Processo judicial
Tribunal de Justiça - Rio Grande do Norte
2025
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PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE TERCEIRA CÂMARA CÍVEL Processo: AGRAVO DE INSTRUMENTO - 0801478-07.2025.8.20.0000 Polo ativo HAP VIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA Advogado(s): ANDRE MENESCAL GUEDES, IGOR MACEDO FACO Polo passivo P. H. N. N. Advogado(s): FRANCISCO NADSON SALES DIAS Ementa: DIREITO DO CONSUMIDOR E DIREITO À SAÚDE. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE.
TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PRESCRITO POR MÉDICO ESPECIALISTA. NEGATIVA PARCIAL DE COBERTURA. EXCLUSÃO DA OBRIGATORIEDADE DA COBERTURA DA EQUOTERAPIA, TERAPIA AQUÁTICA E PSICOTERAPIA EM GRUPO FAMILIAR. ABUSIVIDADE CONFIGURADA EM PARTE. PROVIMENTO PARCIAL.
I. CASO EM EXAME Agravo de instrumento interposto contra decisão que deferiu parcialmente pedido de tutela de urgência para determinar a uma operadora de plano de saúde o custeio integral de terapias prescritas a menor diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA). A decisão agravada obrigou a cobertura do tratamento em ambiente clínico conforme laudo médico, incluindo sessões com diferentes abordagens terapêuticas.
A parte agravante alegou ausência de obrigatoriedade de cobertura de equoterapia, terapia aquática e psicoterapia em grupo familiar, por não integrarem a área médica e não constarem no rol da ANS ou no contrato firmado.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO HÁ duas questões em discussão: (i) definir se é abusiva a negativa de cobertura do tratamento multidisciplinar prescrito para criança com TEA, notadamente quanto às sessões de terapias clínicas específicas; (ii) estabelecer se o plano de saúde pode ser compelido a custear terapias não previstas contratualmente, como equoterapia, terapia aquática e psicoterapia em grupo familiar.
III. RAZÕES DE DECIDIR O custeio parcial das terapias prescritas para tratamento do TEA se mostra abusivamente limitado quando não observada a carga horária determinada por profissional médico, configurando negativa indevida de cobertura, vedada pela jurisprudência do STJ (AgInt no REsp 2105821/SP). A negativa de cobertura sob o argumento de não constar no rol da ANS não prevalece diante da prescrição médica que ateste a essencialidade do tratamento, sobretudo quando a enfermidade está coberta pelo contrato.
A operadora do plano de saúde não possui legitimidade para substituir o critério técnico do médico assistente, devendo custear os procedimentos indicados, quando ligados diretamente ao tratamento da condição de saúde e realizados em ambiente clínico. Por outro lado, terapias como equoterapia, terapia aquática e psicoterapia em grupo familiar não possuem cobertura obrigatória, por não se relacionarem diretamente com a assistência médica contratada, sendo voltadas ao desenvolvimento educacional e não à saúde propriamente dita.
A jurisprudência do Tribunal de Justiça local é firme no sentido de excluir da obrigação do plano de saúde o custeio de procedimentos que extrapolam a área da saúde ou envolvam profissionais alheios aos seus quadros.
IV.
DISPOSITIVO
E TESE Recurso provido em parte. Tese de julgamento: É abusiva a negativa de cobertura, pelo plano de saúde, de tratamento multidisciplinar prescrito para paciente com TEA, quando este for indicado por profissional habilitado e estiver relacionado diretamente à assistência médica contratada. Não é abusiva a recusa de custeio de terapias que extrapolam a cobertura contratual e não guardam vínculo direto com a área da saúde, como equoterapia, terapia aquática e psicoterapia em grupo familiar.
O plano de saúde não pode ser compelido a contratar serviços fora de sua rede ou com profissionais estranhos aos seus quadros, salvo em situações excepcionais devidamente demonstradas. Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 6º; CDC, arts. 6º, I, e
14. Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no REsp 2105821/SP, rel. Min. Moura Ribeiro, 3ª T., j. 05.12.2022; TJRN, AI 0808869-81.2023.8.20.0000, Des. Dilermando Mota, j. 15.12.2023; TJRN, AI 0808577-33.2022.8.20.0000, rel. Dr. Eduardo Pinheiro, j. 16.02.2023; TJRN, AI 0800330-97.2021.8.20.0000, rel. Des. Ibanez Monteiro, j. 29.04.2021; TJRN, AI 0805051-58.2022.8.20.0000, rel. Des. Ibanez Monteiro, j. 19.07.2022.
ACÓRDÃO
Acordam os Desembargadores que integram a 3ª Câmara Cível deste Egrégio Tribunal de Justiça, em Turma, à unanimidade de votos, em dissonância com o parecer da 15ª Procuradoria de Justiça, em conhecer e dar parcial provimento ao recurso, no sentido de excluir da Decisão agravada a obrigação do plano em autorizar/custear a equoterapia, terapia aquática (duas horas por semana) e a psicoterapia em grupo familiar (duas horas por semana), mantendo os demais termos da decisão agravada, tudo nos termos do voto do Relator, parte integrante deste.
RELATÓRIO
Trata-se de Agravo de Instrumento com pedido de efeito suspensivo interposto por HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA S/A, em face de decisum do Juízo da 2ª Vara Cível da Comarca de Extremoz que, nos autos da ação de obrigação de fazer nº 0800186-55.2024.8.20.5161, ajuizada por P. H. N. N., representada por Raiane Saionara Nicácio Barbosa, em desfavor da ora Agravante, deferiu a tutela de urgência, “... parcialmente a antecipação da tutela requerida para determinar que o plano de saúde demandado autorize e custeie o tratamento do autor com as terapias: terapia ABA (trinta horas por semana); fonoaudiologia (duas horas por semana); psicopedagogia (duas horas por semana); psicoterapia (duas horas por semana); psicomotricidade (duas horas por semana); terapia ocupacional com integração neurosensorial (duas horas por semana); equoterapia e terapia aquática (duas horas por semana); psicoterapia em grupo familiar (duas horas por semana); neurologia pediátrica (a cada dois meses) gastropediatria e nutrologia pediátrica (bimestral); terapia nutricional (duas horas por semana); e avaliação neuropsicológica (a cada dois anos até os quinze anos), em outra clínica credenciada, de forma contínua e por tempo indeterminado, no prazo máximo de 120 (cento e vinte) horas, sob pena de bloqueio via sisbajud do montante necessário à realização das terapias na quantidade citada, sem prejuízo da instauração de procedimento penal por crime de desobediência.” Nas razões recursais, a agravante discorre sobre a plena utilização dos serviços médicos e ausência de negativa.
Aduz que: “o atendimento com Equoterapia e Terapia Aquática, não são de cobertura obrigatória pelo plano de saúde.” Conclui que: “Inexistindo, portanto, obrigatoriedade na prestação dos atendimentos acima elencados, além da inexistência de evidência científica de melhora do quadro clínico, é que se pleiteia o DEFERIMENTO DO EFEITO SUSPENSIVO DA LIMINAR no que diz respeito a terapia aquática e a equoterapia.” Requer a concessão do efeito suspensivo ao Agravo de Instrumento.
No mérito, pede o provimento do recurso, reformando a decisão recorrida. Deferido em parte o pedido de efeito suspensivo, apenas para excluir o dever de o plano de saúde réu/recorrente autorizar/custear a equoterapia, terapia aquática (duas horas por semana) e a psicoterapia em grupo familiar (duas horas por semana). Contrarrazões pleiteando o desprovimento do recurso. (id 30144668) A 15ª Procuradoria de Justiça opinou pelo conhecimento e desprovimento do recurso (id 30201978).
É o relatório.
VOTO
Quando do exame do pedido de concessão da tutela de urgência, entendi presentes os requisitos necessários para o deferimento, em parte, do pleito, apresentando razões totalmente aplicáveis a este momento. Assim, mantidas as razões expostas naquele momento e ausente qualquer fato capaz de derrogar os argumentos expostos, submeto ao conhecimento da 3ª Câmara Cível deste Tribunal de Justiça as razões para o provimento deste recurso.
