0804412-37.2023.8.19.0031

Poder Judiciário do Estado do Rio de Janeiro Comarca de Maricá 2ª Vara Cível da Comarca de Maricá Rua Jovino Duarte de Oliveira, S/N, Centro, MARICÁ - RJ - CEP: 24901-130

DECISÃO

Processo:0804412-37.2023.8.19.0031 Classe:PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) CRIANÇA: EM SEGREDO DE JUSTIÇA MÃE: JAQUELINE BARBOSA DA SILVA

RÉU: UNIMED SAO GONCALO NITEROI SOC COOP SERV MED HOSP LTDA

EMENTA: DIREITO DO CONSUMIDOR. AÇÃO DE DEFESA AO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE.

DECISÃO

DE SANEAMENTO E ORGANIZAÇÃO DO PROCESSO. NEGATIVA DE COBERTURA DE EXAME MÉDICO. INVERSÃO DO ÔNUS DA PROVA E DEFERIMENTO DE PROVA DOCUMENTAL.

I. CASO EM EXAME Ação de Defesa ao Consumidor ajuizada por menor em face de operadora de plano de saúde, pleiteando o ressarcimento de R$ 400,00 por exame médico pago particularmente e indenização por danos morais de R$ 40.000,00, em razão da negativa de cobertura para sorologia para febre maculosa, sob a alegação de que o procedimento não consta no rol da ANS.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO As questões em discussão são: (i) a preliminar de falta de interesse de agir por ausência de prévio requerimento administrativo; (ii) a aplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor e a possibilidade de inversão do ônus da prova em favor do consumidor; e (iii) a definição das provas necessárias para elucidar a controvérsia sobre a ocorrência da negativa de cobertura e suas circunstâncias.

III. RAZÕES DE DECIDIR Foi rejeitada a preliminar de falta de interesse de agir. A decisão se fundamenta no entendimento de que a alegação de recusa verbal de cobertura, ocorrida em laboratório da rede credenciada, configura a pretensão resistida necessária para a ação. Além disso, o princípio da inafastabilidade da jurisdição, previsto no art. 5º, XXXV, da CF/1988, dispensa, como regra, o prévio esgotamento da via administrativa.

Com base no art. 6º, VIII, do CDC, foi deferida a inversão do ônus da prova. A decisão se justifica pela verossimilhança das alegações do autor e por sua manifesta hipossuficiência técnica e informacional frente à operadora, que possui o controle dos registros. Assim, caberá à ré provar que não houve solicitação de autorização para o exame ou que a negativa, se ocorrida, foi legítima. Foi deferida a produção de prova documental, determinando-se a expedição de ofício ao laboratório credenciado.

A medida foi considerada útil e necessária para esclarecer a ocorrência e as circunstâncias da suposta negativa de cobertura, em conformidade com o princípio da cooperação processual (art. 6º, CPC), que visa à busca da verdade dos fatos para a correta solução do litígio.

IV.

DISPOSITIVO

Processo declarado saneado. Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 5º, XXXV; CPC, art. 6º; CPC, art. 357, I; CPC, art. 357, II; CPC, art. 357, (sec) 1º; CPC, art. 373; CPC, art. 374; CDC, art. 2º; CDC, art. 3º; e CDC, art. 6º,

VIII. I - DO BREVE RELATO Trata-se de Ação de Defesa ao Consumidor com Pedido de Liminar de Antecipação de Tutela ajuizada porBRYAN BENÍCIO BARBOSA DUARTE, menor impúbere, representado por sua genitora Jaqueline Barbosa da Silva, em face daUNIMED SÃO GONÇALO NITERÓI SOCIEDADE COOPERATIVA DE SERVIÇOS MÉDICOS E HOSPITALARES LTDA., em que se pleiteia a condenação da ré ao ressarcimento de danos materiais no valor de R$ 400,00 (quatrocentos reais) e à compensação por danos morais, estimados em R$ 40.000,00 (quarenta mil reais).

Narra a parte autora, em sua petição inicial (Id. 52946078), que o infante, beneficiário do plano de saúde administrado pela ré, próximo a completar um ano de idade, apresentou quadro clínico de febre súbita, vômitos e diarreia. Diante da suspeita de ter sido picado por um carrapato da espécie "Amblyomma cajennens", o médico assistente solicitou, em 24 de março de 2023, a realização de exame de sorologia para riquetsiose (Febre Maculosa IgG e IgM).

