Processo judicial
Tribunal de Justiça - Rio Grande do Norte
Este caso também pode tramitar em 2º Grau:
2025
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PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE SEGUNDA CÂMARA CÍVEL Processo: AGRAVO DE INSTRUMENTO - 0803070-86.2025.8.20.0000 Polo ativo SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE Advogado(s): ANTONIO EDUARDO GONCALVES DE RUEDA registrado(a) civilmente como ANTONIO EDUARDO GONCALVES DE RUEDA Polo passivo BRUNA BIANCA FERREIRA ARAGAO Advogado(s): BRUNA BIANCA FERREIRA ARAGAO
EMENTA: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE.
DECISÃO
INTERLOCUTÓRIA QUE DEFERIU TUTELA ANTECIPADA. DETERMINAÇÃO DE CUSTEIO DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO PRESCRITO POR MÉDICO ASSISTENTE. HÉRNIA DE DISCO CERVICAL COM COMPROMETIMENTO FUNCIONAL. ROL DA ANS COM NATUREZA EXEMPLIFICATIVA. INEXISTÊNCIA DE PERICULUM IN MORA REVERSO. PRESERVAÇÃO DO DIREITO FUNDAMENTAL À SAÚDE. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. AGRAVO INTERNO PREJUDICADO.
I. CASO EM EXAME
1. Agravo de instrumento interposto por operadora de plano de saúde contra decisão interlocutória que deferiu tutela antecipada em ação de obrigação de fazer, determinando a autorização e o custeio de procedimento cirúrgico indicado por médico da parte autora, incluindo materiais específicos, despesas hospitalares, honorários médicos e equipamentos necessários. A decisão fixou multa diária em caso de descumprimento.
A agravante alegou ausência de previsão contratual, descumprimento de diretrizes da ANS e risco de prejuízos econômicos à coletividade de beneficiários (periculum in mora reverso), requerendo efeito suspensivo e posterior reforma da decisão.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. HÁ duas questões em discussão: (i) definir se é cabível a antecipação de tutela para determinar que plano de saúde custeie procedimento não previsto expressamente no rol da ANS; (ii) estabelecer se a existência de recomendação médica individualizada prevalece sobre restrições contratuais e administrativas da operadora.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. A relação entre as partes é de consumo, submetida ao Código de Defesa do Consumidor, conforme entendimento consolidado na Súmula n. 608 do STJ, sendo aplicável a regra de interpretação mais favorável ao consumidor prevista no art. 47 do CDC.
4. A indicação médica foi feita por profissional responsável pelo acompanhamento da paciente e está devidamente fundamentada em quadro clínico de hérnia de disco cervical com compressão medular, demonstrando urgência e necessidade do procedimento.
5. A Lei n. 14.454/2022 conferiu natureza exemplificativa ao rol da ANS, permitindo o custeio de procedimentos não previstos desde que haja eficácia comprovada e prescrição fundamentada por profissional habilitado (§ 13 do art. 10 da Lei n. 9.656/1998).
6. A jurisprudência reconhece como abusiva a negativa de cobertura baseada exclusivamente em cláusulas contratuais ou pareceres administrativos da operadora, especialmente diante de urgência médica, em afronta ao direito à saúde e à dignidade da pessoa humana.
7. O periculum in mora reverso não se configura no caso concreto, pois a operadora pode pleitear ressarcimento caso haja êxito no mérito da demanda.
IV.
DISPOSITIVO
E TESE
8. Recurso conhecido e desprovido. Tese de julgamento:
1. A operadora de plano de saúde não pode recusar o custeio de procedimento indicado por médico assistente sob o argumento de ausência de previsão no rol da ANS, desde que comprovada a necessidade clínica e a eficácia do tratamento.
2. A recusa de cobertura baseada exclusivamente em cláusulas contratuais ou critérios administrativos da operadora configura prática abusiva e viola o direito fundamental à saúde.
