Publicacao/Comunicacao
Intimação - Sentença
SENTENÇA
AUTOR: B. S. T.REPRESENTANTE: IVINA FERNANDA SANTOS MORAES
REU: ESMALE ASSISTENCIA INTERNACIONAL DE SAUDE LTDA GABINETE VIRTUAL SENTENÇA B. S. T., neste ato representado por IVINA FERNANDA SANTOS MORAES, propôs a presente AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA ajuizada em face de ESMALE - Assistência Internacional de Saúde Ltda. Narra o autor que r foi diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista – CID 10: F84.0 necessitando das terapias: Atendimento em psicologia. ABA: 02 vezes por semana; b) Atendimento em Terapia Ocupacional ABA, 02 vezes por semana; c) Psicomotricidade - ABA: 03 vezes por semana; d) Atendimento em Psicopedagoga ABA - 02 vezes por semana. Alega que teria sido encaminhado pela operadora para realizar o tratamento prescrito junto à Clínica Instituto Viver Autismo. Segundo os promoventes,, foi informado aos autores que o referido instituto, onde o autor realiza os tratamentos conforme prescrição médica, teria o convênio com o plano de Saúde SMILE encerrado, e, consequentemente, cessaria também os devidos tratamentos e acompanhamentos ao autor, sendo-lhe ofertado, em substituição a clínica ora descredenciada, a continuidade do tratamento em clínica própria, qual seja, MAIS SAÚDE CLÍNICA, todavia, segundo os autores, a referida clínica não oferta todos os tratamentos e procedimentos indicados pelo assistente requerendo, ao final, a tutela jurisdicional para que em sede de Tutela de Urgência fosse determinado à promovida a continuidade do tratamento, com a sua confirmação no provimento final. Apresentou documentação. Foi negada a antecipação de tutela (id 79920155). Citada, a promovida apresentou contestação (Id. 80816876) alegando, em síntese, que que a genitora da menor mostra inexplicável resistência à mudança de clínica, sem mostrar-se aberta a conhecer o novo ambiente da Operadora, montado exclusivamente para oferecer tratamento de ponta aos autistas e que o menor já teve seu plano terapêutico elaborado na clínica Mais Saúde criada exclusivamente para atender seus beneficiários portadores do Transtorno do Espectro Autista- TEA pugnando, ao final, pela improcedência dos pedidos autorais. Intimada, a parte autora não impugnou a contestação. Intimação das partes para informarem telefones de contato e possibilidade de realização de acordo pondo fim ao litígio (ID: 101528052). As partes peticionaram informando seus dados e demonstrando interesse na realização da audiência conciliatória (ID's: 102905475 e 103401127). Relatório de fiscalização CREFITO acostado ao id 110534608. Parecer do Ministério Público (id 1104018253). É o relatório. DECIDO. DO JULGAMENTO ANTECIPADO DA LIDE O feito comporta julgamento antecipado do mérito, posto que não há necessidade de produção de outras provas em audiência, consoante o inciso I, art. 355, do Código de Processo Civil.1 Em sendo assim, passo a conhecer diretamente do pedido. DO MÉRITO Conforme já exposto, a parte autora busca com a presente ação, a continuidade do tratamento do menor em clínica descredenciada da rede da promovida, alegando que se mostra de extrema necessidade para o desenvolvimento da criança. Em que pesem os argumentos da parte demandante, não existem nos autos qualquer demonstração de negativa do plano de saúde de continuidade do tratamento, desde que em clínica devidamente credenciada. Analisando os argumentos apresentados em sede de contestação, vê-se que o descredenciamento da clínica se deu ente a existência de clínica substitutiva, na mesma localidade e com os profissionais e estrutura física adequados ao tratamento conforme indicado pelo assistente, não havendo previsão legal para que a concessionária seja compelida a manter o tratamento em clínica que não faz parte do seu acervo credenciado, tudo em consonância com a legislação vigente e que regulam os planos de saúde, veja-se: “Lei nº 9.656/1998. […] Art. 17. A inclusão de qualquer prestador de serviço de saúde como contratado, referenciado ou credenciado dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei implica compromisso com os consumidores quanto à sua manutenção ao longo da vigência dos contratos, permitindo-se sua substituição, desde que seja por outro prestador equivalente e mediante comunicação aos consumidores com 