Processo judicial
Tribunal de Justiça - Rio Grande do Norte
Possivelmente o mesmo caso em outras instâncias, com partes em comum.
2025
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PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE SEGUNDA CÂMARA CÍVEL Processo: AGRAVO DE INSTRUMENTO - 0803285-96.2024.8.20.0000 Polo ativo UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO Advogado(s): RODRIGO MENEZES DA COSTA CAMARA Polo passivo M. S. F. e outros Advogado(s): TERTULIANO CABRAL PINHEIRO JUNIOR
EMENTA: DIREITO PROCESSUAL CIVIL. EMBARGOS DE DECLARAÇÃO EM AGRAVO DE INSTRUMENTO. AUSÊNCIA DE OMISSÃO OU OBSCURIDADE. PRETENSÃO DE REDISCUSSÃO DA MATÉRIA. IMPOSSIBILIDADE. RECURSO CONHECIDO E REJEITADO.
I. Caso em exame
1. Trata-se de Aclaratórios opostos pelo plano de saúde que questionou o a decisão proferida, que concedeu o tratamento multidisciplinar à paciente portador de TEA, menor impúbere, representado por sua genitora, nos autos do Agravo de Instrumento.
II. Questão em discussão
2. A questão em discussão consiste em verificar: (i) se o acórdão embargado contém omissão ou obscuridade quanto à limitação da cobertura do tratamento ao ambiente clínico; e (ii) se estão presentes os requisitos para a concessão de efeitos infringentes aos embargos de declaração.
III. Razões de decidir
3. Os embargos de declaração são cabíveis apenas para sanar obscuridade, contradição, omissão ou corrigir erro material, nos termos do art. 1.022 do CPC, não se prestando à rediscussão do mérito da causa.
4. O acórdão embargado foi claro ao reconhecer a obrigatoriedade da cobertura do tratamento multidisciplinar de Análise do Comportamento Aplicado (ABA) para menor com Transtorno do Espectro Autista (TEA), inclusive fora da rede credenciada, diante da insuficiência da rede própria para atender à demanda do paciente na medida em que manteve a decisão guerreada.
5. O decisum expressamente determinou que a cobertura deve ser realizada nos moldes em que já vinha sendo fornecido o tratamento, o que naturalmente inclui a forma e o local de prestação, afastando qualquer omissão ou obscuridade no julgado.
6. O pedido de efeitos infringentes não se enquadra nas hipóteses do art. 1.022 do CPC, pois inexiste erro, omissão ou obscuridade a serem sanados.
7. Considerando a manifesta pretensão de rediscutir a matéria, os embargos de declaração são rejeitados, nos termos do art. 1.026, § 2º, do CPC.
IV. Dispositivo e tese
8. Aclaratórios conhecidos e rejeitados. Tese de julgamento: "9. Os embargos de declaração não se prestam à rediscussão do mérito da causa e só comportam efeitos infringentes quando presentes vícios formais que comprometam a clareza do julgado." ____________ Dispositivos relevantes citados: CPC, arts. 10, 1.022 e 1.026, § 2º. Jurisprudência relevante citada: Apelação Cível, 0807953-45.2024.8.20.5001, Desª.
Berenice Capuxú, Segunda Câmara Cível, julgado em 07/02/2025, publicado em 09/02/2025) e Apelação Cível, 0840451-34.2023.8.20.5001, Des. Expedito Ferreira, Primeira Câmara Cível, julgado em 12/02/2025, publicado em 12/02/2025.
ACÓRDÃO
Acordam os Desembargadores que integram a 2ª Câmara Cível deste Egrégio Tribunal de Justiça, em Turma e à unanimidade de votos, em conhecer e rejeitar os Embargos de Declaração, nos termos do voto da Relatora.
RELATÓRIO
Embargos de Declaração opostos por Unimed Natal Sociedade Cooperativa de Trabalho Médico nos autos do Agravo de Instrumento n° 0803285-96.2024.8.20.0000, movido em desfavor de M. S. F., representado por Drucila Soraya Souza da Silva, em face do Acórdão proferido por esta relatoria (Id. 28021290), que negou provimento ao recurso, mantendo-se integralmente a decisão questionada. Em suas razões (Id. 28256595), alegou, em síntese, que a decisão recorrida, contém omissão e obscuridade ao não especificar que o custeio das terapias determinadas se limita aos ambientes clínicos.
Argumentou que as normas da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), incluindo a Resolução Normativa nº 465/2021 e o Ofício nº 32/2022, esclarecem a ausência de cobertura para terapias realizadas em domicílio ou na escola. Defendeu que tal limitação deve ser expressamente consignada no decisum, sob pena de contrariar a regulamentação vigente. Por fim, requereu o acolhimento dos embargos de declaração, com efeitos infringentes, para sanar a obscuridade apontada, garantindo a correta delimitação da obrigação imposta à operadora de saúde.
Nas contrarrazões (Id. 29159597), refutou os argumentos recursais e pugnou pelo desprovimento.
É o relatório.