Transcrevo-as: “...No caso, presente o pedido de suspensividade, observo que a parte agravante cuidou, parcialmente, em demonstrar a existência dos requisitos necessários a alcançar parcialmente o pleito. De acordo com o caderno processual, a parte agravada foi diagnosticada com transtorno do espectro autista (CID 10: F884) e como bem acentuado pelo Juiz a quo “constato que as terapias realizadas pelo autor não estão sendo realizadas de forma integral, conforme previsto no laudo médico (id. 139254728), mas de maneira reduzida, consoante declaração da clínica constante no id. 139254727.
Dessa forma, vislumbro abusividade da limitação perpetrada pelo réu, sendo mister que o procedimento em comento seja realizado na quantidade de horas ou sessões prescrita pelo médico especialista.” (id 29187307) Desse modo, a Agravante negou o custeio da terapêutica nos moldes prescritos, restringindo as terapias em carga horária inferior à necessária, tendo a parte autora obtido em juízo, em sede de tutela provisória de urgência, a garantia de cobertura em ambiente clínico, nos moldes prescritos.
Ora, a despeito da negativa, é incontroversa a premência de parte dos procedimentos suso, a serem prestados em ambiente clínico, frise-se, pelas razões ali soerguidas, sendo vedado o Poder Judiciário negar pretensões neste sentido, a depender das peculiaridades do caso concreto, em virtude de não dispor de elementos para contrariar as conclusões do profissional de saúde. A propósito, o Superior Tribunal de Justiça entende ser abusiva a recusa de cobertura de sessões de terapia especializada prescritas para o tratamento de transtorno do espectro autista (TEA) - AgInt no REsp 2105821 / SP.
Destarte, a limitação das terapias a fim de adequar a carga horária àquela reputada como ideal pela junta médica instituída pelo plano de saúde recai, da mesma forma, na abusividade entendida quando há plena negativa de cobertura. Nesse sentido, cito julgado desta Corte de Justiça: DIREITO CONSTITUCIONAL, PROCESSUAL CIVIL E DO CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO COM PEDIDO DE ATRIBUIÇÃO DE EFEITO SUSPENSIVO.
AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE REALIZAÇÃO DE TRATAMENTO PRESCRITO COMO NECESSÁRIO AO ADEQUADO DESENVOLVIMENTO DO AUTOR, PESSOA COM TRANSTORNO DO DEFICIT DE ATENÇÃO COM HIPERATIVIDADE (TDAH) E TRANSTORNO MISTO DE HABILIDADES ESCOLARES.
DECISÃO
QUE DEFERIU A TUTELA DE URGÊNCIA REQUESTADA. ALEGAÇÃO DE AUSÊNCIA DOS TRATAMENTOS NO ROL DA ANS E NO INSTRUMENTO CONTRATUAL. DESCABIMENTO. AJUSTE FIRMADO SOB A ÉGIDE DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. IMPOSSIBILIDADE DE LIMITAÇÃO À REALIZAÇÃO DE TRATAMENTO ESSENCIAL AO DESENVOLVIMENTO ADEQUADO DO DEMANDANTE. PRECEDENTES.
DECISÃO
MANTIDA. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. AGRAVO INTERNO PREJUDICADO. (AGRAVO DE INSTRUMENTO, 0808869-81.2023.8.20.0000, Des. Dilermando Mota, Primeira Câmara Cível, JULGADO em 15/12/2023, PUBLICADO em 19/12/2023); No entanto, em relação ao não atendimento com Equoterapia e Terapia Aquática, por não serem de cobertura obrigatória pelo plano de saúde, neste aspecto, assiste razão à agravante. No mesmo sentido, assim decidiu esta Corte de Justiça.
Vejamos:
EMENTA: AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. DIREITO À SAÚDE. RECUSA ILEGÍTIMA EM AUTORIZAR TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PARA PACIENTE PORTADOR DE PARALISIA CEREBRAL, SÍNDROME DE WEST E SÍNDROME DE ATRASO GLOBAL DO DESENVOLVIMENTO, CONFORME PRESCRITO PELO MÉDICO. NECESSIDADE DE ATENDIMENTO AO BENEFICIÁRIO DE PLANO DE SAÚDE. CLÁUSULA CONTRATUAL LIMITATIVA. ABUSIVIDADE. DEVER DE PROPORCIONAR OS MEIOS NECESSÁRIOS E A MELHOR TÉCNICA AO RESTABELECIMENTO DA SAÚDE DO ASSOCIADO.
INSUBSISTÊNCIA DA NEGATIVA QUE LIMITA O TRATAMENTO, QUANDO NÃO EXCLUÍDA COBERTURA PARA ENFERMIDADE. MÉTODO ESSENCIAL PARA GARANTIR A SAÚDE E A VIDA DO RECORRIDO. PRECEDENTES JURISPRUDENCIAIS. PROCEDIMENTO DE EQUOTERAPIA ESTRANHO A ÁREA DA SAÚDE. IMPOSSIBILIDADE DE OBRIGAR FORNECIMENTO PELO PLANO. PRESERVAÇÃO DO EQUILÍBRIO FINANCEIRO. REFORMA DA
DECISÃO
NESSE PONTO PRECEDENTES JURISPRUDENCIAIS DESTA CORTE DE JUSTIÇA. CONHECIMENTO E PROVIMENTO PARCIAL DO AGRAVO DE INSTRUMENTO. AGRAVO INTERNO PREJUDICADO. (AGRAVO DE INSTRUMENTO, 0808577-33.2022.8.20.0000, Dr. Eduardo Pinheiro substituindo Des. Amaury Moura Sobrinho, Terceira Câmara Cível, JULGADO em 16/02/2023, PUBLICADO em 20/02/2023) (grifos)
EMENTA: DIREITOS CIVIL, DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. TUTELA DE URGÊNCIA. DEFERIMENTO PARCIAL. TRATAMENTO PARA CRIANÇA PORTADORA DE AUTISMO. INDEFERIMENTO DE EQUOTERAPIA E NATAÇÃO TERAPÊUTICA. AUSÊNCIA DE COMPROVAÇÃO DA EFICÁCIA DESSES MÉTODOS TERAPÊUTICOS. DESPROVIMENTO DO AGRAVO DE INSTRUMENTO. AGRAVO INTERNO PREJUDICADO. (AGRAVO DE INSTRUMENTO, 0800330-97.2021.8.20.0000, Des.
Ibanez Monteiro, Segunda Câmara Cível, JULGADO em 29/04/2021, PUBLICADO em 02/05/2021) (grifos) Logo, constata-se ter laborado com acerto parcial o Juízo a quo, eis que, a conduta da ré, ora agravante, em recusar o custeio do tratamento prescrito pelo profissional de saúde é abusiva, especialmente porque não é dada a Operadora de Plano de Saúde a escolha do tratamento da patologia, cabendo tal escolha ao profissional de saúde, notadamente por meio de métodos mais eficientes, o que deve se sobrepor as demais questões, pois que os bens envolvidos no contrato celebrado entre as partes são a saúde e a vida.
Patente, então, a responsabilidade da agravante em custear a terapêutica indicada pelo profissional que assiste o agravado, com os decotes da terapia aquática, equoterapia e psicoterapia em grupo familiar. Além da presença de elementos que evidenciam a probabilidade do direito invocado pela autora, também é notório o perigo de dano em caso de demora na prestação jurisdicional definitiva, de forma que entendo presentes os requisitos autorizadores à concessão da tutela de urgência, na origem, ainda que em parte.
Por esse motivo, no caso concreto, destaco que a prescrição médica não pode impor à recorrente o dever de arcar com o tratamento da recorrida com especialidades além de sua área de atuação, tais como equoterapia, terapia aquática (duas horas por semana) e a psicoterapia em grupo familiar (duas horas por semana). Isso porque a recomendação é voltada ao desenvolvimento educacional da criança, não guardando uma relação direta com o objeto do contrato, o qual se destina a cobrir tratamentos de saúde.
