0840045-02.2023.8.19.0002

*** SECRETARIA DA 15ª CÂMARA DE DIREITO PRIVADO (ANTIGA 20ª CÂMARA CÍVEL) ***

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CONCLUSÕES DE ACÓRDÃO

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- APELAÇÃO 0840045-02.2023.8.19.0002 Assunto: Acidente de Trânsito / Indenização por Dano Material / Responsabilidade Civil / DIREITO CIVIL Origem: 6. NUCLEO DE JUSTICA 4.0 - SAUDE PRIVADA (V.CIVEL) Ação: 0840045-02.2023.8.19.0002 Protocolo: 3204/2026.00256326 APELANTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO ADVOGADO: DR(a). EUGENIO GUIMARAES CALAZANS OAB/MG-040399 APELANTE: THEO DE SANTI COUTO FREITAS ADVOGADO: FABIANE SALES MELO OAB/RJ-234723 ADVOGADO: ROBERTA MEIRELLES PENICHE DE SOUZA OAB/RJ-252069 APELADO: BENEVIX ADMINISTRADORA DE BENEFICIOS LTDA ADVOGADO: FABIANO CARVALHO DE BRITO OAB/RJ-105893 APELADO: OS MESMOS Relator: DES. EDUARDO ABREU BIONDI Funciona: Ministério Público Ementa: EMENTA: EMBARGOS DE DECLARAÇÃO NA APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. MENOR DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. MUSICOTERAPIA. ACÓRDÃO QUE DESPROVEU O RECURSO DA OPERADORA E PROVEU O RECURSO DO AUTOR. ALEGAÇÃO DE OMISSÃO QUANTO AO DANO MORAL E À BASE DE CÁLCULO DOS HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS. VÍCIO PARCIALMENTE CONFIGURADO. EFEITOS INFRINGENTES.1. Acórdão embargado que manteve a condenação das rés ao custeio do tratamento multidisciplinar do menor, incluiu a musicoterapia na cobertura obrigatória e preservou a indenização por danos morais no valor de R$ 6.000,00 (seis mil reais), majorando os honorários advocatícios em 5% (cinco por cento).2. Embargos de declaração opostos pela operadora, nos quais sustenta omissão quanto à impugnação recursal da base de cálculo dos honorários, diante da natureza continuada e por prazo indeterminado da obrigação de fazer, além de requerer pronunciamento expresso sobre a inexistência de dano moral presumido e sobre os dispositivos indicados para fins de prequestionamento.3. Embargos de declaração cabíveis para esclarecer obscuridade, eliminar contradição, suprir omissão ou corrigir erro material, nos termos do art. 1.022 do CPC.4. Tema Repetitivo nº 1.365 do Superior Tribunal de Justiça que afasta a configuração automática do dano moral pela simples recusa indevida de cobertura. Caso concreto, contudo, que apresenta circunstâncias adicionais. Criança com TEA em nível 3 de suporte, submetida a tratamento intensivo obtido mediante tutela de urgência, cuja representante recebeu comunicação oficial e equivocada de cancelamento imediato e irrevogável do plano, com informação de inexistência de cobertura, quando as terapias já haviam sido iniciadas. Risco concreto à continuidade do cuidado e repercussão que ultrapassam o mero inadimplemento contratual. Manutenção da indenização.5. Omissão configurada quanto à base de cálculo dos honorários advocatícios. Condenação que abrange obrigação de fazer continuada e obrigação de pagar quantia certa. Tratamento por prazo indefinido cujo proveito econômico não é mensurável no momento do julgamento. Aplicação da ordem de preferência do art. 85, §2º, do CPC e do entendimento firmado no REsp nº 1.904.603/RS. Honorários fixados em 10% (dez por cento) sobre o valor atualizado da causa.6. Parcial provimento do recurso da operadora, ainda que restrito ao capítulo sucumbencial, que afasta a majoração prevista no art. 85, §11, do CPC, conforme o Tema Repetitivo nº 1.059 do Superior Tribunal de Justiça.7. Demais alegações relativas aos limites contratuais, ao interesse de agir, ao reembolso, à rede credenciada e à obrigatoriedade de cobertura que foram suficientemente examinadas no acórdão, revelando pretensão de rediscussão do mérito.8. Correção, de ofício, do erro material relativo ao número do processo constante do preâmbulo do acórdão embargado.9. EMBARGOS DE DECLARAÇÃO PARCIALMENTE ACOLHIDOS, COM EFEITOS INFRINGENTES APENAS QUANTO AO CAPÍTULO SUCUMBE Conclusões:

"Por unanimidade, deu-se parcial provimento ao recurso, nos termos do voto do Des. Relator."

Lavrará o acórdão o(a) Exmo(a). Sr.(Sra.) DES. EDUARDO ABREU BIONDI.