VOTO
Preenchidos os requisitos de admissibilidade, conheço do recurso. Nos termos do art. 1.022 do Código de Processo Civil, os embargos de declaração são cabíveis para sanar obscuridade, contradição, omissão ou corrigir erro material em decisão judicial, não prestando a rediscutir o mérito da causa ou a reapreciação da prova, salvo se, de fato, houver falha formal no julgado. No caso em análise, não vislumbro qualquer vício que justifique os aclaratórios, pois o Acórdão (Id. 28021290), foi claro ao reconhecer a obrigatoriedade de cobertura do tratamento multidisciplinar de Análise do Comportamento Aplicado (ABA) para criança com Transtorno do Espectro Autista (TEA), mesmo fora da rede credenciada, diante da comprovação da necessidade do tratamento para suprir a demanda do paciente na medida em que manteve a decisão impugnada.
Vejamos: “(…) Consoante relatado, observa-se que a decisão recorrida deferiu o pleito de tutela antecipada formulado pela parte autora da ação originária, menor com transtorno de espectro do autismo (TEA), consistente no fornecimento dos tratamentos prescritos à sua condição. Neste exame de mérito, entendo que não merece reforma a decisão combatida. Pelo que consta dos autos, a parte ora agravada ingressou com a ação na primeira instância alegando que é cliente do plano de saúde Unimed – Natal e que, apesar de estar em dia com as suas obrigações contratuais, obteve negativa de cobertura para os tratamentos recomendados pelo médico assistente.
Importa destacar, desde logo, que o fato de o tratamento não constar do rol da Agência Nacional de Saúde não significa que a sua prestação não pode ser exigida pelo usuário, uma vez que se trata de rol exemplificativo, configurando conduta abusiva do plano de saúde a negativa de cobertura de procedimento médico devidamente indicado por profissional habilitado, e cuja doença correspondente está prevista no contrato de plano de saúde.
Subsiste, assim, o entendimento de que a alegada limitação do rol de tratamentos não pode ser utilizada como fundamento para se negar a realização de exames e tratamentos, visto que tal lista diz respeito apenas a uma parcela mínima de procedimentos que os planos de saúde devem cobrir. (...)” A fundamentação adotada considerou a jurisprudência consolidada desta Corte e a natureza exemplificativa do rol da ANS, não havendo omissão quanto à delimitação da cobertura.
Ademais, a decisão recorrida expressamente determinou que a cobertura deve ser realizada nos moldes em que já vinha sendo fornecido o tratamento, o que naturalmente abrange a forma e o local de prestação. Dessa forma, não se verifica omissão que justifique a interposição dos embargos de declaração, revelando-se a irresignação da embargante mero inconformismo com o desfecho do julgado. O pedido de efeitos infringentes, por sua vez, não encontra amparo nas hipóteses do art. 1.022 do CPC, visto que não há erro, omissão ou obscuridade a serem sanados.
Portanto, evidente que o almejado é a rediscussão da matéria. Nesse sentido, o precedente: “EMENTA: DIREITO PROCESSUAL CIVIL. EMBARGOS DE DECLARAÇÃO EM APELAÇÃO CÍVEL. INEXISTÊNCIA DE OBSCURIDADE, CONTRADIÇÃO, OMISSÃO OU ERRO MATERIAL. PRETENSA REDISCUSSÃO DE MATÉRIA ANTERIORMENTE DEBATIDA E JULGADA NO
ACÓRDÃO
EMBARGADO. IMPOSSIBILIDADE. PRECEDENTES DO SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA E DESTA CORTE. CONHECIMENTO E REJEIÇÃO DOS ACLARATÓRIOS. (APELAÇÃO CÍVEL, 0807953-45.2024.8.20.5001, Desª. Berenice Capuxú, Segunda Câmara Cível, JULGADO em 07/02/2025, PUBLICADO em 09/02/2025).” “EMENTA: DIREITO PROCESSUAL CIVIL. RECURSO DE APELAÇÃO. EMBARGOS DE DECLARAÇÃO. MÉRITO: ALEGAÇÃO DE OMISSÃO E CONTRADIÇÃO QUANTO AO EXAME DE MATÉRIAS OPORTUNAMENTE DISCUTIDAS NOS AUTOS.
INEXISTÊNCIA. FUNDAMENTO CLARO, COMPLETO E EXAURIENTE PARA SOLUCIONAR SATISFATORIAMENTE A LIDE. PRETENSÃO DE REDISCUSSÃO DA MATÉRIA OBJETO DE JULGAMENTO. IMPOSSIBILIDADE PELA VIA ESCOLHIDA. EMBARGOS CONHECIDOS E DESPROVIDOS. (APELAÇÃO CÍVEL, 0840451-34.2023.8.20.5001, Des. Expedito Ferreira, Primeira Câmara Cível, JULGADO em 12/02/2025, PUBLICADO em 12/02/2025).” Por fim, dou por prequestionados todos os dispositivos indicados pelas partes nas razões recursais, considerando manifestamente procrastinatória a interposição de embargos aclaratórios com intuito nítido de rediscutir o decisum (art. 1.026, § 2º do CPC).
Diante disso, rejeito os embargos de declaração. É como voto. Desembargadora BERENICE CAPUXÚ Relatora Natal/RN, 24 de Março de 2025.
PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE SEGUNDA CÂMARA CÍVEL Processo: AGRAVO DE INSTRUMENTO - 0803285-96.2024.8.20.0000 Polo ativo UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO Advogado(s): RODRIGO MENEZES DA COSTA CAMARA Polo passivo M. S. F. e outros Advogado(s): TERTULIANO CABRAL PINHEIRO JUNIOR
EMENTA: DIREITO PROCESSUAL CIVIL. EMBARGOS DE DECLARAÇÃO EM AGRAVO DE INSTRUMENTO. AUSÊNCIA DE OMISSÃO OU OBSCURIDADE. PRETENSÃO DE REDISCUSSÃO DA MATÉRIA. IMPOSSIBILIDADE. RECURSO CONHECIDO E REJEITADO.
I. Caso em exame
1. Trata-se de Aclaratórios opostos pelo plano de saúde que questionou o a decisão proferida, que concedeu o tratamento multidisciplinar à paciente portador de TEA, menor impúbere, representado por sua genitora, nos autos do Agravo de Instrumento.
II. Questão em discussão
2. A questão em discussão consiste em verificar: (i) se o acórdão embargado contém omissão ou obscuridade quanto à limitação da cobertura do tratamento ao ambiente clínico; e (ii) se estão presentes os requisitos para a concessão de efeitos infringentes aos embargos de declaração.
III. Razões de decidir
3. Os embargos de declaração são cabíveis apenas para sanar obscuridade, contradição, omissão ou corrigir erro material, nos termos do art. 1.022 do CPC, não se prestando à rediscussão do mérito da causa.
4. O acórdão embargado foi claro ao reconhecer a obrigatoriedade da cobertura do tratamento multidisciplinar de Análise do Comportamento Aplicado (ABA) para menor com Transtorno do Espectro Autista (TEA), inclusive fora da rede credenciada, diante da insuficiência da rede própria para atender à demanda do paciente na medida em que manteve a decisão guerreada.
5. O decisum expressamente determinou que a cobertura deve ser realizada nos moldes em que já vinha sendo fornecido o tratamento, o que naturalmente inclui a forma e o local de prestação, afastando qualquer omissão ou obscuridade no julgado.
Poder Judiciário do Rio Grande do Norte Segunda Câmara Cível Por ordem do Relator/Revisor, este processo, de número 0803285-96.2024.8.20.0000, foi pautado para a Sessão VIRTUAL (Votação Exclusivamente PJe) do dia 24-03-2025 às 08:00, a ser realizada no 2ª CC Virtual (Votação Exclusivamente PJE). Caso o processo elencado para a presente pauta não seja julgado na data aprazada acima, fica automaticamente reaprazado para a sessão ulterior.
No caso de se tratar de sessão por videoconferência, verificar o link de ingresso no endereço http://plenariovirtual.tjrn.jus.br/ e consultar o respectivo órgão julgador colegiado. Natal, 11 de março de 2025.
PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE Gab. Desª. Berenice Capuxú na Câmara Cível Avenida Jerônimo Câmara, 2000, -, Nossa Senhora de Nazaré, NATAL - RN - CEP: 59060-300 PROCESSO: 0803285-96.2024.8.20.0000 PARTE RECORRENTE: UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO ADVOGADO(A): RODRIGO MENEZES DA COSTA CAMARA PARTE RECORRIDA: M. S. F. e outros ADVOGADO(A): TERTULIANO CABRAL PINHEIRO JUNIOR
DESPACHO
Intime-se a parte recorrida para apresentar contrarrazões ao recurso no prazo legal. Após, com ou sem manifestação, retorne concluso.
Cumpra-se. Desembargadora Berenice Capuxú Relatora
2024
PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE SEGUNDA CÂMARA CÍVEL Processo: AGRAVO DE INSTRUMENTO - 0803285-96.2024.8.20.0000 Polo ativo UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO Advogado(s): RODRIGO MENEZES DA COSTA CAMARA Polo passivo M. S. F. e outros Advogado(s): TERTULIANO CABRAL PINHEIRO JUNIOR
EMENTA: DIREITO DO CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. CUMPRIMENTO PROVISÓRIO DE
SENTENÇA. PLANO DE SAÚDE. CRIANÇA COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). COBERTURA DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR – ANÁLISE DO COMPORTAMENTO APLICADO (ABA) FORA DA REDE CREDENCIADA. ROL DA ANS DE NATUREZA EXEMPLIFICATIVA. ABUSIVIDADE NA NEGATIVA DE COBERTURA. DESPROVIMENTO.
I. CASO EM EXAME
1. Agravo de instrumento interposto pela operadora de plano de saúde contra decisão que determinou o custeio do tratamento em Análise do Comportamento Aplicado (ABA), no total de 30 horas semanais, a ser realizado fora da rede credenciada, até o trânsito em julgado da sentença, para menor com diagnóstico de Transtorno do Espectro Autista (TEA).
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. A controvérsia reside em averiguar a obrigação do plano de saúde em cobrir tratamento especializado fora da rede credenciada, considerando a alegação de ausência do procedimento no rol da ANS.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. A jurisprudência firmada por esta Corte reconhece o rol da ANS como exemplificativo, aplicando-se, portanto, o Código de Defesa do Consumidor nas relações entre usuário e operadora de plano de saúde.