Tem-se que o tratamento pela equipe multidisciplinar deverá ser oferecido por profissionais que integram os quadros do Plano de Saúde, o qual não pode ser compelido a prestar o serviço através de profissionais estranhos aos seus quadros. De tal modo, mesmo que a referida recomendação médica possa contribuir para a evolução do quadro clínico do menor, esta indicação não apresenta conexão com natureza do contrato de assistência à saúde, de modo que, a ré não está obrigada nem por lei e nem pelo contrato a arcar com esse custo.
Neste sentido cito precedente deste Tribunal: DIREITOS CIVIL, DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. TUTELA DE URGÊNCIA INDEFERIDA. AGRAVO DE INSTRUMENTO. NEGATIVA DA OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE DE AUTORIZAR ASSISTENTE TERAPÊUTICO EM RESIDÊNCIA E NO AMBIENTE ESCOLAR. PACIENTE PORTADOR DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR COM TERAPIA PELOS MÉTODOS ABA E DENVER.
CONTINUIDADE MANTIDA PELO PLANO DE SAÚDE. EXCLUSÃO DE INTERVENÇÃO DE ASSISTENTE TERAPÊUTICO NA RESIDÊNCIA E NA ESCOLA. ABUSIVIDADE NÃO CARACTERIZADA. DESPROVIMENTO DO AGRAVO DE INSTRUMENTO. AGRAVO INTERNO PREJUDICADO. (AGRAVO DE INSTRUMENTO, 0805051-58.2022.8.20.0000, Dr. IBANEZ MONTEIRO DA SILVA, Gab. Des. Ibanez Monteiro na 2ª Câmara Cível, ASSINADO em 19/07/2022). Pelo exposto, defiro parcialmente o pedido de efeito suspensivo, apenas para excluir o dever de o plano de saúde réu/recorrente autorizar/custear a equoterapia, terapia aquática (duas horas por semana) e a psicoterapia em grupo familiar (duas horas por semana).
Pelo exposto, em dissonância com o parecer da 15ª Procuradoria de Justiça, conheço e dou parcial provimento ao recurso, no sentido de excluir da Decisão agravada a obrigação do plano em autorizar/custear a equoterapia, terapia aquática (duas horas por semana) e a psicoterapia em grupo familiar (duas horas por semana), mantendo os demais termos da decisão agravada. É como voto. Natal, data da sessão.
Desembargador Amaury Moura Sobrinho Relator 4 Natal/RN, 5 de Maio de 2025.
PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE TERCEIRA CÂMARA CÍVEL Processo: AGRAVO DE INSTRUMENTO - 0801478-07.2025.8.20.0000 Polo ativo HAP VIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA Advogado(s): ANDRE MENESCAL GUEDES, IGOR MACEDO FACO Polo passivo P. H. N. N. Advogado(s): FRANCISCO NADSON SALES DIAS Ementa: DIREITO DO CONSUMIDOR E DIREITO À SAÚDE. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE.
TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PRESCRITO POR MÉDICO ESPECIALISTA. NEGATIVA PARCIAL DE COBERTURA. EXCLUSÃO DA OBRIGATORIEDADE DA COBERTURA DA EQUOTERAPIA, TERAPIA AQUÁTICA E PSICOTERAPIA EM GRUPO FAMILIAR. ABUSIVIDADE CONFIGURADA EM PARTE. PROVIMENTO PARCIAL.
I. CASO EM EXAME Agravo de instrumento interposto contra decisão que deferiu parcialmente pedido de tutela de urgência para determinar a uma operadora de plano de saúde o custeio integral de terapias prescritas a menor diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA). A decisão agravada obrigou a cobertura do tratamento em ambiente clínico conforme laudo médico, incluindo sessões com diferentes abordagens terapêuticas.
A parte agravante alegou ausência de obrigatoriedade de cobertura de equoterapia, terapia aquática e psicoterapia em grupo familiar, por não integrarem a área médica e não constarem no rol da ANS ou no contrato firmado.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO HÁ duas questões em discussão: (i) definir se é abusiva a negativa de cobertura do tratamento multidisciplinar prescrito para criança com TEA, notadamente quanto às sessões de terapias clínicas específicas; (ii) estabelecer se o plano de saúde pode ser compelido a custear terapias não previstas contratualmente, como equoterapia, terapia aquática e psicoterapia em grupo familiar.
III. RAZÕES DE DECIDIR O custeio parcial das terapias prescritas para tratamento do TEA se mostra abusivamente limitado quando não observada a carga horária determinada por profissional médico, configurando negativa indevida de cobertura, vedada pela jurisprudência do STJ (AgInt no REsp 2105821/SP). A negativa de cobertura sob o argumento de não constar no rol da ANS não prevalece diante da prescrição médica que ateste a essencialidade do tratamento, sobretudo quando a enfermidade está coberta pelo contrato.
Poder Judiciário do Rio Grande do Norte Terceira Câmara Cível Por ordem do Relator/Revisor, este processo, de número 0801478-07.2025.8.20.0000, foi pautado para a Sessão VIRTUAL (Votação Exclusivamente PJe) do dia 05-05-2025 às 08:00, a ser realizada no Terceira Câmara Cível. Caso o processo elencado para a presente pauta não seja julgado na data aprazada acima, fica automaticamente reaprazado para a sessão ulterior.
No caso de se tratar de sessão por videoconferência, verificar o link de ingresso no endereço http://plenariovirtual.tjrn.jus.br/ e consultar o respectivo órgão julgador colegiado. Natal, 22 de abril de 2025.
PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE Gab. Des. Amaury Moura Sobrinho na Câmara Cível Avenida Jerônimo Câmara, 2000, -, Nossa Senhora de Nazaré, NATAL - RN - CEP: 59060-300 Agravo de Instrumento nº 0801478-07.2025.8.20.0000 Origem: 2ª Vara Cível da Comarca de Extremoz (0886591-92.2024.8.20.5001) Agravante: HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA S/A Advogado(a): IGOR MACEDO FACO Agravado: P. H. N. N., representada por Raiane Saionara Nicácio Barbosa Relator: Desembargador Amaury Moura Sobrinho
DECISÃO
Trata-se de Agravo de Instrumento com pedido de efeito suspensivo interposto por HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA S/A, em face de decisum do Juízo da 2ª Vara Cível da Comarca de Extremoz que, nos autos da ação de obrigação de fazer nº 0800186-55.2024.8.20.5161, ajuizada por P. H. N. N., representada por Raiane Saionara Nicácio Barbosa, em desfavor da ora Agravante, deferiu a tutela de urgência, “... parcialmente a antecipação da tutela requerida para determinar que o plano de saúde demandado autorize e custeie o tratamento do autor com as terapias: terapia ABA (trinta horas por semana); fonoaudiologia (duas horas por semana); psicopedagogia (duas horas por semana); psicoterapia (duas horas por semana); psicomotricidade (duas horas por semana); terapia ocupacional com integração neurosensorial (duas horas por semana); equoterapia e terapia aquática (duas horas por semana); psicoterapia em grupo familiar (duas horas por semana); neurologia pediátrica (a cada dois meses) gastropediatria e nutrologia pediátrica (bimestral); terapia nutricional (duas horas por semana); e avaliação neuropsicológica (a cada dois anos até os quinze anos), em outra clínica credenciada, de forma contínua e por tempo indeterminado, no prazo máximo de 120 (cento e vinte) horas, sob pena de bloqueio via sisbajud do montante necessário à realização das terapias na quantidade citada, sem prejuízo da instauração de procedimento penal por crime de desobediência.” Nas razões recursais, a agravante discorre sobre a plena utilização dos serviços médicos e ausência de negativa.
Aduz que: “o atendimento com Equoterapia e Terapia Aquática, não são de cobertura obrigatória pelo plano de saúde.” Conclui que: “Inexistindo, portanto, obrigatoriedade na prestação dos atendimentos acima elencados, além da inexistência de evidência científica de melhora do quadro clínico, é que se pleiteia o DEFERIMENTO DO EFEITO SUSPENSIVO DA LIMINAR no que diz respeito a terapia aquática e a equoterapia.” Requer a concessão do efeito suspensivo ao Agravo de Instrumento.
