Publicacao/Comunicacao
Intimação - Sentença
SENTENÇA
AUTOR: MARIA APARECIDA BARCELLOS
REU: UNIMED JOAO PESSOA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO Visto etc.
ESTADO DA PARAÍBA PODER JUDICIÁRIO COMARCA DE JOÃO PESSOA NÚCLEO DE JUSTIÇA 4.0 - SAÚDE SUPLEMENTAR Cartório Judicial: (83) 99144-2153 Gabinete: (83) 991353918 (WhatsApp) www.tjpb.jus.br/balcaovirtual SENTENÇA [Tratamento médico-hospitalar] PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) 0818891-19.2024.8.15.2001
Trata-se de Ação de Obrigação de Fazer, com pedido de Tutela Antecipada, ajuizada por MARIA APARECIDA BARCELLOS, representada por sua curadora, em face de UNIMED JOÃO PESSOA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO. A Autora é beneficiária de plano de saúde e portadora de Demência de Alzheimer (CID G30), patologia coberta pelo contrato. A pretensão autoral visa compelir a operadora de saúde a custear o tratamento de Neuromodulação por Estimulação Magnética Transcraniana (EMT), associada à Fonoterapia com expertise em Neurorreabilitação e Treinamento Cognitivo, em substituição ao tratamento anterior (Estimulação Transcraniana por Corrente Contínua - TDCS), diante da piora do quadro clínico e da indicação de sua médica assistente. A Ré negou a cobertura, sob a alegação de que o procedimento não está previsto no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). A tutela provisória de urgência foi inicialmente deferida, conforme decisão de ID 88242039. A Ré, devidamente citada, apresentou Contestação (ID 89447751), na qual defendeu a legitimidade da recusa, sob o argumento de que o tratamento de Estimulação Magnética Transcraniana para a patologia em questão se configura como tratamento experimental, o que é expressamente excluído da cobertura obrigatória pela Lei nº 9.656/98 e pela regulamentação do Conselho Federal de Medicina (CFM). Posteriormente, a 1ª Câmara Cível do Tribunal de Justiça da Paraíba, ao julgar Agravo de Instrumento interposto pela Ré (Acórdão ID 100437829), deu provimento ao recurso para reformar a decisão e revogar a tutela de urgência. O julgado do Tribunal consignou, expressamente, a ausência de evidência científica de que a EMT associada à Fonoterapia seja eficaz no tratamento da Doença de Alzheimer, mantendo o caráter experimental para a indicação. Houve fase de especificação de provas, com solicitação de produção de prova oral pela Autora e requerimento de consultas ao NATJUS, ANS e CONITEC pela Ré. O Juízo determinou a juntada de pareceres técnicos. O processo foi remetido para a 8ª Vara Cível em razão de possível conexão, mas o Tribunal de Justiça, ao julgar o Conflito Negativo de Competência (ID 125173283), declarou a competência do juízo suscitado (9ª Vara Cível), afastando a conexão/litispendência. Após a Resolução nº 32/2025 do Tribunal de Justiça da Paraíba, que instalou o Núcleo de Justiça 4.0 - Saúde Suplementar, este juízo passou a ser competente para regular prosseguimento do feito. É o relatório. Decido. Do julgamento antecipado do mérito Dispõe o Código de Processo Civil, em seu artigo 355, inciso I, que é permitido ao Julgador apreciar antecipadamente o mérito, através de sentença com resolução de mérito, quando julgar desnecessária a produção de novas provas. Desta feita, considerando que a causa já se encontra madura o suficiente para ser julgada, com a juntada de parecer técnico (ID 99942112), bem como em homenagem aos princípios da economia processual e da celeridade, é imperativo julgar antecipadamente o feito, nos termos do art. 355, I, do CPC. Da aplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde Constata-se que a relação jurídica estabelecida entre as partes se traduz inequivocamente em relação de consumo, sendo aplicáveis, portanto, as disposições do Código de Defesa do Consumidor (Lei nº 8.078/1990). O vínculo jurídico é atinente ao mercado de prestação de serviços médico-hospitalares e suplementares de saúde, no qual a Autora figura como consumidora e a Ré, como fornecedora. O entendimento encontra-se plenamente pacificado no âmbito do Superior Tribunal de Justiça, conforme sedimentado na Súmula nº 469/STJ: “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde”. Desse modo, as normas do Código de Defesa do Consumidor incidem de maneira supletiva e complementar, especialmente no que concerne à interpretação das cláusulas contratuais, à observância da boa-fé objetiva e à tutela da parte hipossuficiente. MÉRITO Da Exclusão Legal do Tratamento Experimental O cerne da controvérsia reside na natureza do tratamento de Estimulação Magnética Transcraniana (EMT) para o quadro clínico de Demência de Alzheimer da Autora. O artigo 10 da Lei nº 9.656/98, ao dispor sobre o plano-referência de assistência à saúde, elenca no seu inciso I a exclusão da cobertura para tratamento clínico ou cirúrgico experimental. Conforme a Resolução CFM n.º 1.986/2012, o Conselho Federal de Medicina reconhece a validade da EMT para determinadas indicações, como depressão unipolar ou bipolar, alucinações auditivas na esquizofrenia e planejamento de neurocirurgia. Para outras indicações, como a pleiteada nos presentes autos (Demência de Alzheimer), o tratamento é considerado experimental no âmbito da Medicina. A Lei nº 14.454/2022, ao acrescentar o § 13 ao artigo 10 da Lei nº 9.656/98, estabeleceu as condições para que procedimentos ou tratamentos não previstos no Rol da ANS possam ter cobertura obrigatória, mitigando a taxatividade da lista. Para tanto, o tratamento deve atender a uma das seguintes condições: (i) comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico, ou (ii) recomendação da Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no SUS (Conitec) ou de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde de renome internacional. Tais critérios estão em consonância com a tese firmada pelo Superior Tribunal de Justiça no EREsp 1886929/SP (Tese 4), que permite a cobertura excepcional quando "não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do rol da ANS" e "haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências". PROCESSUAL CIVIL. RECURSO ESPECIAL. AÇÃO INDENIZATÓRIA. