Tribunal de Justiça de Pernambuco Poder Judiciário Seção A da 16ª Vara Cível da Capital , S/N, FORUM RODOLFO AURELIANO, RECIFE - PE - CEP: 50080-800 - F:(81) 31810318 Processo nº 0000001-16.2021.8.17.2001 REQUERENTE: IRIS CONCEICAO DE OLIVEIRA GUEDES, ISABELLA DE FATIMA SILVA GUEDES, JOAO GUEDES NETO JUNIOR, JORGE JOSE OLIVEIRA GUEDES REQUERIDO(A): CAIXA DE ASSISTENCIA DOS FUNCIONARIOS DO BANCO DO BRASIL
SENTENÇA
IRIS CONCEIÇÃO DE OLIVEIRA GUEDES, ISABELLA DE FÁTIMA SILVA GUEDES, JOÃO GUEDES NETO JUNIOR e JORGE JOSÉ OLIVEIRA GUEDES, devidamente qualificado(a) nos autos em epígrafe, promoveu Ação pelo procedimento comum em face de CAIXA DE ASSISTENCIA DOS FUNCIONARIOS DO BANCO DO BRASIL, também qualificados na inicial, em resumo alega que foi diagnosticada foi diagnosticada com neoplasia maligna do fígado, CID C22, estadiamento IV para osso.
Apresenta importante dor e limitação funcional progressiva em decorrência de metástase vertebral, sendo-lhe indicado pelo médico assistente o exame PET CT e a radiocirurgia (SBRT) de lesão de coluna, em caráter de urgência, devido ao risco de paraplegia e de morte, consoante teor do(s) laudo(s) médico(s) emitido(s) pelo Dr. Luiz José de Barros Batista, CRM-PE nº 18133 e pela Dra. Roberta Kramer, CRM-PE nº 18133(ID nº 73094760, 73094761 e 73094764).
Narra que a operadora de saúde ré não autorizou a cirurgia e o exame propostos, sob o argumento de que não possui cobertura contratual e não consta no rol de procedimentos da ANS. (ID nº 73094767). Por fim formula seus pedidos, dentre eles o de Tutela Provisória de Urgência Antecipada Incidental, nos termos descritos na exordial e requer as benesses da gratuidade de justiça. Concedida a Tutela de urgência e recolhidas as custas.
Infrutífera tentativa de conciliação. Na contestação foram arguidas preliminares. No mérito sustenta que a negativa se fundamenta na ausência de preenchimento dos requisitos definidos no DUT (Diretrizes de utilização). Em seguida, faz ponderações acerca da impossibilidade de inversão automática do ônus da prova, bem como requer o julgamento improcedente do pedido autoral e a condenação da parte autora em custas e honorários advocatícios.
Houve Réplica. Deferida a extensão da Tutela de Urgência para autorizar novo exame de pet CT, ante nova negativa da parte RÉ. Pronunciamento(s) da(s) parte(s) sobre prova(s). É o Relatório.
Decido. Do Julgamento Antecipado Aplico ao caso em espécie o art. 355, inciso I, do CPC/2015, porquanto a matéria da demanda ser unicamente de direito e, com alusão à matéria fática apresentada, esta independe de quaisquer outros elementos de prova. Das preliminares Da incorreção do valor da causa Arguida a preliminar de incorreção do valor da causa, sob o argumento de que a obrigação de fazer (fornecimento do exame e do procedimento) não tem conteúdo econômico e obrigação de pagar (reembolso do valor dos honorários médicos e consulta, perfaz o valor de 8.400,00.
Verifico que o valor da causa, atribuído pela parte autora, corresponde à soma do valor da indenização por danos materiais (R$ 8.400,00) com o valor da obrigação de fazer, estando em consonância com o ordenamento jurídico e com a Súmula nº 199, do TJPE. Assim, afasto a alegada preliminar. No mérito Do plano de autogestão Pontuo que os planos e serviços privados de assistência à saúde se submetem às regras previstas na Lei nº 9.656/98, que estabelece as exigências mínimas para a cobertura do plano-referência (artigo 12).
