Processo judicial
Tribunal de Justiça - Rio Grande do Norte
2025
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PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE PRIMEIRA CÂMARA CÍVEL Processo: AGRAVO DE INSTRUMENTO - 0802393-56.2025.8.20.0000 Polo ativo HAP VIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA Advogado(s): ANDRE MENESCAL GUEDES, IGOR MACEDO FACO Polo passivo
C. H. S. D. O. Advogado(s): MARINA LICIA ARAUJO DE ALMEIDA
EMENTA: CONSUMIDOR, CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO EM AÇÃO ORDINÁRIA. PACIENTE PORTADOR DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). TRATAMENTO AUTORIZADO ADMINISTRATIVAMENTE EM REDE CREDENCIADA, COM DIMINUIÇÃO DA CARGA HORÁRIA DE ATENDIMENTO.
DECISÃO
INTERLOCUTÓRIA QUE DEFERIU O PEDIDO DE ANTECIPAÇÃO DOS EFEITOS DA TUTELA PARA COBERTURA DO TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR NOS MOLDES INDICADO. LIMITAÇÃO IMOTIVADA DAS TERAPIAS QUE NÃO SE ALINHA NOS MOLDES SOLICITADOS. EXISTÊNCIA DE RECOMENDAÇÃO MÉDICA EXPRESSA. DIREITO À SAÚDE. RESTRIÇÃO INDEVIDA DE DIREITOS OU OBRIGAÇÕES INERENTES À NATUREZA DO CONTRATO. DEVER DE FORNECIMENTO DE TODO TRATAMENTO PRESCRITO QUE SE IMPÕE.
RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.
ACÓRDÃO
Acordam os Desembargadores que integram a 1ª Câmara Cível deste Egrégio Tribunal de Justiça, em turma, à unanimidade de votos, em conhecer e negar provimento ao agravo de instrumento, nos termos do voto do Relator, parte integrante deste.
RELATÓRIO
Trata-se de Agravo de Instrumento, com pedido de efeito suspensivo, interposto pela empresa HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA., por seu advogado, contra decisão interlocutória proferida pelo Juízo da 2ª Vara Cível da Comarca de /RN, que, nos autos Mossoró da Ação Ordinária (processo nº 0801438-33.2025.8.20.5106) proposta por
C. H. S. D. O., representado por sua genitora, deferiu o pedido de tutela de urgência, para determinar que a demandada fornecesse, de imediato, o tratamento de saúde de que necessita o autor, nos termos do laudo médico emitido pelo Dr. Valvenarques Bezerra (CRM-4881 / RQE 1295), com as seguintes terapias: a) psicólogo que atue na área cognitivo-comportamental – 2 sessões semanais com duração de uma hora cada; b) terapia ccupacional – 2 sessões semanais com duração de uma hora cada; e c) apoio psicopedagógico individualizado; d) sessões de psicopedagogia clínica - duas sessões semanais, com a carga horária por ele indicada, sob pena de penhora eletrônica, via SISBAJUD, do valor correspondente ao tratamento (art. 537, CPC).
Nas razões recursais, afirma a agravante, em suma, que não há indicação de urgência nos relatórios médicos colacionados pela parte autora que tornem obrigatória a concessão liminar do pedido. Defende que as terapias são oferecidas de forma adequada e satisfatória em rede credenciada. Por fim, requereu a concessão de efeito suspensivo, e, no mérito, que fosse acolhido o recurso. Este Desembargador Relator proferiu decisão de ID nº 29406199, indeferindo o pedido de suspensividade, até ulterior deliberação da 1ª Câmara Cível.
Contrarrazões apresentadas no ID. 29804004,. A 11ª Procuradoria de Justiça opinou pelo conhecimento e desprovimento do recurso (ID nº 16086990).
É o relatório.
VOTO
Preenchidos os requisitos de admissibilidade, conheço do agravo de instrumento. O agravante se insurge contra decisão interlocutória que concedeu o direito a parte autora, portador de Transtorno do Espectro Autista, de receber a assistência e cobertura do tratamento nos moldes expressamente solicitados pelo médico assistente, a ser realizada através de terapia nos métodos adequados. Em que pese as razões postas no presente recurso, entendo que não merece prosperar o pleito recursal.
Com efeito, analisando os autos, resta incontroverso que a parte demandante é portador de autismo, patologia não excluída da cobertura contratual, e necessita de tratamento multidisciplinar, conforme recomendação médica, para que seja mais eficaz na sua comunicação e desenvolvimento, possibilitando uma melhor interação social e capacidade de aprendizagem. Por sua vez, pelas razões recursais apresentadas em sua peça de agravo, a motivação do plano de saúde para a não cobertura do tratamento requerido nos exatos moldes solicitados, é a ausência de urgência para a realização do tratamento, e que as terapias são oferecidas de forma adequada e satisfatória em rede credenciada.
Pois bem. Compulsando os autos, verifico que vejo que o fundamento principal trazido pela recorrente In casu para suspensão da decisão liminar, proferida em favor da parte autora quanto ao fornecimento do tratamento multidisciplinar, é a suposta ausência do requisito do periculum in mora e o fato de o tratamento ser prestado em rede credenciada. Em que pesem as alegações da agravante, não se verificam presentes os requisitos aptos à suspensão da tutela antecipada concedida pelo Juízo de primeiro grau.
In casu, cumpre registrar de início que cabe ao médico indicar o tratamento necessário para a recuperação do estado de saúde do paciente, sendo indevida a interferência da operadora de saúde a respeito do método, da carga horária de atendimento e imposição de limites de sessões prescritos. O médico assistente é quem acompanha a evolução do estado de saúde do paciente, não podendo o plano de saúde avaliar, ou ainda julgar, a qualidade e eficácia do tratamento determinado para o tratamento das enfermidades dos seus beneficiários.
Na hipótese dos autos, além do vínculo contratual, e o reconhecimento administrativo quanto à necessidade e possibilidade do tratamento, tanto que a criança vem sendo atendido em rede credenciada, limitando-se, contudo, a insurgência da parte autora especificamente à carga horária de atendimento, já que não se alinha à indicação médica. Não bastasse, apesar da afirmação de haver atendimento administrativo, certo é que este é prestado de forma insuficiente no caso em apreço, com sessões com durabilidade que fogem do razoável e que não atendem ao plano terapêutico prescrito pelo médico assistente.
