Publicacao/Comunicacao
Intimação - sentença
SENTENÇA
APELANTE: INST. DE ASSIST. A SAUDE DOS SERVIDORES PUBLICOS DO EST. DO PIAUI-IASPI
APELADO: SEBASTIAO DE SENA ROSA NETO Advogado(s) do reclamado: WEVERTON MACEDO ROCHA REGISTRADO(A) CIVILMENTE COMO WEVERTON MACEDO ROCHA RELATOR(A): Desembargador FRANCISCO GOMES DA COSTA NETO EMENTA PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. CÂNCER DE PRÓSTATA METASTÁTICO. PRESCRIÇÃO MÉDICA. CLASSE PALIATIVA. ABUSIVIDADE NA NEGATIVA. REGISTRO NA ANVISA. JURISPRUDÊNCIA DO STJ. ROL DA ANS. NATUREZA EXEMPLIFICATIVA. DIGNIDADE DA PESSOA HUMANA. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS. FIXAÇÃO PERCENTUAL. CPC/2015. 1. A recusa da autarquia de plano de saúde sob autogestão (IASPI) ao fornecimento do medicamento Xofigo (cloreto de rádio 223Ra), prescrito por médico assistente ao autor, acometido por câncer de próstata metastático, revela-se abusiva, ainda que a medicação possua caráter paliativo, sendo imprescindível à preservação da saúde e dignidade do segurado. 2. A existência de prescrição médica, o registro do medicamento na ANVISA e parecer técnico favorável do NAT-JUS afastam quaisquer alegações de ausência de eficácia ou de experimentação. 3. O fato de o medicamento não constar no rol da ANS ou na lista interna do plano de saúde não exime a operadora da obrigação de custeá-lo, dada a natureza exemplificativa daquele rol e a impossibilidade de o plano limitar o tipo de tratamento indicado por profissional habilitado. 4. Ainda que inaplicável o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de autogestão, conforme Súmula 608 do STJ, a atividade assistencial de saúde prestada por tais entidades deve observar os princípios constitucionais da dignidade da pessoa humana e da função social do contrato. 5. Jurisprudência do STJ firmada no sentido de que é indevida a negativa de cobertura de medicamentos indispensáveis à terapêutica do segurado, ainda que não previstos contratualmente ou no rol da ANS. 6. Honorários advocatícios fixados conforme critérios percentuais do art. 85, §§ 2º e 3º, do CPC/2015, observando o valor da causa (R$ 204.000,00 - duzentos e quatro mil reais), afastando-se a aplicação da equidade. Majoração e fixação em 15% sobre o valor atualizado da causa. 7. Custas processuais devidas ao final pela autarquia, conforme jurisprudência consolidada, em razão de sua natureza de taxa remuneratória e da regra de recolhimento diferido aplicável às pessoas jurídicas de direito público. 8. Recurso desprovido. ACÓRDÃO Acordam os componentes da 4ª Câmara de Direito Público do Tribunal de Justiça do Estado do Piauí, por unanimidade, CONHECER E NEGAR PROVIMENTO ao recurso, nos termos do voto do(a) Relator(a). O referido é verdade e dou fé. SALA VIRTUAL DAS SESSÕES DO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PIAUÍ, em Teresina, data registrada no sistema. RELATÓRIO
ACÓRDÃO SEGUNDO GRAU - TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PIAUÍ ÓRGÃO JULGADOR: 4ª Câmara de Direito Público APELAÇÃO CÍVEL (198) No 0805230-77.2023.8.18.0140
Trata-se de APELAÇÃO CÍVEL interposta pelo INSTITUTO DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE DOS SERVIDORES PÚBLICOS DO ESTADO DO PIAUÍ – IASPI, em face da sentença do Juízo da 1ª Vara dos Feitos da Fazenda Pública da Comarca de Teresina/PI, na ação de obrigação de fazer (proc. n.º 0805230-77.2023.8.18.0140), ajuizada por SEBASTIAO DE SENA ROSA NETO, ora apelado. Na sentença (ID n.º 18095690), o magistrado de 1º grau julgou procedente a ação, determinando que o plano de saúde forneça o fármaco Xofigo (cloreto de rádio 223Ra) ao apelado, para o seu tratamento do câncer de próstata metastático (CID C61). Nas razões recursais (ID n.º 18095691), o IASPI sustenta que o medicamento requerido não consta no regulamento do PLAMTA, nem no rol de procedimentos obrigatórios da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Argumenta que se trata de um plano de autogestão, que não visa lucro, possuindo regras próprias de cobertura, e que a obrigatoriedade do fornecimento do medicamento afetaria o equilíbrio financeiro do plano, comprometendo sua viabilidade e o atendimento a milhares de segurados. Aduz ainda que o medicamento não é curativo, mas apenas paliativo, sendo seu benefício incerto e que sua incorporação não foi avaliada pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no SUS – CONITEC. Defende que o laudo médico apresentado não é título executivo extrajudicial e que a decisão de primeira instância foi baseada unicamente no relatório médico, sem aprofundamento probatório. Por fim, requer a reforma da sentença, para que seja julgado improcedente o pedido do autor. Alternativamente, postula a redução dos honorários advocatícios arbitrados, alegando que, por ser uma autarquia estadual, não deveria ser condenada ao pagamento de custas judiciais. Nas contrarrazões (ID n.