Processo judicial
Tribunal de Justiça - Rio Grande do Norte
Possivelmente o mesmo caso em outras instâncias, com partes em comum.
2025
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PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE TERCEIRA CÂMARA CÍVEL Processo: AGRAVO DE INSTRUMENTO - 0802989-40.2025.8.20.0000 Polo ativo HAP VIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA Advogado(s): ANDRE MENESCAL GUEDES, IGOR MACEDO FACO Polo passivo Y. R. G. D. S. Advogado(s): FRANCISCO NADSON SALES DIAS Ementa: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA).
TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. OBRIGATORIEDADE DE COBERTURA PELO PLANO DE SAÚDE. AGRAVO DE INSTRUMENTO DESPROVIDO.
I. CASO EM EXAME
1. Agravo de Instrumento interposto em face da decisão que deferiu o pedido de tutela de urgência para determinar que a operadora de saúde custeie o tratamento do autor, menor diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA), incluindo sessões semanais de Psicologia, Fonoaudiologia e Terapia Ocupacional, conforme prescrição médica.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. HÁ uma questão em discussão: definir se a operadora de plano de saúde está obrigada a fornecer tratamento multidisciplinar para TEA, nos termos prescritos pelo médico assistente.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. Os contratos de plano de saúde se submetem ao Código de Defesa do Consumidor, sendo obrigatória a cobertura dos procedimentos necessários ao tratamento da doença do beneficiário, conforme interpretação da Lei nº 9.656/1998.
4. A Resolução Normativa ANS nº 539/2022 estabelece que a operadora deve oferecer atendimento com o método ou técnica indicados pelo médico assistente para pacientes com TEA.
5. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça reconhece a obrigatoriedade da cobertura de tratamento multidisciplinar para TEA, sem limitação de sessões, sendo indevida a negativa de custeio por parte da operadora.
6. A decisão agravada já observou os limites do reembolso ao prever que o ressarcimento se dará com base na tabela da operadora, arcando o beneficiário com eventual valor excedente, razão pela qual a agravante carece de interesse recursal nesse ponto.
IV.
DISPOSITIVO
7. Recurso desprovido.
ACÓRDÃO
ACORDAM os Desembargadores que integram a 3ª Câmara Cível deste Egrégio Tribunal de Justiça, em Turma e à unanimidade de votos, em desprover o recurso, nos termos do voto da relatora. Agravo de Instrumento interposto pela HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA S/A, nos autos da ação de obrigação de fazer ajuizada por Y. R. G. D. S., menor representado por sua genitora Rairis Gomes da Silva (0886594-47.2024.8.20.5001), objetivando reformar a decisão do Juiz de Direito da 10ª Vara Cível de Natal, que deferiu o pedido de tutela de urgência para “determinar que o réu forneça/autorize, no prazo de 10 (dez) dias a contar de sua ciência desta decisão, as terapias indicada no laudo médico de ID 139255373 – p. 02, de forma integral, em ambiente exclusivamente clínico, na rede credenciada e, apenas na sua ausência ou impossibilidade, em rede privada, estando os valores do reembolso limitados aos dispostos em sua tabela, estando o tratamento semanal limitado semanal a:
I) Psicologia com TCC – 2x por semana;
II) Terapia Ocupacional com integração sensorial – 2x por semana;
III) Fonoaudiologia em linguagens – 2x por semana;”. Alega que: “o atendimento vem sendo disponibilizado e o menor não incorre em qualquer risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis, noutras palavras, o infante não está sem atendimento”; “o que fora solicitado pela Demandante foi providenciado na rede credenciada do plano de saúde não tendo qualquer razoabilidade a Hapvida ser condenada por algo que não cometera”; “oferece tratamento com sessões conduzidas pelos profissionais específicos, que, conforme suas prerrogativas, pautando- se em critérios técnicos, contribuem na escolha do tratamento indicado”; “a eleição do método ou técnica deve contar, sobretudo, com a participação dos profissionais assistentes da equipe multidisciplinar (fonoaudiólogos, terapeutas ocupacionais, psicólogos etc), a quem realmente cabe – no fim das contas – avaliar a evolução do paciente a aplicação das metodologias, inclusive, ainda, no que tange ao tempo de duração da sessão”; “não é crível, que a técnica/métodologia a ser aplicado na sessão de fonoaudiologia seja escolhido pelo médico, sem participação do fonoaudiólogo; que a técnica/métodologia a ser aplicado na sessão de terapia ocupacional seja escolhido pelo médico, sem participação do terapeuta ocupacional; e assim com as demais categorias profissionais de saúde.”; “Totalmente inaceitável, obrigar a Operadora a proceder com um elevado custeio em Clínica particular, apenas por ser da preferência da parte adversa”.