No caso em epígrafe, em se tratando a RÉ de entidade de autogestão, o Superior Tribunal de Justiça firmou entendimento no sentido de que inexiste relação de consumo, não se aplicando, portanto, o Código de Defesa do Consumidor. Inobstante a inaplicabilidade da legislação consumerista a tais entidades, a Corte Superior vem apontando a ilegalidade das limitações de cobertura que restringem obrigação fundamental inerente à natureza do contrato celebrado pelas partes, com supedâneo no princípio geral da boa-fé, que rege as relações em âmbito privado, assentando ainda que, se o objeto do contrato consiste na assistência à saúde, qualquer exame, procedimento ou material necessário, a critério médico, para o correto diagnóstico e pleno restabelecimento do contratante, deve ser coberto pelo plano.
Nesse norte: “CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C COMPENSAÇÃO POR DANOS MORAIS.
DECISÃO
UNIPESSOAL. AGRAVO REGIMENTAL. NULIDADE. INEXISTENTE. PLANO DE SAÚDE. ENTIDADE DE AUTOGESTÃO. CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. INAPLICABILIDADE. CONTRATO DE ADESÃO. CLÁUSULAS AMBÍGUAS E GENÉRICAS. INTERPRETAÇÃO EM FAVOR DO ADERENTE. NEGATIVA DE COBERTURA DE TRATAMENTO. SÍNDROME CARCINOIDE. INTERPRETAÇÃO DE CLÁUSULAS CONTRATUAIS E REEXAME DE FATOS E PROVAS. IMPOSSIBILIDADE. DANOS MORAIS. INADIMPLEMENTO CONTRATUAL.
AGRAVAMENTO PSICOLÓGICO. VALOR ARBITRADO. SÚMULA 7/STJ. HONORÁRIOS RECURSAIS. LIMITE MÁXIMO ATINGIDO.
1. Ação ajuizada em 11/09/13. Recurso especial interposto em 25/07/16 e concluso ao gabinete em 18/11/16. Julgamento: CPC/15.
2. O propósito recursal é definir se há violação ao princípio do colegiado ante o julgamento monocrático da controvérsia, se incide o Código de Defesa do Consumidor nos planos de saúde de autogestão e se há abusividade na conduta da operadora, passível de compensação por danos morais, ao negar cobertura de tratamento ao usuário final.
3. O julgamento pelo órgão colegiado via agravo regimental convalida eventual ofensa ao art. 557, caput, do CPC/73, perpetrada na decisão monocrática. Tese firmada em acórdão submetido ao regime dos repetitivos.
4. A Segunda Seção do STJ decidiu que não se aplica o Código de Defesa do Consumidor ao contrato de plano de saúde administrado por entidade de autogestão, por inexistência de relação de consumo.
5. A avaliação acerca da abusividade da conduta da entidade de autogestão ao negar cobertura ao tratamento prescrito pelo médico do usuário atrai a incidência do disposto no art. 423 do Código Civil, pois as cláusulas ambíguas ou contraditórias devem ser interpretadas em favor do aderente.
6. Quando houver previsão contratual de cobertura da doença e respectiva prescrição médica do meio para o restabelecimento da saúde, independente da incidência das normas consumeristas, é dever da operadora de plano de saúde oferecer o tratamento indispensável ao usuário.
7. O médico ou o profissional habilitado - e não o plano de saúde - é quem estabelece, na busca da cura, a orientação terapêutica a ser dada ao usuário acometido de doença coberta. Precedentes.
8. Esse entendimento decorre da própria natureza do Plano Privado de Assistência à Saúde e tem amparo no princípio geral da boa-fé que rege as relações em âmbito privado, pois nenhuma das partes está autorizada a eximir-se de sua respectiva obrigação para frustrar a própria finalidade que deu origem ao vínculo contratual.