Sobre a matéria, destaco que, de acordo com a Lei nº 14.454/2022, a operadora do plano de saúde tem a obrigação de autorizar e custear os tratamentos médicos solicitados por seus clientes, bastando apenas o reconhecimento, à luz da ciência médica, da eficácia do tratamento solicitado para a melhora das condições de saúde do usuário. Nesse viés, a Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça, no julgamento dos EREsp 1886929 e 1889704, do rol por maioria, estabeleceu a tese quanto à taxatividade de procedimentos e medicamentos da ANS, nos seguintes termos: “1) o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar é, em regra, taxativo;
2) a operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do Rol da ANS se existe, para cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao Rol;
3) é possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extra Rol;
4) não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do Rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que: (i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como CONITEC e NATJUS) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS.” Contudo, e conforme se vê do supracitado precedente, o próprio julgado previu, excepcionalmente, a cobertura de tratamento não constante do Rol da ANS, além de que a recusa de fornecimento do tratamento nos moldes e quantitativo de sessões prescritas pelo médico, como sendo o mais adequado para garantir a saúde e bem estar do paciente beneficiário, revela-se ilegal e abusiva.
Ademais, ainda que se afirme que o tratamento não está coberto pelo contrato firmado, ou mesmo que a ANS não relacione o referido tratamento em sua lista de procedimentos médicos, tal fato não obstaria sua cobertura, não se revelando suficiente para afastar o direito do segurado, já que este é meramente exemplificativo, não podendo servir como argumento para impedir o acesso dos pacientes ao tratamento, como é o caso dos autos.
Vale ressaltar, ainda, que o plano ou seguro de saúde não pode, conforme art. 51, inciso IV, do Código de Defesa do Consumidor, impor obrigações abusivas que coloquem o consumidor em manifesta desvantagem ou em risco. Por outro lado, o médico assistente é o agente mais capacitado a ministrar a terapia adequada ao seu paciente, e quem acompanha a evolução do seu estado de saúde, não podendo o plano de saúde avaliar, limitar ou ainda julgar, a qualidade e eficácia do tratamento determinado, interferindo no procedimento determinado para o tratamento da doença, de maneira que o suposto rol taxativo e limitativo da cobertura dos tratamentos e procedimentos, afigura-se, pelo menos neste instante, abusivo, posto que o tratamento indicado pelo médico assistente mostra-se imprescindível à manutenção da saúde da ora Agravado.
Ressalte-se que, sendo a doença de cobertura obrigatória, não se mostra adequada a limitação ao tratamento do paciente, como está a ocorrer no caso sub judice, além de que o número de consultas/sessões anuais fixado pela ANS no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, deve ser considerado apenas como cobertura obrigatória mínima a ser custeada plenamente pela operadora de plano de saúde. O Superior Tribunal de Justiça firmou posicionamento sobre a matéria, de forma reiterada, no mesmo sentido.
Vejamos alguns precedentes: AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO DE AUTISMO E SÍNDROME DE DOWN. LIMITAÇÃO DE SESSÕES DE PSICOTERAPIA E FONOTERAPIA. NEGATIVA DE COBERTURA. IMPOSSIBILIDADE. PRECEDENTES. SÚMULA 83/STJ. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO.
1. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça firmou-se no sentido de que, à luz do Código de Defesa do Consumidor, "devem ser reputadas como abusivas as cláusulas que nitidamente afetam de maneira significativa a própria essência do contrato, impondo restrições ou limitações aos procedimentos médicos, fonoaudiológicos e hospitalares (v.g. limitação do tempo de internação, número de sessões de fonoaudiologia, entre outros) prescritos para doenças cobertas nos contratos de assistência e seguro de saúde dos contratantes" (AgInt no AREsp 1.219.394/BA, Rel.
Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 07/02/2019, DJe de 19/02/2019).
2. Agravo interno não provido. (AgInt no AREsp n. 1.662.481/SP, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 19/10/2020, DJe de 16/11/2020). AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. CONSUMIDOR. PLANO PRIVADO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER. COBERTURA DE TRATAMENTO. PACIENTE. MENOR IMPÚBERE PORTADOR DE PATOLOGIA CRÔNICA. LIMITAÇÃO DE SESSÕES. ABUSIVIDADE. OCORRÊNCIA. AGRAVO IMPROVIDO.
1. A jurisprudência desta Corte Superior já sedimentou entendimento no sentido de que "à luz do Código de Defesa do Consumidor, devem ser reputadas como abusivas as cláusulas que nitidamente afetam de maneira significativa a própria essência do contrato, impondo restrições ou limitações aos procedimentos médicos, fonoaudiológicos e hospitalares (v.g. limitação do tempo de internação, número de sessões de fonoaudiologia, entre outros) prescritos para doenças cobertas nos contratos de assistência e seguro de saúde dos contratantes" (AgInt no AREsp 1.219.394/BA, Rel.
Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 7/2/2019, DJe 19/2/2019).
2. Agravo interno a que se nega provimento. (AgInt no REsp 1.782.183/PR, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, Terceira Turma, DJe 28/10/2019). No mesmo sentido, tem decidido esta Corte de Justiça:
EMENTA: DIREITO CIVIL, DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO LIMINAR EM ANTECIPAÇÃO DE TUTELA C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. CRIANÇA PORTADORA DO TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TRATAMENTO COM ACOMPANHAMENTO MULTIDISCIPLINAR.
SENTENÇA
DE PROCEDÊNCIA. APELAÇÃO CÍVEL. PREJUDICIAL DE PRESCRIÇÃO. REJEIÇÃO. PRAZO PRESCRICIONAL TRIENAL. MÉRITO. PRETENSÃO DE REFORMA DA
DECISÃO
QUE DECLAROU A ABUSIVIDADE DO CONTRATO E DETERMINOU O CUSTEIO DE TODO O TRATAMENTO DO APELADO CONFORME PRESCRIÇÃO MÉDICA ESPECÍFICA ACERCA DA PERIODICIDADE DAS SESSÕES DE TRATAMENTO. LIMITES DE COBERTURA DE MÉTODOS ESPECÍFICOS CONTEMPLADOS NO ROL DA ANS EM SEU ANEXO I DA RN 428/2017. IMPOSSIBILIDADE DE LIMITAÇÃO. OBSERVÂNCIA DO ROL DA ANS (ERESP nº 1.886.929/SP). INOVAÇÃO DA LEI Nº 14.454/2022. PARTICULARIDADES DO CASO QUE JUSTIFICAM A COBERTURA PARA AS TERAPIAS EXCEPCIONALMENTE INDICADAS.