º 18095694), o autor, ora apelado, pugna pela manutenção da sentença. Argumenta que há indicação médica expressa para o tratamento e que o próprio parecer técnico do NAT-JUS confirmou a adequação do medicamento para o seu quadro clínico. Rechaça o argumento do IASPI de que a medicação não seria curativa, afirmando que o tratamento paliativo é essencial para evitar o avanço da doença e garantir qualidade de vida. Destaca que a jurisprudência é pacífica no sentido de que os planos de saúde não podem recusar cobertura de tratamento essencial, sob pena de afronta aos princípios constitucionais da dignidade da pessoa humana e do direito à saúde. Quanto aos honorários advocatícios, sustenta que o valor da causa é elevado e que a fixação dos honorários deve observar os parâmetros estabelecidos pelo CPC, não sendo caso de fixação por equitatividade. Assim, pugna pela majoração dos honorários para 20% sobre o valor da causa. Instado a se manifestar, o Ministério Público do Estado do Piauí opinou pelo desprovimento da apelação, entendendo que a negativa de fornecimento do medicamento pelo IASPI é abusiva. Destacou que o plano de saúde não pode definir unilateralmente quais tratamentos serão cobertos quando há prescrição médica e evidências científicas que sustentam a eficácia do medicamento(ID n.º 19809979). É o relatório. VOTO I – JUÍZO DE ADMISSIBILIDADE Recurso tempestivo e formalmente regular. Preenchidos os demais requisitos necessários à admissibilidade recursal, CONHEÇO do apelo. II – PRELIMINARES Não há. III – MÉRITO A questão central dos autos refere-se à obrigação do Instituto de Assistência à Saúde dos Servidores Públicos do Estado do Piauí (IASPI) de fornecer ao autor o medicamento Xofigo (cloreto de rádio 223Ra), conforme prescrição médica, para tratamento de câncer de próstata metastático (CID C61). Inicialmente, cumpre destacar que o direito à saúde está constitucionalmente garantido pelo artigo 6º da Constituição Federal, que o insere no rol dos direitos sociais fundamentais. Além disso, o artigo 196 da Constituição Federal dispõe que: “A saúde é direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação.” Ainda que o IASPI seja uma autarquia estadual e administre um plano de autogestão, a sua atuação na prestação de serviços de assistência à saúde deve observar os princípios da dignidade da pessoa humana e da proteção ao consumidor, sendo vedada qualquer restrição indevida ao acesso a tratamentos essenciais. No presente caso, restou demonstrado nos autos (ID’s n.º 18095550, 18095551, 18095552 e 180955533), que o apelado se encontra enfermo e em estágio avançado de câncer de próstata metastático resistente à castração (CID C61), necessitando, por recomendação médica expressa (ID n.º 18095551), do medicamento Xofigo, devidamente registrado na Agência Nacional de Vigilância Sanitária – ANVISA, sob o n.º 17056104 e reconhecido como apropriado para o tratamento da enfermidade pelo qual o apelado padece. Ademais, o parecer técnico emitido pelo NAT-JUS (ID n.º 18095669), órgão consultivo do Poder Judiciário, corroborou a necessidade do medicamento para o quadro clínico do paciente, recomendando sua utilização e apontando que a ausência do tratamento pode levar ao agravamento da doença e ao aumento significativo do risco de progressão. Assim, não há qualquer justificativa plausível para que o plano de saúde negue a cobertura do tratamento indicado, pois cabe exclusivamente ao médico assistente, e não à operadora do plano de saúde, a definição do tratamento mais adequado ao paciente. A negativa baseada no caráter paliativo do medicamento não se sustenta, uma vez que o direito à saúde não se limita a tratamentos curativos, mas abrange também medidas paliativas que proporcionam qualidade de vida ao paciente e impedem o agravamento da enfermidade. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça é firme no sentido de que os planos de saúde não podem excluir da cobertura tratamentos prescritos pelo médico assistente, desde que o medicamento esteja registrado pela ANVISA e indicado para a patologia do segurado, o que é o caso dos autos. Vejamos: PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. MEDICAMENTO REGISTRADO NA ANVISA. TRATAMENTO DE CÂNCER. RECUSA DE COBERTURA INDEVIDA. DANOS MORAIS. OCORRÊNCIA. 1. Cuida-se, na origem, de ação de obrigação de fazer, visando o fornecimento do medicamento succinato de ribociclibe (Kisqali), necessário para tratamento oncológico. 2. Segundo a jurisprudência do STJ, "é abusiva a recusa da operadora do plano de saúde de custear a cobertura do medicamento registrado na ANVISA e prescrito pelo médico do paciente, ainda que se trate de fármaco off-label, ou utilizado em caráter experimental" ( AgInt no AREsp 1.653.706/SP, Terceira Turma, julgado em 19/10/2020, DJe 26/10/2020; AgInt no AREsp 1.677.613/SP, Terceira Turma, julgado em 28/09/2020, DJe 07/10/2020; AgInt no REsp 1.680.415/CE, Quarta Turma, julgado em 31/08/2020, DJe 11/09/2020; AgInt no AREsp 1.536.948/SP, Quarta Turma, julgado em 25/05/2020, DJe 28/05/2020), especialmente na hipótese em que se mostra imprescindível à conservação da vida e saúde do beneficiário 3. Considera-se abusiva a negativa de cobertura de antineoplásicos orais. Precedentes. 4. A negativa administrativa ilegítima de cobertura para tratamento médico por parte da operadora de saúde só enseja danos morais na hipótese de agravamento da condição de dor, abalo psicológico e demais prejuízos à saúde já fragilizada do paciente. Precedentes. 5. Agravo interno não provido. (STJ - AgInt no AgInt no AREsp: 2030294 MS 2021/0373400-7, Data de Julgamento: 22/11/2022, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 24/11/2022) - grifos nossos Além disso, é pacífico o entendimento de que o rol de procedimentos da ANS é meramente exemplificativo, não podendo ser utilizado como justificativa para a recusa de cobertura de tratamentos essenciais. O IASPI argumenta que, por ser um plano de autogestão, não estaria submetido às normas da ANS e, portanto, teria autonomia para definir quais tratamentos estariam cobertos. Contudo, ainda que a Súmula 608 do STJ disponha que o Código de Defesa do Consumidor não se aplica aos contratos de planos de autogestão, tal entendimento não autoriza a exclusão de cobertura para tratamentos necessários à saúde do beneficiário. A prestação de serviços de assistência médica, ainda que sob a forma de autogestão, deve observar as diretrizes constitucionais e os princípios da boa-fé objetiva e da função social dos contratos, razão pela qual a negativa de fornecimento do medicamento caracteriza prática abusiva. Ademais, a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça, “firmou o entendimento de que é abusiva a negativa de cobertura, pela operadora de plano de saúde – mesmo aquelas constituídas sob a modalidade de autogestão – de algum tipo de procedimento, medicamento ou material necessário para assegurar o tratamento de doenças previstas no contrato” (STJ, AgInt no REsp 1776448/SP, Rel. Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, julgado em 25/06/2019, DJe 01/07/2019). No mesmo sentido, é o seguinte julgado desta e. Corte: REEXAME NECESSÁRIO. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. INAPLICABILIDADE DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. NEGATIVA DE DISPONIBILIZAÇÃO DE TRATAMENTO NECESSÁRIO AOS CUIDADOS DA SAÚDE DO SEGURADO. SUMULA 608 DO STJ. ABUSIVIDADE. SENTENÇA MANTIDA. 1. Súmula 608 do STJ: Não se aplica o Código de Defesa do Consumidor ao contrato a e plano de saúde administrado por entidade de autogestão, por inexistência de relação de consumo. 2. É abusiva a negativa de cobertura, pela operadora de plano de saúde mesmo aquelas constituídas sob a modalidade de autogestão – de algum tipo de procedimento, medicamento ou material necessário para assegurar o tratamento de doenças previstas no contrato. 3. É dever dos planos de saúde em geral executarem tratamento médico completo em seus pacientes-segurados. Isso porque, como previsto pela jurisprudência do STJ, os planos de saúde apenas podem estabelecer para quais doenças oferecerão cobertura, não lhes cabendo limitar o tipo de tratamento que será prescrito, incumbência essa que pertence ao profissional da medicina que assiste o paciente. 