Processo judicial
Tribunal de Justiça - Rio Grande do Norte
Este caso também pode tramitar em 2º Grau:
2025
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PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE SEGUNDA CÂMARA CÍVEL Processo: AGRAVO DE INSTRUMENTO - 0802742-59.2025.8.20.0000 Polo ativo HUMANA ASSISTENCIA MEDICA LTDA Advogado(s): MARCUS VINICIUS DE ALBUQUERQUE BARRETO Polo passivo DEBORA SOUSA DA SILVA Advogado(s): RAFAEL DE MEDEIROS LUCENA
EMENTA: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. EXAME PET-CT GALIO68-DOTA. NEGATIVA DE COBERTURA. TUTELA DE URGÊNCIA MANTIDA. RECURSO DESPROVIDO.
I. CASO EM EXAME Agravo de Instrumento interposto por Humana Saúde Nordeste Ltda. contra decisão interlocutória da 5ª Vara Cível da Comarca de Natal que deferiu tutela de urgência determinando à operadora de plano de saúde o custeio do exame PET-CT Galio68-DOTA à paciente diagnosticada com tumores neuroendócrinos em estado metastático, no prazo de 48 horas, sob pena de bloqueio judicial do valor correspondente.
A agravante sustenta que o exame não consta no rol da ANS, que este seria taxativo e que a decisão comprometeria o equilíbrio financeiro do contrato. Requereu a concessão de efeito suspensivo e, ao final, o provimento do recurso. O pedido de efeito suspensivo foi indeferido. Ministério Público opinou pelo desprovimento do recurso.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO A questão em discussão consiste em definir se é legítima a determinação judicial que impõe à operadora de plano de saúde o custeio de exame não previsto no rol da ANS, mediante prescrição médica, à luz do direito à saúde e da boa-fé objetiva.
III. RAZÕES DE DECIDIR A urgência do exame está evidenciada pela condição clínica grave da paciente, que apresenta tumores neuroendócrinos metastáticos, sendo o procedimento essencial à definição de tratamento adequado. A existência de prescrição médica específica e a relação contratual incontroversa entre as partes confirmam a plausibilidade do direito invocado pela autora. A negativa de cobertura com base exclusivamente na ausência do exame no rol da ANS configura restrição abusiva, incompatível com o princípio da boa-fé objetiva e com o dever de proteção à saúde do consumidor.
A jurisprudência consolidada do STJ admite a superação do rol da ANS quando presentes, cumulativamente, indicação médica fundamentada, inexistência de substituto terapêutico e eficácia comprovada do tratamento - requisitos observados no caso concreto. A manutenção da decisão encontra respaldo na jurisprudência local que reconhece como injustificada a recusa de cobertura de exames médicos essenciais, mesmo não expressamente listados pela ANS, quando há comprovação de sua imprescindibilidade clínica.
IV.
DISPOSITIVO
E TESE Recurso desprovido. Tese de julgamento: A operadora de plano de saúde não pode se recusar a custear exame prescrito por médico assistente sob a justificativa de ausência no rol da ANS, quando demonstrada a imprescindibilidade do procedimento à preservação da saúde do paciente. A cláusula contratual que limita a cobertura de tratamento necessário à manutenção da saúde do beneficiário revela-se abusiva e nula, à luz do princípio da boa-fé objetiva.
A tutela de urgência para assegurar exame essencial à continuidade do tratamento oncológico é medida legítima diante do periculum in mora e da verossimilhança do direito alegado. Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 6º e art. 196; Lei nº 9.656/98; CDC, arts. 6º, I e 51, IV; CPC, art. 300. Jurisprudência relevante citada: STJ, EREsp 1.889.704/SP; STJ, AgInt no REsp 1.809.914/ES; STJ, AgInt no AREsp 1.100.866/CE; TJRN, ApCív 0866175-40.2023.8.20.5001, Rel.
Des. Ibanez Monteiro, 2ª Câmara Cível, j. 9.08.2024.
ACÓRDÃO
Acordam os Desembargadores que integram a Segunda Câmara Cível deste Egrégio Tribunal de Justiça, por unanimidade de votos, em consonância com o parecer do 17º Procurador de Justiça, em conhecer negar provimento ao agravo de instrumento, nos termos do voto da Relatora.