4. A negativa de cobertura para tratamento prescrito por profissional habilitado, mesmo quando não listado pela ANS, configura prática abusiva e atenta contra o direito à saúde e dignidade do paciente.
5. A exigência de custeio integral do tratamento fora da rede credenciada mostra-se adequada diante da necessidade de tratamento especializado, resguardando o direito da criança portadora de TEA.
6. O pedido de efeitos infringentes não se enquadra nas hipóteses do art. 1.022 do CPC, pois inexiste erro, omissão ou obscuridade a serem sanados.
7. Considerando a manifesta pretensão de rediscutir a matéria, os embargos de declaração são rejeitados, nos termos do art. 1.026, § 2º, do CPC.
IV. Dispositivo e tese
8. Aclaratórios conhecidos e rejeitados. Tese de julgamento: "9. Os embargos de declaração não se prestam à rediscussão do mérito da causa e só comportam efeitos infringentes quando presentes vícios formais que comprometam a clareza do julgado." ____________ Dispositivos relevantes citados: CPC, arts. 10, 1.022 e 1.026, § 2º. Jurisprudência relevante citada: Apelação Cível, 0807953-45.2024.8.20.5001, Desª.
Berenice Capuxú, Segunda Câmara Cível, julgado em 07/02/2025, publicado em 09/02/2025) e Apelação Cível, 0840451-34.2023.8.20.5001, Des. Expedito Ferreira, Primeira Câmara Cível, julgado em 12/02/2025, publicado em 12/02/2025.
ACÓRDÃO
Acordam os Desembargadores que integram a 2ª Câmara Cível deste Egrégio Tribunal de Justiça, em Turma e à unanimidade de votos, em conhecer e rejeitar os Embargos de Declaração, nos termos do voto da Relatora.
RELATÓRIO
Embargos de Declaração opostos por Unimed Natal Sociedade Cooperativa de Trabalho Médico nos autos do Agravo de Instrumento n° 0803285-96.2024.8.20.0000, movido em desfavor de M. S. F., representado por Drucila Soraya Souza da Silva, em face do Acórdão proferido por esta relatoria (Id. 28021290), que negou provimento ao recurso, mantendo-se integralmente a decisão questionada. Em suas razões (Id. 28256595), alegou, em síntese, que a decisão recorrida, contém omissão e obscuridade ao não especificar que o custeio das terapias determinadas se limita aos ambientes clínicos.
Argumentou que as normas da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), incluindo a Resolução Normativa nº 465/2021 e o Ofício nº 32/2022, esclarecem a ausência de cobertura para terapias realizadas em domicílio ou na escola. Defendeu que tal limitação deve ser expressamente consignada no decisum, sob pena de contrariar a regulamentação vigente. Por fim, requereu o acolhimento dos embargos de declaração, com efeitos infringentes, para sanar a obscuridade apontada, garantindo a correta delimitação da obrigação imposta à operadora de saúde.
Nas contrarrazões (Id. 29159597), refutou os argumentos recursais e pugnou pelo desprovimento.
É o relatório.
VOTO
Preenchidos os requisitos de admissibilidade, conheço do recurso. Nos termos do art. 1.022 do Código de Processo Civil, os embargos de declaração são cabíveis para sanar obscuridade, contradição, omissão ou corrigir erro material em decisão judicial, não prestando a rediscutir o mérito da causa ou a reapreciação da prova, salvo se, de fato, houver falha formal no julgado. No caso em análise, não vislumbro qualquer vício que justifique os aclaratórios, pois o Acórdão (Id. 28021290), foi claro ao reconhecer a obrigatoriedade de cobertura do tratamento multidisciplinar de Análise do Comportamento Aplicado (ABA) para criança com Transtorno do Espectro Autista (TEA), mesmo fora da rede credenciada, diante da comprovação da necessidade do tratamento para suprir a demanda do paciente na medida em que manteve a decisão impugnada.
Vejamos: “(…) Consoante relatado, observa-se que a decisão recorrida deferiu o pleito de tutela antecipada formulado pela parte autora da ação originária, menor com transtorno de espectro do autismo (TEA), consistente no fornecimento dos tratamentos prescritos à sua condição. Neste exame de mérito, entendo que não merece reforma a decisão combatida. Pelo que consta dos autos, a parte ora agravada ingressou com a ação na primeira instância alegando que é cliente do plano de saúde Unimed – Natal e que, apesar de estar em dia com as suas obrigações contratuais, obteve negativa de cobertura para os tratamentos recomendados pelo médico assistente.
Importa destacar, desde logo, que o fato de o tratamento não constar do rol da Agência Nacional de Saúde não significa que a sua prestação não pode ser exigida pelo usuário, uma vez que se trata de rol exemplificativo, configurando conduta abusiva do plano de saúde a negativa de cobertura de procedimento médico devidamente indicado por profissional habilitado, e cuja doença correspondente está prevista no contrato de plano de saúde.
Subsiste, assim, o entendimento de que a alegada limitação do rol de tratamentos não pode ser utilizada como fundamento para se negar a realização de exames e tratamentos, visto que tal lista diz respeito apenas a uma parcela mínima de procedimentos que os planos de saúde devem cobrir. (...)” A fundamentação adotada considerou a jurisprudência consolidada desta Corte e a natureza exemplificativa do rol da ANS, não havendo omissão quanto à delimitação da cobertura.
