Publicacao/Comunicacao
Intimação - Sentença
SENTENÇA
AUTOR: GUILHERME FONTES DE MEDEIROS, G. A. F.REPRESENTANTE: GUILHERME FONTES DE MEDEIROS
REU: UNIMED VERTENTE DO CAPARAO COOP TRAB MEDICO LTDA Visto etc.
ESTADO DA PARAÍBA PODER JUDICIÁRIO COMARCA DE JOÃO PESSOA NÚCLEO DE JUSTIÇA 4.0 - SAÚDE SUPLEMENTAR Cartório Judicial: (83) 99144-2153 Gabinete: (83) 991353918 (WhatsApp) www.tjpb.jus.br/balcaovirtual SENTENÇA [Tratamento médico-hospitalar, Indenização por Dano Moral, Indenização por Dano Material] PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) 0801216-41.2022.8.15.0731
Trata-se de Ação de Obrigação de Fazer com Pedido de Indenização por Danos Materiais e Morais e Tutela de Urgência, proposta por GUILHERME FONTES DE MEDEIROS e do menor, G. A. F., representado pelo seu genitor, contra a UNIMED VERTENTE DO CAPARAÓ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO LTDA. Alegam os autores, em síntese, que são beneficiários do plano de saúde da ré desde dezembro de 2019, com abrangência nacional, e que, apesar de estarem com as mensalidades em dia (ID 55984550), tiveram negada a cobertura para consultas e exames médicos (IDs 55984553, 55984555, 55984556). Informam que a justificativa apresentada pela operadora foi a existência de um desacordo administrativo com a Unimed João Pessoa, o que resultou na suspensão dos serviços desde 08 de fevereiro de 2022. Em razão das negativas, o segundo autor, menor de idade, teve que arcar com o custo de uma consulta de neurologia no valor de R$ 450,00 (ID 55984560), e o primeiro autor foi impedido de realizar exames cardiológicos de rotina (ID 55984552). A tutela de urgência foi deferida (ID 59317484), determinando que a ré restabelecesse a prestação dos serviços contratados, autorizando todas as consultas, exames e demais procedimentos previstos no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), sob pena de multa diária. Citada, a UNIMED VERTENTE DO CAPARAÓ apresentou contestação (ID 60937795). Em sua defesa, argumentou que não houve comprovação da recusa de atendimento por sua parte e que a responsabilidade seria da Unimed João Pessoa, a Unimed executora dos serviços na localidade dos autores. Sustentou, ainda, a ausência de ato ilícito e, consequentemente, a inexistência de danos materiais e morais a serem indenizados. A parte autora apresentou réplica à contestação (ID 61662743), rechaçando os argumentos da defesa, reiterando os termos da inicial e informando o descumprimento parcial da liminar. Posteriormente, peticionou pela inclusão da Unimed João Pessoa no polo passivo (ID 66276772), o que foi indeferido pela decisão de ID 67304248, que também estabilizou a lide. Após diversas redesignações de audiências de instrução (IDs 84291744, 91498427, 101147168, 108133646, 113566577), a parte autora requereu o julgamento antecipado do mérito, argumentando a desnecessidade da prova oral (ID 113831965). Em decisão saneadora (ID 129328917), este juízo indeferiu a produção de prova oral, por considerá-la desnecessária diante da responsabilidade solidária no Sistema Unimed e da suficiência da prova documental, e determinou a remessa dos autos ao Ministério Público para parecer final. O Ministério Público, em seu parecer conclusivo (ID 155523537), opinou pela procedência total dos pedidos, destacando a natureza consumerista da relação, a abusividade da negativa de cobertura e a configuração dos danos materiais e morais. É o relatório. Decido. DO JULGAMENTO ANTECIPADO DO MÉRITO Dispõe o CPC, em seu artigo 355, inciso I, que é permitido ao Julgador apreciar antecipadamente o mérito, através de sentença com resolução de mérito, quando julgar desnecessária a produção de novas provas. Desta feita, considerando que a causa já se encontra madura o suficiente para ser julgada, bem como em homenagem aos princípios da economia processual e da celeridade, é imperativo julgar antecipadamente o feito, nos termos do art. 355, I, do CPC. DA APLICABILIDADE DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR AOS CONTRATOS DE PLANO DE SAÚDE Constata-se, pela análise dos autos, que a relação jurídica estabelecida entre as partes se traduz inequivocamente em relação de consumo, sendo aplicáveis, portanto, as disposições do Código de Defesa do Consumidor (Lei nº 8.078/1990).
