela Lei nº 9.656/98, apresenta-se como típico contrato de relação de consumo, por inserir-se no contexto das atividades empresariais de fornecimento de serviços mediante remuneração. Nesse panorama, o artigo 2º do Código de Defesa do Consumidor define como consumidor toda pessoa física ou jurídica que adquire ou utiliza produto ou serviço como destinatário final, enquanto o artigo 3º, § 2º, dispõe que serviço é toda atividade fornecida no mercado de consumo, mediante remuneração, inclusive as de natureza bancária, financeira, de crédito e securitária — categoria na qual se enquadram as operadoras de planos de saúde. O entendimento jurisprudencial acerca da aplicação do Código de Defesa do Consumidor aos contratos de planos de saúde encontra-se plenamente pacificado no âmbito do Superior Tribunal de Justiça, conforme sedimentado em seus enunciados sumulares. Com efeito, a Súmula nº 469/STJ estabelece que: “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde.” De igual modo, a Súmula nº 608/STJ dispõe: “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.” Tais enunciados consolidam a compreensão de que as operadoras de saúde, enquanto fornecedoras de serviços no mercado de consumo, submetem-se aos ditames protetivos da legislação consumerista, ressalvada apenas a hipótese de planos de autogestão. Dessa forma, ainda que a matéria referente aos planos de saúde seja regulada pela Lei nº 9.656/1998, as normas do Código de Defesa do Consumidor incidem de maneira supletiva e complementar, especialmente no que concerne à interpretação das cláusulas contratuais, à observância da boa-fé objetiva e à tutela da parte hipossuficiente. DO MÉRITO A questão central do mérito reside em verificar a legalidade da recusa da operadora de saúde em autorizar a internação da autora, sob o fundamento de não cumprimento do período de carência contratual de 180 (cento e oitenta) dias. A ré fundamenta sua defesa na tese de que a estipulação de carências é legal e que, nos termos da Resolução CONSU nº 13/98 e das cláusulas contratuais, a cobertura para urgências/emergências se restringiria a 12 (doze) horas, sem garantir a internação. Contudo, os documentos médicos acostados aos autos são inequívocos quanto à gravidade e à emergência do quadro clínico da autora. O laudo de ID 86412447, emitido por profissional da própria rede da ré, descreve a necessidade de internação para tratamento de infecção grave no pé, agravada pela condição de diabética, e alerta expressamente para o risco de amputação do membro, o que se configura como uma situação de emergência nos termos do artigo 35-C, inciso I, da Lei nº 9.656/98, que a define como aquela que implica "risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente". Diante do quadro de risco real e iminente de lesão grave e irreparável, a carência aplicável não pode ser a de 180 (cento e oitenta) dias, mas sim a máxima de 24 (vinte e quatro) horas. Aplica-se, nesse caso, o disposto no art. 12, inciso V, alínea "c", da Lei nº 9.656/98, que limita o prazo máximo de carência para atendimento nos casos de urgência e emergência a apenas 24 (vinte e quatro) horas após a assinatura do contrato. Inserido nesse contexto, eis o entendimento do STJ: DIREITO DO CONSUMIDOR - PLANO DE SAÚDE A cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação. (SÚMULA 597, SEGUNDA SEÇÃO, julgado em 08/11/2017, DJe 20/11/2017). AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PROCESSUAL CIVIL. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. ATENDIMENTO DE EMERGÊNCIA. PERÍODO DE CARÊNCIA. LIMITAÇÃO. ABUSIVIDADE. RECUSA INDEVIDA. DANOS MORAIS. CABIMENTO. SÚMULA Nº 568/STJ. 1. Recurso especial interposto contra acórdão publicado na vigência do Código de Processo Civil de 2015 (Enunciados Administrativos nºs 2 e 3/STJ). 2. O Superior Tribunal de Justiça consolidou jurisprudência no sentido de ser abusiva a negativa, pelo plano de saúde, de fornecimento dos serviços de assistência médica nas situações de urgência ou emergência com base na cláusula de carência, caracterizando injusta recursa de cobertura que enseja indenização por danos morais. 