Ademais, a decisão recorrida expressamente determinou que a cobertura deve ser realizada nos moldes em que já vinha sendo fornecido o tratamento, o que naturalmente abrange a forma e o local de prestação. Dessa forma, não se verifica omissão que justifique a interposição dos embargos de declaração, revelando-se a irresignação da embargante mero inconformismo com o desfecho do julgado. O pedido de efeitos infringentes, por sua vez, não encontra amparo nas hipóteses do art. 1.022 do CPC, visto que não há erro, omissão ou obscuridade a serem sanados.
Portanto, evidente que o almejado é a rediscussão da matéria. Nesse sentido, o precedente: “EMENTA: DIREITO PROCESSUAL CIVIL. EMBARGOS DE DECLARAÇÃO EM APELAÇÃO CÍVEL. INEXISTÊNCIA DE OBSCURIDADE, CONTRADIÇÃO, OMISSÃO OU ERRO MATERIAL. PRETENSA REDISCUSSÃO DE MATÉRIA ANTERIORMENTE DEBATIDA E JULGADA NO
ACÓRDÃO
EMBARGADO. IMPOSSIBILIDADE. PRECEDENTES DO SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA E DESTA CORTE. CONHECIMENTO E REJEIÇÃO DOS ACLARATÓRIOS. (APELAÇÃO CÍVEL, 0807953-45.2024.8.20.5001, Desª. Berenice Capuxú, Segunda Câmara Cível, JULGADO em 07/02/2025, PUBLICADO em 09/02/2025).” “EMENTA: DIREITO PROCESSUAL CIVIL. RECURSO DE APELAÇÃO. EMBARGOS DE DECLARAÇÃO. MÉRITO: ALEGAÇÃO DE OMISSÃO E CONTRADIÇÃO QUANTO AO EXAME DE MATÉRIAS OPORTUNAMENTE DISCUTIDAS NOS AUTOS.
INEXISTÊNCIA. FUNDAMENTO CLARO, COMPLETO E EXAURIENTE PARA SOLUCIONAR SATISFATORIAMENTE A LIDE. PRETENSÃO DE REDISCUSSÃO DA MATÉRIA OBJETO DE JULGAMENTO. IMPOSSIBILIDADE PELA VIA ESCOLHIDA. EMBARGOS CONHECIDOS E DESPROVIDOS. (APELAÇÃO CÍVEL, 0840451-34.2023.8.20.5001, Des. Expedito Ferreira, Primeira Câmara Cível, JULGADO em 12/02/2025, PUBLICADO em 12/02/2025).” Por fim, dou por prequestionados todos os dispositivos indicados pelas partes nas razões recursais, considerando manifestamente procrastinatória a interposição de embargos aclaratórios com intuito nítido de rediscutir o decisum (art. 1.026, § 2º do CPC).
Diante disso, rejeito os embargos de declaração. É como voto. Desembargadora BERENICE CAPUXÚ Relatora Natal/RN, 24 de Março de 2025.
6. Em sintonia com a Lei nº 14.454/2022 e precedentes desta Corte, persiste a obrigatoriedade de cobertura pelos planos de saúde para tratamentos que, mesmo fora do rol da ANS, sejam essenciais à saúde do paciente.
IV.
DISPOSITIVO
E TESE
7. Recurso conhecido e desprovido, mantendo-se a decisão de primeira instância para que a operadora do plano de saúde custeie o tratamento prescrito fora da rede credenciada, nas condições estabelecidas. Tese de julgamento: "1. A negativa de cobertura de tratamento para pessoa com TEA, com base na ausência de previsão no rol da ANS, é prática abusiva quando há prescrição médica e necessidade comprovada." "2.
A relação consumerista com plano de saúde rege-se pelo princípio da dignidade da pessoa humana e pelo direito à saúde, assegurando-se tratamentos adequados à condição de saúde do usuário." Dispositivos relevantes citados: CPC, arts. 1.015, I; 300; 1.019, I; 373,
II. Jurisprudência relevante citada: TJRN, Agravo de Instrumento, 0800677-62.2023.8.20.0000; TJRN, Apelação Cível, 0804525-11.2022.8.20.5103.
ACÓRDÃO
Acordam os Desembargadores que integram a 2ª Câmara Cível deste Egrégio Tribunal de Justiça, à unanimidade de votos, em conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto da Relatora.
RELATÓRIO
Agravo de instrumento interposto pela UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO, em face da decisão (Id. 113859479 dos autos originários) do Juízo da 13ª Vara Cível da Comarca de Natal/RN, nos autos do cumprimento provisório de sentença nº 0907332-27.2022.8.20.5001 proposta por M. S. F., representada por DRUCILA SORAYA SOUZA DA SILVA, que assim dispôs: “POSTO ISSO e por tudo mais que dos autos constam, DETERMINO que a Executada UNIMED NATAL – SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, no prazo de 5 (cinco) dias úteis, cumpra, forneça, autorize e custeie os tratamentos de ANÁLISE DO COMPORTAMENTO APLICADO EM ABA (30 horas semanais), de forma integral, totalizando portanto 30 (trinta) horas semanais, dos mesmos moldes em que já vinha fornecendo o tratamento da criança, fora de sua rede credenciada, até que sobrevenha o trânsito em julgado da sentença, momento a partir do qual o Executado deverá fornecer o tratamento em sua rede credenciada.