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA DE TRATAMENTO FORA DO ROL DA ANS. PRECEDENTE DA SEGUNDA SEÇÃO SOBRE O TEMA. SUPERVENIÊNCIA DA LEI 14.454/2022. REEXAME DO CONTEXTO FÁTICO-PROBATÓRIO NESTA CORTE. IMPOSSIBILIDADE. RETORNO DOS AUTOS AO TRIBUNAL DE ORIGEM. 1. Ação indenizatória. 2. A Segunda Seção, ao julgar o EREsp 1.889.704/SP e o EREsp 1.886.929/SP, estabeleceu a seguinte tese, com a ressalva do meu entendimento pessoal: 1 - o rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar é, em regra, taxativo; 2 - a operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do Rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao Rol; 3 - é possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extra Rol; 4 - não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do Rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que (i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências;(iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como CONITEC e NATJUS) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS.3. Em 22/9/2022, entrou em vigor a Lei 14.454/2022, estabelecendo, no § 13 do art. 10 da Lei 9.656/1998, as condições para a cobertura obrigatória, pelas operadoras de planos de saúde, de procedimentos e eventos não listados naquele rol, a saber: I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.4. Em virtude do óbice da súmula 7/STJ - que impede a análise, por esta Corte, do contexto fático-probatório -, forçoso determinar o retorno do processo ao Tribunal de origem, a fim de que, a partir do reexame dos elementos dos autos, realize novo julgamento da apelação, considerando o precedente da Segunda Seção e a superveniência da Lei 14.454/2022.5. Agravo conhecido. Recurso especial conhecido e provido. (STJ - REsp: 2165234 RJ 2024/0313308-6, Relator: Ministra NANCY ANDRIGHI, Data de Julgamento: 28/04/2025, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJEN 05/05/2025) Ocorre que a análise da eficácia, à luz da medicina baseada em evidências, não pode ser afastada sob o pretexto da prevalência da prescrição do médico assistente. O ato do médico, embora soberano, deve pautar-se em protocolos clínicos e evidências científicas reconhecidas. O Egrégio Tribunal de Justiça do Estado da Paraíba, ao apreciar a matéria em sede de Agravo de Instrumento (Acórdão ID 100437829), analisou a controvérsia sob a ótica da excepcionalidade prevista na legislação e nas teses qualificadas do Superior Tribunal de Justiça. O Acórdão foi claro ao afirmar a ausência de evidência científica de que o tratamento de Neuromodulação por Estimulação Magnética Transcraniana, associado à Fonoterapia, seja eficaz no tratamento da Doença de Alzheimer, o que afasta a incidência da exceção prevista no art. 10, §13, I, da Lei 9.656/98. A decisão proferida em segundo grau, ao revogar a tutela de urgência, baseou-se exatamente na inexistência dos requisitos que afastariam a discussão sobre o tratamento ser experimental e, por conseguinte, legitimaram a negativa de cobertura. A tese firmada no Acórdão, por se apoiar na ausência de evidência científica para a indicação específica, converge com a exclusão legal do tratamento experimental, prevista no art. 10, I, da Lei 9.656/98. Não há nos autos qualquer elemento de prova superveniente, tampouco pareceres técnicos conclusivos do NATJUS, ANS ou CONITEC, que infirmem a conclusão do Tribunal de Justiça sobre a falta de comprovação de eficácia do tratamento para a patologia da Autora, conforme a exigência legal e os parâmetros jurisprudenciais. Pelo contrário, a fase de instrução não logrou suprir essa lacuna probatória. Desse modo, a pretensão da Autora esbarra na expressa vedação legal de custeio de tratamento experimental por parte da operadora de plano de saúde. A recusa da Ré, portanto, encontra respaldo na Lei, não caracterizando conduta abusiva, uma vez que se restringe à exclusão legalmente permitida e validada pela ausência de evidência científica na indicação específica. Não havendo ilicitude na conduta da operadora, e não preenchidos os requisitos que autorizariam a cobertura excepcional do tratamento fora do Rol, a improcedência do pedido inicial é medida que se impõe. DISPOSITIVO
Diante do exposto, e por tudo que dos autos consta, com fulcro no artigo 487, inciso I, do Código de Processo Civil, JULGO IMPROCEDENTE o pedido formulado na petição inicial. Em consequência, revogo definitivamente a tutela provisória de urgência concedida no ID 88242039. Condeno a parte Autora ao pagamento das custas processuais remanescentes e dos honorários advocatícios sucumbenciais, que fixo em 10% (dez por cento) sobre o valor atualizado da causa, nos termos do artigo 85, § 2º, do Código de Processo Civil. Decorrido o prazo recursal, sem recurso voluntário, certifique-se o trânsito em julgado e arquivem-se os autos, com as cautelas de estilo. Interpostos embargos declaratórios, intime a parte embargada para, querendo, oferecer contrarrazões. Por outro lado, caso seja interposto recurso de apelação, intime-se a parte contrária para contrarrazoar em 15 (quinze) dias, caso tenha integrado a lide, e após remetam-se os autos ao E. TJPB, independente de nova conclusão. Publicada e registrada eletronicamente. Intimem-se. João Pessoa - PB, datado e assinado eletronicamente. Luciana Celle G. de Morais Rodrigues Juíza de Direito