A operadora do plano de saúde não possui legitimidade para substituir o critério técnico do médico assistente, devendo custear os procedimentos indicados, quando ligados diretamente ao tratamento da condição de saúde e realizados em ambiente clínico. Por outro lado, terapias como equoterapia, terapia aquática e psicoterapia em grupo familiar não possuem cobertura obrigatória, por não se relacionarem diretamente com a assistência médica contratada, sendo voltadas ao desenvolvimento educacional e não à saúde propriamente dita.
A jurisprudência do Tribunal de Justiça local é firme no sentido de excluir da obrigação do plano de saúde o custeio de procedimentos que extrapolam a área da saúde ou envolvam profissionais alheios aos seus quadros.
IV.
DISPOSITIVO
E TESE Recurso provido em parte. Tese de julgamento: É abusiva a negativa de cobertura, pelo plano de saúde, de tratamento multidisciplinar prescrito para paciente com TEA, quando este for indicado por profissional habilitado e estiver relacionado diretamente à assistência médica contratada. Não é abusiva a recusa de custeio de terapias que extrapolam a cobertura contratual e não guardam vínculo direto com a área da saúde, como equoterapia, terapia aquática e psicoterapia em grupo familiar.
O plano de saúde não pode ser compelido a contratar serviços fora de sua rede ou com profissionais estranhos aos seus quadros, salvo em situações excepcionais devidamente demonstradas. Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 6º; CDC, arts. 6º, I, e
14. Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no REsp 2105821/SP, rel. Min. Moura Ribeiro, 3ª T., j. 05.12.2022; TJRN, AI 0808869-81.2023.8.20.0000, Des. Dilermando Mota, j. 15.12.2023; TJRN, AI 0808577-33.2022.8.20.0000, rel. Dr. Eduardo Pinheiro, j. 16.02.2023; TJRN, AI 0800330-97.2021.8.20.0000, rel. Des. Ibanez Monteiro, j. 29.04.2021; TJRN, AI 0805051-58.2022.8.20.0000, rel. Des. Ibanez Monteiro, j. 19.07.2022.
ACÓRDÃO
Acordam os Desembargadores que integram a 3ª Câmara Cível deste Egrégio Tribunal de Justiça, em Turma, à unanimidade de votos, em dissonância com o parecer da 15ª Procuradoria de Justiça, em conhecer e dar parcial provimento ao recurso, no sentido de excluir da Decisão agravada a obrigação do plano em autorizar/custear a equoterapia, terapia aquática (duas horas por semana) e a psicoterapia em grupo familiar (duas horas por semana), mantendo os demais termos da decisão agravada, tudo nos termos do voto do Relator, parte integrante deste.
RELATÓRIO
Trata-se de Agravo de Instrumento com pedido de efeito suspensivo interposto por HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA S/A, em face de decisum do Juízo da 2ª Vara Cível da Comarca de Extremoz que, nos autos da ação de obrigação de fazer nº 0800186-55.2024.8.20.5161, ajuizada por P. H. N. N., representada por Raiane Saionara Nicácio Barbosa, em desfavor da ora Agravante, deferiu a tutela de urgência, “... parcialmente a antecipação da tutela requerida para determinar que o plano de saúde demandado autorize e custeie o tratamento do autor com as terapias: terapia ABA (trinta horas por semana); fonoaudiologia (duas horas por semana); psicopedagogia (duas horas por semana); psicoterapia (duas horas por semana); psicomotricidade (duas horas por semana); terapia ocupacional com integração neurosensorial (duas horas por semana); equoterapia e terapia aquática (duas horas por semana); psicoterapia em grupo familiar (duas horas por semana); neurologia pediátrica (a cada dois meses) gastropediatria e nutrologia pediátrica (bimestral); terapia nutricional (duas horas por semana); e avaliação neuropsicológica (a cada dois anos até os quinze anos), em outra clínica credenciada, de forma contínua e por tempo indeterminado, no prazo máximo de 120 (cento e vinte) horas, sob pena de bloqueio via sisbajud do montante necessário à realização das terapias na quantidade citada, sem prejuízo da instauração de procedimento penal por crime de desobediência.” Nas razões recursais, a agravante discorre sobre a plena utilização dos serviços médicos e ausência de negativa.
Aduz que: “o atendimento com Equoterapia e Terapia Aquática, não são de cobertura obrigatória pelo plano de saúde.” Conclui que: “Inexistindo, portanto, obrigatoriedade na prestação dos atendimentos acima elencados, além da inexistência de evidência científica de melhora do quadro clínico, é que se pleiteia o DEFERIMENTO DO EFEITO SUSPENSIVO DA LIMINAR no que diz respeito a terapia aquática e a equoterapia.” Requer a concessão do efeito suspensivo ao Agravo de Instrumento.
No mérito, pede o provimento do recurso, reformando a decisão recorrida. Deferido em parte o pedido de efeito suspensivo, apenas para excluir o dever de o plano de saúde réu/recorrente autorizar/custear a equoterapia, terapia aquática (duas horas por semana) e a psicoterapia em grupo familiar (duas horas por semana). Contrarrazões pleiteando o desprovimento do recurso. (id 30144668) A 15ª Procuradoria de Justiça opinou pelo conhecimento e desprovimento do recurso (id 30201978).
É o relatório.
VOTO
Quando do exame do pedido de concessão da tutela de urgência, entendi presentes os requisitos necessários para o deferimento, em parte, do pleito, apresentando razões totalmente aplicáveis a este momento. Assim, mantidas as razões expostas naquele momento e ausente qualquer fato capaz de derrogar os argumentos expostos, submeto ao conhecimento da 3ª Câmara Cível deste Tribunal de Justiça as razões para o provimento deste recurso.
Transcrevo-as: “...No caso, presente o pedido de suspensividade, observo que a parte agravante cuidou, parcialmente, em demonstrar a existência dos requisitos necessários a alcançar parcialmente o pleito. De acordo com o caderno processual, a parte agravada foi diagnosticada com transtorno do espectro autista (CID 10: F884) e como bem acentuado pelo Juiz a quo “constato que as terapias realizadas pelo autor não estão sendo realizadas de forma integral, conforme previsto no laudo médico (id. 139254728), mas de maneira reduzida, consoante declaração da clínica constante no id. 139254727.
Dessa forma, vislumbro abusividade da limitação perpetrada pelo réu, sendo mister que o procedimento em comento seja realizado na quantidade de horas ou sessões prescrita pelo médico especialista.” (id 29187307) Desse modo, a Agravante negou o custeio da terapêutica nos moldes prescritos, restringindo as terapias em carga horária inferior à necessária, tendo a parte autora obtido em juízo, em sede de tutela provisória de urgência, a garantia de cobertura em ambiente clínico, nos moldes prescritos.
Ora, a despeito da negativa, é incontroversa a premência de parte dos procedimentos suso, a serem prestados em ambiente clínico, frise-se, pelas razões ali soerguidas, sendo vedado o Poder Judiciário negar pretensões neste sentido, a depender das peculiaridades do caso concreto, em virtude de não dispor de elementos para contrariar as conclusões do profissional de saúde. A propósito, o Superior Tribunal de Justiça entende ser abusiva a recusa de cobertura de sessões de terapia especializada prescritas para o tratamento de transtorno do espectro autista (TEA) - AgInt no REsp 2105821 / SP.
Destarte, a limitação das terapias a fim de adequar a carga horária àquela reputada como ideal pela junta médica instituída pelo plano de saúde recai, da mesma forma, na abusividade entendida quando há plena negativa de cobertura. Nesse sentido, cito julgado desta Corte de Justiça: DIREITO CONSTITUCIONAL, PROCESSUAL CIVIL E DO CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO COM PEDIDO DE ATRIBUIÇÃO DE EFEITO SUSPENSIVO.
AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE REALIZAÇÃO DE TRATAMENTO PRESCRITO COMO NECESSÁRIO AO ADEQUADO DESENVOLVIMENTO DO AUTOR, PESSOA COM TRANSTORNO DO DEFICIT DE ATENÇÃO COM HIPERATIVIDADE (TDAH) E TRANSTORNO MISTO DE HABILIDADES ESCOLARES.
