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Intimação

Órgão

Gab. Des. Dilermando Mota na Câmara Cível

Classe

AGRAVO DE INSTRUMENTO

Destinatários

HAP VIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA, E. P. M. D. S. L.

Advogados

FRANCISCO NADSON SALES DIAS (OAB 14305/RN), IGOR MACEDO FACO (OAB 16470/CE), ANDRE MENESCAL GUEDES (OAB 19212/MA)

ACÓRDÃO

Acordam os Desembargadores que integram a 1ª Câmara Cível deste Egrégio Tribunal de Justiça, em Turma, à unanimidade de votos, em conhecer e negar provimento ao Agravo de Instrumento, nos termos do voto do Relator, parte integrante deste.

RELATÓRIO

Trata-se de Agravo de Instrumento interposto por Hapvida Assistência Médica S.A. contra decisão proferida pelo Juízo de Direito da 2ª Vara Cível de Parnamirim/RN, nos autos do processo nº 0821543-11.2024.8.20.5124, movido por E. P. M. D. S. L., representado por sua genitora, na qual foi deferida tutela de urgência determinando que a operadora forneça ao autor tratamento multidisciplinar com terapia ABA, na forma, condições e limites prescritos pelo profissional médico assistente.

Nas razões recursais, a Agravante sustenta que a decisão combatida deve ser reformada por inexistir amparo legal para a concessão da tutela, haja vista a ausência de características de urgência e emergência que justifiquem a concessão do tratamento nos moldes determinados pelo Juízo a quo. Alega que o tratamento requerido pelo recorrido sempre esteve disponível na rede credenciada da operadora, não havendo negativa de atendimento, mas apenas a exigência de que a terapia seja realizada nos moldes definidos pelo rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).

A Agravante defende que, nos termos da Lei nº 9.656/98 e da jurisprudência consolidada, é impossível a imposição de custeio de tratamento particular, salvo se demonstrada a impossibilidade de atendimento na rede credenciada, o que não restou comprovado nos autos. Sustenta, ainda, que a escolha do método ou técnica a ser aplicada no tratamento deve contar com a participação dos profissionais assistentes da equipe multidisciplinar, não sendo uma prerrogativa exclusiva do médico assistente do recorrido.

Diante disso, pugna pela concessão de efeito suspensivo ao Agravo, alegando risco de dano grave e de difícil reversibilidade, em razão da possibilidade de execução da decisão agravada antes da apreciação do mérito recursal. No mérito, requer o provimento do recurso para cassar a decisão interlocutória e, alternativamente, que seja garantido o custeio do tratamento apenas nos limites da tabela de referência da operadora, conforme previsão do art. 12, inciso VI, da Lei nº 9.656/98.

Foi indeferido o pleito liminar (ID 29514789). Embora intimada, a parte agravada deixou de apresentar contrarrazões (ID 30320716). O Ministério Público se manifestou pelo desprovimento do recurso (ID 30465331).

É o relatório.

VOTO

Preenchidos os pressupostos, conheço do recurso. Na situação em exame, pretende a agravante a reforma da decisão que deferiu a tutela de urgência determinando que a operadora forneça ao autor tratamento multidisciplinar com terapia ABA, na forma, condições e limites prescritos pelo profissional médico assistente. Analisando os autos, entendo que a irresignação não merece acolhimento. Isso porque, embora não se olvide que em julgamento finalizado em 08/06/22, a Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça entendeu que, em regra, seria taxativo o rol de procedimentos e eventos estabelecido pela Agência Nacional de Saúde (ANS), não estando as operadoras de saúde obrigadas a cobrir tratamentos não previstos na lista, necessário pontuar que em 23 de junho de 2022, a diretoria colegiada da ANS aprovou normativa que amplia as regras de cobertura assistencial de planos de saúde para pacientes com transtornos do desenvolvimento, dentre os quais o do espectro autista (TEA).

Referida decisão foi traduzida na Resolução Normativa ANS nº 539, de 23 de junho de 2022, a qual, ao estabelecer que a partir de 1º de julho de 2022 passaria a ser obrigatória “a cobertura de método ou técnica indicados pelo médico assistente”, para tratar a doença ou agravo do paciente diagnosticado com algum dos transtornos que compõem o CID F84, a exemplo do espectro autista (TEA), incorporou a “Terapia ABA/Denver” (Análise Comportamental Aplicada) ao rol de tratamentos que devem ser disponibilizados pelas operadoras de saúde suplementar.

De há muito tem se compreendido que compete ao médico do segurado a escolha do tratamento ou da técnica que entende adequada para alcançar a cura ou amenizar os efeitos da enfermidade que acomete o paciente, competindo ao plano de saúde, tão somente, assegurar a assistência médico-hospitalar, mediante pagamento dos custos despendidos com o tratamento recomendado pelo médico, não lhe sendo autorizado limitar as alternativas possíveis para o restabelecimento da saúde do segurado, sob pena de colocar em risco a vida do consumidor (STJ, REsp nº 1053810/SP 2008/0094908-6, Rela.

