ADELIA DE OLIVEIRA LIMA ajuizou AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA, em face de AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S.A., alegando que é associada na Entidade "Programa de Benefícios Bote FÉ" e, por intermédio da administradora de benefícios "Saluplan Administradora de Benefícios Ltda", é beneficiária do plano de saúde da empresa RÉ, por Contrato Coletivo por Adesão, categoria Amil S450 QC, enfermaria, com cobertura ambulatorial, hospitalar e obstetrícia pagando, todos os meses, pontualmente, as contraprestações mensais.
Narrou que possui 85 anos de vida, tendo havido complicações em seu quadro de saúde, uma vez que é portadora de Demência tipo Alzheimer, estando com a saúde mental debilitada. Relatou que através da autorização da Operadora de saúde é tratada por uma equipe médica, tendo a ré conhecimento da gravidade do seu quadro clínico. Mencionou que recebeu uma comunicação via e-mail, com a decisão unilateral e imotivada do convênio réu em cancelar repentinamente e injustificadamente todos os planos de saúde dos beneficiários da administradora "Saluplan" do Contrato Coletivo pro Adesão- Administradora- 600 ADS, consequentemente com o cancelamento do seu plano de saúde, com efeito a partir do dia 18 de maio de 2024.
Destacou que a continuação dos seus procedimentos e acompanhamentos médicos não só é indispensável, mas também representam uma rotina de manutenção que previne complicações potencialmente fatais associadas à sua condição e o agravamento das mesmas. Defendeu que o cancelamento do plano de saúde, sem qualquer justificativa, ainda mais neste momento delicado o qual demanda cuidados e atenção, revela-se deveras abusivo, não sendo fornecida nenhuma explicação para tal rescisão, nem alternativas ou soluções para o seu tratamento em andamento, deixando-a em uma situação de extrema vulnerabilidade, razão pela qual se faz necessário a autorização da permanência do plano de saúde em questão, não restando alternativa à beneficiária senão socorrer-se do Poder Judiciário.
Requereu: justiça gratuita; processamento prioritário especial; a concessão da tutela de urgência para que a RÉ seja compelida a disponibilizar novo plano de saúde com igual valor e cobertura, dispensando-se prazos de carência, já cumpridas do plano coletivo por adesão, sem interrupção de atendimento até a efetiva migração; sejam julgados procedentes os pedidos com a confirmação da tutela antecipada requerida.
A petição inicial de id. 118985648 veio instruída com documentos de id. 118987914/ 118987915 e 118987903/ 118987903. A decisão de id. 119316725 deferiu a gratuidade de justiça à autora e a tutela de urgência, determinando à ré que proceda à portabilidade da autora a plano individual credenciado à mesma, sem cumprimento de novos prazos de carência, mantendo-se as coberturas e abrangência compatíveis com o plano de origem, sem interrupção de seu tratamento, no prazo de 05 dias, sob pena de multa diária fixada em R$1.000,00 (Hum mil reais).
Intimação para cumprimento de tutela e citação da ré no id. 119359674 e 119394531. Em sua contestação de id. 124303297, a ré alegou, preliminarmente, o cumprimento integral e tempestivo da decisão que deferiu a tutela de urgência; a remessa dos autos para o núcleo de justiça 4.0 (saúde privada); a denunciação da lide ou inclusão no pólo passivo da administradora de benefícios e a carência da ação, diante da falta do interesse de agir, já que a ré nunca ofereceu resistência ao direito da autora.
No mérito, mencionou a possiblidade de rescisão contratual de forma unilateral, sendo obrigação da Saluplan ofertar novo Plano aos beneficiários. Argumentou que a operadora, atualmente, apenas comercializa planos coletivos, não sendo possível obrigar a ré a comercializar uma modalidade de plano individual. Defendeu a impossibilidade da inversão do ônus da prova, ausência de responsabilidade pelos atos praticados por terceiros, ausência de defeito na prestação de serviços, a exigência da boa-fé das partes contratantes, a conformidade com a proteção do consumidor e o princípio do pacta sunt servanda.
Requereu: que seja revogada a tutela deferida; que sejam acolhidas as preliminares suscitadas; seja julgado totalmente improcedentes os pedidos autorais; caso contrário, que os danos morais sejam reduzidos à quantia condizente. Juntou documentos de id. 124303298/ 124306208. Réplica no id. 128669129. Em sua petição de id. 134201328, a ré informou que não possui outras provas a produzir e nem interesse na realização de audiência, pugnando pelo julgamento antecipado da lide.
Em sua petição de id.134409496, a autora informou que não possui mais provas a produzir, requerendo o julgamento antecipado da lide. O despacho de id. 141201139 determinou a intimação da autora, a fim de que se manifeste acerca das preliminares arguidas. Em sua petição de id. 143765635, a autora rechaçou as preliminares arguidas pela ré e requereu a procedência dos pedidos da inicial. A decisão de id. 182138538 estabeleceu que a denunciação da lide é vedada em ações judiciais relacionadas a consumo, de acordo com o artigo 88, do CDC, razão pela qual não há que se falar em litisconsórcio como requerido em contestação.