4. Sentença mantida. (TJ-PI - Apelação Cível: 0819520-05.2020.8.18.0140, Relator: Oton Mário José Lustosa Torres, Data de Julgamento: 23/09/2022, 4ª CÂMARA DE DIREITO PÚBLICO) - grifos nossos Cumpre destacar que a recusa do plano de saúde em fornecer o medicamento compromete, ainda, a dignidade da pessoa humana, um dos pilares fundamentais do ordenamento jurídico brasileiro. É inconcebível que um segurado, que contribuiu regularmente para o plano de saúde ao longo de sua vida, seja privado do tratamento necessário sob a alegação de restrições administrativas ou de impacto financeiro. Não cabe ao paciente suportar sozinho o ônus de uma gestão ineficiente ou de uma previsão atuarial inadequada do plano de saúde. No que tange à fixação dos honorários advocatícios, o IASPI sustenta que a verba deve ser arbitrada por equidade, em razão do elevado valor da causa e do possível comprometimento financeiro da autarquia. Tal argumento, entretanto, não procede. O Superior Tribunal de Justiça, ao julgar o Tema 1.076 dos Recursos Repetitivos, firmou o entendimento de que a fixação de honorários por equidade somente se admite quando o valor da causa for irrisório ou inestimável, o que não se verifica nos autos, uma vez que o valor atribuído à causa é de R$ 204.000,00 (duzentos e quatro mil reais). Sendo assim, impõe-se a observância do art. 85, §§ 2º e 3º, do CPC, que estabelece parâmetros objetivos e escalonados para a fixação da verba honorária, especificamente quando a Fazenda Pública for parte. No caso concreto, considerando que o valor da causa equivale a aproximadamente 173 (cento e setenta e três) salários mínimos (tomando por referência o salário mínimo vigente à data do julgamento), subsume-se à hipótese do art. 85, § 3º, inciso I, do CPC, que prevê honorários entre 10% (dez por cento) e 20% (vinte por cento) sobre o valor da condenação ou do proveito econômico obtido até 200 (duzentos) salários mínimos. Dessa forma, afasto a fixação por equidade, fixando os honorários advocatícios em 15% sobre o valor atualizado da causa, ou seja, sobre R$ 204.000,00 ( duzentos e quatro mil reais). No tocante ao pedido de exclusão do IASPI do pagamento das custas processuais, cabe esclarecer que autarquia estadual tem direito à isenção das custas processuais. Porém, sendo vencida, deve reembolsar ou restituir ao seu adversário, que é a parte vencedora, o quantum por ele gasto com as custas e emolumentos judiciais. Não há dúvidas de que a Fazenda Pública goza de isenção no pagamento de custas processuais, salvo quando, na condição de parte vencida, houver de restituir aquelas pagas pela parte adversa. Vale citar o artigo 39, parágrafo único da Lei nº 6.830/80, in litteris: Art. 39 – A Fazenda Pública não está sujeita ao pagamento de custas e emolumentos. A prática dos atos judiciais de seu interesse independerá de preparo ou de prévio depósito. Parágrafo Único – Se vencida, a Fazenda Pública ressarcirá o valor das despesas feitas pela parte contrária. Também, nesse sentido: EMBARGOS DECLARATÓRIOS EM AÇÃO DE MANDADO DE SEGURANÇA. LICENÇA PARA APRIMORAMENTO PROFISSIONAL. REEMBOLSO DAS CUSTAS ADIANTADAS PELA IMPETRANTE. OMISSÃO SUPRIDA. Apesar da isenção legal concedida à Fazenda Pública em relação às cutas processuais, fica ela obrigada a reembolsar os valores adiantados pela parte vencedora, a título de custas iniciais, por exemplo. EMBARGOS ACOLHIDOS. (TJ-GO – mandado de Segurança (CF, Lei nº 12.016/2009) 5048337-79.2018.8.09.0000 – Relator: Eudelcio Machado Fagundes – 3ª Câmara Cível – Julgado em: 31/05/2019 – DJe publicado em 31/05/2019). Todavia, conforme jurisprudência consolidada, inclusive, no âmbito do Superior Tribunal de Justiça, as autarquias públicas estão sujeitas ao recolhimento das custas ao final do processo, e não de forma antecipada. IV – DISPOSITIVO Com essas considerações, NEGO PROVIMENTO ao recurso, mantendo a condenação do IASPI ao fornecimento do medicamento Xofigo, reformando-se parcialmente a sentença tão somente para explicitar a impossibilidade de fixação equitativa dos honorários, fixando os honorários advocatícios em 15% sobre o valor atualizado da causa, ou seja, sobre R$ 204.000,00 (duzentos e quatro mil reais). Esclarece-se, ainda, que o pagamento das custas processuais deverá ocorrer ao final do processo, conforme entendimento jurisprudencial dominante. É o voto. Preclusas as vias impugnativas, dê-se baixa e arquivem-se os autos com a sua remessa ao juízo de origem. Publique-se. Intime-se. Cumpra-se. Teresina/PI, data registrada no sistema. Desembargador FRANCISCO GOMES DA COSTA NETO Relator