9. Honorários advocatícios recursais não majorados, pois fixados anteriormente no patamar máximo de 20% do valor da condenação.
10. Recurso especial conhecido e não provido”. (REsp 1639018/SC, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 27/02/2018, DJe 02/03/2018) (grifei). Feitas essas considerações, verifico da documentação colacionada ao processo o vínculo contratual estabelecido entre as partes, que o(s) laudo(s) médico(s) aponta(m) a patologia da parte autora, bem como justificam a necessidade da radiocirurgia e do exame recomendados pelo(a) médico(a) assistente(s).
De outra banda, a parte ré sustenta a taxatividade do rol da ANS e fundamenta a negativa na ausência de preenchimento dos requisitos definidos no DUT (Diretrizes de utilização), segundo o qual, para neoplasia hepática não há cobertura. Verifico que o parecer médico relata que o hepatocarcinoma é um tumor radiorresistente, havendo necessidade de protocolo de radiocirurgia (SBRT), para adequado controle de lesão e alerta que a não oferta deste tratamento incorre em não controle de lesão, manutenção de quadro de dor, fratura vertebral, risco de compressão medular e, por fim, de paraplegia.
Justifica a escolha da cirurgia indicada por ser a única terapia adequada para o tratamento desta metástase, tendo em vista que o tratamento de radioterapia convencional não trará adequado controle de Sra. Ilza de Oliveira Guedes. E acrescenta que a metástase não controlada incorre em progressão de doença, que somada às complicações acima descritas, incorre em aumento de risco de óbito por sua doença.
O tratamento de dor e terapêutico para evitar compressão medular, bem como fratura vertebral, é urgente. Da natureza do rol da ANS A hodierna Lei nº14.454/2022 publicada no Diário Oficial da União, em 21 de setembro de 2022, alterou a referida Lei nº 9.656, de 1998, e estabelece que o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, atualizado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), servirá apenas como referência básica para os planos privados de saúde contratados a partir de 1º de janeiro de 1999, ou seja, o Rol da ANS tem natureza exemplificativa.
Consoante o entendimento hodierno dos Tribunais, o contrato de seguro-saúde pode restringir quais são as doenças cobertas, mas não estabelecer a forma de tratamento a ser realizado, cabendo ao médico assistente a escolha do tratamento mais indicado para a paciente. Nesse sentido segue o julgado: Ementa: PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. TRATAMENTO DE CÂNCER. EXAME "PET CT" e "RADIOTERAPIA DE INTENSIDADE MODULADA DE DOSE - IMRT". - Impossibilidade de escolha pelo plano do método de tratamento de doença coberta.
Direito do consumidor ao procedimento mais avançado, prescrito pelo médico, com melhor eficácia ao tratamento da doença que o acomete. Irrelevância de previsão do procedimento no rol da ANS. Súmula nºs 96 e 102, TJSP. Precedentes. - Danos morais. Ocorrência. Atraso na realização dos procedimentos. Doença grave que ameaça a vida da autora e que evolui com o tempo. Angústia quanto à cobertura em momento crítico.
Necessidade de arcar com o tratamento pelos próprios meios. Recurso da ré não provido. Recurso dos autores provido em parte. (TJ-SP - Apelação APL 00229203220138260577 SP 0022920-32.2013.8.26.0577- TJ-SP.Data de publicação: 16/05/2014. (Grifos nossos). Desse modo, não há óbice para a realização da radiocirurgia (SBRT) e do exame (PET TC), prescrito pelo(s) médico(s) assistente(s) responsável(eis) pelo acompanhamento do(a) paciente/autor(a) e o(a) único(a) habilitado(a) para determinar o tratamento mais eficiente e adequado a ser realizado para a cura da enfermidade que acometeu a parte autora.