Participaram do julgamento os Exmos. Srs.: DES. EDUARDO ABREU BIONDI, DES. RICARDO ALBERTO PEREIRA e DES. JUAN LUIZ SOUZA VAZQUEZ.

*** SECRETARIA DA 15ª CÂMARA DE DIREITO PRIVADO (ANTIGA 20ª CÂMARA CÍVEL) ***

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EDITAL-PAUTA DE SESSÃO VIRTUAL

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FAÇO PÚBLICO, DE ORDEM DA EXMA. SRA. DES. MARILIA DE CASTRO NEVES VIEIRA, PRESIDENTE DA 15ª CÂMARA DE DIREITO PRIVADO (antiga 20ª Câmara Cível) DESTE TRIBUNAL DE JUSTICA, QUE SERÃO JULGADOS EM SESSÃO VIRTUAL DO PRÓXIMO DIA 25/08/2026, terça-feira , A PARTIR DE 10:00 HORAS, OU NAS SESSÕES ULTERIORES, OS SEGUINTES PROCESSOS E OS PORVENTURA ADIADOS:

Ficam desde logo cientes partes, respectivos procuradores e demais interessados que a Sessão de Julgamento VIRTUAL se realiza em ambiente exclusivamente eletrônico, sem videoconferência e, portanto, sem link de acesso.

Nas hipóteses de cabimento de sustentação oral, fica facultado aos advogados e demais habilitados nos autos encaminhar as respectivas sustentações por meio eletrônico após a publicação da pauta em até 48 (quarenta e oito) horas antes de iniciado o julgamento em ambiente virtual, através do portal do TJ-RJ, na forma da Resolução nº 591 do Conselho Nacional de Justiça - CNJ.

A oposição a essa modalidade de Sessão poderá ser realizada por meio de petição nos autos em até 48 (quarenta e oito) horas antes do início da sessão, nos termos do art. 6º do Ato Normativo n. 25/2020 (DJERJ de 11/09/2020).

A Sessão VIRTUAL da 15ª Câmara de Direito Privado realiza-se às terças-feiras e tem início às 10 (dez) horas e duração de 48 (quarenta e oito) horas.

Eventuais memoriais poderão ser entregues nos gabinetes dos Desembargadores, ou encaminhados para os emails a seguir enumerados:

Des. Marília de Castro Neves: [email protected]

Des. Alexandre Eduardo Scisinio: [email protected]

Des. Eduardo Abreu Biondi: [email protected]

Des. Ricardo Alberto Pereira: [email protected]

Des. Juan Luiz Souza Vazquez: [email protected] - 088. APELAÇÃO 0840045-02.2023.8.19.0002 Assunto: Acidente de Trânsito / Indenização por Dano Material / Responsabilidade Civil / DIREITO CIVIL Origem: 6. NUCLEO DE JUSTICA 4.0 - SAUDE PRIVADA (V.CIVEL) Ação: 0840045-02.2023.8.19.0002 Protocolo: 3204/2026.00256326 APELANTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO ADVOGADO: DR(a). EUGENIO GUIMARAES CALAZANS OAB/MG-040399 APELANTE: THEO DE SANTI COUTO FREITAS ADVOGADO: FABIANE SALES MELO OAB/RJ-234723 ADVOGADO: ROBERTA MEIRELLES PENICHE DE SOUZA OAB/RJ-252069 APELADO: BENEVIX ADMINISTRADORA DE BENEFICIOS LTDA ADVOGADO: FABIANO CARVALHO DE BRITO OAB/RJ-105893 APELADO: OS MESMOS Relator: DES. EDUARDO ABREU BIONDI Funciona: Ministério Público

THÉO DE-SANTI COUTO FREITAS, representado por sua mãe, RENATA DE-SANTI GERALDES COUTO, propôs ação em face deUNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO e BENEVIX ADMINISTRADORA DE BENEFICIOS LTDA.É portador de Transtorno do Espectro Autista, apresentando atraso global em seu desenvolvimento. Necessita de tratamento multidisciplinar pelo método DENVER, indicando o ESPAÇO CEL, localizado em Niterói.

Diz que a ré indicou lugares credenciados que não oferecem todas as terapias que necessita, o que compromete o seu tratamento. PUGNApela tutela de urgência, para que a ré autorize e custeie o tratamento multidisciplinar na Clínica Cel - NITEROI - RJ, nos termos requeridos pelo médico assistente, sob pena de multa em caso de descumprimento, pedindo, ao final: a) confirmação da tutela; b) pagamento de R$ 30.000,00, a título de danos morais.