3. O risco de dano reverso à operadora não justifica a negativa de tratamento, pois é possível o ressarcimento em caso de procedência futura da tese defensiva. Dispositivos relevantes citados: CF, arts. 6º e 196; CDC, arts. 4º, inciso III, e 47; Lei n. 9.656/1998, art. 10, § 13; Lei n. 14.454/2022. Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula n. 608.
ACÓRDÃO
Vistos, relatados e discutidos estes autos, em que são partes as acima nominadas. Acordam os Desembargadores que integram a Segunda Câmara Cível deste Egrégio Tribunal de Justiça, em Turma, por unanimidade de votos, conhecer do recurso e negar-lhe provimento. Pela mesma votação, julgar prejudicado o agravo interno, nos termos do voto do relator, parte integrante deste acórdão.
RELATÓRIO
Trata-se de agravo de instrumento interposto pela SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE contra decisão interlocutória proferida pelo Juízo da 2ª Vara Cível da Comarca de Natal/RN, que, nos autos da ação de obrigação de fazer n. 0804918-43.2025.8.20.5001 ajuizada por BRUNA BIANCA FERREIRA ARAGÃO, deferiu a antecipação de tutela pretendida e determinou que a demandada, ora agravante, autorize ou custeie, em até 05 dias (cinco dias), contado ininterruptamente do conhecimento da decisão (não ficando o prazo suspenso pelo advento de final de semana ou feriados), o procedimento cirúrgico de que necessita a parte demandante, ora agravada, nos termos (e com os materiais especiais) solicitados pelo médico (Ids 141275117, 141275119), além do custeio de despesas hospitalares na rede credenciada, honorários médicos e equipamentos ligados ao ato cirúrgico (os quais foram negados, nos termos constantes no Id141278299), sob pena de multa diária que fixo em R$ 500,00 (quinhentos reais) em caso de descumprimento, cujo valor fica limitado, porém, ao benefício econômico pretendido pela presente demanda.
Inconformada, a parte agravante interpôs o presente agravo de instrumento alegando que a decisão recorrida não observou os requisitos necessários para a concessão da tutela antecipada, pois a negativa de cobertura decorreu da aplicação das normas regulatórias da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) e dos termos do contrato firmado entre as partes, que não prevê a obrigatoriedade do custeio do referido procedimento.
Apontou que a recomendação médica apresentada pela parte agravada não era suficiente para obrigar a operadora a custear o procedimento, pois a solicitação não observava as diretrizes de utilização previstas no rol de procedimentos obrigatórios da ANS, considerando que a obrigação não tem previsão contratual, contrariando a jurisprudência consolidada sobre a matéria. Sustentou, também, a presença do periculum in mora reverso, sob o fundamento de que a realização do procedimento sem a devida comprovação da cobertura contratual poderia acarretar prejuízos irreparáveis à operadora do plano de saúde, além de gerar impactos financeiros e operacionais que comprometeriam a coletividade dos segurados.
Por fim, requereu a atribuição de efeito suspensivo ao agravo de instrumento e, ao final, o provimento do recurso para reformar a decisão agravada, revogando-se a tutela concedida. Decisão liminar que indeferiu o pedido de concessão do efeito suspensivo (Id 30009643). Agravo interno interposto no Id 29900883. Contrarrazões apresentadas no Id 30842914. Instada a se pronunciar, a Décima Sétima Procuradoria de Justiça opinou pelo conhecimento e desprovimento do recurso interposto (Id 30986331).
É o relatório.
VOTO
Conheço do recurso. Conforme relatado, a parte agravante pugnou pela reforma da decisão interlocutória que deferiu a tutela de urgência, determinando que a operadora de saúde autorize e custeie, no prazo de cinco dias, o procedimento cirúrgico de que necessita a parte agravada, nos termos e com os materiais prescritos por seu médico assistente. A agravante alegou que a negativa de cobertura decorreu da ausência de previsão contratual expressa e do descumprimento das diretrizes de utilização da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), argumentando que a indicação do procedimento não preencheria os requisitos técnicos estabelecidos pela regulação setorial.