Inexistindo exclusão contratual de cobertura para neoplasia, o tratamento indicado pelo(a) médico(a) a fim de restabelecer a saúde do(a) paciente deve ser efetivado. Do princípio da beneficência Esse princípio estabelece que os tratamentos médicos precisam ser aplicados levando em consideração o máximo de benefício com a menor quantidade de prejuízos. Ou seja, refere-se à obrigação ética de maximizar os benefícios e minimizar os prejuízos.
Nesse caso, os profissionais devem ter total confiança e informação técnica suficiente para assegurar que o ato médico seja favorável ao paciente, fazendo o que for melhor sem causar danos. Dessa forma, restou comprovado que o objetivo do exame solicitado é definir o tratamento adequado, diante da progressão da patologia e assegurar ao paciente a aplicação do princípio bioético da beneficência, ou seja, aplicar o tratamento que proporcione o máximo de benefícios com o mínimo de prejuízos.
Ademais, diante do caráter enumerativo, atribuído pela Lei nº14.454/2022, mesmo que o exame e a cirurgia indicadas não constem no rol de procedimento da ANS, não há empecilho para sua realização. Do Dano Material Pretende a parte autora o ressarcimento dos valores correspondentes aos honorários médicos para a realização da Radiocirurgia (R$ 8.000,00) e da consulta médica (R$ 400,00), devido a negativa do plano de saúde.
Verifico que o Real Hospital Português esclarece que dentro do pacote da radiocirurgia (SBRT) estão inclusos os honorários do radioterapeuta, sendo a contratação do neurocirurgião especialista em Radiocirurgia para o acompanhamento do procedimento uma liberalidade do paciente. Assim, com base na declaração do referido hospital, entendo que não pode se impor essa despesa ao plano de saúde. Quanto à consulta realizada, em caráter de urgência, no dia 29 de dezembro de 2020 com a Dra.
Roberta Kramer (CRM 20840) – especialista em RADIOCIRURGIA, no valor de R$ 400,00 (quatrocentos reais) para agilizar o tratamento, entendo que cabe a cobertura pelo plano de saúde, visto que a consulta fora da rede credenciada ocorreu pela indevida negativa do plano. Dispositivo Sentencial:
Diante do exposto, e por tudo mais que dos autos consta, JULGO PROCEDENTE(S) EM PARTE o(s) pedido(s) formulado(s) na petição inicial para: a) Condenar a parte ré a arcar integralmente com as despesas referentes a radiocirurgia (SBRT) e ao exame (PET TC), nos termos prescrito(s) pelo(s) médico(s) assistente(s) (ID nº 73094760, 73094761 e 73094764); b) Condenar o réu ao pagamento de indenização por danos materiais, no importe de R$ 400,00 corrigido monetariamente de acordo com a tabela do ENCOGE, a partir do desembolso da importância e de juros legais de mora a partir da data da citação; c) Confirmar as tutelas de urgência concedidas in limine; d) Condenar o requerido no pagamento das despesas processuais e nos honorários advocatícios no valor de 20% sobre o valor da condenação, nos termos do §2º do art. 85 do CPC/2015, observando-se o teor da súmula 199 do TJPE; e) Extinguir o processo com resolução de mérito, nos termos do art. 487, inciso I, do CPC/2015.
Opostos embargos de declaração com efeitos infringentes, intime-se a parte embargada para se pronunciar no prazo de 05(cinco) dias, em seguida retorne o processo concluso. Interposta apelação, intime-se para contrarrazões no prazo legal e remeta-se os autos ao tribunal. Sem recurso, certificado o trânsito em julgado, se for o caso, intime-se a parte credora para no prazo de 15(quinze) dias, diligenciar o cumprimento de sentença.
Em havendo cumprimento espontâneo da sentença, intime(m)-se a(s) parte(s) interessada(s) para especificar(em) o(s) valor(es) de cada alvará. Após, expeça(m)-se o(s) alvará(s) com as cautelas de praxe, retendo as taxas e as custas devidas ao TJPE, se houver. Em caso de inércia, após as providências necessárias, arquive-se o processo. Intimem-se. RECIFE, 15 de julho de 2024 Juiz(a) de Direito