DIREITO À SAÚDE QUE DEVE SER GARANTIDO ATRAVÉS DE COBERTURA SATISFATÓRIA DE TODOS OS MEIOS NECESSÁRIOS AO RESTABELECIMENTO INTEGRAL DO PACIENTE. PROTEÇÃO ESPECIAL À CRIANÇA E ÀS PESSOAS COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. INTELIGÊNCIA DA LEI Nº 9.656/1998 E DA LEI Nº 12.764/2012. VIOLAÇÃO AO DIREITO À SAÚDE E AO PRINCIPIO DA DIGNIDADE HUMANA. RECUSA INDEVIDA. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. PLEITO DE REDUÇÃO.
IMPOSSIBILIDADE. QUANTUM INDENIZATÓRIO FIXADO DE ACORDO COM OS PRINCÍPIOS DA RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE. APELO CONHECIDO E DESPROVIDO.
1. Nesse caso dos autos, a parte autora, ora apelada, recebeu o diagnóstico de Transtorno do Espectro Autista, razão pela qual necessita de tratamento específico de saúde, por meio de equipe multidisciplinar, devidamente prescrito por sua médica, de modo que não há que se falar em limitação para a realização das sessões necessárias ao restabelecimento da saúde do paciente.
2. A despeito da existência de limites de cobertura de métodos específicos contemplados no rol da ANS em seu Anexo I da RN 428/2017, a jurisprudência do STJ é firme no sentido de que, ainda que admitida a possibilidade de o contrato de plano de saúde conter cláusulas limitativas dos direitos do consumidor (desde que escritas com destaque, permitindo imediata e fácil compreensão, nos termos do § 4º do artigo 54 do Código de Defesa do Consumidor), revela-se abusivo o preceito excludente do custeio dos meios e materiais necessários ao melhor desempenho do tratamento clínico ou do procedimento cirúrgico coberto ou de internação hospitalar.
3. A Lei nº 9.656/1998, que dispõe sobre planos e seguros saúde, determina cobertura obrigatória para as doenças listadas na CID 10, a exemplo do Transtorno do Desenvolvimento Psicológico e do Transtorno Global do Desenvolvimento, dentre os quais inclui-se o Transtorno do Espectro Autista.
4. Neste contexto, é inegável o sofrimento, a dor e o desespero experimentados pela parte autora/apelada, em virtude na negativa pelo seguro de saúde, o que configura dano moral indenizável.5. Em relação ao quantum indenizatório por danos morais, há que se utilizar dos princípios da razoabilidade e proporcionalidade, uma vez que não existem critérios taxativos que fixem os parâmetros da indenização.
6. Precedentes do STJ (AgInt no AREsp 919.368/SP, Rel. Ministro Marco Buzzi, Quarta Turma, j. 25/10/2016, DJe 07/11/2016) e do TJRN (AC nº 0817824-07.2021.8.20.5001, Rel. Juiz Convocado Diego de Almeida Cabral, Terceira Câmara Cível, j. 07/12/2022).
7. Apelo conhecido e desprovido. (APELAÇÃO CÍVEL, 0803678-77.2021.8.20.5124, Des. Virgílio Macêdo, Segunda Câmara Cível, ASSINADO em 17/03/2023).
EMENTA: APELAÇÕES CÍVEIS EM AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.
SENTENÇA
DE PARCIAL PROCEDÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. INDICAÇÃO DE TRATAMENTO REGULAR MULTIDISCIPLINAR PARA CRIANÇA DIAGNOSTICADA COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. PACIENTE HIPOSSUFICIENTE. LIMITAÇÃO DE CONSULTAS/SESSÕES. NEGATIVA DA OPERADORA DE VÁRIOS OUTROS TRATAMENTOS. DANO MORAL. BOA-FÉ CONTRATUAL. RECUSA INDEVIDA. QUANTIA ARBITRADA EM CONSONÂNCIA COM OS PRINCÍPIOS DA RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE. RESSARCIMENTO DE VALORES QUE DEVE TOMAR COMO PARÂMETRO O VALOR DA TABELA DE RESSARCIMENTO OU O VALOR QUE O PLANO PAGA POR CADA CONSULTA A CADA PROFISSIONAL (ESPECIALIDADE) CREDENCIADO.
VALOR EXCEDENTE A CARGO DA PARTE AUTORA. DANOS MATERIAIS AFASTADOS. PRINCÍPIO DA SUCUMBÊNCIA. VERBA QUE DEVE INCIDIR SOBRE O VALOR DA CONDENAÇÃO E NÃO SOBRE O VALOR ATUALIZADO DA CAUSA. RECURSOS CONHECIDOS E PARCIALMENTE PROVIDOS. (APELAÇÃO CÍVEL, 0850253-95.2019.8.20.5001, Dra. Martha Danyelle Barbosa substituindo Des. Amilcar Maia, Terceira Câmara Cível, ASSINADO em 10/03/2023).
EMENTA: PROCESSO CIVIL. DIREITO DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. USUÁRIO, MENOR DE IDADE, COM DIAGNÓSTICO DE HIPOTONIA GRAVE DE INÍCIO PRECOCE (COM ELEVADOS NÍVEIS DE CPK)”, “ATRASO DO DESENVOLVIMENTO NEUROPSICOMOTOR” E “DISTROFIA MUSCULAR CONGÊNITA”. LIMITAÇÃO INDEVIDA DE SESSÕES DIÁRIAS DE FISIOTERAPIA RESPIRATÓRIA. APLICAÇÃO DO CDC AOS CONTRATOS REALIZADOS JUNTO ÀS OPERADORAS DE PLANO DE SAÚDE.