DECISÃO
QUE DEFERIU A TUTELA DE URGÊNCIA REQUESTADA. ALEGAÇÃO DE AUSÊNCIA DOS TRATAMENTOS NO ROL DA ANS E NO INSTRUMENTO CONTRATUAL. DESCABIMENTO. AJUSTE FIRMADO SOB A ÉGIDE DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. IMPOSSIBILIDADE DE LIMITAÇÃO À REALIZAÇÃO DE TRATAMENTO ESSENCIAL AO DESENVOLVIMENTO ADEQUADO DO DEMANDANTE. PRECEDENTES.
DECISÃO
MANTIDA. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. AGRAVO INTERNO PREJUDICADO. (AGRAVO DE INSTRUMENTO, 0808869-81.2023.8.20.0000, Des. Dilermando Mota, Primeira Câmara Cível, JULGADO em 15/12/2023, PUBLICADO em 19/12/2023); No entanto, em relação ao não atendimento com Equoterapia e Terapia Aquática, por não serem de cobertura obrigatória pelo plano de saúde, neste aspecto, assiste razão à agravante. No mesmo sentido, assim decidiu esta Corte de Justiça.
Vejamos:
EMENTA: AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. DIREITO À SAÚDE. RECUSA ILEGÍTIMA EM AUTORIZAR TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PARA PACIENTE PORTADOR DE PARALISIA CEREBRAL, SÍNDROME DE WEST E SÍNDROME DE ATRASO GLOBAL DO DESENVOLVIMENTO, CONFORME PRESCRITO PELO MÉDICO. NECESSIDADE DE ATENDIMENTO AO BENEFICIÁRIO DE PLANO DE SAÚDE. CLÁUSULA CONTRATUAL LIMITATIVA. ABUSIVIDADE. DEVER DE PROPORCIONAR OS MEIOS NECESSÁRIOS E A MELHOR TÉCNICA AO RESTABELECIMENTO DA SAÚDE DO ASSOCIADO.
INSUBSISTÊNCIA DA NEGATIVA QUE LIMITA O TRATAMENTO, QUANDO NÃO EXCLUÍDA COBERTURA PARA ENFERMIDADE. MÉTODO ESSENCIAL PARA GARANTIR A SAÚDE E A VIDA DO RECORRIDO. PRECEDENTES JURISPRUDENCIAIS. PROCEDIMENTO DE EQUOTERAPIA ESTRANHO A ÁREA DA SAÚDE. IMPOSSIBILIDADE DE OBRIGAR FORNECIMENTO PELO PLANO. PRESERVAÇÃO DO EQUILÍBRIO FINANCEIRO. REFORMA DA
DECISÃO
NESSE PONTO PRECEDENTES JURISPRUDENCIAIS DESTA CORTE DE JUSTIÇA. CONHECIMENTO E PROVIMENTO PARCIAL DO AGRAVO DE INSTRUMENTO. AGRAVO INTERNO PREJUDICADO. (AGRAVO DE INSTRUMENTO, 0808577-33.2022.8.20.0000, Dr. Eduardo Pinheiro substituindo Des. Amaury Moura Sobrinho, Terceira Câmara Cível, JULGADO em 16/02/2023, PUBLICADO em 20/02/2023) (grifos)
EMENTA: DIREITOS CIVIL, DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. TUTELA DE URGÊNCIA. DEFERIMENTO PARCIAL. TRATAMENTO PARA CRIANÇA PORTADORA DE AUTISMO. INDEFERIMENTO DE EQUOTERAPIA E NATAÇÃO TERAPÊUTICA. AUSÊNCIA DE COMPROVAÇÃO DA EFICÁCIA DESSES MÉTODOS TERAPÊUTICOS. DESPROVIMENTO DO AGRAVO DE INSTRUMENTO. AGRAVO INTERNO PREJUDICADO. (AGRAVO DE INSTRUMENTO, 0800330-97.2021.8.20.0000, Des.
Ibanez Monteiro, Segunda Câmara Cível, JULGADO em 29/04/2021, PUBLICADO em 02/05/2021) (grifos) Logo, constata-se ter laborado com acerto parcial o Juízo a quo, eis que, a conduta da ré, ora agravante, em recusar o custeio do tratamento prescrito pelo profissional de saúde é abusiva, especialmente porque não é dada a Operadora de Plano de Saúde a escolha do tratamento da patologia, cabendo tal escolha ao profissional de saúde, notadamente por meio de métodos mais eficientes, o que deve se sobrepor as demais questões, pois que os bens envolvidos no contrato celebrado entre as partes são a saúde e a vida.
Patente, então, a responsabilidade da agravante em custear a terapêutica indicada pelo profissional que assiste o agravado, com os decotes da terapia aquática, equoterapia e psicoterapia em grupo familiar. Além da presença de elementos que evidenciam a probabilidade do direito invocado pela autora, também é notório o perigo de dano em caso de demora na prestação jurisdicional definitiva, de forma que entendo presentes os requisitos autorizadores à concessão da tutela de urgência, na origem, ainda que em parte.
Por esse motivo, no caso concreto, destaco que a prescrição médica não pode impor à recorrente o dever de arcar com o tratamento da recorrida com especialidades além de sua área de atuação, tais como equoterapia, terapia aquática (duas horas por semana) e a psicoterapia em grupo familiar (duas horas por semana). Isso porque a recomendação é voltada ao desenvolvimento educacional da criança, não guardando uma relação direta com o objeto do contrato, o qual se destina a cobrir tratamentos de saúde.
Tem-se que o tratamento pela equipe multidisciplinar deverá ser oferecido por profissionais que integram os quadros do Plano de Saúde, o qual não pode ser compelido a prestar o serviço através de profissionais estranhos aos seus quadros. De tal modo, mesmo que a referida recomendação médica possa contribuir para a evolução do quadro clínico do menor, esta indicação não apresenta conexão com natureza do contrato de assistência à saúde, de modo que, a ré não está obrigada nem por lei e nem pelo contrato a arcar com esse custo.
Neste sentido cito precedente deste Tribunal: DIREITOS CIVIL, DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. TUTELA DE URGÊNCIA INDEFERIDA. AGRAVO DE INSTRUMENTO. NEGATIVA DA OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE DE AUTORIZAR ASSISTENTE TERAPÊUTICO EM RESIDÊNCIA E NO AMBIENTE ESCOLAR. PACIENTE PORTADOR DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR COM TERAPIA PELOS MÉTODOS ABA E DENVER.
CONTINUIDADE MANTIDA PELO PLANO DE SAÚDE. EXCLUSÃO DE INTERVENÇÃO DE ASSISTENTE TERAPÊUTICO NA RESIDÊNCIA E NA ESCOLA. ABUSIVIDADE NÃO CARACTERIZADA. DESPROVIMENTO DO AGRAVO DE INSTRUMENTO. AGRAVO INTERNO PREJUDICADO. (AGRAVO DE INSTRUMENTO, 0805051-58.2022.8.20.0000, Dr. IBANEZ MONTEIRO DA SILVA, Gab. Des. Ibanez Monteiro na 2ª Câmara Cível, ASSINADO em 19/07/2022). Pelo exposto, defiro parcialmente o pedido de efeito suspensivo, apenas para excluir o dever de o plano de saúde réu/recorrente autorizar/custear a equoterapia, terapia aquática (duas horas por semana) e a psicoterapia em grupo familiar (duas horas por semana).
Pelo exposto, em dissonância com o parecer da 15ª Procuradoria de Justiça, conheço e dou parcial provimento ao recurso, no sentido de excluir da Decisão agravada a obrigação do plano em autorizar/custear a equoterapia, terapia aquática (duas horas por semana) e a psicoterapia em grupo familiar (duas horas por semana), mantendo os demais termos da decisão agravada. É como voto. Natal, data da sessão.
Desembargador Amaury Moura Sobrinho Relator 4 Natal/RN, 5 de Maio de 2025.
No mérito, pede o provimento do recurso, reformando a decisão recorrida.
É o relatório. Passo ao exame do pedido de suspensividade. Como cediço, a permissibilidade de concessão do efeito suspensivo ao Agravo de Instrumento decorre dos preceitos insculpidos nos artigos 995, parágrafo único, e 1.019, ambos do CPC, sendo condicionado o seu deferimento à demonstração da possibilidade de ocorrência de grave lesão, de difícil ou impossível reparação, sendo ainda relevante à fundamentação do pedido para fins de provável provimento do recurso.
