Poder Judiciário do Estado do Rio de Janeiro Justiça 4.0 7º Núcleo de Justiça 4.0 - Saúde Privada (Juizado Especial Cível) Palácio da Justiça - Avenida Erasmo Braga 115, Centro, RIO DE JANEIRO - RJ - CEP:
SENTENÇA
Processo: 0802416-63.2025.8.19.0021 Classe: PROCEDIMENTO DO JUIZADO ESPECIAL CÍVEL (436) AUTOR: GABRIELA VIEIRA DOS SANTOS RÉU: CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL Trata-se de demanda através da qual pretende a parte autora que seja a ré compelida a autorizar a realização de procedimento cirúrgico reparador pós-bariátrica. A requerida, em sua defesa, sustenta a ausência de cobertura contratual.
A questão a ser dirimida, portanto, é, unicamente, de direito, sendo prescindível a produção de qualquer prova. Dessa forma, não cabe a realização de perícia, como sustentado pela ré, razão pela qual rejeito a arguição de incompetência do Juizado para a análise da quaestio. Passando ao mérito, divergem as partes, em suma, a respeito da natureza da cirurgia plástica mamária à qual pretende a autora ser submetida, se estética ou, apenas, reparadora.
Como decorrência, discutem a respeito da cobertura contratual. A relação contratual mantida entre as partes não é objeto de controvérsia e, ademais, restou demonstrada através da documentação trazida com a inicial. Igualmente, não há controvérsia a respeito da indicação feita pelo médico que assiste a autora e que veio expressa nos documentos de ID 167216748 e 167216741, nas quais se observa a necessidade de procedimentos médicos voltados à saúde da autora e a superação de sequelas provenientes de cirurgia bariátrica.
A prova produzida, portanto, vai de encontro à sustentação, trazida pela requerida, no sentido de que o procedimento em tela possui caráter meramente estético. Em verdade, o procedimento de que se cuida é considerado como parte integrante do tratamento de obesidade mórbida. Nesse sentido, a tese adotada pelo Superior Tribunal de Justiça e expressa no Tema 1.069. Sequer socorre a requerida o argumento de que o uso de prótese mamária caracterizaria a cirurgia como estética, vez que a necessidade de sua implantação para correção não retira do procedimento a natureza reparadora.
Nesse sentido, a jurisprudência, a exemplo da ementa abaixo, resultante do julgamento do AgInt no REsp 1724233 / MG - Agravo Interno no Recurso Especial 2018/0034708-4, em 02 de setembro de 2019, pela Terceira Turma do Superior Tribunal de Justiça, tendo por relator o Min. Marco Aurélio Bellizze: “AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL.PLANODE SAÚDE. LISTA DE PROCEDIMENTOS DA ANS. ROL EXEMPLIFICATIVO. TRATAMENTO DE OBESIDADE MÓRBIDA.
MAMOPLASTIA COM COLOCAÇÃO DEPRÓTESE MAMÁRIA.INDICAÇÃO MÉDICA. PROCEDIMENTO NECESSÁRIO E COMPLEMENTAR AO TRATAMENTO. NEGATIVA DE COBERTURA. DANO MORAL CONFIGURADO. AGRAVO DESPROVIDO.
1. É inadmissível a recusa doplanode saúde em cobrir tratamento médico voltado à cura de doença prevista no contrato sob o argumento de não constar da lista de procedimentos da ANS, pois este rol é exemplificativo, impondo-se uma interpretação mais favorável ao consumidor.
2. HÁ entendimento da Quarta Turma desta Corte Superior no sentido de que, "havendo expressa indicação médica, decorrente do quadro de obesidade mórbida da consumidora, não pode prevalecer a negativa de custeio da intervenção cirúrgica indicada - mamoplastia -, ainda que para colocação deprótesesde silicone, sob a alegação de estar abarcada por previsão contratual excludente ('de cobertura de tratamentos clínicos ou cirúrgicos, epróteses,meramente para fins estéticos'); pois, na hipótese, o referido procedimento deixa de ser meramente estético para constituir-se como terapêutico e indispensável" (REsp 1.442.236/RJ, Rel.