SÚMULA 469 DO STJ. INSTRUMENTO QUE DEVE SER INTERPRETADO DE FORMA FAVORÁVEL AO CONSUMIDOR. INTELIGÊNCIA DO ART. 47 DO CDC. PROVA DA NECESSIDADE DO MÉTODO TERAPÊUTICO. PRESERVAÇÃO DO ESTADO DE SAÚDE DO USUÁRIO QUE SE IMPÕE. DEVER DA OPERADORA DE SAÚDE DE AUTORIZAR A CONTINUIDADE DO TRATAMENTO MÉDICO ALMEJADO. SITUAÇÃO QUE ULTRAPASSA O MERO DISSABOR. DANO MORAL CONFIGURADO. DEVER DE INDENIZAR QUE SE IMPÕE.
PLEITO DE REDUÇÃO DO VALOR INDENIZATÓRIO ARBITRADO. DESCABIMENTO. MONTANTE FIXADO EM ATENÇÃO AOS PRINCÍPIOS DA RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE. ALEGAÇÃO DE OCORRÊNCIA DE SUCUMBÊNCIA RECÍPROCA. DESCABIMENTO. APLICAÇÃO DA SÚMULA 326, DO STJ.
SENTENÇA
MANTIDA. CONHECIMENTO E DESPROVIMENTO DO RECURSO. (APELAÇÃO CÍVEL, 0844781-45.2021.8.20.5001, Des. Claudio Santos, Primeira Câmara Cível, ASSINADO em 11/11/2022). Nesse mesmo sentido, registrou, com bastante propriedade a 11ª Procuradoria de Justiça, em seu parecer: “Desta forma, ao não conceder todos os procedimentos para o tratamento conforme prescrito pelo médico assistente, a Operadora inviabiliza o tratamento médico necessário à criança.
Não obstante, não é prerrogativa da operadora de saúde determinar quais os tratamentos possuem maior eficácia e efetividade serão realizados no paciente ou estipular a quantidade de sessões, visto que deve assegurar todos os meios necessários para o tratamento daquela enfermidade abarcada no plano de saúde ofertado. Não foi o que ocorreu, entretanto, no presente caso.” Assim, ao limitar a realização do tratamento, conforme indicado pelo médico assistente, a Operadora ofendeu normas contratuais e legais incidentes sobre a matéria, bem como ao princípio constitucional do acesso à saúde, de modo que demonstrada a indicação precisa do médico assistente e as razões para a aplicação das terapias vindicadas, conclui-se que a negativa de cobertura nos exatos termos da prescrição, não constitui justificativa plausível para fundamentação do fumus boni iuris da pretensão recursal, mostrando-se abusiva a atitude do plano de saúde, sob o pretexto de que já teria cumprido a sua obrigação contratual, pelo oferecimento de tratamento diverso do prescrito.
De mais a mais, sob tal perspectiva e considerando que o processo terapêutico é de suma importância ao pleno desenvolvimento do paciente, em especial quando este é iniciado de forma precoce, não vislumbro plausível a alegação de ausência de periculum in mora, já que a permanência da criança em atendimento insuficiente certamente lhe trará empecilho quanto ao seu pleno desenvolvimento. Logo, neste momento, a negativa de cobertura pelo motivo acima exposto é de ser refutada, pelo que não constato a probabilidade do direito da recorrente, para fins de reforma da decisão de primeiro grau.
Diante do exposto, conheço e nego provimento ao agravo de instrumento. É como voto. Desembargador CLAUDIO SANTOS Relator Natal/RN, 22 de Abril de 2025.
PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE PRIMEIRA CÂMARA CÍVEL Processo: AGRAVO DE INSTRUMENTO - 0802393-56.2025.8.20.0000 Polo ativo HAP VIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA Advogado(s): ANDRE MENESCAL GUEDES, IGOR MACEDO FACO Polo passivo
C. H. S. D. O. Advogado(s): MARINA LICIA ARAUJO DE ALMEIDA
EMENTA: CONSUMIDOR, CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO EM AÇÃO ORDINÁRIA. PACIENTE PORTADOR DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). TRATAMENTO AUTORIZADO ADMINISTRATIVAMENTE EM REDE CREDENCIADA, COM DIMINUIÇÃO DA CARGA HORÁRIA DE ATENDIMENTO.
DECISÃO
INTERLOCUTÓRIA QUE DEFERIU O PEDIDO DE ANTECIPAÇÃO DOS EFEITOS DA TUTELA PARA COBERTURA DO TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR NOS MOLDES INDICADO. LIMITAÇÃO IMOTIVADA DAS TERAPIAS QUE NÃO SE ALINHA NOS MOLDES SOLICITADOS. EXISTÊNCIA DE RECOMENDAÇÃO MÉDICA EXPRESSA. DIREITO À SAÚDE. RESTRIÇÃO INDEVIDA DE DIREITOS OU OBRIGAÇÕES INERENTES À NATUREZA DO CONTRATO. DEVER DE FORNECIMENTO DE TODO TRATAMENTO PRESCRITO QUE SE IMPÕE.
RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.
ACÓRDÃO
Acordam os Desembargadores que integram a 1ª Câmara Cível deste Egrégio Tribunal de Justiça, em turma, à unanimidade de votos, em conhecer e negar provimento ao agravo de instrumento, nos termos do voto do Relator, parte integrante deste.
RELATÓRIO
Trata-se de Agravo de Instrumento, com pedido de efeito suspensivo, interposto pela empresa HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA., por seu advogado, contra decisão interlocutória proferida pelo Juízo da 2ª Vara Cível da Comarca de /RN, que, nos autos Mossoró da Ação Ordinária (processo nº 0801438-33.2025.8.20.5106) proposta por
C. H. S. D. O., representado por sua genitora, deferiu o pedido de tutela de urgência, para determinar que a demandada fornecesse, de imediato, o tratamento de saúde de que necessita o autor, nos termos do laudo médico emitido pelo Dr. Valvenarques Bezerra (CRM-4881 / RQE 1295), com as seguintes terapias: a) psicólogo que atue na área cognitivo-comportamental – 2 sessões semanais com duração de uma hora cada; b) terapia ccupacional – 2 sessões semanais com duração de uma hora cada; e c) apoio psicopedagógico individualizado; d) sessões de psicopedagogia clínica - duas sessões semanais, com a carga horária por ele indicada, sob pena de penhora eletrônica, via SISBAJUD, do valor correspondente ao tratamento (PC).