Petição inicial instruída com documentos. Deferidas a gratuidade de justiça e a tutela de urgência no Id.87991125. Petição autoral nos ids.88077058e88856737informando o endereço e contatos do 2º réu. CONTESTAÇÃOdeBENEVIX ADMINISTRADORA DE BENEFÍCIOS LTDA,com documentos, no Id.92558756. Preliminarmente, argui sua ilegitimidade passiva. Diz que sua responsabilidade restringe-se a administrar o plano, enviar boletos, receber o pagamento de mensalidades, além de outras questões exclusivamente administrativas.

Assim, não há que se falar em descumprimento contratual ou legal. Por fim, requer a improcedência dos pedidos autorais. CONTESTAÇÃOdaUNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO,com documentos, no Id.92870802, reconhecendo a existência de relação jurídica com o autor. Sustenta que a parte autora não juntou documento que comprove negativa de cobertura ou limitação de sessões para tratamento de autismo.

Diz que não negou cobertura contratual, sendo todos os procedimentos autorizados em 22/07/2023. Narra que a sugestão de reembolso não foi vinculante. Por fim, requer a improcedência dos pedidos autorais. Petição da UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO no id.92874015informando a interposição de Agravo de Instrumento. Manifestação das partes em provas (id.99485372/100125402). Réplica nos ids.101323476e101323491.

As partes não se opuseram à tramitação neste Núcleo de Saúde, após intimação da decisão do Id.135962833. Manifestação das partes em provas (id.145084575/147161095/148077101). Alegações finais das partes (id.169545317/172107568/172482441). Manifestação do MP no id. 203432012. Petição do autor no id.203863549requerendo o indeferimento das provas e a prolação de sentença. Decisão de saneamento, com inversão do ônus da prova, no id.205718962.

Parecer final do MP no id.206370645. Manifestação da Unimed no id.206611544. É O

RELATÓRIO.

DECIDO. Cabível o julgamento antecipado, na forma do art. 355, I do CPC. A relação existente entre as partes deve ser analisada à luz da Lei nº 8078/90 e da Lei 9.656/98. APRELIMINARarguida pela BENEVIX deve ser rejeitada, uma vez que a administradora de plano de saúde tem responsabilidade solidária com a operadora do benefício, em razão do papel de destaque que ocupa na intermediação da contratação, até porque o cumprimento da ordem judicial exige a manifestação simultânea das duas vontades para a preservação do contrato entabulado em favor dos beneficiários, conforme entendimento consolidado do STJ: RECURSO ESPECIAL.

VIOLAÇÃO DE RESOLUÇÃO DA ANS. NÃO CABIMENTO. NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL. AUSÊNCIA. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE COLETIVO EMPRESARIAL. RESILIÇÃO UNILATERAL. ADMINISTRADORA DE BENEFÍCIOS. CONDENAÇÃO À MANUTENÇÃO DO CONTRATO. RESPONSABILIDADE SOLIDÁRIA COM A OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE. JULGAMENTO: CPC/15.

1. Ação de obrigação de fazer ajuizada em 03/02/2017, da qual foram extraídos os presentes recursos especiais, interpostos em 10/07/2018 e 12/07/2018 e atribuídos ao gabinete em 11/06/2019.

2. O propósito dos recursos especiais consiste em decidir sobre: (i) a negativa de prestação jurisdicional; (ii) a responsabilidade da administradora do plano de saúde coletivo empresarial decorrente da resilição unilateral do contrato; (iii) a obrigação de a operadora oferecer plano de saúde individual em favor dos beneficiários.

3. Conforme disposto no art. 105, III, "a" da CF/88, não é cabível recurso especial fundado em violação de ato normativo que não se enquadre no conceito de lei federal.

4. Devidamente analisadas e discutidas as questões de mérito, e suficientemente fundamentado o acórdão recorrido, de modo a esgotar a prestação jurisdicional, não há falar em violação do art. 1.022, II, do CPC/15.

5. A administradora de benefícios está subordinada à Lei 9.656/1998, nos termos do (sec) 2º do art. 1º, e, segundo a Resolução 196/2009 da ANS, é definida como a pessoa jurídica que propõe a contratação de plano coletivo na condição de estipulante ou que presta serviços para pessoas jurídicas contratantes de planos privados de assistência à saúde coletivos, desenvolvendo ao menos uma das atividades elencadas em seu art. 2º.

6. A despeito de condenada a manter o plano de saúde coletivo empresarial estipulado em favor dos recorridos, a administradora do benefício, por expressa vedação regulamentar (art. 8º da Resolução 196/2009 da ANS), não pode ter rede própria, credenciada ou referenciada de serviços médico-hospitalares ou odontológicos, para oferecer aos beneficiários da pessoa jurídica contratante.