Apontou, ainda, a existência de periculum in mora reverso, afirmando que a determinação judicial, caso mantida, poderá acarretar impactos econômicos e administrativos à coletividade de beneficiários vinculados à operadora. Inicialmente, é imprescindível destacar que a contratação de plano de saúde configura relação de consumo, submetida ao regramento do Código de Defesa do Consumidor, a teor da Súmula n. 608 do Superior Tribunal de Justiça, a qual expressamente reconhece sua aplicabilidade aos contratos dessa natureza, salvo se administrados por entidades de autogestão, o que não é o caso dos autos.
De acordo com o art. 47 do Código de Defesa do Consumidor, havendo ambiguidade ou contradição nas cláusulas contratuais, estas devem ser interpretadas da forma mais favorável ao consumidor. E, no caso em análise, não há dúvida de que a indicação médica foi realizada por profissional responsável pelo acompanhamento da paciente, com a devida justificativa clínica ancorada em seu quadro de hérnia de disco cervical grave, associada a compressão medular e comprometimento funcional.
Ressalte-se que, segundo a Lei n. 14.454/2022, que alterou a redação do art. 10 da Lei n. 9.656/1998, o rol da ANS passou a ter caráter exemplificativo, não podendo ser invocado como justificativa única para recusa de tratamento devidamente fundamentado por profissional habilitado, sendo cabível a cobertura de procedimentos desde que comprovada sua eficácia, conforme se extrai do § 13 do referido artigo.
A jurisprudência consolidada reconhece que a negativa de custeio de tratamento prescrito por médico assistente, com base em decisão de junta médica da operadora, configura prática abusiva, que viola o direito à saúde e a dignidade da pessoa humana. É entendimento reiterado deste Tribunal que a indicação do profissional que acompanha o paciente deve prevalecer sobre o parecer unilateral da operadora, especialmente em hipóteses de urgência e complexidade clínica.
Nesse sentido, é firme o entendimento de que a recusa de cobertura fundada apenas em razões contratuais ou administrativas revela-se desarrazoada, não podendo se sobrepor ao direito fundamental à saúde (art. 6º e art. 196 da Constituição Federal), nem ao princípio da boa-fé objetiva nas relações de consumo (art. 4º, inciso III, do Código de Defesa do Consumidor). A par disso, inexiste risco de dano irreversível à operadora, na medida em que, caso a sentença lhe seja favorável ao final do processo, poderá ser buscado o ressarcimento dos valores eventualmente despendidos com a realização do procedimento cirúrgico.
Por todo o exposto, conheço do recurso e nego-lhe provimento. Em virtude do presente julgamento, resta prejudicado o agravo interno interposto. É como voto. Juiz Convocado Roberto Guedes Relator 7 Natal/RN, 30 de Junho de 2025.
PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE SEGUNDA CÂMARA CÍVEL Processo: AGRAVO DE INSTRUMENTO - 0803070-86.2025.8.20.0000 Polo ativo SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE Advogado(s): ANTONIO EDUARDO GONCALVES DE RUEDA registrado(a) civilmente como ANTONIO EDUARDO GONCALVES DE RUEDA Polo passivo BRUNA BIANCA FERREIRA ARAGAO Advogado(s): BRUNA BIANCA FERREIRA ARAGAO
EMENTA: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE.
DECISÃO
INTERLOCUTÓRIA QUE DEFERIU TUTELA ANTECIPADA. DETERMINAÇÃO DE CUSTEIO DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO PRESCRITO POR MÉDICO ASSISTENTE. HÉRNIA DE DISCO CERVICAL COM COMPROMETIMENTO FUNCIONAL. ROL DA ANS COM NATUREZA EXEMPLIFICATIVA. INEXISTÊNCIA DE PERICULUM IN MORA REVERSO. PRESERVAÇÃO DO DIREITO FUNDAMENTAL À SAÚDE. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. AGRAVO INTERNO PREJUDICADO.