RELATÓRIO
Agravo de Instrumento interposto por Humana Saúde Nordeste Ltda. contra decisão interlocutória proferida pelo Juízo da 5ª Vara Cível da Comarca de Natal, que deferiu pedido de tutela de urgência determinando que a operadora de plano de saúde custeie o exame PET-CT Galio68-DOTA em favor da Agravada, no prazo de 48 horas, sob pena de bloqueio judicial do valor necessário. A Agravante alega, em síntese, que: i) A decisão recorrida viola o princípio da legalidade e previsibilidade contratual, uma vez que o exame solicitado não consta no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS; ii) O rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) é taxativo e não exemplificativo, conforme entendimento consolidado pelo Superior Tribunal de Justiça (STJ) nos EREsp 1.889.704/SP; iii) O custeio do exame representa grave impacto financeiro e pode desestabilizar o equilíbrio econômico-financeiro do contrato, prejudicando os demais beneficiários; iv) A decisão recorrida não demonstrou periculum in mora que justificasse a urgência do exame.
Requer a concessão de efeito suspensivo, nos termos do art. 1.019, I, do CPC, para suspender os efeitos da decisão agravada, e, ao final, pugna pelo provimento do recurso, reformando-se a decisão para afastar a obrigação de custeio do exame. Em decisão de Id. 29664871, restou indeferido o pedido de atribuição de efeito suspensivo ao recurso. Contrarrazões apresentadas pela agravada em Id. 30069239, pugnando pelo desprovimento do presente agravo.
Instado a se manifestar, o Ministério Público, por intermédio do 17º Procurador de Justiça, Dr. Herbert Pereira Bezerra, opinou pelo conhecimento e desprovimento do recurso.
É o relatório.
VOTO
Preenchidos os requisitos de admissibilidade, conheço do recurso instrumental. Discute-se no presente Agravo de Instrumento a reforma de Decisão Interlocutória que deferiu o pedido de tutela de urgência, determinando que a agravante autorize e custeie o exame "PET-CT Galio68-DOTA" à autora, conforme prescrição médica de id. 141468375, necessário ao tipo de tumor da paciente diagnosticada, após cirurgia, com diversos tumores "neuroendócrinos" em estado metastático.
Compulsando os autos, verifico que não merece prosperar o pleito recursal. Nesse sentido, acrescento o patente risco à saúde da agravada com a não realização do exame solicitado, meio mais eficaz de apontar/direcionar o melhor tratamento ao mal que acomete a recorrida. Depreende-se dos autos ser incontroversa a relação jurídica existente entre as partes e a solicitação de tal exame pelo médico que assiste a agravada, bem como a negativa de autorização pela agravante por não estarem elencados no rol da ANS, não sendo, portanto de cobertura obrigatória.
Importa notar a Súmula 608 do STJ, prevê que os princípios do CDC não se aplicam às operadoras do plano de saúde privados administrados por entidades de autogestão, tendo em vista não visarem lucro e nem disponibilizarem seu produto no mercado de consumo. Porém, mesmo com essa observação a agravante, não pode se furtar das regras contratuais, dentre as quais a boa-fé objetiva, não sendo permitido escolher qual o tipo de tratamento irá franquear ao associado - AgInt no REsp 1809914/ES, AgInt no AREsp 1.100.866/CE.
Em casos similares os Tribunais Pátrios tem decidido que cláusulas contratuais introduzidas em planos de saúde com o objetivo de restringir procedimentos médicos, diante da abusividade identificada, revestem-se de nulidade por contrariar a boa-fé do consumidor e proporcionar flagrante frustração da expectativa da autora em ter garantidos os serviços clínicos indicados pelo profissional habilitado. HÁ que se ter em mente que o Superior Tribunal de Justiça, analisando situações próximas, vem manifestando seu entendimento pela abusividade das cláusulas que importem em limitação ao custeio dos meios e materiais necessários ao melhor desempenho do tratamento clínico ou do procedimento cirúrgico coberto ou de internação hospitalar.
Sob essa ótica, reconhece-se que não poderão ocorrer restrições aos tratamentos utilizados para a manutenção da saúde dos consumidores, preservando-se, dessa forma, o direito à saúde, como previsto na nossa Carta Magna. Considera-se, pois, ilícita a negativa de cobertura do plano de saúde de procedimento, tratamento ou material considerado essencial para preservar a saúde do paciente. No caso dos autos, portanto, percebem-se indícios suficientes de restrição ilegítima de cobertura, comportando o afastamento da restrição contratual já deferida no juízo de primeiro grau.