3. Agravo interno não provido. (STJ - AgInt no REsp: 2002772 DF 2022/0142011-3, Data de Julgamento: 28/11/2022, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 09/12/2022) Assim, verifica-se que a recusa da ré em autorizar a internação da autora, devidamente indicada por seu médico assistente para evitar a progressão de um quadro grave de infecção que poderia levar à amputação, configurou ato ilícito por violação ao contrato, à legislação de regência e aos princípios basilares do direito consumerista. A tutela de urgência concedida em plantão, que determinou a cobertura integral, deve ser, portanto, confirmada em sede de julgamento de mérito. DOS DANOS MORAIS No que tange aos danos morais, a alegação da ré de que a negativa representou um mero aborrecimento, insuscetível de reparação, não encontra amparo na moldura fática do caso. Diferentemente de um simples descumprimento contratual, a recusa indevida de cobertura de tratamento de urgência/emergência, máxime quando envolve risco de lesão corporal irreversível, como o risco de amputação no caso da autora diabética com infecção grave, extrapola o limite dos meros dissabores do cotidiano. A situação imposta à autora, de ter seu tratamento crucial negado e de ser ameaçada com a transferência para a rede pública de saúde (SUS), conforme narrado na inicial e ratificado pela prova oral, gerou um estado de aflição, de desespero e de acentuada angústia, que agravou sua vulnerabilidade em um momento de fragilidade física extrema. A conduta da operadora, ao frustrar a legítima expectativa de amparo e segurança do beneficiário, mormente em face de uma situação de emergência, viola a boa-fé objetiva e os direitos de personalidade do consumidor. Dessa forma, o dano moral, em casos de negativa indevida de cobertura de plano de saúde em situação de emergência, é caracterizado in re ipsa, ou seja, decorre da própria ilicitude do ato, prescindindo de comprovação específica do prejuízo psicológico, uma vez que o abalo moral é presumido. A quantificação da indenização por danos morais deve observar o binômio compensação-punição, pautando-se nos princípios da razoabilidade e da proporcionalidade. Devem ser sopesadas a gravidade da ofensa, a intensidade da dor da vítima, a capacidade econômica da ofensora e o caráter pedagógico da medida, que visa inibir a reiteração de condutas semelhantes, sem, contudo, ensejar enriquecimento ilícito. Considerando a gravidade do quadro clínico da autora (risco de amputação do membro), a vulnerabilidade imposta pela negativa e a capacidade econômica da ré, o valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) é suficiente para compensar o sofrimento imposto e cumprir o seu escopo punitivo-pedagógico. DISPOSITIVO
Ante o exposto, e por tudo mais que dos autos consta, com fulcro no artigo 487, inciso I, do Código de Processo Civil, JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTES os pedidos formulados na petição inicial para CONFIRMAR a decisão que concedeu a tutela de urgência (ID 86414079), tornando definitiva a obrigação da UNIMED JOÃO PESSOA – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO de autorizar e custear integralmente a internação e todos os procedimentos, materiais, medicamentos e honorários médicos necessários ao tratamento da patologia que acomete a autora, JANETE SIMPLICIO DA SILVA, conforme indicação médica. CONDENAR a ré, UNIMED JOÃO PESSOA – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) em favor da autora, JANETE SIMPLICIO DA SILVA. Para DANOS MORAIS: correção monetária desde o arbitramento (Súmula 362/STJ) e juros de mora desde o evento danoso (Súmula 54/STJ). No período compreendido entre o evento danoso e o arbitramento, em que incidirá tão somente juros moratórios, deve ser aplicada a Taxa SELIC deduzido o IPCA (art. 406, §1º, CC). Após o arbitramento, em que haverá cumulação de encargos (juros e correção monetária), deverá incidir a Taxa SELIC isoladamente. Diante da sucumbência recíproca, distribuo despesas e custas em 50% para cada parte, observada a gratuidade deferida ao autor. Nos termos do art. 85, §14, do CPC, é vedada a compensação de honorários. Assim, condeno a ré ao pagamento de honorários ao patrono do autor em 10% sobre o valor atualizado da causa. Condeno o autor ao pagamento de honorários ao patrono da ré em 10% sobre o valor atualizado da causa, suspensa a exigibilidade em razão da gratuidade de justiça. Interpostos embargos declaratórios, intime a parte embargada para, querendo, oferecer contrarrazões. Em caso de recurso de apelação, intime a parte apelada para que apresente contrarrazões, querendo, no prazo de 15 (quinze) dias. Decorrido o prazo, subam os autos ao E. TJPB. Após o trânsito em julgado, conforme disposição do art. 534 do NCPC, determino a intimação do exequente para requerer a execução do julgado. Em caso de inércia, arquive-se. Publicado e registrado eletronicamente. Intimem-se. João Pessoa - PB, datado e assinado eletronicamente. Luciana Celle G. de Morais Rodrigues Juíza de Direito