Poder Judiciário do Rio Grande do Norte Primeira Câmara Cível Por ordem do Relator/Revisor, este processo, de número 0802393-56.2025.8.20.0000, foi pautado para a Sessão VIRTUAL (Votação Exclusivamente PJe) do dia 22-04-2025 às 08:00, a ser realizada no Primeira Câmara Cível (NÃO VIDEOCONFERÊNCIA). Caso o processo elencado para a presente pauta não seja julgado na data aprazada acima, fica automaticamente reaprazado para a sessão ulterior.
No caso de se tratar de sessão por videoconferência, verificar o link de ingresso no endereço http://plenariovirtual.tjrn.jus.br/ e consultar o respectivo órgão julgador colegiado. Natal, 3 de abril de 2025.
PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE Gab. Des. Claudio Santos na Câmara Cível Avenida Jerônimo Câmara, 2000, -, Nossa Senhora de Nazaré, NATAL - RN - CEP: 59060-300 AGRAVO DE INSTRUMENTO N° 0802393-56.2025.8.20.0000 AGRAVANTE: HAP VIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA Advogado(s): ANDRE MENESCAL GUEDES, IGOR MACEDO FACO AGRAVADO:
C. H. S. D. O. Relator: DESEMBARGADOR CLAUDIO SANTOS
DECISÃO
Trata-se de Agravo de Instrumento, com pedido de efeito suspensivo, interposto pela empresa HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA., por seu advogado, contra decisão interlocutória proferida pelo Juízo da 2ª Vara Cível da Comarca de Mossoró/RN, que, nos autos da Ação Ordinária (processo nº 0801438-33.2025.8.20.5106) proposta por
C. H. S. D. O., representado por sua genitora, deferiu o pedido de tutela de urgência, para determinar que a demandada fornecesse, de imediato, o tratamento de saúde de que necessita o autor, nos termos do laudo médico emitido pelo Dr. Valvenarques Bezerra (CRM-4881 / RQE 1295), com as seguintes terapias: a) psicólogo que atue na área cognitivo-comportamental – 2 sessões semanais com duração de uma hora cada; b) terapia ccupacional - 2 sessões semanais com duração de uma hora cada; e c) apoio psicopedagógico individualizado; d) sessões de psicopedagogia clínica - duas sessões semanais, com a carga horária por ele indicada, sob pena de penhora eletrônica, via SISBAJUD, do valor correspondente ao tratamento (art. 537, CPC).
Nas razões recursais, afirma a agravante, em suma, que não há indicação de urgência nos relatórios médicos colacionados pela parte autora que tornem obrigatória a concessão liminar do pedido. Defende que as terapias são oferecidas de forma adequada e satisfatória em rede credenciada. Por fim, requer a concessão de efeito suspensivo, e, no mérito, que fosse acolhido o recurso.
É o relatório.
Decido. O presente recurso é cabível (art. 1.015, inciso I, do CPC), tempestivo (.003, § 5º, do CPC) e foi instruído com os documentos indispensáveis (.017, do CPC), preenchendo assim os requisitos de admissibilidade. Trata-se de Agravo de Instrumento, com pedido de concessão de efeito suspensivo, amparado no .019, inc. I, do Código de Processo Civil. A apreciação do requerimento de suspensão dos efeitos da decisão agravada encontra respaldo no , parágrafo único, da nova legislação processual civil, cujo acolhimento dependerá da análise da existência de risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação, e ficar demonstrada a probabilidade de provimento do recurso.
Nas razões recursais, afirma a agravante, em suma, que não há indicação de urgência nos relatórios médicos colacionados pela parte autora que tornem obrigatória a concessão liminar do pedido. Defende que as terapias são oferecidas de forma adequada e satisfatória em rede credenciada. Por fim, requereu a concessão de efeito suspensivo, e, no mérito, que fosse acolhido o recurso. Este Desembargador Relator proferiu decisão de ID nº 29406199, indeferindo o pedido de suspensividade, até ulterior deliberação da 1ª Câmara Cível.
Contrarrazões apresentadas no ID. 29804004,. A 11ª Procuradoria de Justiça opinou pelo conhecimento e desprovimento do recurso (ID nº 16086990).
É o relatório.
VOTO
Preenchidos os requisitos de admissibilidade, conheço do agravo de instrumento. O agravante se insurge contra decisão interlocutória que concedeu o direito a parte autora, portador de Transtorno do Espectro Autista, de receber a assistência e cobertura do tratamento nos moldes expressamente solicitados pelo médico assistente, a ser realizada através de terapia nos métodos adequados. Em que pese as razões postas no presente recurso, entendo que não merece prosperar o pleito recursal.
Com efeito, analisando os autos, resta incontroverso que a parte demandante é portador de autismo, patologia não excluída da cobertura contratual, e necessita de tratamento multidisciplinar, conforme recomendação médica, para que seja mais eficaz na sua comunicação e desenvolvimento, possibilitando uma melhor interação social e capacidade de aprendizagem. Por sua vez, pelas razões recursais apresentadas em sua peça de agravo, a motivação do plano de saúde para a não cobertura do tratamento requerido nos exatos moldes solicitados, é a ausência de urgência para a realização do tratamento, e que as terapias são oferecidas de forma adequada e satisfatória em rede credenciada.
Pois bem. Compulsando os autos, verifico que vejo que o fundamento principal trazido pela recorrente In casu para suspensão da decisão liminar, proferida em favor da parte autora quanto ao fornecimento do tratamento multidisciplinar, é a suposta ausência do requisito do periculum in mora e o fato de o tratamento ser prestado em rede credenciada. Em que pesem as alegações da agravante, não se verificam presentes os requisitos aptos à suspensão da tutela antecipada concedida pelo Juízo de primeiro grau.
In casu, cumpre registrar de início que cabe ao médico indicar o tratamento necessário para a recuperação do estado de saúde do paciente, sendo indevida a interferência da operadora de saúde a respeito do método, da carga horária de atendimento e imposição de limites de sessões prescritos. O médico assistente é quem acompanha a evolução do estado de saúde do paciente, não podendo o plano de saúde avaliar, ou ainda julgar, a qualidade e eficácia do tratamento determinado para o tratamento das enfermidades dos seus beneficiários.