I. CASO EM EXAME
1. Agravo de instrumento interposto por operadora de plano de saúde contra decisão interlocutória que deferiu tutela antecipada em ação de obrigação de fazer, determinando a autorização e o custeio de procedimento cirúrgico indicado por médico da parte autora, incluindo materiais específicos, despesas hospitalares, honorários médicos e equipamentos necessários. A decisão fixou multa diária em caso de descumprimento.
A agravante alegou ausência de previsão contratual, descumprimento de diretrizes da ANS e risco de prejuízos econômicos à coletividade de beneficiários (periculum in mora reverso), requerendo efeito suspensivo e posterior reforma da decisão.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. HÁ duas questões em discussão: (i) definir se é cabível a antecipação de tutela para determinar que plano de saúde custeie procedimento não previsto expressamente no rol da ANS; (ii) estabelecer se a existência de recomendação médica individualizada prevalece sobre restrições contratuais e administrativas da operadora.
Poder Judiciário do Rio Grande do Norte Por ordem do Relator/Revisor, este processo, de número 0803070-86.2025.8.20.0000, foi pautado para a Sessão VIRTUAL (Votação Exclusivamente PJe) do dia 30-06-2025 às 08:00, a ser realizada no 2ª CC Virtual (Votação Exclusivamente PJE). Caso o processo elencado para a presente pauta não seja julgado na data aprazada acima, fica automaticamente reaprazado para a sessão ulterior.
No caso de se tratar de sessão por videoconferência, verificar o link de ingresso no endereço http://plenariovirtual.tjrn.jus.br/ e consultar o respectivo órgão julgador colegiado. Natal, 17 de junho de 2025.
PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE Tribunal de Justiça do Estado do Rio Grande do Norte AGRAVO DE INSTRUMENTO N. 0803070-86.2025.8.20.0000 AGRAVANTE: SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE ADVOGADO: ANTÔNIO EDUARDO GONCALVES DE RUEDA AGRAVADA: BRUNA BIANCA FERREIRA ARAGÃO ADVOGADO: BRUNA BIANCA FERREIRA ARAGÃO RELATOR: JUIZ CONVOCADO ROBERTO GUEDES
DESPACHO
A parte agravada foi intimada, por intermédio de seu advogado, para apresentar as contrarrazões ao agravo interno, no prazo de 15 (quinze) dias, conforme o art. 1.021, § 2º, do CPC. Em seguida, a advogada da agravada, por meio de petição de Id 30230091 requereu a dilação do prazo a fim de providenciar as contrarrazões solicitadas. Dessa forma, defiro o pleito e determino à Secretaria Judiciária que proceda à intimação da procuradora acerca do deferimento da dilação do prazo por 15 (quinze) dias.
Decorrido o prazo com ou sem manifestação, voltem-me conclusos.