Sobre o tema, apresento julgado desta Corte de Justiça sobre a matéria:, verbis:
EMENTA: DIREITOS CONSTITUCIONAL, CIVIL E CONSUMIDOR. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PROCEDÊNCIA DA PRETENSÃO. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO PARA REALIZAÇÃO DE EXAME DENOMINADO “PET-CT COM GALIO68”. INDICAÇÃO MÉDICA. EXAME IMPRESCINDÍVEL PARA DEFINIR PLANO TERAPÊUTICO ONCOLÓGICO. NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO. ALEGAÇÃO DE TAXATIVIDADE DO ROL DA ANS E DIRETRIZES DE UTILIZAÇÃO.
APLICAÇÃO DO ENTENDIMENTO DO ERESP Nº 1.889.704/SP E Nº 1.886.929/SP DO STJ. ART. 10, § 13 DA LEI Nº 14.454/22. PREVISÃO EXPRESSA NO ANEXO I, DA RESOLUÇÃO NORMATIVA ANS n° 465/2021. RECUSA INJUSTIFICADA. PRESERVAÇÃO DO ESTADO DE SAÚDE DO USUÁRIO. DEVER DA OPERADORA DE CUSTEAR OS GASTOS NECESSÁRIOS PARA A REALIZAÇÃO DO PROCEDIMENTO. DANOS MORAIS CARACTERIZADOS. QUANTUM INDENIZATÓRIO NA ORIGEM (R$ 5.000,00).
MANUTENÇÃO. PROPORCIONALIDADE E RAZOABILIDADE. APELO DESPROVIDO. (TJRN. APELAÇÃO CÍVEL, 0866175-40.2023.8.20.5001, Des. Ibanez Monteiro, Segunda Câmara Cível, JULGADO em 09/08/2024, PUBLICADO em 09/08/2024). Dessa forma, ao menos neste momento processual, resta evidenciada a plausibilidade das alegações formuladas pela parte autora, bem como o periculum in mora, visto tratar-se de procedimento que busca preservar a saúda da parte demandante.
Dessa forma, não cabe qualquer reforma a decisão exarada, não tendo as razões recursais apresentado fundamento suficiente a ensejar a modificação daquela.
Ante o exposto, em consonância com o parecer ministerial, voto por conhecer e negar provimento ao agravo de instrumento. É como voto. Desembargadora Maria de Lourdes Azevêdo Relatora Natal/RN, 16 de Junho de 2025.
PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE SEGUNDA CÂMARA CÍVEL Processo: AGRAVO DE INSTRUMENTO - 0802742-59.2025.8.20.0000 Polo ativo HUMANA ASSISTENCIA MEDICA LTDA Advogado(s): MARCUS VINICIUS DE ALBUQUERQUE BARRETO Polo passivo DEBORA SOUSA DA SILVA Advogado(s): RAFAEL DE MEDEIROS LUCENA
EMENTA: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. EXAME PET-CT GALIO68-DOTA. NEGATIVA DE COBERTURA. TUTELA DE URGÊNCIA MANTIDA. RECURSO DESPROVIDO.
I. CASO EM EXAME Agravo de Instrumento interposto por Humana Saúde Nordeste Ltda. contra decisão interlocutória da 5ª Vara Cível da Comarca de Natal que deferiu tutela de urgência determinando à operadora de plano de saúde o custeio do exame PET-CT Galio68-DOTA à paciente diagnosticada com tumores neuroendócrinos em estado metastático, no prazo de 48 horas, sob pena de bloqueio judicial do valor correspondente.
A agravante sustenta que o exame não consta no rol da ANS, que este seria taxativo e que a decisão comprometeria o equilíbrio financeiro do contrato. Requereu a concessão de efeito suspensivo e, ao final, o provimento do recurso. O pedido de efeito suspensivo foi indeferido. Ministério Público opinou pelo desprovimento do recurso.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO A questão em discussão consiste em definir se é legítima a determinação judicial que impõe à operadora de plano de saúde o custeio de exame não previsto no rol da ANS, mediante prescrição médica, à luz do direito à saúde e da boa-fé objetiva.