7. Nos contratos de plano de saúde revela-se, diante do beneficiário, uma verdadeira rede de contratos, na medida em que vários fornecedores conjugam esforços para atender a um interesse sistemático, consubstanciado na prestação do serviço de assistência à saúde, rede essa, no entanto, que, na visão do consumidor, se lhe apresenta como um só negócio jurídico.

8. Por compor essa rede de contratos voltada à prestação do serviço privado de assistência à saúde oferecido aos recorridos, sujeita à incidência do CDC, não pode a administradora do benefício ser eximida da responsabilidade solidária que se lhe imputa em decorrência da resilição unilateral, sobretudo diante do seu destacado papel de intermediar a contratação do plano de saúde junto à operadora.

9. O cumprimento da ordem judicial exige a manifestação simultânea das duas vontades para a preservação do contrato entabulado em favor dos beneficiários: a da administradora, de estipular, em favor dos recorridos, a contratação do plano de saúde, e a da operadora, de oferecer aos recorridos a prestação continuada de serviços ou cobertura de custos assistenciais à saúde, nos limites daquele plano contratado.

10. O reconhecimento, à luz do CDC, de que a obrigação devida pelos recorrentes - de manter, em favor dos recorridos, o plano de saúde coletivo empresarial contratado - é solidária, a despeito dos diferentes papeis que exercem no contexto da citada rede contratual, implica também reconhecer que, na impossibilidade da prestação, subsistirá para os recorridos o direito de exigir de qualquer dos recorrentes o pagamento integral do equivalente, respondendo pelas perdas e danos somente o culpado; assim como, havendo a mora, poderão os recorridos exigir de qualquer dos recorrentes o valor integral dos respectivos juros, respondendo o culpado, pelo valor acrescido, perante o outro devedor.

11. Recursos especiais conhecidos em parte e, nessa extensão, desprovidos, com majoração de honorários. (REsp n. 1.836.912/SP, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 20/10/2020, DJe de 12/11/2020.) As partes reconhecem a existência de relação jurídica, divergindo sobre a negativa da operadora em autorizar as terapias na forma indicada pelo médico que acompanha o autor. O autor, diagnosticado com TEA, pede cobertura de diversas terapias multidisciplinares: Intervenção Intensiva no Modelo Precoce (ESDM), em DENVER; Fonoaudiólogo em PROMPT e Supervisão em ABA; Terapeuta Ocupacional; Psicomotricidade; Terapia Alimentar; e Musicoterapia, conforme laudo médico do id87336538.

Sustenta que a ré negou o fornecimento das terapias, além de não dispor em sua rede credenciada das expertises exigidas, e que essas clínicas não executam todos os tratamentos pleiteados. A ré, por sua vez, alega que jamais negou atendimento para os tratamentos solicitados, tendo apenas sugerido a modalidade de reembolso em clínica não credenciada, o que não seria uma obrigatoriedade. Entretanto, nem mesmo na contestação, indicou clínica credenciada apta a fornecer as terapias, tampouco demonstrou ter oferecido resposta às solicitações.

A par da controvérsia já superada acerca da natureza do rol dos procedimentos da ANS, fato é que a Resolução Normativa - RN 465, da ANS, que trata do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, estabelecendo a cobertura assistencial obrigatória a ser garantida nos planos privados de assistência à saúde, foi alterada pela RN 539, em 23/06/22, incluindo o (sec)4º, no art. 6º. Essa é a redação: Art. 6º Os procedimentos e eventos listados nesta Resolução Normativa e em seus Anexos poderão ser executados por qualquer profissional de saúde habilitado para a sua realização, conforme legislação específica sobre as profissões de saúde e regulamentação de seus respectivos conselhos profissionais, respeitados os critérios de credenciamento, referenciamento, reembolso ou qualquer outro tipo de relação entre a operadora e prestadores de serviços de saúde. (...) (sec) 4º Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento,incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente. (Incluído pelaRN nº 539, 23/06/2022).

Neste caso concreto, a ré não logrou demonstrar fato impeditivo do direito do autor. Também não comprovou que respondeu as solicitações, oferecendo as terapias solicitadas, nos termos do laudo do neuropediatra do autor (id.87336538), em sua rede credenciada. Portanto, procede o pedido alternativo, para que as terapias sejam prestadas fora da rede credenciada, pretensão amparada pela Lei 9.656/98, no art. 12, VI, e na Resolução Normativa 259/2011, em seus artigos 4º e 9º.

Transcrevo as normativas: Art.

12. São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o (sec) 1o do art. 1o desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas: (...)