Publique-se. Natal, data da assinatura no sistema. Juiz Convocado Roberto Guedes Relator 7
PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE Tribunal de Justiça do Estado do Rio Grande do Norte AGRAVO INTERNO EM AGRAVO DE INSTRUMENTO N. 0803070-86.2025.8.20.0000 AGRAVANTE: SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE ADVOGADO: ANTONIO EDUARDO GONÇALVES DE RUEDA AGRAVADA: BRUNA BIANCA FERREIRA ARAGÃO ADVOGADA: BRUNA BIANCA FERREIRA ARAGÃO RELATOR: JUIZ CONVOCADO ROBERTO GUEDES
DESPACHO
Intime-se a parte agravada para apresentar as contrarrazões ao agravo interno, no prazo de 15 dias, conforme dispõe o art. 1.021, § 2º, do Código de Processo Civil. Natal, data registrada no sistema. Juiz Convocado Roberto Guedes Relator 7
PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE Tribunal de Justiça do Estado do Rio Grande do Norte AGRAVO DE INSTRUMENTO N. 0803070-86.2025.8.20.0000 AGRAVANTE: SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE ADVOGADO: ANTÔNIO EDUARDO GONÇALVES DE RUEDA AGRAVADO: BRUNA BIANCA FERREIRA ARAGÃO ADVOGADO: BRUNA BIANCA FERREIRA ARAGÃO RELATOR EM SUBSTITUIÇÃO LEGAL: DESEMBARGADOR VIVALDO PINHEIRO
DECISÃO
Trata-se de agravo de instrumento interposto pela SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE contra decisão interlocutória proferida pelo Juízo da 2ª Vara Cível da Comarca de Natal/RN, que, nos autos da ação de obrigação de fazer n. 0804918-43.2025.8.20.5001 ajuizada por BRUNA BIANCA FERREIRA ARAGÃO, deferiu a antecipação de tutela pretendida e determinou que a demandada, ora agravante, autorize ou custeie, em até 05 dias (cinco dias), contado ininterruptamente do conhecimento da decisão (não ficando o prazo suspenso pelo advento de final de semana ou feriados), o procedimento cirúrgico de que necessita a parte demandante, ora agravada, nos termos (e com os materiais especiais) solicitados pelo médico (Ids 141275117, 141275119), além do custeio de despesas hospitalares na rede credenciada, honorários médicos e equipamentos ligados ao ato cirúrgico (os quais foram negados, nos termos constantes no Id141278299), sob pena de multa diária que fixo em R$ 500,00 (quinhentos reais) em caso de descumprimento, cujo valor fica limitado, porém, ao benefício econômico pretendido pela presente demanda.
Inconformada, a parte agravante interpôs o presente agravo de instrumento alegando que a decisão recorrida não observou os requisitos necessários para a concessão da tutela antecipada, pois a negativa de cobertura decorreu da aplicação das normas regulatórias da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) e dos termos do contrato firmado entre as partes, que não prevê a obrigatoriedade do custeio do referido procedimento.
Apontou que a recomendação médica apresentada pela parte agravada não era suficiente para obrigar a operadora a custear o procedimento, pois a solicitação não observava as diretrizes de utilização previstas no rol de procedimentos obrigatórios da ANS, considerando que a obrigação não tem previsão contratual, contrariando a jurisprudência consolidada sobre a matéria. Sustentou, também, a presença do periculum in mora reverso, sob o fundamento de que a realização do procedimento sem a devida comprovação da cobertura contratual poderia acarretar prejuízos irreparáveis à operadora do plano de saúde, além de gerar impactos financeiros e operacionais que comprometeriam a coletividade dos segurados.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. A relação entre as partes é de consumo, submetida ao Código de Defesa do Consumidor, conforme entendimento consolidado na Súmula n. 608 do STJ, sendo aplicável a regra de interpretação mais favorável ao consumidor prevista no art. 47 do CDC.
4. A indicação médica foi feita por profissional responsável pelo acompanhamento da paciente e está devidamente fundamentada em quadro clínico de hérnia de disco cervical com compressão medular, demonstrando urgência e necessidade do procedimento.
5. A Lei n. 14.454/2022 conferiu natureza exemplificativa ao rol da ANS, permitindo o custeio de procedimentos não previstos desde que haja eficácia comprovada e prescrição fundamentada por profissional habilitado (§ 13 do art. 10 da Lei n. 9.656/1998).
6. A jurisprudência reconhece como abusiva a negativa de cobertura baseada exclusivamente em cláusulas contratuais ou pareceres administrativos da operadora, especialmente diante de urgência médica, em afronta ao direito à saúde e à dignidade da pessoa humana.
7. O periculum in mora reverso não se configura no caso concreto, pois a operadora pode pleitear ressarcimento caso haja êxito no mérito da demanda.