Ministro Marco Buzzi, Quarta Turma, julgado em 17/11/2016, DJe 28/11/2016)
3. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça é firme no sentido de que a recusa injustificada de cobertura por parte da operadora doplanode saúde para tratamento do segurado, como ocorrido no presente caso, enseja a reparação extrapatrimonial.
4. Agravo interno desprovido.” Configurada, então, a abusividade na conduta da requerida, de acordo com o estipulado através do verbete da súmula 342 do Tribunal de Justiça deste Estado: "É abusiva a recusa pelo plano de saúde, ressalvadas hipóteses de procedimentos eminentemente estéticos, ao fornecimento de próteses penianas e mamárias imprescindíveis ao efetivo sucesso do tratamento médico coberto." Por consequência, deve-se reconhecer a ocorrência do dano moral, observando-se o verbete da súmula 339, também daquela Corte: “A recusa indevida ou injustificada, pela operadora de plano de saúde, de autorizar a cobertura financeira de tratamento médico enseja reparação a título de dano moral." Verificados os elementos do dever de indenizar, passa-se, então, à fixação do quantum, lembrando que, na fixação da indenização, à falta de parâmetros legais objetivos, deve-se ter em mente a sua natureza dúplice de fator de compensação da dor íntima experimentada pela ofendida, ao mesmo tempo em que ostenta caráter pedagógico, visando inibir a reiteração da conduta do ofensor e de seus pares.
Deve-se, então, levar em consideração a situação econômica das partes, a gravidade da ofensa perpetrada, o bem jurídico ofendido e o grau do sofrimento psíquico gerado. Sopesando-se tais elementos, afigura-se justa a quantia de R$ 5.000,00, a qual não se mostra ínfima, ao mesmo tempo em proporciona alento e pode ser suportada pela ré, esclarecendo-se que, com todas as vênias devidas, o valor pretendido pela autora, de R$40.000,00, se mostra desproporcional em relação ao gravame.
Ante todo o exposto, julgo procedentes em parte os pedidos formulados por Gabriela Vieira dos Santos em face de Central Nacional Unimed – Cooperativa Central e condeno a ré: (
1 ) a autorizar e custear a cirurgia indicada pelo médico assistente da autora, custeando, ainda, o material indicado no relatório médico, devendo emitir a autorização no prazo de cinco (05) dias, sob pena de multa diária no valor de R$200,00 (duzentos reais) até o limite de R$ 6.000,00 (seis mil reais); (
2 ) ao pagamento, a título de indenização por dano moral, da quantia de R$5.000,00 (cinco mil reais), a ser corrigida a partir da presente data, com base no IPCA, e acrescida de juros a partir da data da citação, a serem calculados com base na Selic com dedução do IPCA. Sem custas nem honorários, na forma do artigo 55 da Lei 9099/95. P.I. Após o regular cumprimento da sentença, com o consequente pagamento da quantia arbitrada, expeça-se mandado de pagamento em nome da parte autora ou de seu advogado, o qual possui poderes para receber, conforme ID 167216730.
A parte autora, em eventual execução, deverá observar os seguintes Enunciados, constantes do Aviso TJRJ 23/2008 e do Aviso Conjunto TJ/COJES nº 15/2016: Enunciado. Nº 13.9.5 - "O art. 523, §1º do Código de Processo Civil não incide sobre o valor da multa cominatória."; Enunciado. Nº 14.2.5 - "Não incidem honorários, juros e correção monetária sobre o valor da multa cominatória.". Tudo cumprido e nada mais requerido, dê-se baixa e arquivem-se.
P.I RIO DE JANEIRO, 12 de agosto de 2025. ANDREA GONCALVES DUARTE JOANES Juiz Tabelar