III. RAZÕES DE DECIDIR A urgência do exame está evidenciada pela condição clínica grave da paciente, que apresenta tumores neuroendócrinos metastáticos, sendo o procedimento essencial à definição de tratamento adequado. A existência de prescrição médica específica e a relação contratual incontroversa entre as partes confirmam a plausibilidade do direito invocado pela autora. A negativa de cobertura com base exclusivamente na ausência do exame no rol da ANS configura restrição abusiva, incompatível com o princípio da boa-fé objetiva e com o dever de proteção à saúde do consumidor.
A jurisprudência consolidada do STJ admite a superação do rol da ANS quando presentes, cumulativamente, indicação médica fundamentada, inexistência de substituto terapêutico e eficácia comprovada do tratamento - requisitos observados no caso concreto. A manutenção da decisão encontra respaldo na jurisprudência local que reconhece como injustificada a recusa de cobertura de exames médicos essenciais, mesmo não expressamente listados pela ANS, quando há comprovação de sua imprescindibilidade clínica.
Poder Judiciário do Rio Grande do Norte Segunda Câmara Cível Por ordem do Relator/Revisor, este processo, de número 0802742-59.2025.8.20.0000, foi pautado para a Sessão VIRTUAL (Votação Exclusivamente PJe) do dia 16-06-2025 às 08:00, a ser realizada no 2ª CC Virtual (Votação Exclusivamente PJE). Caso o processo elencado para a presente pauta não seja julgado na data aprazada acima, fica automaticamente reaprazado para a sessão ulterior.
No caso de se tratar de sessão por videoconferência, verificar o link de ingresso no endereço http://plenariovirtual.tjrn.jus.br/ e consultar o respectivo órgão julgador colegiado. Natal, 3 de junho de 2025.
PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO RIO GRANDE DO NORTE GABINETE DA DESEMBARGADORA MARIA DE LOURDES AZEVÊDO Agravo de Instrumento nº 0802742-59.2025.8.20.0000 AGRAVANTE: HUMANA ASSISTÊNCIA MEDICA LTDA Advogado(s): MARCUS VINICIUS DE ALBUQUERQUE BARRETO AGRAVADO: DEBORA SOUSA DA SILVA Relatora: Desembargadora Maria de Lourdes Azevêdo D E C I S Ã O Agravo de Instrumento interposto por Humana Saúde Nordeste Ltda. contra decisão interlocutória proferida pelo Juízo da 5ª Vara Cível da Comarca de Natal/RN, que deferiu pedido de tutela de urgência determinando que a operadora de plano de saúde custeie o exame PET-CT Galio68-DOTA em favor da Agravada, no prazo de 48 horas, sob pena de bloqueio judicial do valor necessário.
A Agravante alega, em síntese, que: i) A decisão recorrida viola o princípio da legalidade e previsibilidade contratual, uma vez que o exame solicitado não consta no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS; ii) O rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) é taxativo e não exemplificativo, conforme entendimento consolidado pelo Superior Tribunal de Justiça (STJ) nos EREsp 1.889.704/SP; iii) O custeio do exame representa grave impacto financeiro e pode desestabilizar o equilíbrio econômico-financeiro do contrato, prejudicando os demais beneficiários; iv) A decisão recorrida não demonstrou periculum in mora que justificasse a urgência do exame.
Requer a concessão de efeito suspensivo, nos termos do art. 1.019, I, do CPC, para suspender os efeitos da decisão agravada, e, ao final, pugna pelo provimento do recurso, reformando-se a decisão para afastar a obrigação de custeio do exame.
É o relatório.
Decido. A teor do disposto nos artigos 995, parágrafo único, e 1.019, I, do Código de Processo Civil, o relator poderá atribuir efeito suspensivo ao agravo de instrumento ou deferir, em antecipação de tutela, total ou parcialmente, a pretensão recursal, quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo. Na situação em exame, pretende a agravante a concessão de tutela de urgência voltada à suspensão dos efeitos da decisão que concedeu a antecipação dos efeitos da tutela para determinar que a operadora autorizasse ou custeasse a realização do exame PET-CTGalio68-DOTA no prazo de 48 horas.
IV.
DISPOSITIVO
E TESE Recurso desprovido. Tese de julgamento: A operadora de plano de saúde não pode se recusar a custear exame prescrito por médico assistente sob a justificativa de ausência no rol da ANS, quando demonstrada a imprescindibilidade do procedimento à preservação da saúde do paciente. A cláusula contratual que limita a cobertura de tratamento necessário à manutenção da saúde do beneficiário revela-se abusiva e nula, à luz do princípio da boa-fé objetiva.