IV.
DISPOSITIVO
E TESE
8. Recurso conhecido e desprovido. Tese de julgamento:
1. A operadora de plano de saúde não pode recusar o custeio de procedimento indicado por médico assistente sob o argumento de ausência de previsão no rol da ANS, desde que comprovada a necessidade clínica e a eficácia do tratamento.
2. A recusa de cobertura baseada exclusivamente em cláusulas contratuais ou critérios administrativos da operadora configura prática abusiva e viola o direito fundamental à saúde.
3. O risco de dano reverso à operadora não justifica a negativa de tratamento, pois é possível o ressarcimento em caso de procedência futura da tese defensiva. Dispositivos relevantes citados: CF, arts. 6º e 196; CDC, arts. 4º, inciso III, e 47; Lei n. 9.656/1998, art. 10, § 13; Lei n. 14.454/2022. Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula n. 608.
ACÓRDÃO
Vistos, relatados e discutidos estes autos, em que são partes as acima nominadas. Acordam os Desembargadores que integram a Segunda Câmara Cível deste Egrégio Tribunal de Justiça, em Turma, por unanimidade de votos, conhecer do recurso e negar-lhe provimento. Pela mesma votação, julgar prejudicado o agravo interno, nos termos do voto do relator, parte integrante deste acórdão.
RELATÓRIO
Trata-se de agravo de instrumento interposto pela SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE contra decisão interlocutória proferida pelo Juízo da 2ª Vara Cível da Comarca de Natal/RN, que, nos autos da ação de obrigação de fazer n. 0804918-43.2025.8.20.5001 ajuizada por BRUNA BIANCA FERREIRA ARAGÃO, deferiu a antecipação de tutela pretendida e determinou que a demandada, ora agravante, autorize ou custeie, em até 05 dias (cinco dias), contado ininterruptamente do conhecimento da decisão (não ficando o prazo suspenso pelo advento de final de semana ou feriados), o procedimento cirúrgico de que necessita a parte demandante, ora agravada, nos termos (e com os materiais especiais) solicitados pelo médico (Ids 141275117, 141275119), além do custeio de despesas hospitalares na rede credenciada, honorários médicos e equipamentos ligados ao ato cirúrgico (os quais foram negados, nos termos constantes no Id141278299), sob pena de multa diária que fixo em R$ 500,00 (quinhentos reais) em caso de descumprimento, cujo valor fica limitado, porém, ao benefício econômico pretendido pela presente demanda.
Inconformada, a parte agravante interpôs o presente agravo de instrumento alegando que a decisão recorrida não observou os requisitos necessários para a concessão da tutela antecipada, pois a negativa de cobertura decorreu da aplicação das normas regulatórias da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) e dos termos do contrato firmado entre as partes, que não prevê a obrigatoriedade do custeio do referido procedimento.
Apontou que a recomendação médica apresentada pela parte agravada não era suficiente para obrigar a operadora a custear o procedimento, pois a solicitação não observava as diretrizes de utilização previstas no rol de procedimentos obrigatórios da ANS, considerando que a obrigação não tem previsão contratual, contrariando a jurisprudência consolidada sobre a matéria. Sustentou, também, a presença do periculum in mora reverso, sob o fundamento de que a realização do procedimento sem a devida comprovação da cobertura contratual poderia acarretar prejuízos irreparáveis à operadora do plano de saúde, além de gerar impactos financeiros e operacionais que comprometeriam a coletividade dos segurados.
Por fim, requereu a atribuição de efeito suspensivo ao agravo de instrumento e, ao final, o provimento do recurso para reformar a decisão agravada, revogando-se a tutela concedida. Decisão liminar que indeferiu o pedido de concessão do efeito suspensivo (Id 30009643). Agravo interno interposto no Id 29900883. Contrarrazões apresentadas no Id 30842914. Instada a se pronunciar, a Décima Sétima Procuradoria de Justiça opinou pelo conhecimento e desprovimento do recurso interposto (Id 30986331).