VI - reembolso, em todos os tipos de produtos de que tratam o inciso I e o (sec) 1o do art. 1o desta Lei, nos limites das obrigações contratuais, das despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência à saúde, em casos de urgência ou emergência, quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras, de acordo com a relação de preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelo respectivo produto, pagáveis no prazo máximo de trinta dias após a entrega da documentação adequada; Art. 4º Na hipótese de ausência ou inexistência de prestador credenciado, que ofereça o serviço ou procedimento demandado, no município pertencente à área geográfica de abrangência e à área de atuação do produto, a operadora deverá garantir o atendimento em prestador não credenciado no mesmo município. (...) Art. 9º Se o beneficiário for obrigado a pagar os custos do atendimento, na hipótese de descumprimento do disposto nos arts. 4º, 5º ou 6º, a operadora deverá reembolsá-lo integralmente no prazo de até 30 (trinta) dias, contado da data da solicitação de reembolso, inclusive as despesas com transporte.

Na falta de cobertura em rede credenciada, o reembolso das terapias arroladas no id87336538será feito na forma simples, desde que comprovado o pagamento. Segue a jurisprudência: 038510-42.2021.8.19.0002 - APELAÇÃO. Des(a). RENATA SILVARES FRANÇA FADEL - Julgamento: 09/11/2023 - DECIMA SEGUNDA CAMARA DE DIREITO PRIVADO. Apelação cível. Ação de Obrigação de Fazer. Relação de consumo. Seguro de Saúde Bradesco.

Alegação de recusa injustificada de cobertura de tratamento multidisciplinar associada à intervenção comportamental pelos métodos ABA e DENVER, conforme laudo médico, sem limite de consultas semanais. Autor menor diagnosticada com TEA - Transtorno do espectro Autista. Sentença de procedência, confirmando a liminar e condenando o Réu a pagar R$8.000,00 (oito mil reais) a título de danos morais. Apelo defensivo, ao argumento da ausência de obrigatoriedade de utilização de método específico.

Lei nº 9.656/98 que se aplica tanto aos planos de saúde como aos seguros saúde. Lei nº 14.454/22, setembro/2022, que acresceu ao art. 10 da Lei nº 9.656/98 os parágrafos 12 e

13. Rol da ANS que passa a ser exemplificativo por previsão legal. Resolução Normativa nº 539 da ANS e determinação de que "a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente". Impossibilidade de limitação de sessões desde o advento da anterior RN nº 469 da ANS. AgInt no Resp n. 1.900.671/SP que reconheceu que o método ABA se encontra previsto no rol da ANS.

Operadora de saúde que, conquanto não se obrigue ao reembolso quando existente rede credenciada, fica responsável pelo reembolso integral diante da ausência de disponibilização, por qualquer motivo, de profissional habilitado. Precedentes deste Tribunal. Danos morais configurados. Interrupção do serviço configurada. Verbete nº 339 do STJ ("A recusa indevida ou injustificada, pela operadora de plano de saúde, de autorizar a cobertura financeira de tratamento médico enseja reparação a título de dano moral"), na esteira do qual se revela adequado o quantum indenizatório arbitrado pelo Juízo a quo em R$ 8.000,00 (oito mil reais), cifra que se revela em consonância com os valores normalmente estabelecidos por este Colendo Sodalício em casos semelhantes.

Precedentes. Incidência do Verbete nº 343 da Súmula deste Sodalício. Manutenção da sentença que se impõe. Majoração dos honorários devidos pelo Apelante, na forma do art. 85, (sec)11, do CPC. Conhecimento e desprovimento do recurso. 0868220-43.2022.8.19.0001 - APELAÇÃO. Des(a). MARGARET DE OLIVAES VALLE DOS SANTOS - Julgamento: 16/08/2023 - TERCEIRA CAMARA DE DIREITO PRIVADO (ANTIGA 18ª CÂMARA) APELAÇÃO CIVIL.

Plano de saúde. Relação de consumo. Menor portador de transtorno de espectro autista. Paciente que necessita de tratamento com de terapia com fonoaudiólogo; terapia ocupacional com integração sensorial; psicoterapia com metodologia DENVER; psicomotricidade e musicoterapia, que, em princípio, mostra-se adequado e necessário a seu desenvolvimento. Médica assistente destacou que as medidas solicitadas são indispensáveis para evolução cognitiva e social da criança, pensando em um desfecho mais positivo para sua condição, que é crônica, bem como ressaltou que as ações terapêuticas não podem ser interrompidas, em razão do perigo de regressão dos ganhos já conquistados pelo paciente.

Impossibilidade de atendimento em unidade da rede credenciada. Obrigação do fornecedor de adequar a prestação do serviço a padrões de eficiência, desempenho e segurança do consumidor, o que implica, às vezes, em cobrir procedimentos indicados como indispensáveis a recuperação ou a melhoria das condições físicas do paciente portador de doença com cobertura no contrato. Diante da responsabilidade civil objetiva do plano de saúde caberia a ele, de forma exclusiva, desconstituir a pretensão do apelado que vem a juízo ancorado em laudo médico que comprova ser portador da patologia cujo tratamento tem cobertura contratual.

