Poder Judiciário do Estado do Rio de Janeiro Comarca de Resende 1ª Vara Cível da Comarca de Resende Avenida Rita Maria Ferreira da Rocha, 517, Comercial, RESENDE - RJ - CEP: 27510-060
DECISÃO
Processo:0808895-97.2025.8.19.0045 Classe:PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) CRIANÇA: EM SEGREDO DE JUSTIÇA
RÉU: Em segredo de justiça
1) Inicialmente, DEFIRO os benefícios da assistência judiciária gratuita.
2) Passo a analisar o pedido de tutela de urgência. Trata-se de Ação de Obrigação de Fazer com pedido de tutela de urgência, na qual a parte autora, menor impúbere, nascido em 27/03/2020, diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA) - CID-10: F84.0, nível de suporte 3, pleiteia que a ré seja compelida a autorizar e custear integralmente o tratamento multiprofissional prescrito (Id. 236726540).
A tutela de urgência, nos termos do art. 300 do CPC, exige a presença da probabilidade do direito (fumus boni iuris) e do perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo (periculum in mora). Opericulum in moraresta evidente, considerando-se tratar de criança em tenra idade (5 anos), portadora de transtorno global do desenvolvimento em nível severo de suporte (Nível 3). A interrupção ou a não realização das terapias prescritas em momento crucial da neuroplasticidade cerebral pode acarretar prejuízos irreversíveis, ou até de difícil reparação ao seu desenvolvimento.
Aprobabilidade do direito(fumus boni iuris), contudo, assiste parcialmente à parte autora. Adoto como razão de decidir o entendimento consolidado deste E. Tribunal de Justiça, conforme o v. acórdão proferido no Agravo de Instrumento nº 0104708-62.2024.8.19.0000, que cito integral e literalmente: "PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. ANTECIPAÇÃO DA TUTELA.
DEFERIMENTO. AUTOR QUE CONTA COM 04 (QUATRO) ANOS DE IDADE, SENDO DIAGNOSTIGADO COM TRANSTORNO DO ESPECTO AUTISTA. LAUDO DO MÉDICO ASSISTENTE QUE SOLICITA INTERVENÇÃO PELO MÉTODO ABA APLICADO POR PSICÓLOGO E ASSISTENTE TERAPÊUTICO, ENTRE OUTRAS TERAPIAS. DISCUSSÃO ACERCA DE COBERTURA ASSISTENCIAL OBRIGATÓRIA. ROL DOS PROCEDIMENTOS MÍNIMOS E OBRIGATÓRIOS DA ANS. EMBORA O E. SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA, NO JULGAMENTO CONJUNTO DOS EMBARGOS DE DIVERGÊNCIA NOS RECURSOS ESPECIAIS NÚMEROS 1.886.929/SP E 1.889.704/SP, OCORRIDO NO DIA 08 DE JUNHO DE 2022, TENHA ASSENTADO O ENTENDIMENTO DE QUE O ROL DE PROCEDIMENTOS OBRIGATÓRIOS DA ANS OSTENTA NATUREZA TAXATIVA, A LEI Nº 14.454, DE 21 DE SETEMBRO DE 2022 ALTEROU A LEI Nº 9.656/1998 E ESTABELECEU QUE O SUPRACITADO ROL DA ANS É EXEMPLIFICATIVO, FIXANDO A COMPROVAÇÃO CIENTÍFICA DA EFICÁCIA DO TRATAMENTO COMO CRITÉRIO DETERMINANTE À OBRIGATORIEDADE DE SUA COBERTURA PELAS OPERADORAS DE PLANOS DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE.
A RESOLUÇÃO NORMATIVA Nº 465/2021 DA ANS (E SEUS ANEXOS), ALTERADA PELA RESOLUÇÃO NORMATIVA Nº 469/2021 (ANEXO
I) DISPÕE SOBRE A "COBERTURA OBRIGATÓRIA EM NÚMERO ILIMITADO DE SESSÕES PARA PACIENTES COM DIAGNÓSTICO PRIMÁRIO OU SECUNDÁRIO DE TRANSTORNOS GLOBAIS DO DESENVOLVIMENTO". EM SESSÕES COM PSICÓLOGO, TERAPEUTA OCUPACIONAL E FONOAUDIÓLOGO. ADEMAIS, AOS 23/06/2022 A DIRETORIA COLEGIADA DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR (ANS) APROVOU A RESOLUÇÃO NORMATIVA Nº 539/2022, QUE AMPLIA AS REGRAS DE COBERTURA ASSISTENCIAL PARA USUÁRIOS DE PLANOS DE SAÚDE COM TRANSTORNOS GLOBAIS DO DESENVOLVIMENTO, ENTRE OS QUAIS ESTÁ INCLUÍDO O TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA.