É O
RELATÓRIO.
DECIDO. Cabível o julgamento antecipado da lide, nos termos do art. 355, I, do CPC. Trata-se de Ação de Obrigação de Fazer com Pedido de Tutela de Urgência ajuizada por consumidora, em face da operadora de plano de saúde, fundada em rescisão unilateral de contrato de plano de saúde coletivo por adesão, objetivando que seja a RÉ compelida a disponibilizar novo plano de saúde com igual valor e cobertura, dispensando-se prazos de carência, já cumpridas do plano coletivo por adesão, sem interrupção de atendimento até a efetiva migração.
Versa a lide sobre relação de consumo, vez que a autora e a ré se enquadram, respectivamente, na qualidade de consumidor e de fornecedor de serviços, sujeitando-se, portanto, às disposições da Lei nº 8.078, de 1990 (CDC), sendo a responsabilidade civil de natureza objetiva, conforme dispõe o art. 14, do CDC, aplicando-se a orientação da Súmula 608, do STJ: "Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão".
Narrou a autora, na petição inicial, que é associada na Entidade "Programa de Benefícios Bote FÉ" e, por intermédio da administradora de benefícios "Saluplan Administradora de Benefícios Ltda", é beneficiária do plano de saúde da empresa RÉ, por Contrato Coletivo por Adesão, categoria Amil S450 QC, enfermaria, com cobertura ambulatorial, hospitalar e obstetrícia, tendo a ré cancelado unilateralmente seu plano.
Destacou que possui 85 anos de vida, portadora de Demência tipo Alzheimer, estando com a saúde mental debilitada, sendo tratada por uma equipe médica, tendo a ré conhecimento da gravidade do seu quadro clínico. Alegou que a continuação dos seus procedimentos e acompanhamentos médicos não só é indispensável, mas também representam uma rotina de manutenção que previne complicações potencialmente fatais associadas à sua condição e o agravamento das mesmas.
Defendeu que o cancelamento do plano de saúde, sem qualquer justificativa, revela-se abusivo, não sendo fornecida nenhuma explicação para tal rescisão, nem alternativas ou soluções para o seu tratamento em andamento, deixando-a em uma situação de extrema vulnerabilidade. Em sua contestação a ré requereu a remessa dos autos para o núcleo de justiça 4.0 (saúde privada). Tenho que tal preliminar deve ser rejeitada, vez que a parte autora não concorda com a remessa dos autos ao referido Núcleo, opondo-se na Petição de id. 143765635, nos termos do Artigo 2º, da Resolução nº 398, de 2021, do CNJ.
Ainda, em sua contestação, a ré suscitou a denunciação da lide ou inclusão no pólo passivo da administradora de benefícios, tendo decisão de id. 182138538 disposto que a denunciação da lide é vedada em ações judiciais relacionadas a consumo, de acordo com o artigo 88 do Código de Defesa do Consumidor. E mais, suscitou a ré em sua peça de bloqueio a carência da ação, diante da falta do interesse de agir.
Tenho que também merece rejeição, vez que se coaduna com o mérito. No mérito, alegou a ré que é possível a rescisão contratual de forma unilateral, sendo obrigação da Saluplan ofertar novo Plano aos beneficiários, dentre os diversos comercializados. E mais, argumentou que a operadora, atualmente, apenas comercializa planos coletivos, não sendo possível obrigar a ré a comercializar uma modalidade de plano, que não mais faz parte dos produtos atualmente disponibilizados no mercado, como é o caso dos planos individuais.
Defendeu a impossibilidade da inversão do ônus da prova e ausência de responsabilidade pelos atos praticados por terceiros, ausência de defeito na prestação de serviços, a exigência da boa-fé das partes contratantes, a conformidade com a proteção do consumidor e o princípio do pacta sunt servanda. Com efeito, nos contratos de planos de saúde coletivos, pode haver a rescisão unilateral imotivada, por um ou outro contratante, mediante notificação prévia, que lhes permita optar pela migração a outro plano, dentro de 60 (sessenta dias) após o cancelamento, conforme art. 17, parágrafo único, da Resolução nº 195, de 2009, da ANS: "Art.
17. As condições de rescisão do contrato ou de suspensão de cobertura, nos planos privados de assistência à saúde coletivos por adesão ou empresarial, devem também constar do contrato celebrado entre as partes. Parágrafo único. Os contratos de planos privados de assistência à saúde coletivos por adesão ou empresarial somente poderão ser rescindidos imotivadamente após a vigência do período de doze meses e mediante prévia notificação da outra parte com antecedência mínima de sessenta dias." Tal fato se justifica porque o contrato de prestação de serviço de saúde, em razão de sua peculiaridade, estabelece uma relação de dependência no consumidor, o qual passa a crer que pode confiar e contar com a aludida prestação, gerando, assim, uma expectativa de continuidade do contrato, sendo o objetivo da norma impedir que o segurado, em virtude de um cancelamento ao qual não deu causa, seja surpreendido com a obrigação de suportar novos prazos de carência e valores exorbitantes, o que poderia dificultar ou mesmo inviabilizar a adesão a um novo plano.