É o relatório.
VOTO
Conheço do recurso. Conforme relatado, a parte agravante pugnou pela reforma da decisão interlocutória que deferiu a tutela de urgência, determinando que a operadora de saúde autorize e custeie, no prazo de cinco dias, o procedimento cirúrgico de que necessita a parte agravada, nos termos e com os materiais prescritos por seu médico assistente. A agravante alegou que a negativa de cobertura decorreu da ausência de previsão contratual expressa e do descumprimento das diretrizes de utilização da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), argumentando que a indicação do procedimento não preencheria os requisitos técnicos estabelecidos pela regulação setorial.
Apontou, ainda, a existência de periculum in mora reverso, afirmando que a determinação judicial, caso mantida, poderá acarretar impactos econômicos e administrativos à coletividade de beneficiários vinculados à operadora. Inicialmente, é imprescindível destacar que a contratação de plano de saúde configura relação de consumo, submetida ao regramento do Código de Defesa do Consumidor, a teor da Súmula n. 608 do Superior Tribunal de Justiça, a qual expressamente reconhece sua aplicabilidade aos contratos dessa natureza, salvo se administrados por entidades de autogestão, o que não é o caso dos autos.
De acordo com o art. 47 do Código de Defesa do Consumidor, havendo ambiguidade ou contradição nas cláusulas contratuais, estas devem ser interpretadas da forma mais favorável ao consumidor. E, no caso em análise, não há dúvida de que a indicação médica foi realizada por profissional responsável pelo acompanhamento da paciente, com a devida justificativa clínica ancorada em seu quadro de hérnia de disco cervical grave, associada a compressão medular e comprometimento funcional.
Ressalte-se que, segundo a Lei n. 14.454/2022, que alterou a redação do art. 10 da Lei n. 9.656/1998, o rol da ANS passou a ter caráter exemplificativo, não podendo ser invocado como justificativa única para recusa de tratamento devidamente fundamentado por profissional habilitado, sendo cabível a cobertura de procedimentos desde que comprovada sua eficácia, conforme se extrai do § 13 do referido artigo.
A jurisprudência consolidada reconhece que a negativa de custeio de tratamento prescrito por médico assistente, com base em decisão de junta médica da operadora, configura prática abusiva, que viola o direito à saúde e a dignidade da pessoa humana. É entendimento reiterado deste Tribunal que a indicação do profissional que acompanha o paciente deve prevalecer sobre o parecer unilateral da operadora, especialmente em hipóteses de urgência e complexidade clínica.
Nesse sentido, é firme o entendimento de que a recusa de cobertura fundada apenas em razões contratuais ou administrativas revela-se desarrazoada, não podendo se sobrepor ao direito fundamental à saúde (art. 6º e art. 196 da Constituição Federal), nem ao princípio da boa-fé objetiva nas relações de consumo (art. 4º, inciso III, do Código de Defesa do Consumidor). A par disso, inexiste risco de dano irreversível à operadora, na medida em que, caso a sentença lhe seja favorável ao final do processo, poderá ser buscado o ressarcimento dos valores eventualmente despendidos com a realização do procedimento cirúrgico.
Por todo o exposto, conheço do recurso e nego-lhe provimento. Em virtude do presente julgamento, resta prejudicado o agravo interno interposto. É como voto. Juiz Convocado Roberto Guedes Relator 7 Natal/RN, 30 de Junho de 2025.
Por fim, requereu a atribuição de efeito suspensivo ao agravo de instrumento e, ao final, o provimento do recurso para reformar a decisão agravada, revogando-se a tutela concedida.