Trata-se de vínculo jurídico atinente ao mercado de prestação de serviços médico-hospitalares e suplementares de saúde, no qual a autora figura como consumidora e beneficiária do plano contratado, e a ré, como fornecedora de serviços, na condição de operadora do plano de saúde. O enquadramento jurídico decorre da própria natureza do contrato de assistência à saúde, que, embora disciplinado pela Lei nº 9.656/98, apresenta-se como típico contrato de relação de consumo, por inserir-se no contexto das atividades empresariais de fornecimento de serviços mediante remuneração. Nesse panorama, o artigo 2º do Código de Defesa do Consumidor define como consumidor toda pessoa física ou jurídica que adquire ou utiliza produto ou serviço como destinatário final, enquanto o artigo 3º, § 2º, dispõe que serviço é toda atividade fornecida no mercado de consumo, mediante remuneração, inclusive as de natureza bancária, financeira, de crédito e securitária — categoria na qual se enquadram as operadoras de planos de saúde. O entendimento jurisprudencial acerca da aplicação do Código de Defesa do Consumidor aos contratos de planos de saúde encontra-se plenamente pacificado no âmbito do Superior Tribunal de Justiça, conforme sedimentado em seus enunciados sumulares. Com efeito, a Súmula nº 469/STJ estabelece que: “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde.” De igual modo, a Súmula nº 608/STJ dispõe: “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.” Tais enunciados consolidam a compreensão de que as operadoras de saúde, enquanto fornecedoras de serviços no mercado de consumo, submetem-se aos ditames protetivos da legislação consumerista, ressalvada apenas a hipótese de planos de autogestão. Dessa forma, ainda que a matéria referente aos planos de saúde seja regulada pela Lei nº 9.656/1998, as normas do Código de Defesa do Consumidor incidem de maneira supletiva e complementar, especialmente no que concerne à interpretação das cláusulas contratuais, à observância da boa-fé objetiva e à tutela da parte hipossuficiente. DO MÉRITO A controvérsia central reside na recusa de cobertura de serviços de saúde pela operadora, apesar de a parte autora ter demonstrado a existência de um vínculo contratual com a UNIMED VERTENTE DO CAPARAÓ, por meio das carteirinhas do plano (ID 55984549), e o pagamento em dia das mensalidades, com os comprovantes de pagamento (ID 55984550). Esses fatos, por si sós, garantem o direito à prestação dos serviços de saúde contratados. Os documentos juntados aos autos (IDs 55984553, 55984555 e 55984556) comprovam as negativas de autorização para consultas e exames, tanto para o autor GUILHERME FONTES DE MEDEIROS quanto para seu filho menor. A própria ré, em sua contestação (ID 60937795), não nega a suspensão dos serviços, mas tenta transferir a responsabilidade à Unimed João Pessoa, alegando um desacordo administrativo entre as cooperativas. Tal argumento não pode ser acolhido. O Sistema Unimed, para o consumidor, apresenta-se como uma rede única e nacional. As diversas cooperativas regionais (Unimed de Origem, Unimed Executora) compõem uma cadeia de fornecimento, sendo, portanto, solidariamente responsáveis perante o consumidor por falhas na prestação do serviço. Conforme entendimento do STJ, o Sistema UNIMED, embora composto por cooperativas com CNPJs distintos, apresenta-se ao consumidor como um grupo único, de abrangência nacional. Aplica-se, inegavelmente, a Teoria da Aparência e o princípio da responsabilidade solidária na cadeia de fornecedores. RECURSO ESPECIAL. CIVIL. PLANO DE SAÚDE. SISTEMA UNIMED. RECUSA INDEVIDA DE COBERTURA. USUÁRIO EM INTERCÂMBIO. UNIMED EXECUTORA. LEGITIMIDADE PASSIVA AD CAUSAM. RESPONSABILIDADE SOLIDÁRIA. UNIMED DE ORIGEM. COOPERATIVAS DE TRABALHO MÉDICO. REDE INTERLIGADA. MARCA ÚNICA. ABRANGÊNCIA NACIONAL. TEORIA DA APARÊNCIA. CADEIA DE FORNECEDORES. CDC. INCIDÊNCIA. 