Pugna pela concessão do efeito suspensivo e, no mérito, pelo provimento do recurso. Indeferido o pedido de efeito suspensivo. Contrarrazões pelo desprovimento do recurso. Parecer do Ministério Público pelo desprovimento do agravo de instrumento. Os contratos de plano de saúde se submetem ao Código de Defesa do Consumidor, inclusive os operados por entidades de autogestão, conforme a atual redação do art. 1º da Lei nº 9.656/98, com as alterações da Lei nº 14.454/22.
Em razão disso, as cláusulas do contrato devem respeitar as formas de elaboração e interpretação contratual previstas na lei consumerista. Discute-se a obrigatoriedade da operadora de plano de saúde de fornecer tratamento com profissionais especializados de saúde, especificamente pelos métodos indicados em laudo médico e relatórios terapêuticos para paciente diagnosticado com transtorno do espectro autista, espécie de transtorno global de desenvolvimento.
A Resolução Normativa ANS nº 539, de 23 de junho de 2022, alterou o art. 6º da RN nº 465, de 2021, para acrescer o § 4º, com a seguinte redação: § 4º Para cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente.
Passou a ser obrigatória a cobertura para qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente para o tratamento do paciente, que tenha um dos transtornos enquadrados na CID F84 (Classificação Internacional de Doenças). Embora a Resolução Normativa ANS nº 539 tenha sido publicada apenas em 2022, seu intuito foi tão somente normatizar e uniformizar o tema, em razão das inúmeras e crescentes ações de saúde ajuizadas, tratando da mesma problemática.
Antes dela a jurisprudência já reconhecia o dever de custeio de tratamento multidisciplinar pelos planos de saúde. A parte autora, menor impúbere, foi diagnosticada com quadro compatível com TEA e, em decorrência disso, está sofrendo repercussões diretas em sua saúde e interação social. A necessidade de tratamento está devidamente comprovada por meio do laudo médico acostado. Por fim, a agravante carece de interesse recursal para restringir o reembolso à tabela da operadora de plano de saúde, já que a pretensão foi assegurada na decisão agravada.
O juiz afirmou: “(...) determinar que o réu forneça/autorize, no prazo de 10 (dez) dias a contar de sua ciência desta decisão, as terapias indicada no laudo médico de ID 139255373 – p. 02, de forma integral, em ambiente exclusivamente clínico, na rede credenciada e, apenas na sua ausência ou impossibilidade, em rede privada, estando os valores do reembolso limitados aos dispostos em sua tabela (...)”.
Ante o exposto, voto por desprover o recurso. Consideram-se prequestionados todos os dispositivos apontados pelas partes em suas respectivas razões. Será manifestamente protelatória eventual oposição de embargos de declaração com notória intenção de rediscutir a decisão (art. 1.026, §2º do CPC). Data de registro do sistema. Juíza Convocada Érika de Paiva Duarte Relatora Natal/RN, 28 de Abril de 2025.
PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE TERCEIRA CÂMARA CÍVEL Processo: AGRAVO DE INSTRUMENTO - 0802989-40.2025.8.20.0000 Polo ativo HAP VIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA Advogado(s): ANDRE MENESCAL GUEDES, IGOR MACEDO FACO Polo passivo Y. R. G. D. S. Advogado(s): FRANCISCO NADSON SALES DIAS Ementa: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA).
TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. OBRIGATORIEDADE DE COBERTURA PELO PLANO DE SAÚDE. AGRAVO DE INSTRUMENTO DESPROVIDO.
I. CASO EM EXAME
1. Agravo de Instrumento interposto em face da decisão que deferiu o pedido de tutela de urgência para determinar que a operadora de saúde custeie o tratamento do autor, menor diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA), incluindo sessões semanais de Psicologia, Fonoaudiologia e Terapia Ocupacional, conforme prescrição médica.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. HÁ uma questão em discussão: definir se a operadora de plano de saúde está obrigada a fornecer tratamento multidisciplinar para TEA, nos termos prescritos pelo médico assistente.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. Os contratos de plano de saúde se submetem ao Código de Defesa do Consumidor, sendo obrigatória a cobertura dos procedimentos necessários ao tratamento da doença do beneficiário, conforme interpretação da Lei nº 9.656/1998.