Na hipótese dos autos, além do vínculo contratual, e o reconhecimento administrativo quanto à necessidade e possibilidade do tratamento, tanto que a criança vem sendo atendido em rede credenciada, limitando-se, contudo, a insurgência da parte autora especificamente à carga horária de atendimento, já que não se alinha à indicação médica. Não bastasse, apesar da afirmação de haver atendimento administrativo, certo é que este é prestado de forma insuficiente no caso em apreço, com sessões com durabilidade que fogem do razoável e que não atendem ao plano terapêutico prescrito pelo médico assistente.
Sobre a matéria, destaco que, de acordo com a Lei nº 14.454/2022, a operadora do plano de saúde tem a obrigação de autorizar e custear os tratamentos médicos solicitados por seus clientes, bastando apenas o reconhecimento, à luz da ciência médica, da eficácia do tratamento solicitado para a melhora das condições de saúde do usuário. Nesse viés, a Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça, no julgamento dos EREsp 1886929 e 1889704, do rol por maioria, estabeleceu a tese quanto à taxatividade de procedimentos e medicamentos da ANS, nos seguintes termos: “1) o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar é, em regra, taxativo;
2) a operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do Rol da ANS se existe, para cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao Rol;
3) é possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extra Rol;
4) não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do Rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que: (i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como CONITEC e NATJUS) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS.” Contudo, e conforme se vê do supracitado precedente, o próprio julgado previu, excepcionalmente, a cobertura de tratamento não constante do Rol da ANS, além de que a recusa de fornecimento do tratamento nos moldes e quantitativo de sessões prescritas pelo médico, como sendo o mais adequado para garantir a saúde e bem estar do paciente beneficiário, revela-se ilegal e abusiva.
Ademais, ainda que se afirme que o tratamento não está coberto pelo contrato firmado, ou mesmo que a ANS não relacione o referido tratamento em sua lista de procedimentos médicos, tal fato não obstaria sua cobertura, não se revelando suficiente para afastar o direito do segurado, já que este é meramente exemplificativo, não podendo servir como argumento para impedir o acesso dos pacientes ao tratamento, como é o caso dos autos.
Vale ressaltar, ainda, que o plano ou seguro de saúde não pode, conforme art. 51, inciso IV, do Código de Defesa do Consumidor, impor obrigações abusivas que coloquem o consumidor em manifesta desvantagem ou em risco. Por outro lado, o médico assistente é o agente mais capacitado a ministrar a terapia adequada ao seu paciente, e quem acompanha a evolução do seu estado de saúde, não podendo o plano de saúde avaliar, limitar ou ainda julgar, a qualidade e eficácia do tratamento determinado, interferindo no procedimento determinado para o tratamento da doença, de maneira que o suposto rol taxativo e limitativo da cobertura dos tratamentos e procedimentos, afigura-se, pelo menos neste instante, abusivo, posto que o tratamento indicado pelo médico assistente mostra-se imprescindível à manutenção da saúde da ora Agravado.
Ressalte-se que, sendo a doença de cobertura obrigatória, não se mostra adequada a limitação ao tratamento do paciente, como está a ocorrer no caso sub judice, além de que o número de consultas/sessões anuais fixado pela ANS no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, deve ser considerado apenas como cobertura obrigatória mínima a ser custeada plenamente pela operadora de plano de saúde. O Superior Tribunal de Justiça firmou posicionamento sobre a matéria, de forma reiterada, no mesmo sentido.
Vejamos alguns precedentes: AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO DE AUTISMO E SÍNDROME DE DOWN. LIMITAÇÃO DE SESSÕES DE PSICOTERAPIA E FONOTERAPIA. NEGATIVA DE COBERTURA. IMPOSSIBILIDADE. PRECEDENTES. SÚMULA 83/STJ. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO.
1. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça firmou-se no sentido de que, à luz do Código de Defesa do Consumidor, "devem ser reputadas como abusivas as cláusulas que nitidamente afetam de maneira significativa a própria essência do contrato, impondo restrições ou limitações aos procedimentos médicos, fonoaudiológicos e hospitalares (v.g. limitação do tempo de internação, número de sessões de fonoaudiologia, entre outros) prescritos para doenças cobertas nos contratos de assistência e seguro de saúde dos contratantes" (AgInt no AREsp 1.219.394/BA, Rel.
Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 07/02/2019, DJe de 19/02/2019).
2. Agravo interno não provido. (AgInt no AREsp n. 1.662.481/SP, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 19/10/2020, DJe de 16/11/2020). AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. CONSUMIDOR. PLANO PRIVADO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER. COBERTURA DE TRATAMENTO. PACIENTE. MENOR IMPÚBERE PORTADOR DE PATOLOGIA CRÔNICA. LIMITAÇÃO DE SESSÕES. ABUSIVIDADE. OCORRÊNCIA. AGRAVO IMPROVIDO.
1. A jurisprudência desta Corte Superior já sedimentou entendimento no sentido de que "à luz do Código de Defesa do Consumidor, devem ser reputadas como abusivas as cláusulas que nitidamente afetam de maneira significativa a própria essência do contrato, impondo restrições ou limitações aos procedimentos médicos, fonoaudiológicos e hospitalares (v.g. limitação do tempo de internação, número de sessões de fonoaudiologia, entre outros) prescritos para doenças cobertas nos contratos de assistência e seguro de saúde dos contratantes" (AgInt no AREsp 1.219.394/BA, Rel.
Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 7/2/2019, DJe 19/2/2019).
2. Agravo interno a que se nega provimento. (AgInt no REsp 1.782.183/PR, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, Terceira Turma, DJe 28/10/2019). No mesmo sentido, tem decidido esta Corte de Justiça:
EMENTA: DIREITO CIVIL, DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO LIMINAR EM ANTECIPAÇÃO DE TUTELA C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. CRIANÇA PORTADORA DO TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TRATAMENTO COM ACOMPANHAMENTO MULTIDISCIPLINAR.