Limitação abusiva. Configurado o dano moral. Sentença de procedência que se mantém. DESPROVIMENTO DO RECURSO. Por outro lado, o pedido de cobertura de MUSICOTERAPIA não procede. O Superior Tribunal de Justiça, no âmbito do EREsp nº 1.889.704/SP, proferiu decisão estabelecendo a tese quanto à taxatividade, em regra, do Rol da ANS, não estando as operadoras de saúde obrigadas a cobrirem tratamentos não previstos na lista.

O Colegiado fixou parâmetros para que, em situações excepcionais, os planos custeiem procedimentos não previstos na lista, a exemplo de terapias com recomendação médica, sem substituto terapêutico no rol, e que tenham a comprovação de órgãos técnicos e aprovação de instituições que regulam o setor. Por maioria de votos, a seção definiu as seguintes teses: "1 - o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar é, em regra, taxativo;

2 - a operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do Rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao Rol;

3 - é possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extra Rol;

4 - não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do Rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que(i)não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar;(ii)haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências;(iii)haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como CONITEC e NATJUS) e estrangeiros; e(iv)seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva "ad causam" da ANS".

Ademais, a Lei 14.454/2022, que acresceu ao art. 10, o (sec)13, I e II, da Lei 9656/98, dispõe o seguinte: Art.

10. É instituído o plano-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei, exceto: (...) (sec)

12. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1º de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de atenção à saúde. (sec)

13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no (sec) 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que:

I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou

II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais. Portanto, cabe ao autor a comprovação dos requisitos fixados na lei e adotados pela jurisprudência do STJ. Destaca-se que os Pareceres Técnicos da ANS 25/GEAS/GGRAS/DIPRO/2019 e 39/GEAS/GGRAS/DIPRO/2018 afastam, claramente, a cobertura obrigatória dessa e de outras terapias.

Acerca dessa terapia, no AgInt no Agravo em Recurso Especial nº 1.810.221-GO, de relatoria do Ministro Luís Felipe Salomão, há a seguinte referência: "(...) Com efeito, como segundo fundamento autônomo, a Nota Técnica NAT-Jus/UFMG n. 29/2017, analisando os tratamentos Fonoaudiologia com os métodos ABA, Teacch, Pecs e Floortime, Terapia Ocupacional com Integração Sensorial e com os métodos ABA e Floortime, Psicoterapia Cognitivo Comportamental pelo método ABA, Equoterapia,Hidroterapia, Psicomotricidade eMusicoterapia, apresenta o parecer técnico de que "não há justificativa clínica para utilização destes métodos em relação aos ofertados no rol da ANS" (Disponível em:https://bd.tjmg.jus.br/jspui/handle/tjmg/8828.

Acesso em: 20 de maio de 2021) (...)". Assim, considerando que não foram cumpridas as exigências previstas na legislação vigente para autorização do procedimento, deve o pedido ser julgado improcedente nesse ponto. O autor pede também a condenação da ré a pagar R$ 30.000,00, a título de danos morais. A inércia na indicação de prestador de serviços para as terapias indicadas pelo neuropediatra foi abusiva.

A ré deve responder pelos resultados danosos. Além de o autor sofrer com as angústias de diagnóstico e tratamento, ainda teve que sofrer a frustração de início precoce para melhora de seu quadro clínico, em razão de demora injustificada. Tudo isso provoca sofrimento, angústia e abalo ao bem-estar de uma pessoa. Nesse sentido, a Súmula 339 do TJRJ: "A recusa indevida ou injustificada, pela operadora de plano de saúde, de autorizar a cobertura financeira de tratamento médico enseja reparação a título de dano moral".

Não há critério legal para a fixação do quantum compensatório do dano moral. O princípio da razoabilidade e o caráter pedagógico da condenação são os critérios consagrados pela doutrina e pela jurisprudência para a fixação da compensação. Isto tudo considerado e levando-se em conta que as condições de saúde do autor são, de per si, suficientes para vulnerar seu equilíbrio emocional, fixo a compensação por danos morais em R$ 6.000,00 (seis mil reais).

Pelo exposto,JULGO PROCEDENTES EM PARTE OS PEDIDOSpara: 1)Confirmar a tutela de urgência concedida no que tange aos tratamentos deintervenção intensiva; fonoaudiologia, terapia ocupacional, psicomotricidade e terapia alimentar, tornando-a definitiva;

2) condenar as rés, solidariamente, a pagarem R$ 6.000,00 (seis mil reais) a título de danos morais, corrigidos monetariamente a partir da sentença, calculado conforme o artigo 389, parágrafo único do Código Civil, e acrescido de juros de mora a partir da citação, calculados conforme artigo 406 e parágrafos do Código Civil. Outrossim,JULGO IMPROCEDENTEo pedido de cobertura e custeio da musicoterapia, extinguindo-se o processo, com exame de mérito, na forma do art. 487, I, do CPC.