A tutela de urgência para assegurar exame essencial à continuidade do tratamento oncológico é medida legítima diante do periculum in mora e da verossimilhança do direito alegado. Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 6º e art. 196; Lei nº 9.656/98; CDC, arts. 6º, I e 51, IV; CPC, art. 300. Jurisprudência relevante citada: STJ, EREsp 1.889.704/SP; STJ, AgInt no REsp 1.809.914/ES; STJ, AgInt no AREsp 1.100.866/CE; TJRN, ApCív 0866175-40.2023.8.20.5001, Rel.
Des. Ibanez Monteiro, 2ª Câmara Cível, j. 9.08.2024.
ACÓRDÃO
Acordam os Desembargadores que integram a Segunda Câmara Cível deste Egrégio Tribunal de Justiça, por unanimidade de votos, em consonância com o parecer do 17º Procurador de Justiça, em conhecer negar provimento ao agravo de instrumento, nos termos do voto da Relatora.
RELATÓRIO
Agravo de Instrumento interposto por Humana Saúde Nordeste Ltda. contra decisão interlocutória proferida pelo Juízo da 5ª Vara Cível da Comarca de Natal, que deferiu pedido de tutela de urgência determinando que a operadora de plano de saúde custeie o exame PET-CT Galio68-DOTA em favor da Agravada, no prazo de 48 horas, sob pena de bloqueio judicial do valor necessário. A Agravante alega, em síntese, que: i) A decisão recorrida viola o princípio da legalidade e previsibilidade contratual, uma vez que o exame solicitado não consta no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS; ii) O rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) é taxativo e não exemplificativo, conforme entendimento consolidado pelo Superior Tribunal de Justiça (STJ) nos EREsp 1.889.704/SP; iii) O custeio do exame representa grave impacto financeiro e pode desestabilizar o equilíbrio econômico-financeiro do contrato, prejudicando os demais beneficiários; iv) A decisão recorrida não demonstrou periculum in mora que justificasse a urgência do exame.
Requer a concessão de efeito suspensivo, nos termos do art. 1.019, I, do CPC, para suspender os efeitos da decisão agravada, e, ao final, pugna pelo provimento do recurso, reformando-se a decisão para afastar a obrigação de custeio do exame. Em decisão de Id. 29664871, restou indeferido o pedido de atribuição de efeito suspensivo ao recurso. Contrarrazões apresentadas pela agravada em Id. 30069239, pugnando pelo desprovimento do presente agravo.
Instado a se manifestar, o Ministério Público, por intermédio do 17º Procurador de Justiça, Dr. Herbert Pereira Bezerra, opinou pelo conhecimento e desprovimento do recurso.
É o relatório.
VOTO
Preenchidos os requisitos de admissibilidade, conheço do recurso instrumental. Discute-se no presente Agravo de Instrumento a reforma de Decisão Interlocutória que deferiu o pedido de tutela de urgência, determinando que a agravante autorize e custeie o exame "PET-CT Galio68-DOTA" à autora, conforme prescrição médica de id. 141468375, necessário ao tipo de tumor da paciente diagnosticada, após cirurgia, com diversos tumores "neuroendócrinos" em estado metastático.
Compulsando os autos, verifico que não merece prosperar o pleito recursal. Nesse sentido, acrescento o patente risco à saúde da agravada com a não realização do exame solicitado, meio mais eficaz de apontar/direcionar o melhor tratamento ao mal que acomete a recorrida. Depreende-se dos autos ser incontroversa a relação jurídica existente entre as partes e a solicitação de tal exame pelo médico que assiste a agravada, bem como a negativa de autorização pela agravante por não estarem elencados no rol da ANS, não sendo, portanto de cobertura obrigatória.
Importa notar a Súmula 608 do STJ, prevê que os princípios do CDC não se aplicam às operadoras do plano de saúde privados administrados por entidades de autogestão, tendo em vista não visarem lucro e nem disponibilizarem seu produto no mercado de consumo. Porém, mesmo com essa observação a agravante, não pode se furtar das regras contratuais, dentre as quais a boa-fé objetiva, não sendo permitido escolher qual o tipo de tratamento irá franquear ao associado - AgInt no REsp 1809914/ES, AgInt no AREsp 1.100.866/CE.