No caso, presente o pedido de suspensividade, observo que a parte agravante cuidou, parcialmente, em demonstrar a existência dos requisitos necessários a alcançar parcialmente o pleito. De acordo com o caderno processual, a parte agravada foi diagnosticada com transtorno do espectro autista (CID 10: F884) e como bem acentuado pelo Juiz a quo “constato que as terapias realizadas pelo autor não estão sendo realizadas de forma integral, conforme previsto no laudo médico (id. 139254728), mas de maneira reduzida, consoante declaração da clínica constante no id. 139254727.
Dessa forma, vislumbro abusividade da limitação perpetrada pelo réu, sendo mister que o procedimento em comento seja realizado na quantidade de horas ou sessões prescrita pelo médico especialista.” (id 29187307) Desse modo, a Agravante negou o custeio da terapêutica nos moldes prescritos, restringindo as terapias em carga horária inferior à necessária, tendo a parte autora obtido em juízo, em sede de tutela provisória de urgência, a garantia de cobertura em ambiente clínico, nos moldes prescritos.
Ora, a despeito da negativa, é incontroversa a premência de parte dos procedimentos suso, a serem prestados em ambiente clínico, frise-se, pelas razões ali soerguidas, sendo vedado o Poder Judiciário negar pretensões neste sentido, a depender das peculiaridades do caso concreto, em virtude de não dispor de elementos para contrariar as conclusões do profissional de saúde. A propósito, o Superior Tribunal de Justiça entende ser abusiva a recusa de cobertura de sessões de terapia especializada prescritas para o tratamento de transtorno do espectro autista (TEA) - AgInt no REsp 2105821 / SP.
Destarte, a limitação das terapias a fim de adequar a carga horária àquela reputada como ideal pela junta médica instituída pelo plano de saúde recai, da mesma forma, na abusividade entendida quando há plena negativa de cobertura. Nesse sentido, cito julgado desta Corte de Justiça: DIREITO CONSTITUCIONAL, PROCESSUAL CIVIL E DO CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO COM PEDIDO DE ATRIBUIÇÃO DE EFEITO SUSPENSIVO.
AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE REALIZAÇÃO DE TRATAMENTO PRESCRITO COMO NECESSÁRIO AO ADEQUADO DESENVOLVIMENTO DO AUTOR, PESSOA COM TRANSTORNO DO DEFICIT DE ATENÇÃO COM HIPERATIVIDADE (TDAH) E TRANSTORNO MISTO DE HABILIDADES ESCOLARES.
DECISÃO
QUE DEFERIU A TUTELA DE URGÊNCIA REQUESTADA. ALEGAÇÃO DE AUSÊNCIA DOS TRATAMENTOS NO ROL DA ANS E NO INSTRUMENTO CONTRATUAL. DESCABIMENTO. AJUSTE FIRMADO SOB A ÉGIDE DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. IMPOSSIBILIDADE DE LIMITAÇÃO À REALIZAÇÃO DE TRATAMENTO ESSENCIAL AO DESENVOLVIMENTO ADEQUADO DO DEMANDANTE. PRECEDENTES.
DECISÃO
MANTIDA. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. AGRAVO INTERNO PREJUDICADO. (AGRAVO DE INSTRUMENTO, 0808869-81.2023.8.20.0000, Des. Dilermando Mota, Primeira Câmara Cível, JULGADO em 15/12/2023, PUBLICADO em 19/12/2023); No entanto, em relação ao não atendimento com Equoterapia e Terapia Aquática, por não serem de cobertura obrigatória pelo plano de saúde, neste aspecto, assiste razão à agravante. No mesmo sentido, assim decidiu esta Corte de Justiça.
Vejamos:
EMENTA: AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. DIREITO À SAÚDE. RECUSA ILEGÍTIMA EM AUTORIZAR TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PARA PACIENTE PORTADOR DE PARALISIA CEREBRAL, SÍNDROME DE WEST E SÍNDROME DE ATRASO GLOBAL DO DESENVOLVIMENTO, CONFORME PRESCRITO PELO MÉDICO. NECESSIDADE DE ATENDIMENTO AO BENEFICIÁRIO DE PLANO DE SAÚDE. CLÁUSULA CONTRATUAL LIMITATIVA. ABUSIVIDADE. DEVER DE PROPORCIONAR OS MEIOS NECESSÁRIOS E A MELHOR TÉCNICA AO RESTABELECIMENTO DA SAÚDE DO ASSOCIADO.
INSUBSISTÊNCIA DA NEGATIVA QUE LIMITA O TRATAMENTO, QUANDO NÃO EXCLUÍDA COBERTURA PARA ENFERMIDADE. MÉTODO ESSENCIAL PARA GARANTIR A SAÚDE E A VIDA DO RECORRIDO. PRECEDENTES JURISPRUDENCIAIS. PROCEDIMENTO DE EQUOTERAPIA ESTRANHO A ÁREA DA SAÚDE. IMPOSSIBILIDADE DE OBRIGAR FORNECIMENTO PELO PLANO. PRESERVAÇÃO DO EQUILÍBRIO FINANCEIRO. REFORMA DA
DECISÃO
NESSE PONTO PRECEDENTES JURISPRUDENCIAIS DESTA CORTE DE JUSTIÇA. CONHECIMENTO E PROVIMENTO PARCIAL DO AGRAVO DE INSTRUMENTO. AGRAVO INTERNO PREJUDICADO. (AGRAVO DE INSTRUMENTO, 0808577-33.2022.8.20.0000, Dr. Eduardo Pinheiro substituindo Des. Amaury Moura Sobrinho, Terceira Câmara Cível, JULGADO em 16/02/2023, PUBLICADO em 20/02/2023) (grifos)
EMENTA: DIREITOS CIVIL, DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. TUTELA DE URGÊNCIA. DEFERIMENTO PARCIAL. TRATAMENTO PARA CRIANÇA PORTADORA DE AUTISMO. INDEFERIMENTO DE EQUOTERAPIA E NATAÇÃO TERAPÊUTICA. AUSÊNCIA DE COMPROVAÇÃO DA EFICÁCIA DESSES MÉTODOS TERAPÊUTICOS. DESPROVIMENTO DO AGRAVO DE INSTRUMENTO. AGRAVO INTERNO PREJUDICADO. (AGRAVO DE INSTRUMENTO, 0800330-97.2021.8.20.0000, Des.
Ibanez Monteiro, Segunda Câmara Cível, JULGADO em 29/04/2021, PUBLICADO em 02/05/2021) (grifos) Logo, constata-se ter laborado com acerto parcial o Juízo a quo, eis que, a conduta da ré, ora agravante, em recusar o custeio do tratamento prescrito pelo profissional de saúde é abusiva, especialmente porque não é dada a Operadora de Plano de Saúde a escolha do tratamento da patologia, cabendo tal escolha ao profissional de saúde, notadamente por meio de métodos mais eficientes, o que deve se sobrepor as demais questões, pois que os bens envolvidos no contrato celebrado entre as partes são a saúde e a vida.
Patente, então, a responsabilidade da agravante em custear a terapêutica indicada pelo profissional que assiste o agravado, com os decotes da terapia aquática, equoterapia e psicoterapia em grupo familiar. Além da presença de elementos que evidenciam a probabilidade do direito invocado pela autora, também é notório o perigo de dano em caso de demora na prestação jurisdicional definitiva, de forma que entendo presentes os requisitos autorizadores à concessão da tutela de urgência, na origem, ainda que em parte.
Por esse motivo, no caso concreto, destaco que a prescrição médica não pode impor à recorrente o dever de arcar com o tratamento da recorrida com especialidades além de sua área de atuação, tais como equoterapia, terapia aquática (duas horas por semana) e a psicoterapia em grupo familiar (duas horas por semana). Isso porque a recomendação é voltada ao desenvolvimento educacional da criança, não guardando uma relação direta com o objeto do contrato, o qual se destina a cobrir tratamentos de saúde.