Alega que, ao se dirigirem ao laboratório VYP LTDA, conveniado à rede da ré, tiveram a cobertura do exame negada sob a justificativa de que o procedimento não constaria do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Em razão da urgência, os genitores arcaram com o custo do exame, no valor de R$ 400,00. Fundamenta sua pretensão no Código de Defesa do Consumidor, na abusividade da negativa de cobertura para exame essencial ao diagnóstico de doença coberta pelo plano e na teoria do desvio produtivo do consumidor.

Requereu, em sede de tutela de urgência, o ressarcimento imediato do valor despendido e que a ré fosse compelida a autorizar futuros exames, além da concessão da gratuidade de justiça. Regularmente citada, a ré apresentou contestação (Id. 99454160), arguindo, em sede de preliminar, a carência da ação por falta de interesse de agir, ao argumento de que a parte autora não comprovou ter formulado prévio requerimento administrativo de autorização ou de reembolso, recorrendo diretamente à via judicial.

No mérito, sustentou a inexistência de negativa de cobertura, afirmando não haver nos autos qualquer número de protocolo ou documento que comprovasse a solicitação e a recusa. Defendeu que o exame em questão não integra o Rol da ANS, o qual, segundo recente entendimento do Superior Tribunal de Justiça, possui natureza taxativa. Alegou, ainda, que a nota fiscal apresentada não especifica o exame realizado, o que impediria o reembolso.

Por fim, aduziu a inexistência de ato ilícito e, consequentemente, de dever de indenizar, pugnando pela total improcedência dos pedidos. A parte autora apresentou réplica (Id. 120240219), rechaçando a preliminar de falta de interesse de agir com base no princípio da inafastabilidade da jurisdição. Impugnou a defesa de mérito, afirmando que a negativa de cobertura ocorreu no próprio laboratório credenciado (VYP), que integra a rede da ré e, portanto, age em seu nome.

Acusou a demandada de má-fé processual ao exigir um protocolo de solicitação, quando a recusa foi comunicada verbalmente no balcão do estabelecimento conveniado, após mais de duas horas de espera com a criança enferma. Requereu a expedição de ofício ao laboratório para que preste esclarecimentos sobre os fatos. A ré, em petição de Id. 120996938, informou não ter mais provas a produzir.

É o breve relatório.

Decido.

II - DAS PRELIMINARES A parte ré suscita preliminar de falta de interesse de agir, com fundamento na ausência de prévio requerimento administrativo para cobertura do exame ou para seu posterior reembolso. A preliminar não merece acolhida. O interesse de agir, enquanto condição da ação, consubstancia-se no binômio necessidade-adequação. A necessidade da tutela jurisdicional exsurge quando a parte se vê diante de uma pretensão resistida, ou seja, de um conflito de interesses que não pôde ser solucionado extrajudicialmente.

No caso em tela, a parte autora alega que a recusa à cobertura do exame se deu de forma verbal, diretamente no balcão do laboratório credenciado, que integra a cadeia de fornecimento da ré e, como tal, atua como sua preposta perante o consumidor. Adotar a tese da ré implicaria impor ao consumidor um ônus desproporcional, qual seja, o de produzir prova de um ato - a recusa verbal - que, por sua própria natureza, não gera um documento formal, como um protocolo de negativa.

Ademais, em situações de urgência, como a descrita nos autos, que envolve a saúde de uma criança de tenra idade, não se pode exigir do consumidor um formalismo excessivo, sob pena de esvaziar o próprio direito material tutelado. A alegação de que a negativa partiu de um integrante da rede credenciada é suficiente para configurar a pretensão resistida e, por conseguinte, o interesse processual. Ademais, o ordenamento jurídico brasileiro, em regra, não adota a prévia exaustão da via administrativa como condição para o ajuizamento de ações judiciais, em observância ao princípio da inafastabilidade do controle jurisdicional, insculpido no art. 5º, XXXV, da Constituição Federal.

Exceções a essa regra são expressas e não se aplicam ao presente caso. Portanto, presente o interesse processual, rejeito a preliminar arguida. Superadas as questões processuais pendentes de solução (art. 357, I do CPC), de modo que o processo se encontra apto para a colheita de provas. Motivo pelo qual, passo a delimitar as questões de fato sobre as quais recairá a atividade probatória, especificando os meios de provas admitidos (art. 357, II do CPC).