Quanto a modalidade de pagamento pela prestação dos serviços, deve ser feito diretamente da Unimed para a clínica que a criança o realiza, mediante apresentação da competente nota fiscal, bem como de documento que comprove a frequência, tendo a Unimed Natal (executada), total acesso e contato com os prestadores. Em caso de descumprimento por parte da Executada, INTIME-SE o Exequente para que comprove, documentalmente, os custos com o tratamento fora da rede credenciada para que seja efetuado o bloqueio nas contas do Executado e, na sequência retornem conclusos, na caixa de cumprimento de sentença, em ordem cronológica.”.
Em suas razões recursais (Id. 23876202), o agravante assim, requereu: “Em face das razões acima expostas e dos sábios entendimentos emanados pelas vozes dos tribunais pátrios, requer-se que Vossas Excelências se dignem a: a) Inicialmente, CONHECER do presente Agravo de Instrumento, vez que atenta as disposições constantes no CPC em seus arts. 1.016 e 1.017, concedendo-lhe o efeito suspensivo para afastar o dever imposto na liminar em face do plano de saúde Agravante; b) A posteriori, no mérito, QUE SEJAM JULGADOS PROCEDENTES, dando-lhe total provimento para reformar a decisão agravada nos moldes albergados pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), em seu Rol de procedimentos; c) Requer que seja a parte Agravada intimada, para que, querendo, responda a esta irresignação processual no prazo de 15 (quinze) dias, facultando-lhe juntar cópias das peças que entender convenientes, segundo previsto no art. 1.019, inciso II, NCPC. d) Alternativamente, caso seja mantida a determinação para custeio do tratamento fora da rede credenciada nos limites da tabela praticada pelo plano de saúde, que conste expressamente no decisum que tal custeio se dará na modalidade reembolso, devendo a agravada realizar pagamento e requerer administrativamente o ressarcimento nos limites da tabela, juntando a documentação necessária.” O pedido de suspensividade restou indeferido (Id. 26002894).
Em contrarrazões (Id. 26109610), o agravado requereu o desprovimento do recurso. O Ministério Público opinou pelo desprovimento do agravo (Id. 26376001).
É o relatório.
VOTO
Conheço o presente agravo, eis que interposto tempestivamente nos termos do art. 1015, inc. I, do Código de Processo Civil, bem assim por estarem preenchidos os demais requisitos de admissibilidade. A possibilidade de deferir o pedido da parte em antecipação de tutela, total ou parcialmente, decorre do contido no art. 1019, inciso I, do Código de Processo Civil, situação em que o juiz deverá realizar a análise dos requisitos necessários para a concessão da tutela de urgência.
Com a vigência do atual CPC, a matéria recebeu tratamento legal diverso do anteriormente previsto, tendo o legislador nos arts. 294 a 311 disciplinado o tema concernente à análise de pedidos liminares, de modo a apontar a existência de um grande gênero denominado tutela provisória, com duas espécies, a saber: de urgência e de evidência. Nesse raciocínio, o art. 300 do CPC disciplina que a concessão da tutela de urgência (nesta compreendida tanto a antecipada, quanto a cautelar) ocorrerá quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano.
Analisando tanto os autos originários quanto os do presente agravo, constato a ausência de elementos que evidenciam a probabilidade do direito invocado pela agravante. Consoante relatado, observa-se que a decisão recorrida deferiu o pleito de tutela antecipada formulado pela parte autora da ação originária, menor com transtorno de espectro do autismo (TEA), consistente no fornecimento dos tratamentos prescritos à sua condição.
Neste exame de mérito, entendo que não merece reforma a decisão combatida. Pelo que consta dos autos, a parte ora agravada ingressou com a ação na primeira instância alegando que é cliente do plano de saúde Unimed – Natal e que, apesar de estar em dia com as suas obrigações contratuais, obteve negativa de cobertura para os tratamentos recomendados pelo médico assitente. Importa destacar, desde logo, que o fato de o tratamento não constar do rol da Agência Nacional de Saúde não significa que a sua prestação não pode ser exigida pelo usuário, uma vez que se trata de rol exemplificativo, configurando conduta abusiva do plano de saúde a negativa de cobertura de procedimento médico devidamente indicado por profissional habilitado, e cuja doença correspondente está prevista no contrato de plano de saúde.
Subsiste, assim, o entendimento de que a alegada limitação do rol de tratamentos não pode ser utilizada como fundamento para se negar a realização de exames e tratamentos, visto que tal lista diz respeito apenas a uma parcela mínima de procedimentos que os planos de saúde devem cobrir. Importa registrar que a indicação do tratamento foi feita por profissional especializado, cuja qualificação não se questiona, não havendo qualquer pertinência na argumentação do plano de saúde quanto à impossibilidade de autorização de um tratamento já previsto no contrato, deixando aquela empresa de indicar qual a quantidade prevista no contrato para atendimento.