4. A Resolução Normativa ANS nº 539/2022 estabelece que a operadora deve oferecer atendimento com o método ou técnica indicados pelo médico assistente para pacientes com TEA.
5. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça reconhece a obrigatoriedade da cobertura de tratamento multidisciplinar para TEA, sem limitação de sessões, sendo indevida a negativa de custeio por parte da operadora.
6. A decisão agravada já observou os limites do reembolso ao prever que o ressarcimento se dará com base na tabela da operadora, arcando o beneficiário com eventual valor excedente, razão pela qual a agravante carece de interesse recursal nesse ponto.
Poder Judiciário do Rio Grande do Norte Terceira Câmara Cível Por ordem do Relator/Revisor, este processo, de número 0802989-40.2025.8.20.0000, foi pautado para a Sessão VIRTUAL (Votação Exclusivamente PJe) do dia 28-04-2025 às 08:00, a ser realizada no Terceira Câmara Cível. Caso o processo elencado para a presente pauta não seja julgado na data aprazada acima, fica automaticamente reaprazado para a sessão ulterior.
No caso de se tratar de sessão por videoconferência, verificar o link de ingresso no endereço http://plenariovirtual.tjrn.jus.br/ e consultar o respectivo órgão julgador colegiado. Natal, 8 de abril de 2025.
PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE Gab. Des. Ibanez Monteiro na Câmara Cível - Juíza Convocada Dra. Érika de Paiva 0802989-40.2025.8.20.0000 AGRAVANTE: HAP VIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA Advogado(s): ANDRE MENESCAL GUEDES, IGOR MACEDO FACO AGRAVADO: Y. R. G. D. S. Relatora: Juíza Convocada Érika de Paiva Duarte
DECISÃO
Agravo de Instrumento interposto pela HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA S/A, nos autos da ação de obrigação de fazer ajuizada por Y. R. G. D. S., menor representado por sua genitora Rairis Gomes da Silva (0886594-47.2024.8.20.5001), objetivando reformar a decisão do Juiz de Direito da 10ª Vara Cível de Natal, que deferiu o pedido de tutela de urgência para “determinar que o réu forneça/autorize, no prazo de 10 (dez) dias a contar de sua ciência desta decisão, as terapias indicada no laudo médico de ID 139255373 – p. 02, de forma integral, em ambiente exclusivamente clínico, na rede credenciada e, apenas na sua ausência ou impossibilidade, em rede privada, estando os valores do reembolso limitados aos dispostos em sua tabela, estando o tratamento semanal limitado semanal a:
I) Psicologia com TCC – 2x por semana;
II) Terapia Ocupacional com integração sensorial – 2x por semana;
III) Fonoaudiologia em linguagens – 2x por semana;”. Alega que: “o atendimento vem sendo disponibilizado e o menor não incorre em qualquer risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis, noutras palavras, o infante não está sem atendimento”; “o que fora solicitado pela Demandante foi providenciado na rede credenciada do plano de saúde não tendo qualquer razoabilidade a Hapvida ser condenada por algo que não cometera”; “oferece tratamento com sessões conduzidas pelos profissionais específicos, que, conforme suas prerrogativas, pautando- se em critérios técnicos, contribuem na escolha do tratamento indicado”; “a eleição do método ou técnica deve contar, sobretudo, com a participação dos profissionais assistentes da equipe multidisciplinar (fonoaudiólogos, terapeutas ocupacionais, psicólogos etc), a quem realmente cabe – no fim das contas – avaliar a evolução do paciente a aplicação das metodologias, inclusive, ainda, no que tange ao tempo de duração da sessão”; “não é crível, que a técnica/métodologia a ser aplicado na sessão de fonoaudiologia seja escolhido pelo médico, sem participação do fonoaudiólogo; que a técnica/métodologia a ser aplicado na sessão de terapia ocupacional seja escolhido pelo médico, sem participação do terapeuta ocupacional; e assim com as demais categorias profissionais de saúde.”; “Totalmente inaceitável, obrigar a Operadora a proceder com um elevado custeio em Clínica particular, apenas por ser da preferência da parte adversa”.
IV.