SENTENÇA
DE PROCEDÊNCIA. APELAÇÃO CÍVEL. PREJUDICIAL DE PRESCRIÇÃO. REJEIÇÃO. PRAZO PRESCRICIONAL TRIENAL. MÉRITO. PRETENSÃO DE REFORMA DA
DECISÃO
QUE DECLAROU A ABUSIVIDADE DO CONTRATO E DETERMINOU O CUSTEIO DE TODO O TRATAMENTO DO APELADO CONFORME PRESCRIÇÃO MÉDICA ESPECÍFICA ACERCA DA PERIODICIDADE DAS SESSÕES DE TRATAMENTO. LIMITES DE COBERTURA DE MÉTODOS ESPECÍFICOS CONTEMPLADOS NO ROL DA ANS EM SEU ANEXO I DA RN 428/2017. IMPOSSIBILIDADE DE LIMITAÇÃO. OBSERVÂNCIA DO ROL DA ANS (ERESP nº 1.886.929/SP). INOVAÇÃO DA LEI Nº 14.454/2022. PARTICULARIDADES DO CASO QUE JUSTIFICAM A COBERTURA PARA AS TERAPIAS EXCEPCIONALMENTE INDICADAS.
DIREITO À SAÚDE QUE DEVE SER GARANTIDO ATRAVÉS DE COBERTURA SATISFATÓRIA DE TODOS OS MEIOS NECESSÁRIOS AO RESTABELECIMENTO INTEGRAL DO PACIENTE. PROTEÇÃO ESPECIAL À CRIANÇA E ÀS PESSOAS COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. INTELIGÊNCIA DA LEI Nº 9.656/1998 E DA LEI Nº 12.764/2012. VIOLAÇÃO AO DIREITO À SAÚDE E AO PRINCIPIO DA DIGNIDADE HUMANA. RECUSA INDEVIDA. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. PLEITO DE REDUÇÃO.
IMPOSSIBILIDADE. QUANTUM INDENIZATÓRIO FIXADO DE ACORDO COM OS PRINCÍPIOS DA RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE. APELO CONHECIDO E DESPROVIDO.
1. Nesse caso dos autos, a parte autora, ora apelada, recebeu o diagnóstico de Transtorno do Espectro Autista, razão pela qual necessita de tratamento específico de saúde, por meio de equipe multidisciplinar, devidamente prescrito por sua médica, de modo que não há que se falar em limitação para a realização das sessões necessárias ao restabelecimento da saúde do paciente.
2. A despeito da existência de limites de cobertura de métodos específicos contemplados no rol da ANS em seu Anexo I da RN 428/2017, a jurisprudência do STJ é firme no sentido de que, ainda que admitida a possibilidade de o contrato de plano de saúde conter cláusulas limitativas dos direitos do consumidor (desde que escritas com destaque, permitindo imediata e fácil compreensão, nos termos do § 4º do artigo 54 do Código de Defesa do Consumidor), revela-se abusivo o preceito excludente do custeio dos meios e materiais necessários ao melhor desempenho do tratamento clínico ou do procedimento cirúrgico coberto ou de internação hospitalar.
3. A Lei nº 9.656/1998, que dispõe sobre planos e seguros saúde, determina cobertura obrigatória para as doenças listadas na CID 10, a exemplo do Transtorno do Desenvolvimento Psicológico e do Transtorno Global do Desenvolvimento, dentre os quais inclui-se o Transtorno do Espectro Autista.
4. Neste contexto, é inegável o sofrimento, a dor e o desespero experimentados pela parte autora/apelada, em virtude na negativa pelo seguro de saúde, o que configura dano moral indenizável.5. Em relação ao quantum indenizatório por danos morais, há que se utilizar dos princípios da razoabilidade e proporcionalidade, uma vez que não existem critérios taxativos que fixem os parâmetros da indenização.
6. Precedentes do STJ (AgInt no AREsp 919.368/SP, Rel. Ministro Marco Buzzi, Quarta Turma, j. 25/10/2016, DJe 07/11/2016) e do TJRN (AC nº 0817824-07.2021.8.20.5001, Rel. Juiz Convocado Diego de Almeida Cabral, Terceira Câmara Cível, j. 07/12/2022).
7. Apelo conhecido e desprovido. (APELAÇÃO CÍVEL, 0803678-77.2021.8.20.5124, Des. Virgílio Macêdo, Segunda Câmara Cível, ASSINADO em 17/03/2023).
EMENTA: APELAÇÕES CÍVEIS EM AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.
SENTENÇA
DE PARCIAL PROCEDÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. INDICAÇÃO DE TRATAMENTO REGULAR MULTIDISCIPLINAR PARA CRIANÇA DIAGNOSTICADA COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. PACIENTE HIPOSSUFICIENTE. LIMITAÇÃO DE CONSULTAS/SESSÕES. NEGATIVA DA OPERADORA DE VÁRIOS OUTROS TRATAMENTOS. DANO MORAL. BOA-FÉ CONTRATUAL. RECUSA INDEVIDA. QUANTIA ARBITRADA EM CONSONÂNCIA COM OS PRINCÍPIOS DA RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE. RESSARCIMENTO DE VALORES QUE DEVE TOMAR COMO PARÂMETRO O VALOR DA TABELA DE RESSARCIMENTO OU O VALOR QUE O PLANO PAGA POR CADA CONSULTA A CADA PROFISSIONAL (ESPECIALIDADE) CREDENCIADO.
VALOR EXCEDENTE A CARGO DA PARTE AUTORA. DANOS MATERIAIS AFASTADOS. PRINCÍPIO DA SUCUMBÊNCIA. VERBA QUE DEVE INCIDIR SOBRE O VALOR DA CONDENAÇÃO E NÃO SOBRE O VALOR ATUALIZADO DA CAUSA. RECURSOS CONHECIDOS E PARCIALMENTE PROVIDOS. (APELAÇÃO CÍVEL, 0850253-95.2019.8.20.5001, Dra. Martha Danyelle Barbosa substituindo Des. Amilcar Maia, Terceira Câmara Cível, ASSINADO em 10/03/2023).
EMENTA: PROCESSO CIVIL. DIREITO DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. USUÁRIO, MENOR DE IDADE, COM DIAGNÓSTICO DE HIPOTONIA GRAVE DE INÍCIO PRECOCE (COM ELEVADOS NÍVEIS DE CPK)”, “ATRASO DO DESENVOLVIMENTO NEUROPSICOMOTOR” E “DISTROFIA MUSCULAR CONGÊNITA”. LIMITAÇÃO INDEVIDA DE SESSÕES DIÁRIAS DE FISIOTERAPIA RESPIRATÓRIA. APLICAÇÃO DO CDC AOS CONTRATOS REALIZADOS JUNTO ÀS OPERADORAS DE PLANO DE SAÚDE.