III - DELIMITAÇÃO DAS QUESTÕES DE FATO Confrontando os argumentos da petição inicial, da contestação e da réplica, fixo como pontos incontroversos, que independem de prova (art. 374, CPC): a) A existência de relação jurídica contratual de plano de saúde entre as partes, sendo o autor menor beneficiário. b) A prescrição médica para a realização do exame de "sorologia para riquetsiose - Febre Maculosa IgG e IgM" em 24/03/2023. c) O pagamento do valor de R$ 400,00 pela parte autora para a realização do exame no Laboratório VYP LTDA. d) O fato de o Laboratório VYP LTDA integrar a rede credenciada da ré.

Por outro lado, remanescem como questões de fato controvertidas, sobre as quais deverá recair a atividade probatória:

1. A ocorrência da solicitação de autorização para a cobertura do exame junto à rede credenciada (Laboratório VYP LTDA) no dia dos fatos e a subsequente negativa de cobertura pela operadora de saúde.

2. O motivo específico da recusa, notadamente se esta se deu, de fato, pela ausência do procedimento no Rol da ANS.

3. As circunstâncias fáticas que envolveram a solicitação e a negativa no estabelecimento do laboratório, incluindo o tempo de espera e o abalo psíquico suportado pela genitora e pela criança, para fins de quantificação de eventual dano moral.

IV - DISTRIBUIÇÃO DO ÔNUS DA PROVA A presente demanda versa sobre relação de consumo, sendo o autor destinatário final dos serviços prestados pela ré, nos exatos termos dos artigos 2º e 3º do Código de Defesa do Consumidor. A natureza consumerista da relação atrai a incidência de todo o microssistema protetivo, incluindo as normas relativas à facilitação da defesa dos direitos do consumidor em juízo.

A regra geral de distribuição do ônus da prova, estabelecida pelo art. 373 do Código de Processo Civil, atribui ao autor a prova do fato constitutivo de seu direito e ao réu a prova do fato impeditivo, modificativo ou extintivo do direito do autor. Contudo, em se tratando de relação de consumo, o art. 6º, VIII, do CDC, autoriza a inversão do ônus da prova, a critério do juiz, quando for verossímil a alegação ou quando o consumidor for hipossuficiente, segundo as regras ordinárias de experiência.

No caso concreto, ambos os requisitos se encontram preenchidos. A verossimilhança das alegações do autor é extraída da narrativa coesa e cronológica dos fatos, amparada pela prova documental que instrui a inicial, a qual inclui a solicitação médica e o comprovante de pagamento do exame, emitido por laboratório da rede credenciada da ré na mesma data da prescrição. A dinâmica descrita - de o prestador credenciado submeter o pedido de autorização à operadora e comunicar a resposta ao paciente - é praxe no mercado de saúde suplementar.

A hipossuficiência, por sua vez, é manifesta, não apenas em seu aspecto econômico, já reconhecido pela concessão da gratuidade de justiça, mas, sobretudo, em seu viés técnico e informacional. A ré, operadora do plano de saúde, detém o completo controle sobre os registros de solicitações de autorização, as comunicações com sua rede credenciada e os fundamentos técnicos e contratuais para suas decisões de cobertura.

Exigir que o consumidor produza prova de uma negativa que, segundo alega, foi-lhe comunicada verbalmente, seria impor-lhe um ônus probatório diabólico, ou seja, de impossível ou excessivamente difícil desincumbência.

Ante o exposto, com fundamento no art. 6º, VIII, do Código de Defesa do Consumidor, DEFIRO a inversão do ônus da prova, para determinar que caberá à parte ré, UNIMED SÃO GONÇALO NITEROI SOCIEDADE COOPERATIVA DE SERVIÇOS MÉDICOS E HOSPITALARES LTDA., o ônus de provar: a) Que não houve solicitação de autorização para o exame de "sorologia para riquetsiose - Febre Maculosa IgG e IgM" por parte do autor ou do Laboratório VYP LTDA em nome deste. b) Caso tenha havido a solicitação, que a cobertura foi devidamente autorizada ou que a negativa se deu por motivo diverso do alegado na inicial, apresentando a respectiva comprovação documental. c) regularidade de sua conduta e a inexistência de falha na prestação do serviço.