30 (trinta) dias de antecedência. §1o É facultada a substituição de entidade hospitalar, a que se refere o caput deste artigo, desde que por outro equivalente e mediante comunicação aos consumidores e à ANS com trinta dias de antecedência, ressalvados desse prazo mínimo os casos decorrentes de rescisão por fraude ou infração das normas sanitárias e fiscais em vigor.” Somando-se a isso verifica-se dos autos que a referida clínica teria sido inspecionada pelos órgão competentes e atestada a sua capacidade no atendimento conforme requerido pelo autor não havendo que se falar, no presente caso, de ausência de estrutura e profissionais para atender conforme requerido pelo assistente e indicado na inicial. Por sua vez, em manifestação acostada ao id 1 104018253, o representante do ministério público consignou “Destaque-se, por oportuno, que este Promotor compareceu in loco quando da realização da inspeção, oportunidade em que se constatou que, apesar da extensiva demanda atendida, a Clínica Mais Saúde nada deixa a desejar para outros centros integrados de tratamento dos menores. Em verdade, apesar de recém estabelecida, a clínica própria do plano de saúde promovido conta com o atendimento multidisciplinar exigido pelos laudos médicos, de modo que o portador de TEA que dela precisar, será atendido por profissionais qualificados em um ambiente adequado e seguro.” Ora, é cediço que o plano de saúde não estaria obrigado a custear tratamento em clínica não conveniada, salvo em situações excepcionais, como os casos de urgência e emergência, ou quando houver indisponibilidade do tratamento na rede credenciada, o que não foi evidenciado nos autos. Não foi trazida qualquer prova substancial dando conta de que a parte promovida não disponibiliza, em outras clínicas, o tratamento adequado que necessita o menor, haja vista a indicação de que o tratamento pode ser realizado de maneira descentralizada, conforme indicação do plano de saúde, daí porque a concessão da medida liminar encontra óbice intransponível na necessidade de dilação probatória. Pelo contrário, a promovida apresentou as clínicas conveniadas, as quais inclusive estão aptas a receberem o menor imediatamente com a disponibilização de vaga conforme se verifica no cronograma de atendimento em id 80815879. Além disso, a Lei 9.656/98, determina que os tratamentos deverão ser realizados prioritariamente nas clínicas credenciadas ou referenciadas pelas operadoras, estando a possibilidade de reembolso apenas nos casos em que houver extrema necessidade e urgência, o que não é o presente caso, dado que é de conhecimento do autor e já disponibilizado o tratamento conforme requerido pelo médico assistente. Art. 12. São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas: (...) VI - reembolso, em todos os tipos de produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nos limites das obrigações contratuais, das despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência à saúde, em casos de urgência ou emergência, quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras, de acordo com a relação de preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelo respectivo produto, pagáveis no prazo máximo de trinta dias após a entrega da documentação adequada; Ou seja, havendo na rede credenciada profissionais capacitados e sendo o consumidor é o caso de improcedência dos pedidos autorais. DISPOSITIVO.
Poder Judiciário da Paraíba Núcleo de Justiça 4.0 - Saúde Suplementar PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) 0825549-79.2023.8.15.0001 [Fornecimento de medicamentos]
Ante o exposto, em consonância com o parecer ministerial, nos termos do artigo 487, I do CPC, JULGO IMPROCEDENTE a pretensão autoral. Custas e honorários, que fixo em 10% (dez por cento) sobre o valor da causa pelo promovente, cuja exigibilidade resta suspensa por se tratar de beneficiário da gratuidade judiciária, que ora defiro. Publique-se. Registre-se. Intime-se Ciência ao Ministério Público. Caso seja interposta apelação, INTIME a parte contrária para, querendo, apresentar contrarrazões, no prazo de 15 (quinze) dias. Após, com ou sem a apresentação de contrarrazões, remetam estes autos ao Juízo ad quem. Transitada em julgado, ARQUIVE. Cumpra. João Pessoa, data e assinatura eletrônicas. FÁBIO BRITO DE FARIA Juiz de Direito