SÚMULA 469 DO STJ. INSTRUMENTO QUE DEVE SER INTERPRETADO DE FORMA FAVORÁVEL AO CONSUMIDOR. INTELIGÊNCIA DO ART. 47 DO CDC. PROVA DA NECESSIDADE DO MÉTODO TERAPÊUTICO. PRESERVAÇÃO DO ESTADO DE SAÚDE DO USUÁRIO QUE SE IMPÕE. DEVER DA OPERADORA DE SAÚDE DE AUTORIZAR A CONTINUIDADE DO TRATAMENTO MÉDICO ALMEJADO. SITUAÇÃO QUE ULTRAPASSA O MERO DISSABOR. DANO MORAL CONFIGURADO. DEVER DE INDENIZAR QUE SE IMPÕE.
PLEITO DE REDUÇÃO DO VALOR INDENIZATÓRIO ARBITRADO. DESCABIMENTO. MONTANTE FIXADO EM ATENÇÃO AOS PRINCÍPIOS DA RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE. ALEGAÇÃO DE OCORRÊNCIA DE SUCUMBÊNCIA RECÍPROCA. DESCABIMENTO. APLICAÇÃO DA SÚMULA 326, DO STJ.
SENTENÇA
MANTIDA. CONHECIMENTO E DESPROVIMENTO DO RECURSO. (APELAÇÃO CÍVEL, 0844781-45.2021.8.20.5001, Des. Claudio Santos, Primeira Câmara Cível, ASSINADO em 11/11/2022). Nesse mesmo sentido, registrou, com bastante propriedade a 11ª Procuradoria de Justiça, em seu parecer: “Desta forma, ao não conceder todos os procedimentos para o tratamento conforme prescrito pelo médico assistente, a Operadora inviabiliza o tratamento médico necessário à criança.
Não obstante, não é prerrogativa da operadora de saúde determinar quais os tratamentos possuem maior eficácia e efetividade serão realizados no paciente ou estipular a quantidade de sessões, visto que deve assegurar todos os meios necessários para o tratamento daquela enfermidade abarcada no plano de saúde ofertado. Não foi o que ocorreu, entretanto, no presente caso.” Assim, ao limitar a realização do tratamento, conforme indicado pelo médico assistente, a Operadora ofendeu normas contratuais e legais incidentes sobre a matéria, bem como ao princípio constitucional do acesso à saúde, de modo que demonstrada a indicação precisa do médico assistente e as razões para a aplicação das terapias vindicadas, conclui-se que a negativa de cobertura nos exatos termos da prescrição, não constitui justificativa plausível para fundamentação do fumus boni iuris da pretensão recursal, mostrando-se abusiva a atitude do plano de saúde, sob o pretexto de que já teria cumprido a sua obrigação contratual, pelo oferecimento de tratamento diverso do prescrito.
De mais a mais, sob tal perspectiva e considerando que o processo terapêutico é de suma importância ao pleno desenvolvimento do paciente, em especial quando este é iniciado de forma precoce, não vislumbro plausível a alegação de ausência de periculum in mora, já que a permanência da criança em atendimento insuficiente certamente lhe trará empecilho quanto ao seu pleno desenvolvimento. Logo, neste momento, a negativa de cobertura pelo motivo acima exposto é de ser refutada, pelo que não constato a probabilidade do direito da recorrente, para fins de reforma da decisão de primeiro grau.
Diante do exposto, conheço e nego provimento ao agravo de instrumento. É como voto. Desembargador CLAUDIO SANTOS Relator Natal/RN, 22 de Abril de 2025.
In casu, vejo que o fundamento principal trazido pela recorrente para suspensão da decisão liminar, proferida em favor da parte autora quanto ao fornecimento do tratamento multidisciplinar, é a suposta ausência do requisito do periculum in mora e o fato de o tratamento ser prestado em rede credenciada. Em que pesem as alegações da agravante, não se verificam presentes os requisitos aptos à suspensão da tutela antecipada concedida pelo Juízo de primeiro grau.
Com efeito, a Constituição Federal eleva a saúde à condição de direito fundamental do ser humano, dispondo, em seu artigo 196, in verbis: "A saúde é direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação." JÁ o artigo 199 do Texto Constitucional preceitua que a assistência à saúde é livre à iniciativa privada, concluindo-se que, embora a proteção à saúde seja dever do Estado, não constitui seu monopólio, podendo tal atividade ser prestada pela iniciativa privada, o que não garante, entretanto, que o particular se desobrigue de prestar o tratamento adequado aos usuários, inclusive quanto à cobertura integral no tratamento de moléstias graves e/ou mais dispendiosos.
Na hipótese dos autos, além do vínculo contratual, e o reconhecimento administrativo quanto à necessidade e possibilidade do tratamento, tanto que a criança vem sendo atendido em rede credenciada, limitando-se, contudo, a insurgência da parte autora especificamente à carga horária de atendimento, já que não se alinha à indicação médica. Sob tal perspectiva e considerando que o processo terapêutico é de suma importância ao pleno desenvolvimento do paciente, em especial quando este é iniciado de forma precoce, não vislumbro plausível a alegação de ausência de periculum in mora, já que a permanência da criança em atendimento insuficiente certamente lhe trará empecilho quanto ao seu pleno desenvolvimento.
Não bastasse, apesar da afirmação de haver atendimento administrativo, certo é que este é prestado de forma insuficiente no caso em apreço, com sessões com durabilidade que fogem do razoável e que não atendem ao plano terapêutico prescrito pelo médico assistente. Por tudo isso, não vislumbro, neste instante, a defendida probabilidade do direito do plano agravante. Com tais considerações, INDEFIRO o pedido de suspensividade, até ulterior deliberação da Primeira Câmara Cível.
Intime-se o Agravado para, querendo, dentro do prazo legal, contrarrazoar o recurso, facultando-lhe juntar cópia dos documentos que entender convenientes, nos termos do art. 1.019, inciso II, do Código de Processo Civil. Havendo interesse de incapaz, nos termos do art. 178, II, do CPC, dê-se vista dos autos à Procuradoria de Justiça, para os fins pertinentes. Após tais diligências, voltem conclusos.
Publique-se. Natal, 14 de fevereiro de 2025. Desembargador CLAUDIO SANTOS Relator