V - DELIMITAÇÃO DAS QUESTÕES DE DIREITO Fixadas as questões fáticas, as questões de direito relevantes para a decisão do mérito, que deverão ser objeto de análise na sentença, são as seguintes:

1. A natureza do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS (taxativa ou exemplificativa) e a sua aplicabilidade ao caso concreto, considerando a tese fixada pelo Superior Tribunal de Justiça no julgamento dos EREsp 1.886.929/SP e 1.889.704/SP e as possíveis exceções.

2. A legalidade e a abusividade da cláusula contratual que exclui a cobertura de procedimentos não previstos no referido Rol, quando há expressa indicação médica como única alternativa para diagnóstico de doença coberta pelo plano.

3. A responsabilidade da operadora de saúde pelos atos praticados por laboratórios e demais estabelecimentos de sua rede credenciada.

4. A configuração do dano moral em razão da negativa de cobertura de exame médico e a aplicação da teoria do desvio produtivo do consumidor.

5. A existência do dever de ressarcir materialmente o valor despendido pelo consumidor para a realização do exame (dano emergente).

VI - DAS PROVAS Para o deslinde das questões de fato controvertidas, passo à análise das provas requeridas pelas partes. A parte ré manifestou desinteresse na produção de outras provas, pugnando pelo julgamento antecipado da lide. A manifestação será recebida como renúncia à produção probatória, sem prejuízo do ônus que lhe foi atribuído no tópico anterior, cujas consequências serão sopesadas no momento do julgamento de mérito.

A parte autora, por sua vez, requereu, em sede de réplica, a expedição de ofício ao Laboratório VYP LTDA para que este informe as circunstâncias da solicitação e da negativa de cobertura. O requerimento de prova documental suplementar merece deferimento. A prova é pertinente, útil e necessária, pois visa a esclarecer o ponto fático central da controvérsia: a efetiva ocorrência da negativa de cobertura e suas circunstâncias.

Embora o ônus probatório tenha sido invertido, o princípio da cooperação processual (art. 6º, CPC) autoriza que o juiz se valha de todos os meios para buscar a verdade dos fatos, e a informação a ser prestada por terceiro (o laboratório) é crucial para a justa solução da lide. Assim, DEFIRO a produção de prova documental, consistente na expedição de ofício ao LABORATÓRIO VYP LTDA (CNPJ 40.***.***/0002-89), com endereço na Rua Dr.

Bormann, nº 49, Centro, Niterói-RJ, CEP 24.340-000, para que, no prazo de 15 (quinze) dias, responda, de forma objetiva e documentada, aos seguintes quesitos:

1. Informar se, no dia 24 de março de 2023, a Sra. Jaqueline Barbosa da Silva, representante do menor Bryan Benício Barbosa Duarte, solicitou a realização do exame de sorologia para febre maculosa em suas dependências.

2. Em caso afirmativo, informar se o laboratório submeteu pedido de autorização para cobertura do referido exame à operadora UNIMED.

3. Qual foi a resposta da operadora UNIMED à solicitação? A cobertura foi autorizada ou negada? A resposta foi comunicada por escrito ou verbalmente?

4. Qual foi o motivo apresentado pela UNIMED para a eventual negativa de cobertura?

5. Apresentar cópia de eventuais registros sistêmicos, trocas de e-mails ou qualquer outro documento que comprove a comunicação com a operadora de saúde acerca do caso em questão. Por ora, indefiro a produção de outras provas, como a testemunhal, por entendê-las desnecessárias ao deslinde da causa, que pode ser resolvida com base na prova documental já produzida e na que ora se defere.

VII - EPÍLOGO Nesse diapasão, verifica-se que as partes são legítimas e bem representadas. Nesse sentido, restando evidenciado o escorreito trâmite da demanda que nos ocupa, DECLARO SANEADO O PROCESSO. Por fim, decorrido o prazo cinco dias, sem que as partes tenham pedido esclarecimentos ou solicitados ajustes na presente decisão, esta se tornará estável, nos termos do (sec) 1º do art. 357 do CPC.

Publique-se. Intimem-se.

Cumpra-se. Voltem conclusos. Após, tudo devidamente cumprido e certificado, voltem conclusos. MARICÁ, 14 de outubro de 2025. FABIO RIBEIRO PORTO Juiz Titular