Tem-se que o tratamento pela equipe multidisciplinar deverá ser oferecido por profissionais que integram os quadros do Plano de Saúde, o qual não pode ser compelido a prestar o serviço através de profissionais estranhos aos seus quadros. De tal modo, mesmo que a referida recomendação médica possa contribuir para a evolução do quadro clínico do menor, esta indicação não apresenta conexão com natureza do contrato de assistência à saúde, de modo que, a ré não está obrigada nem por lei e nem pelo contrato a arcar com esse custo.
Neste sentido cito precedente deste Tribunal: DIREITOS CIVIL, DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. TUTELA DE URGÊNCIA INDEFERIDA. AGRAVO DE INSTRUMENTO. NEGATIVA DA OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE DE AUTORIZAR ASSISTENTE TERAPÊUTICO EM RESIDÊNCIA E NO AMBIENTE ESCOLAR. PACIENTE PORTADOR DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR COM TERAPIA PELOS MÉTODOS ABA E DENVER.
CONTINUIDADE MANTIDA PELO PLANO DE SAÚDE. EXCLUSÃO DE INTERVENÇÃO DE ASSISTENTE TERAPÊUTICO NA RESIDÊNCIA E NA ESCOLA. ABUSIVIDADE NÃO CARACTERIZADA. DESPROVIMENTO DO AGRAVO DE INSTRUMENTO. AGRAVO INTERNO PREJUDICADO. (AGRAVO DE INSTRUMENTO, 0805051-58.2022.8.20.0000, Dr. IBANEZ MONTEIRO DA SILVA, Gab. Des. Ibanez Monteiro na 2ª Câmara Cível, ASSINADO em 19/07/2022). Pelo exposto, defiro parcialmente o pedido de efeito suspensivo, apenas para excluir o dever de o plano de saúde réu/recorrente autorizar/custear a equoterapia, terapia aquática (duas horas por semana) e a psicoterapia em grupo familiar (duas horas por semana).
Comunique-se ao Juízo de primeiro grau, para conhecimento e cumprimento.
Intime-se a parte agravada, para que responda ao agravo de instrumento no prazo de 15 (quinze) dias, facultando-lhe juntar a documentação que entender necessária ao julgamento do recurso (art. 1.019, II, CPC/2015). Independentemente de novo ordenamento, cumpridas as determinações, remetam-se à Procuradoria Geral de Justiça para emissão de parecer (art. 1019, III, CPC/2015).
Publique-se.
Intime-se. Natal/RN, data da assinatura eletrônica. Desembargador Amaury Moura Sobrinho Relator 4
PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE Gab. Des. Amaury Moura Sobrinho na Câmara Cível Avenida Jerônimo Câmara, 2000, -, Nossa Senhora de Nazaré, NATAL - RN - CEP: 59060-300 Agravo de Instrumento nº 0801478-07.2025.8.20.0000 Origem: 2ª Vara Cível da Comarca de Extremoz (0886591-92.2024.8.20.5001) Agravante: HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA S/A Advogado(a): IGOR MACEDO FACO Agravado: P. H. N. N., representada por Raiane Saionara Nicácio Barbosa Relator: Desembargador Amaury Moura Sobrinho
DECISÃO
Trata-se de Agravo de Instrumento com pedido de efeito suspensivo interposto por HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA S/A, em face de decisum do Juízo da 2ª Vara Cível da Comarca de Extremoz que, nos autos da ação de obrigação de fazer nº 0800186-55.2024.8.20.5161, ajuizada por P. H. N. N., representada por Raiane Saionara Nicácio Barbosa, em desfavor da ora Agravante, deferiu a tutela de urgência, “... parcialmente a antecipação da tutela requerida para determinar que o plano de saúde demandado autorize e custeie o tratamento do autor com as terapias: terapia ABA (trinta horas por semana); fonoaudiologia (duas horas por semana); psicopedagogia (duas horas por semana); psicoterapia (duas horas por semana); psicomotricidade (duas horas por semana); terapia ocupacional com integração neurosensorial (duas horas por semana); equoterapia e terapia aquática (duas horas por semana); psicoterapia em grupo familiar (duas horas por semana); neurologia pediátrica (a cada dois meses) gastropediatria e nutrologia pediátrica (bimestral); terapia nutricional (duas horas por semana); e avaliação neuropsicológica (a cada dois anos até os quinze anos), em outra clínica credenciada, de forma contínua e por tempo indeterminado, no prazo máximo de 120 (cento e vinte) horas, sob pena de bloqueio via sisbajud do montante necessário à realização das terapias na quantidade citada, sem prejuízo da instauração de procedimento penal por crime de desobediência.” Nas razões recursais, a agravante discorre sobre a plena utilização dos serviços médicos e ausência de negativa.
Aduz que: “o atendimento com Equoterapia e Terapia Aquática, não são de cobertura obrigatória pelo plano de saúde.” Conclui que: “Inexistindo, portanto, obrigatoriedade na prestação dos atendimentos acima elencados, além da inexistência de evidência científica de melhora do quadro clínico, é que se pleiteia o DEFERIMENTO DO EFEITO SUSPENSIVO DA LIMINAR no que diz respeito a terapia aquática e a equoterapia.” Requer a concessão do efeito suspensivo ao Agravo de Instrumento.
No mérito, pede o provimento do recurso, reformando a decisão recorrida.
É o relatório. Passo ao exame do pedido de suspensividade. Como cediço, a permissibilidade de concessão do efeito suspensivo ao Agravo de Instrumento decorre dos preceitos insculpidos nos artigos 995, parágrafo único, e 1.019, ambos do CPC, sendo condicionado o seu deferimento à demonstração da possibilidade de ocorrência de grave lesão, de difícil ou impossível reparação, sendo ainda relevante à fundamentação do pedido para fins de provável provimento do recurso.
No caso, presente o pedido de suspensividade, observo que a parte agravante cuidou, parcialmente, em demonstrar a existência dos requisitos necessários a alcançar parcialmente o pleito. De acordo com o caderno processual, a parte agravada foi diagnosticada com transtorno do espectro autista (CID 10: F884) e como bem acentuado pelo Juiz a quo “constato que as terapias realizadas pelo autor não estão sendo realizadas de forma integral, conforme previsto no laudo médico (id. 139254728), mas de maneira reduzida, consoante declaração da clínica constante no id. 139254727.
Dessa forma, vislumbro abusividade da limitação perpetrada pelo réu, sendo mister que o procedimento em comento seja realizado na quantidade de horas ou sessões prescrita pelo médico especialista.” (id 29187307) Desse modo, a Agravante negou o custeio da terapêutica nos moldes prescritos, restringindo as terapias em carga horária inferior à necessária, tendo a parte autora obtido em juízo, em sede de tutela provisória de urgência, a garantia de cobertura em ambiente clínico, nos moldes prescritos.
Ora, a despeito da negativa, é incontroversa a premência de parte dos procedimentos suso, a serem prestados em ambiente clínico, frise-se, pelas razões ali soerguidas, sendo vedado o Poder Judiciário negar pretensões neste sentido, a depender das peculiaridades do caso concreto, em virtude de não dispor de elementos para contrariar as conclusões do profissional de saúde. A propósito, o Superior Tribunal de Justiça entende ser abusiva a recusa de cobertura de sessões de terapia especializada prescritas para o tratamento de transtorno do espectro autista (TEA) - AgInt no REsp 2105821 / SP.
Destarte, a limitação das terapias a fim de adequar a carga horária àquela reputada como ideal pela junta médica instituída pelo plano de saúde recai, da mesma forma, na abusividade entendida quando há plena negativa de cobertura. Nesse sentido, cito julgado desta Corte de Justiça: DIREITO CONSTITUCIONAL, PROCESSUAL CIVIL E DO CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO COM PEDIDO DE ATRIBUIÇÃO DE EFEITO SUSPENSIVO.
AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE REALIZAÇÃO DE TRATAMENTO PRESCRITO COMO NECESSÁRIO AO ADEQUADO DESENVOLVIMENTO DO AUTOR, PESSOA COM TRANSTORNO DO DEFICIT DE ATENÇÃO COM HIPERATIVIDADE (TDAH) E TRANSTORNO MISTO DE HABILIDADES ESCOLARES.