É o relatório. Conheço do recurso. Nos termos do artigo 1.019, inciso I, do Código de Processo Civil, cabe ao relator apreciar o pedido de efeito suspensivo nos casos em que o recurso demonstre risco de lesão grave e de difícil reparação, além da plausibilidade do direito invocado. A decisão do primeiro grau deferiu a tutela de urgência para determinar que a parte agravante autorize e custeie integralmente o procedimento cirúrgico indicado à parte agravada – cirurgia para tratamento de hérnia de disco cervical –, incluindo honorários médicos, materiais específicos e despesas hospitalares.
A agravada relatou ser beneficiária do plano de saúde agravante e que, diante do agravamento do seu quadro clínico, necessitava da realização urgente do procedimento cirúrgico, conforme recomendação médica, porquanto sofre de hérnia de disco cervical grave, com compressão medular progressiva, manifestando sintomas como dores intensas, dormência nos membros superiores e comprometimento motor, impossibilitando-a de exercer suas atividades cotidianas e profissionais.
A parte agravante, por sua vez, defende que a negativa de cobertura decorreu da aplicação das normas regulatórias da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) e dos termos do contrato firmado entre as partes, sob o argumento de que determinados materiais e insumos solicitados para a cirurgia não estariam previstos na apólice contratada. A jurisprudência dos tribunais superiores tem reconhecido a legitimidade da concessão de tutela de urgência em casos análogos, notadamente quando há indicação médica expressa para a realização do procedimento negado pela operadora do plano de saúde.
O entendimento consolidado do Superior Tribunal de Justiça é no sentido de que a recusa indevida da cobertura de tratamento essencial à saúde do consumidor caracteriza abuso de direito, contrariando a função social do contrato e o princípio da boa-fé objetiva. Portanto, há plausibilidade na tese sustentada pela parte agravada, demonstrando-se a probabilidade do direito alegado, requisito essencial para a concessão da tutela de urgência.
A parte agravante argumenta que o cumprimento da decisão recorrida pode acarretar prejuízos irreversíveis, caso ao final do processo se conclua pela ausência de obrigação contratual de custeio do tratamento, tese que, no entanto, não se sustenta diante das peculiaridades do caso concreto. O periculum in mora reverso ocorre quando a execução imediata da decisão impugnada pode causar dano de difícil ou impossível reparação à parte que a contesta.
No entanto, no presente caso, tal alegação não se sustenta, visto que a urgência do procedimento cirúrgico foi atestada por profissional médico, evidenciando o risco concreto de agravamento da condição da parte agravada caso a realização do tratamento seja postergada; a operadora do plano de saúde possui mecanismos administrativos e judiciais para buscar eventual ressarcimento dos valores despendidos, caso a decisão final lhe seja favorável, circunstância que afasta o risco de dano irreparável; e a negativa de cobertura sem justificativa plausível impõe ônus desproporcional à parte agravada, que se vê impossibilitada de obter o tratamento de que necessita, comprometendo sua saúde e sua dignidade.
Além do mais, o direito à saúde é um direito fundamental assegurado pela Constituição Federal no art. 196, sendo dever do Estado e das entidades privadas que atuam no setor assegurar a efetividade das medidas necessárias à sua promoção. Dessa forma, resta evidente que a manutenção da decisão recorrida não acarreta risco irreversível à parte agravante, ao passo que o seu afastamento pode causar grave e irreparável prejuízo à parte agravada.
Diante do exposto, indefiro o pedido de efeito suspensivo ao agravo de instrumento interposto pela Sul América Companhia de Seguro Saúde.
Intime-se a parte agravada para, querendo, apresentar resposta ao presente recurso no prazo de 15 (quinze) dias, facultando-lhe a juntada dos documentos que julgar necessários (art. 1.019, II, do Código de Processo Civil). Na sequência, abra-se vista dos autos à Procuradoria de Justiça. Por fim, retornem-me os autos conclusos.
Publique-se. Intimem-se. Natal, data da assinatura no sistema. Desembargador Vivaldo Pinheiro Relator em substituição legal 7