Em casos similares os Tribunais Pátrios tem decidido que cláusulas contratuais introduzidas em planos de saúde com o objetivo de restringir procedimentos médicos, diante da abusividade identificada, revestem-se de nulidade por contrariar a boa-fé do consumidor e proporcionar flagrante frustração da expectativa da autora em ter garantidos os serviços clínicos indicados pelo profissional habilitado. HÁ que se ter em mente que o Superior Tribunal de Justiça, analisando situações próximas, vem manifestando seu entendimento pela abusividade das cláusulas que importem em limitação ao custeio dos meios e materiais necessários ao melhor desempenho do tratamento clínico ou do procedimento cirúrgico coberto ou de internação hospitalar.
Sob essa ótica, reconhece-se que não poderão ocorrer restrições aos tratamentos utilizados para a manutenção da saúde dos consumidores, preservando-se, dessa forma, o direito à saúde, como previsto na nossa Carta Magna. Considera-se, pois, ilícita a negativa de cobertura do plano de saúde de procedimento, tratamento ou material considerado essencial para preservar a saúde do paciente. No caso dos autos, portanto, percebem-se indícios suficientes de restrição ilegítima de cobertura, comportando o afastamento da restrição contratual já deferida no juízo de primeiro grau.
Sobre o tema, apresento julgado desta Corte de Justiça sobre a matéria:, verbis:
EMENTA: DIREITOS CONSTITUCIONAL, CIVIL E CONSUMIDOR. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PROCEDÊNCIA DA PRETENSÃO. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO PARA REALIZAÇÃO DE EXAME DENOMINADO “PET-CT COM GALIO68”. INDICAÇÃO MÉDICA. EXAME IMPRESCINDÍVEL PARA DEFINIR PLANO TERAPÊUTICO ONCOLÓGICO. NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO. ALEGAÇÃO DE TAXATIVIDADE DO ROL DA ANS E DIRETRIZES DE UTILIZAÇÃO.
APLICAÇÃO DO ENTENDIMENTO DO ERESP Nº 1.889.704/SP E Nº 1.886.929/SP DO STJ. ART. 10, § 13 DA LEI Nº 14.454/22. PREVISÃO EXPRESSA NO ANEXO I, DA RESOLUÇÃO NORMATIVA ANS n° 465/2021. RECUSA INJUSTIFICADA. PRESERVAÇÃO DO ESTADO DE SAÚDE DO USUÁRIO. DEVER DA OPERADORA DE CUSTEAR OS GASTOS NECESSÁRIOS PARA A REALIZAÇÃO DO PROCEDIMENTO. DANOS MORAIS CARACTERIZADOS. QUANTUM INDENIZATÓRIO NA ORIGEM (R$ 5.000,00).
MANUTENÇÃO. PROPORCIONALIDADE E RAZOABILIDADE. APELO DESPROVIDO. (TJRN. APELAÇÃO CÍVEL, 0866175-40.2023.8.20.5001, Des. Ibanez Monteiro, Segunda Câmara Cível, JULGADO em 09/08/2024, PUBLICADO em 09/08/2024). Dessa forma, ao menos neste momento processual, resta evidenciada a plausibilidade das alegações formuladas pela parte autora, bem como o periculum in mora, visto tratar-se de procedimento que busca preservar a saúda da parte demandante.
Dessa forma, não cabe qualquer reforma a decisão exarada, não tendo as razões recursais apresentado fundamento suficiente a ensejar a modificação daquela.
Ante o exposto, em consonância com o parecer ministerial, voto por conhecer e negar provimento ao agravo de instrumento. É como voto. Desembargadora Maria de Lourdes Azevêdo Relatora Natal/RN, 16 de Junho de 2025.
Mister ressaltar que em se tratando de Agravo de Instrumento, a sua análise limitar-se-á, apenas e tão somente, aos requisitos aptos à concessão da medida sem, contudo, adentrar a questão de fundo da matéria. Desse modo, em uma análise perfunctória, própria desse momento processual, não vislumbro a presença dos requisitos necessários para o deferimento do provimento de urgência. Inicialmente, cumpre pontuar que, na demanda de origem a autora, é portadora de doença grave, possui deficiência e foi diagnosticada com um tumor maligno em estado metastático, conforme laudo médico, sendo solicitado, após a cirurgia, a realização de exame “PET-CT Galio68-DOTA” o qual foi solicitado por médico oncologista especialista da Liga Norte-rio-grandense contra o Câncer.