Condeno as rés, solidariamente, ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, que fixo em 10% do valor atualizado da condenação. Decorrido o prazo para apresentação de embargos declaratórios, DEVOLVA-SE AO JUÍZO DE ORIGEM. P.I.

Poder Judiciário do Estado do Rio de Janeiro Justiça 4.0 6º Núcleo de Justiça 4.0 - Saúde Privada (Vara Cível) Palácio da Justiça - Avenida Erasmo Braga 115, Centro, RIO DE JANEIRO - RJ - CEP:

DECISÃO

Processo: 0840045-02.2023.8.19.0002 Classe: TUTELA ANTECIPADA ANTECEDENTE (12135)

AUTOR: T. D. S.

C. F. REPRESENTANTE: RENATA DE SANTI GERALDES COUTO RÉU: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO, BENEVIX ADMINISTRADORA DE BENEFICIOS LTDA Inicialmente, impõe-se o afastamento da impugnação à gratuidade de justiça, eis que a documentação apresentada pela parte autora demonstrou tratar-se de pessoa carecedora de recursos. Até porque, segundo as respeitáveis lições do notável Nelson Nery Junior, em sua obra “Código de Processo Civil Comentado e Legislação Processual Civil Extravagante em Vigor”, 3aEdição, Editora Revista dos Tribunais, “(...) a comprovação da insuficiência de recursos pode ser feita com a simples declaração, nesse sentido, daquele que pretende o benefício.

O acesso à justiça, por aqueles que não têm condições de suportar os custos da ação judicial, é garantido pelo texto constitucional que dá operatividade ao direito constitucional de ação (...)” (p. 83). Assim, para se afastar esta presunção que milita em favor da parte autora, torna-se imprescindível que a parte adversa demonstre que, na realidade, a mesma não se encontra qualificada como hipossuficiente.

Contudo, tal não foi feito, limitando-se a parte ré a fazer meras alegações que, no entender desta magistrada, apresentam-se infundadas e sem nenhum respaldo probatório, mantendo-se a gratuidade de justiça em favor da parte autora. De igual modo, a preliminar concernente à falta de interesse de agir, também não merece amparo, uma vez que, conforme é de sabença trivial, a própria Constituição garante a todo e qualquer cidadão o livre e pleno acesso ao Judiciário, a fim de fazer valer o direito que entende fazer jus.

Cumpre, ainda, destacar que, em que pese a parte ter direito de postular pela produção das provas que entender necessárias à comprovação do alegado, cabe ao Juiz, na qualidade de destinatário da prova, decidir sobre a necessidade ou não de sua produção, bem como indeferir aquelas consideradas inúteis ou meramente protelatórias, nos termos do disposto nos artigos 370 e 371, do Código de Processo Civil/2015.

A instrução probatória tem por finalidade fornecer elementos para fundamentar a convicção do juiz, sendo certo que, se verificada a existência de material suficiente nos autos a permitir a sua conclusão sobre a pretensão autoral, é possível o indeferimento da produção de prova, sem que isso configure cerceamento de defesa. No presente caso, diante do farto material probatório carreado aos autos, apresenta-se desnecessária a produção de outros meios de provas impondo-se, por seu turno, o julgamento antecipado da lide, na forma autorizada pelo artigo 355, inciso I, do Código de Processo Civil/2015.

Feitas tais considerações, urge analisar a delicada situação trazida à lume. Analisando a delicada situação trazida à lume, verifica-se que a situação retratada nos autos configura uma nítida relação de consumo, eis que tanto a parte autora, como a parte ré, se caracterizam, respectivamente, como consumidora e fornecedora de serviços, nos moldes do artigo 2º e artigo 3º, parágrafos 1º e 2º, ambos do Código de Defesa do Consumidor, in verbis: “Art. 2º: Consumidor é toda pessoa física ou jurídica que adquire ou utiliza produto ou serviço como destinatário final”. “Art. 3º: (...) Parágrafo primeiro–Produto é qualquer bem, móvel ou imóvel, material ou imaterial.

Parágrafo segundo- Serviço é qualquer atividade fornecida no mercado de consumo, mediante remuneração, inclusive as de natureza bancária, financeira, de crédito e securitária, salvo as decorrentes das relações de caráter trabalhista”. Desta feita, se aplicam ao presente caso as regras estabelecidas no Código de Defesa do Consumidor, dentre elas a que estabelece a inversão do ônus da prova em favor do consumidor.