Ministra NANCY ANDRIGHI, 3ª Turma, julgado em 17/12/2009). Em verdade, considera-se ilícita a negativa de cobertura do plano de saúde de procedimento, tratamento ou material considerado essencial para preservar a saúde do paciente. De fato, a indicação médica é de responsabilidade do profissional que prescreveu o procedimento, sendo desarrazoado ao Judiciário adentrar no mérito da adequação/utilidade do tratamento (AgRg no Ag 1325939/DF, Relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, j. 03/04/2014).

No caso em debate, a leitura dos autos revela que o menor é beneficiário do Plano de Saúde agravante, e foi diagnosticado com características clínicas de Transtorno do Espectro Autista (CID 6A02) e Transtorno de Déficit de Atenção e Hiperatividade (CID 6A05), necessitando de intervenção precoce com equipe multidisciplinar, de forma contínua e por tempo indeterminado, consoante Laudo médico colacionado, lhe sendo prescrita, dentre outras medidas terapêuticas, “Terapia ABA – 15h/semanais, Psicopedagogia – 2x por semana, Terapia ocupacional com I.S – 2x por semana, Psicologia com TCC – 2x n semana; Fonoaudiologia em linguagem – 2x por semana”.

Nesse contexto, observado que o tratamento requerido pelo autor/agravado está amparado por justificativa e requisição médica específica, não há como colocar em dúvida a sua necessidade, não sendo hábil, nessa fase processual, limitar as alternativas possíveis para o restabelecimento da saúde do paciente. Importa enfatizar o acerto da decisão de primeiro grau ao determinar que o tratamento fosse fornecido de forma integral e em ambiente exclusivamente clínico, em rede credenciada e, apenas na ausência ou impossibilidade desta, em rede privada.

Tal determinação revela-se em conformidade com o princípio do equilíbrio contratual e com a legislação pertinente, garantindo que o beneficiário receba o tratamento adequado sem impor ônus desproporcional à operadora de plano de saúde. Nesse norte, sopesados os interesses em jogo, e sendo certo que como objetivo precípuo dos contratos de seguro e assistência à saúde, está assegurar ao consumidor o tratamento, a segurança e o amparo necessários contra os riscos inerentes à sua saúde, e que os arts. 18, § 6º, III, e 20, § 2º, do CDC preveem a necessidade da adequação dos produtos e serviços à legítima expectativa do consumidor de não ficar desassistido de procedimento essencial à preservação de sua vida, entendo patente a responsabilidade da agravante de custear a terapêutica na forma indicada pelo Juízo de Origem.

Logo, ao menos a priori, entendo demonstrado o fumus boni juris da parte autora/agravada, revelando-se, outrossim, patente o periculum in mora, eis que a não concessão da tutela de urgência poderia gerar lesão grave e de difícil reparação ao recorrido, acarretando prejuízos na sua evolução, enquanto se discute o mérito da demanda. Ora, o bem jurídico que se pretende tutelar é da maior relevância, concernente à própria saúde do usuário, cuja proteção decorre de imperativo constitucional que resguarda, no art. 1º, III, a dignidade da pessoa humana, e deve sobrepor-se ao direito eminentemente pecuniário, não havendo que falar em irreversibilidade da medida.

Ante o exposto, nego provimento ao recurso. É como voto. Desembargador Dilermando Mota Relator L Natal/RN, 26 de Maio de 2025.

É o relatório.

Decido. A teor do disposto nos artigos 995, parágrafo único, e 1.019, I, do Código de Processo Civil, o relator poderá atribuir efeito suspensivo ao agravo de instrumento ou deferir, em antecipação de tutela, total ou parcialmente, a pretensão recursal, quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo. Na situação em exame, pretende a agravante a concessão de tutela de urgência voltada à suspensão dos efeitos da decisão que deferiu a tutela de urgência determinando que a operadora forneça ao autor tratamento multidisciplinar com terapia ABA, na forma, condições e limites prescritos pelo profissional médico assistente.

Mister ressaltar que em se tratando de Agravo de Instrumento, a sua análise limitar-se-á, apenas e tão somente, aos requisitos aptos à concessão da medida sem, contudo, adentrar a questão de fundo da matéria. Desse modo, em uma análise perfunctória, própria desse momento processual, não vislumbro a presença dos requisitos necessários para o deferimento do provimento de urgência. Isso porque, embora não se olvide que em julgamento finalizado em 08/06/22, a Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça entendeu que, em regra, seria taxativo o rol de procedimentos e eventos estabelecido pela Agência Nacional de Saúde (ANS), não estando as operadoras de saúde obrigadas a cobrir tratamentos não previstos na lista, necessário pontuar que em 23 de junho de 2022, a diretoria colegiada da ANS aprovou normativa que amplia as regras de cobertura assistencial de planos de saúde para pacientes com transtornos do desenvolvimento, dentre os quais o do espectro autista (TEA).