Entretanto, a demandada, ora agravante, negou a autorização para realização do exame solicitado. Ao apreciar o pedido de tutela provisória de urgência, o Magistrado deferiu o pleito. Pois bem, em sede de cognição inicial, própria deste momento, observo assistir razão ao magistrado a quo, pois como bem pontuado em trecho: “… Neste cenário, considerando que o exame requerido possui respaldo em justificativa e solicitação médica (id.141468375), além de ser demonstrada sua eficácia (id.141469333), conclui-se, portanto, ser incabível a negativa do procedimento sob o fundamento de não estar coberto pelo plano, estando caracterizado o relevante fundamento da demanda.”.
Nesse sentido, acrescento o patente risco à saúde da agravada com a não realização do exame solicitado, meio mais eficaz de apontar/direcionar o melhor tratamento ao mal que acomete a recorrida. Registra-se que o médico é o único profissional habilitado e capaz de definir o tratamento mais eficaz para restaurar a saúde do seu paciente, não sendo razoável, portanto, que o Plano de Saúde vá de encontro à sua prescrição, visto que não possui competência para tanto.
A propósito, esclareço que nos termos da Lei 14.454/22, que alterou a Lei 9.656/98, o rol da ANS constitui referência mínima para os planos de saúde e os procedimentos não previstos nele, deverão ser autorizados quando existir comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, ou existirem recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou de órgão de avaliação de tecnologias em saúde com renome internacional.
Assim, demonstrada a necessidade do exame, constato aparente acerto da decisão agravada. Sobre o tema, este Egrégio Tribunal de Justiça já emitiu entendimento acerca da ilegalidade da recusa do exame em questão, verbis:
EMENTA: DIREITOS CONSTITUCIONAL, CIVIL E CONSUMIDOR. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PROCEDÊNCIA DA PRETENSÃO. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO PARA REALIZAÇÃO DE EXAME DENOMINADO “PET-CT COM GALIO68”. INDICAÇÃO MÉDICA. EXAME IMPRESCINDÍVEL PARA DEFINIR PLANO TERAPÊUTICO ONCOLÓGICO. NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO. ALEGAÇÃO DE TAXATIVIDADE DO ROL DA ANS E DIRETRIZES DE UTILIZAÇÃO.
APLICAÇÃO DO ENTENDIMENTO DO ERESP Nº 1.889.704/SP E Nº 1.886.929/SP DO STJ. ART. 10, § 13 DA LEI Nº 14.454/22. PREVISÃO EXPRESSA NO ANEXO I, DA RESOLUÇÃO NORMATIVA ANS n° 465/2021. RECUSA INJUSTIFICADA. PRESERVAÇÃO DO ESTADO DE SAÚDE DO USUÁRIO. DEVER DA OPERADORA DE CUSTEAR OS GASTOS NECESSÁRIOS PARA A REALIZAÇÃO DO PROCEDIMENTO. DANOS MORAIS CARACTERIZADOS. QUANTUM INDENIZATÓRIO NA ORIGEM (R$ 5.000,00).
MANUTENÇÃO. PROPORCIONALIDADE E RAZOABILIDADE. APELO DESPROVIDO. (TJRN. APELAÇÃO CÍVEL, 0866175-40.2023.8.20.5001, Des. Ibanez Monteiro, Segunda Câmara Cível, JULGADO em 09/08/2024, PUBLICADO em 09/08/2024). Por fim, esclareço que se trata de uma decisão provisória, que poderá ser revista no curso do processo, caso venham aos autos novos elementos de convicção que justifiquem a revisão.
Ante o exposto, sem prejuízo de melhor análise quando do julgamento do mérito, indefiro o pedido de atribuição de efeito suspensivo ao recurso. Comunique-se ao Magistrado a quo o teor desta decisão.
Intime-se a parte agravada para, querendo, oferecer resposta ao presente recurso, sendo-lhe facultado juntar as cópias que entender convenientes. Em seguida, encaminhe-se os autos à Procuradoria de Justiça, para os devidos fins. Cumpridas as diligências, à conclusão.
Publique-se. Natal, data registrada pelo sistema. Desembargadora Maria de Lourdes Azevêdo Relatora