Tal direito está previsto no artigo 6o, inciso VIII, do Código de Defesa do Consumidor, in verbis: “Art. 6o- São direitos básicos do consumidor: (...)

VIII- a facilitação da defesa de seus direitos, inclusive com a inversão do ônus da prova, a seu favor, no processo civil, quando, a critério do juiz, for verossímil a alegação ou quando for ele hipossuficiente, segundo as regras ordinárias de experiências (...)”. Sobre este tema, vale a pena citar certo trecho mencionado pela respeitável Ada Pellegrini Grinover, em seu livro intitulado “Código Brasileiro de Defesa do Consumidor Comentado pelos Autores do Anteprojeto”, 6aEdição, Editora Forense: “A prova destina-se a formar a convicção do julgador, que pode estabelecer com o objeto do conhecimento uma relação de certeza ou de dúvida.

Diante das dificuldades próprias da reconstrução histórica, contenta-se o magistrado em alcançar não a verdade absoluta, mas a probabilidade máxima (...). Conceituado como risco que recai sobre a parte por não apresentar a prova que lhe favorece, as normas de distribuição do ônus da prova são regras de julgamento utilizadas para afastar a dúvida. Neste enfoque, a Lei no8.078/90 prevê a facilitação da defesa do consumidor através da inversão do ônus da prova (...)” (p. 129).

Mais adiante, esclarece, em suas sábias lições, o seguinte: “Cada parte deverá nortear a sua atividade probatória de acordo com o interesse em fornecer as provas que embasam o seu direito. Se não assim, assumirá o risco de sofrer a desvantagem de sua inércia, com a incidência das regras de experiência a favor do consumidor” (p. 130). Assim, urge deferir, em favor da parte autora, a inversão do ônus da prova.

Conforme relatado pela parte autora em sua inicial, esta é portadora de TRANSTORNO DE ESPECTRO AUTISTA, sendo solicitado pelo médico que a acompanha a realização de terapias e acompanhamento multidisciplinar: fonoaudiologia, terapia ocupacional e psicopedagogia. Contudo, a parte ré não vem fornecendo o serviço adequado, sob o fundamento de que todas as solicitações médicas que recebe precisam ser muito bem analisadas, em razão dos riscos, sendo necessário, caso encontre inadequações, abrir divergência com o médico assistente e solicitar a formação de uma junta médica.

Por conseguinte, cumpre fixar como pontos controvertidos se a parte ré incorreu em falha na prestação de seus serviços, se restou evidente a indevida recusa da parte ré em fornecer o tratamento essencial à autora e indicado pelo médico assistente, bem como se restou caracterizado o dano moral suscetível de compensação. Conforme destacado no início deste trabalho, diante da farta documentação carreada aos autos, se impõe o julgamento antecipado do feito, na forma autorizada pelo artigo 355, inciso I, do Código de Processo Civil/2015.

Portanto, urge determinar a remessa à ilustre representante do Ministério Público a fim de apresentar o seu parecer final. P.I. RIO DE JANEIRO, 2 de julho de 2025. FLAVIA GONCALVES MORAES BRUNO Juiz Titular

Poder Judiciário do Estado do Rio de Janeiro Justiça 4.0 6º Núcleo de Justiça 4.0 - Saúde Privada (Vara Cível) Palácio da Justiça - Avenida Erasmo Braga 115, Centro, RIO DE JANEIRO - RJ - CEP: 20020-903

DESPACHO

Processo: 0840045-02.2023.8.19.0002 Classe: TUTELA ANTECIPADA ANTECEDENTE (12135)

AUTOR: T. D. S.

C. F. REPRESENTANTE: RENATA DE SANTI GERALDES COUTO RÉU: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO, BENEVIX ADMINISTRADORA DE BENEFICIOS LTDA Ao MP. RIO DE JANEIRO, 7 de maio de 2025. FLAVIA GONCALVES MORAES BRUNO Juiz Titular

Poder Judiciário do Estado do Rio de Janeiro Justiça 4.0 6º Núcleo de Justiça 4.0 - Saúde Privada (Vara Cível) Palácio da Justiça - Avenida Erasmo Braga 115, Centro, RIO DE JANEIRO - RJ - CEP: 20020-903

DESPACHO

Processo: 0840045-02.2023.8.19.0002 Classe: TUTELA ANTECIPADA ANTECEDENTE (12135)

AUTOR: T. D. S.

C. F. REPRESENTANTE: RENATA DE SANTI GERALDES COUTO RÉU: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO, BENEVIX ADMINISTRADORA DE BENEFICIOS LTDA Em alegações finais. RIO DE JANEIRO, 28 de janeiro de 2025. FLAVIA GONCALVES MORAES BRUNO Juiz Titular