SUPERVENIÊNCIA DE NORMAS REGULAMENTARES DE REGÊNCIA E DE DETERMINAÇÕES DA ANS QUE TORNARAM EXPRESSAMENTE OBRIGATÓRIA A COBERTURA DE QUALQUER MÉTODO OU TÉCNICA INDICADO PELO MÉDICO ASSISTENTE, EM NÚMERO ILIMITADO DE SESSÕES COM FONOAUDIÓLOGOS, PSICÓLOGOS, TERAPEUTAS OCUPACIONAIS E FISIOTERAPEUTAS, PARA O TRATAMENTO/MANEJO DO TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). PRESENTES OS PRESSUPOSTOS DO ARTIGO 300, DO CÓDIGO DE PROCESSO CIVIL, NO QUE RESPEITA À PROBABILIDADE DO DIREITO E AO PERIGO DE DANO OU RISCO AO RESULTADO ÚTIL DO PROCESSO.
APLICAÇÃO DA SÚMULA 59 DESTA E. CORTE. CONTUDO, NÃO HÁ COMO SE IMPOR A AGRAVANTE O CUSTEIO DOS REFERIDOS TRATAMENTOS EM CLÍNICA FORA DE SUA REDE CREDENCIADA, DEVENDO A MESMA INDICAR LOCAL ONDE POSSAM SER REALIZADOS OS REFERIDOS TRATAMENTOS PRÓXIMO A RESIDÊNCIA DO AUTOR. CASO A AGRAVANTE NÃO POSSUA, EM SUA REDE CLÍNICA CREDENCIADA, OS REFERIDOS TRATAMENTOS, COM OS PROFISSIONAIS HABILITADOS, DEVERÁ INFORMAR AO JUÍZO, NO PRAZO DE 05 (DIAS) DIAS ÚTEIS, CLÍNICA NÃO CREDENCIADA PARA O TRATAMENTO DETERMINADO, SOB PENA DE SER ACOLHIDA A INDICAÇÃO FEITA PELO AUTOR.
POR FIM, EM RECENTÍSSIMA
DECISÃO
O
C. SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA DECIDIU QUE AS OPERADORAS DE PLANO DE SAÚDE NÃO SÃO OBRIGADAS A COBRIR SESSÕES DE PSICOPEDAGOGIA PARA PESSOAS COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) REALIZADAS EM AMBIENTE ESCOLAR OU DOMICILIAR. VALE RESSALTAR, POR SIMILARIDADE, QUE SEGUNDO O COLEGIADO, A PSICOPEDAGOGIA SÓ SE ENQUADRA NO CONCEITO DE SERVIÇO DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE QUANDO REALIZADA EM AMBIENTE CLÍNICO E CONDUZIDA POR PROFISSIONAIS DE SAÚDE.
NESSE CONTEXTO, TEM-SE PELA IMPOSSIBILIDADE DE OBRIGAR À OPERADORA DE SAÚDE A FORNECER/CUSTEAR AUXILIAR/ATENDENTE TERAPÊUTICO EM CASA E/OU NA ESCOLA, DEVENDO TAL ASSISTÊNCIA SER CUSTEADA PELA FAMÍLIA OU PELO ESTADO. TERCEIRA TURMA DO
C. SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA QUE CONSOLIDOU O ENTENDIMENTO DE QUE A MUSICOTERAPIA É MÉTODO EFICIENTE E DEVE SER DE COBERTURA OBRIGATÓRIA PELAS OPERADORAS DE PLANOS DE SAÚDE PARA OS BENEFICIÁRIOS PORTADORES DE TRANSTORNOS GLOBAIS DO DESENVOLVIMENTO, DENTRE ELES O TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. PROVIMENTO PARCIAL AO RECURSO. ARTIGO 932, INCISO IV, LETRA "A" DO CÓDIGO DE PROCESSO CIVIL." (0104708-62.2024.8.19.0000 - AGRAVO DE INSTRUMENTO.