1. Cinge-se a controvérsia a saber se a cooperativa de trabalho médico que atendeu, por meio do sistema de intercâmbio, usuário de plano de saúde de cooperativa de outra localidade possui legitimidade passiva ad causam na hipótese de negativa indevida de cobertura. 2. Apesar de os planos e seguros privados de assistência à saúde serem regidos pela Lei nº 9.656/1998, as operadoras da área que prestarem serviços remunerados à população enquadram-se no conceito de fornecedor, existindo, pois, relação de consumo, devendo ser aplicadas também, nesses tipos contratuais, as regras do Código de Defesa do Consumidor (art. 35-G da Lei nº 9.656/1998 e Súmula nº 469/STJ). 3. O Complexo Unimed do Brasil é constituído sob um sistema de cooperativas de saúde, independentes entre si e que se comunicam através de um regime de intercâmbio, o que possibilita o atendimento de usuários de um plano de saúde de dada unidade em outras localidades, ficando a Unimed de origem responsável pelo ressarcimento dos serviços prestados pela Unimed executora. Cada ente é autônomo, mas todos são interligados e se apresentam ao consumidor sob a mesma marca, com abrangência em todo território nacional, o que constitui um fator de atração de novos usuários. 4. Há responsabilidade solidária entre as cooperativas de trabalho médico que integram a mesma rede de intercâmbio, ainda que possuam personalidades jurídicas e bases geográficas distintas, sobretudo para aquelas que compuseram a cadeia de fornecimento de serviços que foram mal prestados (teoria da aparência). Precedente da Quarta Turma. 5. É transmitido ao consumidor a imagem de que o Sistema Unimed garante o atendimento à saúde em todo o território nacional, haja vista a integração existente entre as cooperativas de trabalho médico, a gerar forte confusão no momento da utilização do plano de saúde, não podendo ser exigido dele que conheça pormenorizadamente a organização interna de tal complexo e de suas unidades. 6. Tanto a Unimed de origem quanto a Unimed executora possuem legitimidade passiva ad causam na demanda oriunda de recusa injustificada de cobertura de plano de saúde. 7. Recurso especial não provido. (STJ - REsp: 1665698 CE 2016/0153303-6, Relator.: Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, Data de Julgamento: 23/05/2017, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 31/05/2017) Eventuais disputas administrativas, contratuais ou financeiras entre as cooperativas que integram o sistema são res inter alios acta, ou seja, não podem ser opostas ao consumidor que cumpre devidamente sua parte na relação contratual. A confiança depositada pelo beneficiário na amplitude da rede de atendimento nacional é um pilar da relação de consumo, protegida pelo princípio da boa-fé objetiva. A conduta da ré ao suspender os serviços de forma unilateral, sem prévia comunicação e por motivo que não diz respeito aos autores, configura prática abusiva e viola frontalmente o contrato e as normas da ANS. A decisão liminar proferida no ID 59317484, que determinou o restabelecimento dos serviços, foi, portanto, acertada e deve ser confirmada em seus termos, tornando definitiva a obrigação de fazer imposta à ré. Do Dano Material Os autores comprovaram o gasto de R$ 450,00 para a realização de uma consulta com neurologista para o menor G. A. F. (ID 55984560). Além disso, o autor GUILHERME FONTES DE MEDEIROS demonstrou ter pago R$ 445,00 por uma consulta ortopédica e exames após outra negativa (ID 55984556, p. 2), totalizando um prejuízo de R$ 895,00. A falha na prestação do serviço pela ré, ao se recusar a cobrir os atendimentos, forçou os