DISPOSITIVO
7. Recurso desprovido.
ACÓRDÃO
ACORDAM os Desembargadores que integram a 3ª Câmara Cível deste Egrégio Tribunal de Justiça, em Turma e à unanimidade de votos, em desprover o recurso, nos termos do voto da relatora. Agravo de Instrumento interposto pela HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA S/A, nos autos da ação de obrigação de fazer ajuizada por Y. R. G. D. S., menor representado por sua genitora Rairis Gomes da Silva (0886594-47.2024.8.20.5001), objetivando reformar a decisão do Juiz de Direito da 10ª Vara Cível de Natal, que deferiu o pedido de tutela de urgência para “determinar que o réu forneça/autorize, no prazo de 10 (dez) dias a contar de sua ciência desta decisão, as terapias indicada no laudo médico de ID 139255373 – p. 02, de forma integral, em ambiente exclusivamente clínico, na rede credenciada e, apenas na sua ausência ou impossibilidade, em rede privada, estando os valores do reembolso limitados aos dispostos em sua tabela, estando o tratamento semanal limitado semanal a:
I) Psicologia com TCC – 2x por semana;
II) Terapia Ocupacional com integração sensorial – 2x por semana;
III) Fonoaudiologia em linguagens – 2x por semana;”. Alega que: “o atendimento vem sendo disponibilizado e o menor não incorre em qualquer risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis, noutras palavras, o infante não está sem atendimento”; “o que fora solicitado pela Demandante foi providenciado na rede credenciada do plano de saúde não tendo qualquer razoabilidade a Hapvida ser condenada por algo que não cometera”; “oferece tratamento com sessões conduzidas pelos profissionais específicos, que, conforme suas prerrogativas, pautando- se em critérios técnicos, contribuem na escolha do tratamento indicado”; “a eleição do método ou técnica deve contar, sobretudo, com a participação dos profissionais assistentes da equipe multidisciplinar (fonoaudiólogos, terapeutas ocupacionais, psicólogos etc), a quem realmente cabe – no fim das contas – avaliar a evolução do paciente a aplicação das metodologias, inclusive, ainda, no que tange ao tempo de duração da sessão”; “não é crível, que a técnica/métodologia a ser aplicado na sessão de fonoaudiologia seja escolhido pelo médico, sem participação do fonoaudiólogo; que a técnica/métodologia a ser aplicado na sessão de terapia ocupacional seja escolhido pelo médico, sem participação do terapeuta ocupacional; e assim com as demais categorias profissionais de saúde.”; “Totalmente inaceitável, obrigar a Operadora a proceder com um elevado custeio em Clínica particular, apenas por ser da preferência da parte adversa”.
Pugna pela concessão do efeito suspensivo e, no mérito, pelo provimento do recurso. Indeferido o pedido de efeito suspensivo. Contrarrazões pelo desprovimento do recurso. Parecer do Ministério Público pelo desprovimento do agravo de instrumento. Os contratos de plano de saúde se submetem ao Código de Defesa do Consumidor, inclusive os operados por entidades de autogestão, conforme a atual redação do art. 1º da Lei nº 9.656/98, com as alterações da Lei nº 14.454/22.
Em razão disso, as cláusulas do contrato devem respeitar as formas de elaboração e interpretação contratual previstas na lei consumerista. Discute-se a obrigatoriedade da operadora de plano de saúde de fornecer tratamento com profissionais especializados de saúde, especificamente pelos métodos indicados em laudo médico e relatórios terapêuticos para paciente diagnosticado com transtorno do espectro autista, espécie de transtorno global de desenvolvimento.
A Resolução Normativa ANS nº 539, de 23 de junho de 2022, alterou o art. 6º da RN nº 465, de 2021, para acrescer o § 4º, com a seguinte redação: § 4º Para cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente.
Passou a ser obrigatória a cobertura para qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente para o tratamento do paciente, que tenha um dos transtornos enquadrados na CID F84 (Classificação Internacional de Doenças). Embora a Resolução Normativa ANS nº 539 tenha sido publicada apenas em 2022, seu intuito foi tão somente normatizar e uniformizar o tema, em razão das inúmeras e crescentes ações de saúde ajuizadas, tratando da mesma problemática.
Antes dela a jurisprudência já reconhecia o dever de custeio de tratamento multidisciplinar pelos planos de saúde. A parte autora, menor impúbere, foi diagnosticada com quadro compatível com TEA e, em decorrência disso, está sofrendo repercussões diretas em sua saúde e interação social. A necessidade de tratamento está devidamente comprovada por meio do laudo médico acostado. Por fim, a agravante carece de interesse recursal para restringir o reembolso à tabela da operadora de plano de saúde, já que a pretensão foi assegurada na decisão agravada.