Des(a). MARÍLIA DE CASTRO NEVES VIEIRA - Julgamento: 18/12/2024 - DECIMA QUINTA CAMARA DE DIREITO PRIVADO (ANTIGA 20ª CÂMARA CÍVEL)) No que tange especificamente àPsicomotricidade, o laudo médico (Id. 236726540) prescreve a terapia "com frequência mínima de 2 vezes por semana". Embora a jurisprudência acima citada exclua a cobertura dePsicopedagogiaeAcompanhante Terapêuticoem ambiente domiciliar/escolar, a Psicomotricidade, quando realizada em ambiente de saúde, enquadra-se no escopo da assistência devida, conforme entendimento deste Tribunal, que adoto como fundamento: "AGRAVO DE INSTRUMENTO.
CUMPRIMENTO DE
SENTENÇA. OBRIGAÇÃO DE FAZER. DESCUMPRIMENTO. APREENSÃO. Obrigação de reembolso de despesas havidas com tratamento multidisciplinar de beneficiário com diagnóstico de autismo. Recusa de reembolso admitida pela operadora. Tratamentos de cobertura obrigatória pelas operadoras de planos de saúde. Resolução Normativa nº 539, da ANS, editada em 23/06/2022, para, dentre outras providências, acrescentar o (sec)4º ao art. 6º, da Resolução Normativa nº 465/2021.
Terapia de psicomotricidade com educador físico, realizada em estabelecimento de saúde, que atende ao escopo contratual. Dever de reembolso. Possibilidade de constrição para assegurar o custeio do tratamento do paciente. Recurso desprovido." (0059519-27.2025.8.19.0000 - AGRAVO DE INSTRUMENTO. Des(a). CARLOS EDUARDO DA ROSA DA FONSECA PASSOS - Julgamento: 23/07/2025 - TERCEIRA CAMARA DE DIREITO PRIVADO (ANTIGA 18ª CÂMARA CÍVEL)) Pelo exposto,DEFIRO PARCIALMENTE A TUTELA DE URGÊNCIApara determinar que a ré, UNIMED RESENDE, no prazo de 5 (cinco) dias, autorize e custeie o tratamento multiprofissional prescrito ao autor (Id. 236726540), sem limite de sessões, especificamente quanto às seguintes modalidades: Psicologia (incluindo o método ABA, conforme prescrito); Fonoaudiologia; Terapia Ocupacional com Integração Sensorial; Musicoterapia; Psicomotricidade.
O tratamento deverá ser fornecido em clínica da rede credenciada da ré ("estabelecimento de saúde"), próxima à residência do autor. Caso a ré não possua, em sua rede credenciada, clínica apta a fornecer os referidos tratamentos com profissionais habilitados, deverá informar ao juízo, no prazo de 5 (cinco) dias úteis, clínica não credenciada apta para o tratamento determinado, sob pena de ser acolhida indicação futura pela parte autora, às expensas da operadora (custeio integral).
INDEFIRO, por ora, com base na primeira jurisprudência citada (0104708-62.2024.8.19.0000), o pedido de custeio do Acompanhante Terapêutico (AT) em ambiente escolar e/ou domiciliar, bem como das sessões de Psicopedagogia, por ausência de obrigatoriedade de cobertura nestes termos. Fixo multa diária no valor de R$ 1.000,00 (mil reais) em caso de descumprimento da obrigação de fazer ora imposta, limitada, por ora, em R$ 30.000,00.
Intime-se, com urgência, pessoalmente o réu para cumprimento. Além disso, dê-se vista ao MP, considerando o interesse de menor no feito.
3) CITE-SE a parte ré para, querendo, apresentar contestação no prazo de 15 (quinze) dias úteis, sob pena de revelia e confissão quanto à matéria de fato, devendo juntar aos autos, na mesma oportunidade, cópia de documentos firmados entre as partes e são objeto da ação.
4) Decorrido o prazo para contestação, intime-se a parte autora em réplica. Após, dê-se vista ao MP.
5) Deixo de designar, por ora, a Audiência de Conciliação prevista no artigo 334 do CPC, devendo a parte ré, caso queira e conjuntamente com a apresentação de sua peça defensiva, manifestar seu interesse na realização do ato.
6) Finalmente, ADVIRTAM-SE as partes de que, caso haja interesse na produção de provas (oral, pericial, documental, ou qualquer outro meio de prova), deverão requerer expressamente e justificar sua necessidade junto com a apresentação de contestação e de réplica, sob pena de preclusão.
7) Tudo certificado, voltem conclusos para decisão ou julgamento. ESTA
DECISÃO
VALE COMO MANDADO. RESENDE,na data da assinatura eletrônica. MARVIN RAMOS RODRIGUES MOREIRA Juiz Titular