Referida decisão foi traduzida na Resolução Normativa ANS nº 539, de 23 de junho de 2022, a qual, ao estabelecer que a partir de 1º de julho de 2022 passaria a ser obrigatória “a cobertura de método ou técnica indicados pelo médico assistente”, para tratar a doença ou agravo do paciente diagnosticado com algum dos transtornos que compõem o CID F84, a exemplo do espectro autista (TEA), incorporou a “Terapia ABA/Denver” (Análise Comportamental Aplicada) ao rol de tratamentos que devem ser disponibilizados pelas operadoras de saúde suplementar.

De há muito tem se compreendido que compete ao médico do segurado a escolha do tratamento ou da técnica que entende adequada para alcançar a cura ou amenizar os efeitos da enfermidade que acomete o paciente, competindo ao plano de saúde, tão somente, assegurar a assistência médico-hospitalar, mediante pagamento dos custos despendidos com o tratamento recomendado pelo médico, não lhe sendo autorizado limitar as alternativas possíveis para o restabelecimento da saúde do segurado, sob pena de colocar em risco a vida do consumidor (STJ, REsp nº 1053810/SP 2008/0094908-6, Rela.

Ministra NANCY ANDRIGHI, 3ª Turma, julgado em 17/12/2009). Em verdade, considera-se ilícita a negativa de cobertura do plano de saúde de procedimento, tratamento ou material considerado essencial para preservar a saúde do paciente. De fato, a indicação médica é de responsabilidade do profissional que prescreveu o procedimento, sendo desarrazoado ao Judiciário adentrar no mérito da adequação/utilidade do tratamento (AgRg no Ag 1325939/DF, Relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, j. 03/04/2014).

No caso em debate, a leitura dos autos revela que o menor é beneficiário do Plano de Saúde agravante, e foi diagnosticado com características clínicas de Transtorno do Espectro Autista (CID 6A02) e Transtorno de Déficit de Atenção e Hiperatividade (CID 6A05), necessitando de intervenção precoce com equipe multidisciplinar, de forma contínua e por tempo indeterminado, consoante Laudo médico colacionado, lhe sendo prescrita, dentre outras medidas terapêuticas, “Terapia ABA – 15h/semanais, Psicopedagogia – 2x por semana, Terapia ocupacional com I.S – 2x por semana, Psicologia com TCC – 2x n semana; Fonoaudiologia em linguagem – 2x por semana”.

Nesse contexto, observado que o tratamento requerido pelo autor/agravado está amparado por justificativa e requisição médica específica, não há como colocar em dúvida a sua necessidade, não sendo hábil, nessa fase processual, limitar as alternativas possíveis para o restabelecimento da saúde do paciente. Importa enfatizar o acerto da decisão de primeiro grau ao determinar que o tratamento fosse fornecido de forma integral e em ambiente exclusivamente clínico, em rede credenciada e, apenas na ausência ou impossibilidade desta, em rede privada.

Tal determinação revela-se em conformidade com o princípio do equilíbrio contratual e com a legislação pertinente, garantindo que o beneficiário receba o tratamento adequado sem impor ônus desproporcional à operadora de plano de saúde. Nesse norte, sopesados os interesses em jogo, e sendo certo que como objetivo precípuo dos contratos de seguro e assistência à saúde, está assegurar ao consumidor o tratamento, a segurança e o amparo necessários contra os riscos inerentes à sua saúde, e que os arts. 18, § 6º, III, e 20, § 2º, do CDC preveem a necessidade da adequação dos produtos e serviços à legítima expectativa do consumidor de não ficar desassistido de procedimento essencial à preservação de sua vida, entendo patente a responsabilidade da agravante de custear a terapêutica na forma indicada pelo Juízo de Origem.

Logo, ao menos a priori, entendo demonstrado o fumus boni juris da parte autora/agravada, revelando-se, outrossim, patente o periculum in mora, eis que a não concessão da tutela de urgência poderia gerar lesão grave e de difícil reparação ao recorrido, acarretando prejuízos na sua evolução, enquanto se discute o mérito da demanda. Ora, o bem jurídico que se pretende tutelar é da maior relevância, concernente à própria saúde do usuário, cuja proteção decorre de imperativo constitucional que resguarda, no art. 1º, III, a dignidade da pessoa humana, e deve sobrepor-se ao direito eminentemente pecuniário, não havendo que falar em irreversibilidade da medida.

Por fim, esclareço que se trata de uma decisão provisória, que poderá ser revista no curso do processo, caso venham aos autos novos elementos de convicção que justifiquem a revisão.

Ante o exposto, sem prejuízo de melhor análise quando do julgamento do mérito, indefiro o pedido de atribuição de efeito suspensivo ao recurso. Comunique-se ao Magistrado a quo o teor desta decisão.

Intime-se a parte agravada para, querendo, oferecer resposta ao presente recurso, sendo-lhe facultado juntar as cópias que entender convenientes. Em seguida, encaminhe-se os autos à Procuradoria de Justiça, para os devidos fins. Cumpridas as diligências, à conclusão.

Publique-se. Desembargador DILERMANDO MOTA Relator B