autores a arcarem com os custos de forma particular. Este é um prejuízo material direto que deve ser integralmente ressarcido, nos termos do artigo 389 do Código Civil e do artigo 6º, VI, do CDC. Do Dano Moral A recusa injustificada de cobertura por parte do plano de saúde, especialmente quando envolve a saúde de uma criança, não se configura como um mero aborrecimento cotidiano. Pelo contrário, agrava a situação de vulnerabilidade e angústia do consumidor, que, no momento de maior necessidade, vê-se desamparado pelo serviço que contratou e paga regularmente para ter segurança e tranquilidade. A conduta da ré violou o direito fundamental à saúde e a dignidade dos autores, gerando um dano moral in re ipsa, ou seja, um dano que se presume pela própria ocorrência do fato ilícito, dispensando prova do sofrimento. A fixação do valor da indenização deve atender aos princípios da razoabilidade e proporcionalidade, servindo tanto para compensar o sofrimento dos autores quanto para desestimular a ré de praticar condutas semelhantes no futuro. Considerando as circunstâncias do caso, a negativa de atendimento a um menor e a um adulto que necessitava de exames de rotina, além da postura da ré em transferir a responsabilidade, entendo como justo e adequado o valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) para cada autor, totalizando R$ 10.000,00 (dez mil reais). DISPOSITIVO
Diante do exposto, e em consonância com o parecer do Ministério Público, JULGO PROCEDENTES os pedidos formulados na inicial, com resolução de mérito, nos termos do artigo 487, I, do Código de Processo Civil, para: 1. CONFIRMAR a decisão liminar de ID 59317484, tornando definitiva a obrigação da UNIMED VERTENTE DO CAPARAÓ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO LTDA de autorizar e custear todas as consultas, exames e demais procedimentos cobertos pelo contrato dos autores e previstos no rol da ANS, nos termos pactuados, sob pena de manutenção da multa diária já fixada. 2. CONDENAR a ré ao pagamento de R$ 895,00, (oitocentos e noventa e cinco reais) a título de danos materiais. 3. CONDENAR a ré ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) para cada um dos autores, GUILHERME FONTES DE MEDEIROS e G. A. F., totalizando R$ 10.000,00 (dez mil reais) Para DANOS MORAIS: Correção monetária desde o arbitramento (Súmula 362/STJ) e juros de mora desde o evento danoso (Súmula 54/STJ). No período compreendido entre o evento danoso e o arbitramento, em que incidirá tão somente juros moratórios, deve ser aplicada a Taxa SELIC deduzido o IPCA (art. 406, §1º, CC). Após o arbitramento, em que haverá cumulação de encargos (juros e correção monetária), deverá incidir a Taxa SELIC isoladamente. Para DANOS MATERIAIS: Correção monetária e juros desde a consignação de cada parcela (Súmula 43/STJ c/c Súmula 54/STJ), pela Taxa SELIC (art. 406, Código Civil c/c REsp 1.795.982)." Assim, com fundamento no art. 85, §2º do CPC, condeno a ré ao pagamento de honorários ao patrono dos autores em 10% sobre o valor da condenação. Interpostos embargos declaratórios, intime a parte embargada para, querendo, oferecer contrarrazões. Em caso de recurso de apelação, intime-se a parte contrária para contrarrazoar, caso tenha integrado a lide, e após remetam-se os autos ao E. TJPB, independente de nova conclusão. Após o trânsito em julgado, conforme disposição do art. 534 do NCPC, determino a intimação do exequente para requerer a execução do julgado e apresentar memória discriminada do cálculo, no prazo de 15 dias. Em caso de inércia, arquive-se. Publicado e registrado eletronicamente. Intimem-se. Intimações realizadas via Gabinete. João Pessoa - PB, datado e assinado eletronicamente. Luciana Celle G. de Morais Rodrigues Juíza de Direito