Insta salientar que o seguro saúde é contrato que envolve direito fundamental à saúde, à vida e à dignidade humana e, como tal, está intimamente ligado aos anseios sociais de controle dos riscos ao segurado e seus dependentes. Sendo assim, as cláusulas contratuais devem ser interpretadas da maneira mais favorável ao consumidor, conforme dispõe o artigo 47, do CDC. No caso em tela, a autora é pessoa idosa, contando com 85 anos de idade, portadora de Alzheimer, exigindo atenção médica especializada constantemente, apresentando déficit de memória, distúrbios comportamentais graves e delírios, fazendo uso de medicamentos adesivos, conforme Laudo Médico de id 118987912.
Verifica-se no caso que a autora vem se beneficiado com o tratamento prescrito pelo seu médico, com cobertura da ré, fato que representa óbice à descontinuidade da prestação do serviço de assistência médico-hospitalar. Não há dúvida que a ré observou os requisitos previstos no parágrafo único, do art. 17, da Resolução Normativa nº 195/2009, da ANS, notificando tempestivamente à estipulante acerca do cancelamento, sendo que essa última, por sua vez, cientificou a autora do encerramento da cobertura (id. 118987915).
Ocorre que não foi esclarecido à autora e nem foi fornecida a possibilidade dela optar por plano individual/familiar, sendo certo que a responsabilidade de oferecer a migração é da operadora de plano de saúde (ré). Nesse sentido: 0145857-11.2019.8.19.0001 - APELAÇÃO Des(a). MARÍLIA DE CASTRO NEVES VIEIRA - Julgamento: 01/10/2020 - VIGÉSIMA CÂMARA CÍVEL APELAÇÃO CÍVEL. OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZATÓRIA POR DANOS MORAIS.
PLANO DE SAÚDE. CONTRATO COLETIVO. RESCISÃO UNILATERAL. POSSIBILIDADE. ART. 17, (sec) ÚNICO, RESOLUÇÃO NORMATIVA Nº 195/2009 ANS. OPÇÃO DE MIGRAÇÃO PARA PLANO INDIVIDUAL/FAMILIAR. ARTS. 1º E 2º DA RESOLUÇÃO CONSU Nº 19/99. AUSÊNCIA DE OFERTA PELA OPERADORA. FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO. DANO MORAL CONFIGURADO. MANUTENÇÃO DA
SENTENÇA. Cuida-se de hipótese de rescisão contratual unilateral de plano de saúde coletivo em que a autora busca sua manutenção no plano de saúde. No caso, não se questiona o direito da operadora rescindir o contrato de adesão com a ABRACIM, direito esse que foi reconhecido judicialmente. Em que pese inexistir ilegalidade no cancelamento do plano coletivo, o CONSU editou a Resolução nº 19/1999, que estabelece nos arts. 1º e 2º que, em caso de resilição unilateral do pacto, compete às operadoras de planos ou seguros de assistência à saúde disponibilizarem plano ou seguro de assistência à saúde na modalidade individual ou familiar ao universo de beneficiários, sem necessidade de cumprimento de carências.
Não há dúvida que a apelante observou os requisitos previstos no parágrafo único do art. 17 da Resolução Normativa nº 195/2009 da ANS, notificando tempestivamente a estipulante acerca do cancelamento, sendo que essa última, por sua vez, cientificou a usuária do encerramento da cobertura em 15/01/2019. Ocorre que não foi esclarecido à recorrida sobre a possibilidade dela optar por plano individual/familiar, sendo certo que a despeito de competir ao estipulante informar ao beneficiário sobre o cancelamento do plano, a responsabilidade de oferecer a migração é da operadora de plano de saúde.
Vale registrar que apesar da informação de que a ABRACIM formalizou contrato com a HAPVIDA, isso não exime a AMIL de oferecer o plano à recorrida. Até porque não há prova que os serviços oferecidos pela nova operadora atendem às necessidades da beneficiária, inclusive quanto à sua área de atuação e coberturas. Nessa esteira, em face da falha no serviço prestado pela empresa de saúde, sendo objetiva sua responsabilidade, deve ela reparar os danos advindos de sua conduta.
Evidente o dano moral, visto ser a autora pessoa idosa, com 89 anos de idade, internada com quadro de síndrome demencial tipo Alzheimer em estado avançado, que se viu na iminência de ter suspenso seu tratamento, em momento extremamente delicado de sua saúde, situação que configura flagrante violação ao princípio da dignidade humana. Desprovimento do recurso. Face ao exposto, JULGO PROCEDENTE O PEDIDO para que a RÉ seja compelida a realizar a portabilidade da autora para novo plano de saúde, mantendo-se valor, coberturas e abrangência compatíveis com o plano de origem, dispensando-se prazos de carência, já cumpridas no plano original, sem interrupção de atendimento até a efetiva migração, confirmando a tutela de urgência deferida.
Condeno a ré ao pagamento das despesas processuais e dos honorários advocatícios que fixo em 10% (dez por cento) do valor da condenação. Cumpridas as formalidades legais, dê-se baixa e arquivem-se. P.I.