Seguem julgados desta Corte de Justiça em situações que se assemelham ao caso em exame, conforme se observa adiante:
EMENTA: AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO ORDINÁRIA. PLANO DE SAÚDE. TUTELA DE URGÊNCIA DEFERIDA. CRIANÇA PORTADORA DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). NECESSIDADE DE ACOMPANHAMENTO POR EQUIPE MULTIDISCIPLINAR, ESPECIFICAMENTE NUTRICIONISTA ESPECIALIZADA EM SELETIVIDADE ALIMENTAR E TRATAMENTO DE FONOAUDIOLOGIA ATRAVÉS DOS MÉTODOS ABA E PODD, CONFORME PRESCRIÇÃO MÉDICA. ALEGAÇÃO DE AUSÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DE PROCEDIMENTOS OBRIGATÓRIOS DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE E NO CONTRATO ENTABULADO ENTRE AS PARTES.
LISTA MERAMENTE EXEMPLIFICATIVA. INTELIGÊNCIA DA LEI N.º 14.454/2022 E DA RESOLUÇÃO NORMATIVA N.º 539 DA ANS. COBERTURA OBRIGATÓRIA. PRECEDENTES. MANUTENÇÃO DO DECISUM AGRAVADO QUE SE IMPÕE. CONHECIMENTO E DESPROVIMENTO DO AGRAVO DE INSTRUMENTO. PREJUDICIALIDADE DO AGRAVO INTERNO.” (AGRAVO DE INSTRUMENTO, 0800677-62.2023.8.20.0000, Dra. Martha Danyelle Barbosa substituindo Des. Amilcar Maia, Terceira Câmara Cível, JULGADO em 29/07/2023, PUBLICADO em 31/07/2023).
EMENTA: CONSUMIDOR, CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE INDENIZAÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS.
SENTENÇA
DE PROCEDÊNCIA PARCIAL. INCIDÊNCIA DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. PACIENTE DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO DO AUTISMO (TEA) (CID
10 – F84.0). PRESCRIÇÃO MÉDICA. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR COM APLICAÇÃO DO MÉTODO ABA. NEGATIVA DE FORNECIMENTO DO TRATAMENTO SOB O FUNDAMENTO DE INEXISTÊNCIA DE PREVISÃO PELA ANS. INGERÊNCIA DA OPERADORA NA ATIVIDADE MÉDICA. ABUSIVIDADE DA NEGATIVA DE COBERTURA SECURITÁRIA. PREVALÊNCIA DO DIREITO À VIDA E À SAÚDE. DANO MORAL CONFIGURADO. QUANTUM INDENIZATÓRIO FIXADO COM RAZOABILIDADE. PRECEDENTES.
SENTENÇA
MANTIDA. CONHECIMENTO E DESPROVIMENTO DO APELO. (APELAÇÃO CÍVEL, 0804525-11.2022.8.20.5103, Desª. Lourdes de Azevedo, Segunda Câmara Cível, JULGADO em 20/09/2024, PUBLICADO em 22/09/2024) Com efeito, estão presentes o fumus boni iuris e o periculum in mora, conforme explicitados acima, no entanto, em favor da parte agravada. Por todo o exposto, conheço e nego provimento do agravo de instrumento, mantendo-se integralmente a decisão objeto do recurso.
É como voto. Desembargadora BERENICE CAPUXÚ Relatora Natal/RN, 11 de Novembro de 2024.
Poder Judiciário do Rio Grande do Norte Segunda Câmara Cível Por ordem do Relator/Revisor, este processo, de número 0803285-96.2024.8.20.0000, foi pautado para a Sessão VIRTUAL (Votação Exclusivamente PJe) do dia 11-11-2024 às 08:00, a ser realizada no 2ª CC Virtual (Votação Exclusivamente PJE). Caso o processo elencado para a presente pauta não seja julgado na data aprazada acima, fica automaticamente reaprazado para a sessão ulterior.
No caso de se tratar de sessão por videoconferência, verificar o link de ingresso no endereço http://plenariovirtual.tjrn.jus.br/ e consultar o respectivo órgão julgador colegiado. Natal, 30 de outubro de 2024.
PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE Gab. Desª. Berenice Capuxú na Câmara Cível Agravo de Instrumento n.º 0803285-96.2024.8.20.0000 Agravante: UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO Advogado: RODRIGO MENEZES DA COSTA CAMARA Agravado: M. S. F., representada por DRUCILA SORAYA SOUZA DA SILVA
DECISÃO
Agravo de instrumento interposto pela UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO, em face da decisão (Id. 113859479 dos autos originários) do Juízo da 13ª Vara Cível da Comarca de Natal/RN, nos autos do cumprimento provisório de sentença nº 0907332-27.2022.8.20.5001 proposta por M. S. F., representada por DRUCILA SORAYA SOUZA DA SILVA, que assim dispôs: “POSTO ISSO e por tudo mais que dos autos constam, DETERMINO que a Executada UNIMED NATAL – SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, no prazo de 5 (cinco) dias úteis, cumpra, forneça, autorize e custeie os tratamentos de ANÁLISE DO COMPORTAMENTO APLICADO EM ABA (30 horas semanais), de forma integral, totalizando portanto 30 (trinta) horas semanais, dos mesmos moldes em que já vinha fornecendo o tratamento da criança, fora de sua rede credenciada, até que sobrevenha o trânsito em julgado da sentença, momento a partir do qual o Executado deverá fornecer o tratamento em sua rede credenciada.