DECISÃO
QUE DEFERIU A TUTELA DE URGÊNCIA REQUESTADA. ALEGAÇÃO DE AUSÊNCIA DOS TRATAMENTOS NO ROL DA ANS E NO INSTRUMENTO CONTRATUAL. DESCABIMENTO. AJUSTE FIRMADO SOB A ÉGIDE DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. IMPOSSIBILIDADE DE LIMITAÇÃO À REALIZAÇÃO DE TRATAMENTO ESSENCIAL AO DESENVOLVIMENTO ADEQUADO DO DEMANDANTE. PRECEDENTES.
DECISÃO
MANTIDA. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. AGRAVO INTERNO PREJUDICADO. (AGRAVO DE INSTRUMENTO, 0808869-81.2023.8.20.0000, Des. Dilermando Mota, Primeira Câmara Cível, JULGADO em 15/12/2023, PUBLICADO em 19/12/2023); No entanto, em relação ao não atendimento com Equoterapia e Terapia Aquática, por não serem de cobertura obrigatória pelo plano de saúde, neste aspecto, assiste razão à agravante. No mesmo sentido, assim decidiu esta Corte de Justiça.
Vejamos:
EMENTA: AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. DIREITO À SAÚDE. RECUSA ILEGÍTIMA EM AUTORIZAR TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PARA PACIENTE PORTADOR DE PARALISIA CEREBRAL, SÍNDROME DE WEST E SÍNDROME DE ATRASO GLOBAL DO DESENVOLVIMENTO, CONFORME PRESCRITO PELO MÉDICO. NECESSIDADE DE ATENDIMENTO AO BENEFICIÁRIO DE PLANO DE SAÚDE. CLÁUSULA CONTRATUAL LIMITATIVA. ABUSIVIDADE. DEVER DE PROPORCIONAR OS MEIOS NECESSÁRIOS E A MELHOR TÉCNICA AO RESTABELECIMENTO DA SAÚDE DO ASSOCIADO.
INSUBSISTÊNCIA DA NEGATIVA QUE LIMITA O TRATAMENTO, QUANDO NÃO EXCLUÍDA COBERTURA PARA ENFERMIDADE. MÉTODO ESSENCIAL PARA GARANTIR A SAÚDE E A VIDA DO RECORRIDO. PRECEDENTES JURISPRUDENCIAIS. PROCEDIMENTO DE EQUOTERAPIA ESTRANHO A ÁREA DA SAÚDE. IMPOSSIBILIDADE DE OBRIGAR FORNECIMENTO PELO PLANO. PRESERVAÇÃO DO EQUILÍBRIO FINANCEIRO. REFORMA DA
DECISÃO
NESSE PONTO PRECEDENTES JURISPRUDENCIAIS DESTA CORTE DE JUSTIÇA. CONHECIMENTO E PROVIMENTO PARCIAL DO AGRAVO DE INSTRUMENTO. AGRAVO INTERNO PREJUDICADO. (AGRAVO DE INSTRUMENTO, 0808577-33.2022.8.20.0000, Dr. Eduardo Pinheiro substituindo Des. Amaury Moura Sobrinho, Terceira Câmara Cível, JULGADO em 16/02/2023, PUBLICADO em 20/02/2023) (grifos)
EMENTA: DIREITOS CIVIL, DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. TUTELA DE URGÊNCIA. DEFERIMENTO PARCIAL. TRATAMENTO PARA CRIANÇA PORTADORA DE AUTISMO. INDEFERIMENTO DE EQUOTERAPIA E NATAÇÃO TERAPÊUTICA. AUSÊNCIA DE COMPROVAÇÃO DA EFICÁCIA DESSES MÉTODOS TERAPÊUTICOS. DESPROVIMENTO DO AGRAVO DE INSTRUMENTO. AGRAVO INTERNO PREJUDICADO. (AGRAVO DE INSTRUMENTO, 0800330-97.2021.8.20.0000, Des.
Ibanez Monteiro, Segunda Câmara Cível, JULGADO em 29/04/2021, PUBLICADO em 02/05/2021) (grifos) Logo, constata-se ter laborado com acerto parcial o Juízo a quo, eis que, a conduta da ré, ora agravante, em recusar o custeio do tratamento prescrito pelo profissional de saúde é abusiva, especialmente porque não é dada a Operadora de Plano de Saúde a escolha do tratamento da patologia, cabendo tal escolha ao profissional de saúde, notadamente por meio de métodos mais eficientes, o que deve se sobrepor as demais questões, pois que os bens envolvidos no contrato celebrado entre as partes são a saúde e a vida.
Patente, então, a responsabilidade da agravante em custear a terapêutica indicada pelo profissional que assiste o agravado, com os decotes da terapia aquática, equoterapia e psicoterapia em grupo familiar. Além da presença de elementos que evidenciam a probabilidade do direito invocado pela autora, também é notório o perigo de dano em caso de demora na prestação jurisdicional definitiva, de forma que entendo presentes os requisitos autorizadores à concessão da tutela de urgência, na origem, ainda que em parte.
Por esse motivo, no caso concreto, destaco que a prescrição médica não pode impor à recorrente o dever de arcar com o tratamento da recorrida com especialidades além de sua área de atuação, tais como equoterapia, terapia aquática (duas horas por semana) e a psicoterapia em grupo familiar (duas horas por semana). Isso porque a recomendação é voltada ao desenvolvimento educacional da criança, não guardando uma relação direta com o objeto do contrato, o qual se destina a cobrir tratamentos de saúde.
Tem-se que o tratamento pela equipe multidisciplinar deverá ser oferecido por profissionais que integram os quadros do Plano de Saúde, o qual não pode ser compelido a prestar o serviço através de profissionais estranhos aos seus quadros. De tal modo, mesmo que a referida recomendação médica possa contribuir para a evolução do quadro clínico do menor, esta indicação não apresenta conexão com natureza do contrato de assistência à saúde, de modo que, a ré não está obrigada nem por lei e nem pelo contrato a arcar com esse custo.
Neste sentido cito precedente deste Tribunal: DIREITOS CIVIL, DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. TUTELA DE URGÊNCIA INDEFERIDA. AGRAVO DE INSTRUMENTO. NEGATIVA DA OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE DE AUTORIZAR ASSISTENTE TERAPÊUTICO EM RESIDÊNCIA E NO AMBIENTE ESCOLAR. PACIENTE PORTADOR DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR COM TERAPIA PELOS MÉTODOS ABA E DENVER.
CONTINUIDADE MANTIDA PELO PLANO DE SAÚDE. EXCLUSÃO DE INTERVENÇÃO DE ASSISTENTE TERAPÊUTICO NA RESIDÊNCIA E NA ESCOLA. ABUSIVIDADE NÃO CARACTERIZADA. DESPROVIMENTO DO AGRAVO DE INSTRUMENTO. AGRAVO INTERNO PREJUDICADO. (AGRAVO DE INSTRUMENTO, 0805051-58.2022.8.20.0000, Dr. IBANEZ MONTEIRO DA SILVA, Gab. Des. Ibanez Monteiro na 2ª Câmara Cível, ASSINADO em 19/07/2022). Pelo exposto, defiro parcialmente o pedido de efeito suspensivo, apenas para excluir o dever de o plano de saúde réu/recorrente autorizar/custear a equoterapia, terapia aquática (duas horas por semana) e a psicoterapia em grupo familiar (duas horas por semana).
Comunique-se ao Juízo de primeiro grau, para conhecimento e cumprimento.
Intime-se a parte agravada, para que responda ao agravo de instrumento no prazo de 15 (quinze) dias, facultando-lhe juntar a documentação que entender necessária ao julgamento do recurso (art. 1.019, II, CPC/2015). Independentemente de novo ordenamento, cumpridas as determinações, remetam-se à Procuradoria Geral de Justiça para emissão de parecer (art. 1019, III, CPC/2015).
Publique-se.
Intime-se. Natal/RN, data da assinatura eletrônica. Desembargador Amaury Moura Sobrinho Relator 4