O juiz afirmou: “(...) determinar que o réu forneça/autorize, no prazo de 10 (dez) dias a contar de sua ciência desta decisão, as terapias indicada no laudo médico de ID 139255373 – p. 02, de forma integral, em ambiente exclusivamente clínico, na rede credenciada e, apenas na sua ausência ou impossibilidade, em rede privada, estando os valores do reembolso limitados aos dispostos em sua tabela (...)”.
Ante o exposto, voto por desprover o recurso. Consideram-se prequestionados todos os dispositivos apontados pelas partes em suas respectivas razões. Será manifestamente protelatória eventual oposição de embargos de declaração com notória intenção de rediscutir a decisão (art. 1.026, §2º do CPC). Data de registro do sistema. Juíza Convocada Érika de Paiva Duarte Relatora Natal/RN, 28 de Abril de 2025.
Pugna pela concessão do efeito suspensivo e, no mérito, pelo provimento do recurso. Relatado.
Decido. Os pedidos de suspensividade de decisão interlocutória e de antecipação de tutela recursal encontram sustentáculo nos art. 995, parágrafo único, e 1.019, I do CPC, desde que configurados os casos dos quais possa resultar para a parte recorrente risco de dano grave, de difícil ou improvável reparação e ficar demonstrada a probabilidade de provimento do recurso. Os contratos de plano de saúde se submetem ao Código de Defesa do Consumidor, inclusive os operados por entidades de autogestão, conforme a atual redação do art. 1º da Lei nº 9.656/98, com as alterações da Lei nº 14.454/22.
Em razão disso, as cláusulas do contrato devem respeitar as formas de elaboração e interpretação contratual previstas na lei consumerista. Discute-se a obrigatoriedade da operadora de plano de saúde de fornecer tratamento com profissionais especializados de saúde, especificamente pelos métodos indicados em laudo médico e relatórios terapêuticos para paciente diagnosticado com transtorno do espectro autista, espécie de transtorno global de desenvolvimento.
A Resolução Normativa ANS nº 539, de 23 de junho de 2022, alterou o art. 6º da RN nº 465, de 2021, para acrescer o § 4º, com a seguinte redação: § 4º Para cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente.
Passou a ser obrigatória a cobertura para qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente para o tratamento do paciente, que tenha um dos transtornos enquadrados na CID F84 (Classificação Internacional de Doenças). Embora a Resolução Normativa ANS nº 539 tenha sido publicada apenas em 2022, seu intuito foi tão somente normatizar e uniformizar o tema, em razão das inúmeras e crescentes ações de saúde ajuizadas, tratando da mesma problemática.
Antes dela a jurisprudência já reconhecia o dever de custeio de tratamento multidisciplinar pelos planos de saúde. A parte autora, menor impúbere, foi diagnosticada com quadro compatível com TEA e, em decorrência disso, está sofrendo repercussões diretas em sua saúde e interação social. A necessidade de tratamento está devidamente comprovada por meio do laudo médico acostado. Por fim, a agravante carece de interesse recursal para restringir o reembolso à tabela da operadora de plano de saúde, já que a pretensão foi assegurada na decisão agravada.
O juiz afirmou: “(...) determinar que o réu forneça/autorize, no prazo de 10 (dez) dias a contar de sua ciência desta decisão, as terapias indicada no laudo médico de ID 139255373 – p. 02, de forma integral, em ambiente exclusivamente clínico, na rede credenciada e, apenas na sua ausência ou impossibilidade, em rede privada, estando os valores do reembolso limitados aos dispostos em sua tabela (...)”.
Ausente um dos pressupostos necessários à concessão do efeito suspensivo (probabilidade de provimento do recurso), desnecessário resta o exame dos demais requisitos, ante a imprescindibilidade da concomitância desses para o deferimento da medida. À vista do exposto, indefiro o pedido de efeito suspensivo. Comunicar o inteiro teor desta decisão ao Juiz da 10ª Vara Cível de Natal. Intimar a parte agravada para apresentar manifestação acerca do recurso, no prazo legal.
A seguir, vista à Procuradoria de Justiça. Conclusos na sequência. Publicar. Natal, 24 de fevereiro de 2025. Juíza Convocada Érika de Paiva Duarte Relatora