Quanto a modalidade de pagamento pela prestação dos serviços, deve ser feito diretamente da Unimed para a clínica que a criança o realiza, mediante apresentação da competente nota fiscal, bem como de documento que comprove a frequência, tendo a Unimed Natal (executada), total acesso e contato com os prestadores. Em caso de descumprimento por parte da Executada, INTIME-SE o Exequente para que comprove, documentalmente, os custos com o tratamento fora da rede credenciada para que seja efetuado o bloqueio nas contas do Executado e, na sequência retornem conclusos, na caixa de cumprimento de sentença, em ordem cronológica.”.
Em suas razões recursais (Id. 23876202), o agravante assim, requereu: “Em face das razões acima expostas e dos sábios entendimentos emanados pelas vozes dos tribunais pátrios, requer-se que Vossas Excelências se dignem a: a) Inicialmente, CONHECER do presente Agravo de Instrumento, vez que atenta as disposições constantes no CPC em seus arts. 1.016 e 1.017, concedendo-lhe o efeito suspensivo para afastar o dever imposto na liminar em face do plano de saúde Agravante; b) A posteriori, no mérito, QUE SEJAM JULGADOS PROCEDENTES, dando-lhe total provimento para reformar a decisão agravada nos moldes albergados pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), em seu Rol de procedimentos; c) Requer que seja a parte Agravada intimada, para que, querendo, responda a esta irresignação processual no prazo de 15 (quinze) dias, facultando-lhe juntar cópias das peças que entender convenientes, segundo previsto no art. 1.019, inciso II, NCPC. d) Alternativamente, caso seja mantida a determinação para custeio do tratamento fora da rede credenciada nos limites da tabela praticada pelo plano de saúde, que conste expressamente no decisum que tal custeio se dará na modalidade reembolso, devendo a agravada realizar pagamento e requerer administrativamente o ressarcimento nos limites da tabela, juntando a documentação necessária.”
É o relatório. A permissibilidade de concessão do efeito suspensivo ao Agravo de Instrumento decorre dos preceitos insculpidos nos arts. 995, parágrafo único, e 1.019, ambos do Código de Processo Civil, sendo condicionado o deferimento da suspensividade à demonstração, pelo recorrente, da possibilidade de ocorrência de grave lesão, de difícil ou impossível reparação, sendo ainda relevante à fundamentação do pedido para fins de provável provimento do recurso.
Neste momento de cognição inicial, presente o pedido de suspensividade, vislumbro que a parte agravante não logrou êxito em demonstrar a existência dos requisitos necessários a alcançar o seu pleito. A pretensão recursal da agravante consiste na atribuição de efeito suspensivo ao presente recurso, argumentando que a decisão impugnada causará grave lesão à sua economia e que há risco de irreversibilidade da medida.
A análise dos autos revela que a controvérsia principal diz respeito à modalidade de reembolso dos serviços de saúde prestados fora da rede credenciada da UNIMED NATAL, conforme determinado em sentença confirmada pelo Tribunal de Justiça do Rio Grande do Norte e que se encontra em fase de recurso em Corte Superior. A decisão de primeiro grau rejeitou a impugnação apresentada pela agravante e determinou que os tratamentos médicos da criança autora continuem sendo custeados diretamente pela UNIMED NATAL, até o trânsito em julgado da sentença.
A jurisprudência deste Tribunal é pacífica no sentido de que, na hipótese de não haver disponibilidade de tratamento adequado na rede credenciada, é dever do plano de saúde custear o tratamento fora da rede, arcando diretamente com os custos, não sendo aceitável a imposição de reembolso ao usuário que não tem condições financeiras de arcar previamente com tais despesas, conforme exemplo seguinte: “EMENTA: PROCESSUAL CIVIL.
AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE CUMPRIMENTO PROVISÓRIO DE
DECISÃO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA INDEVIDA PARA SUSPENDER O PAGAMENTO DO TRATAMENTO REALIZADO FORA DA REDE CREDENCIADA EM VIRTUDE DE COMPROVAÇÃO DA AUSÊNCIA DE PROFISSIONAL E LOCAL ESPECIALIZADOS NA REDE CREDENCIADA. DEVER DE FORNECER INTEGRALMENTE OS PROCEDIMENTOS CONTRATADOS E PRESCRITO PELA EQUIPE MÉDICA.
DECISÃO
QUE DETERMINOU QUE AS DESPESAS DO TRATAMENTO SEJAM PAGAS PELA UNIMED DIRETAMENTE A CLÍNICA E O PAGAMENTO DE PARCELAS ATRASADAS SOB PENA DE BLOQUEIO. IMPOSSIBILIDADE DE FIXAR O PAGAMENTO VIA REEMBOLSO DIRETO AO CONSUMIDOR. INVIABILIDADE FINANCEIRA DE ADIANTAMENTO DAS DESPESAS PELO BENEFICIÁRIO EM RAZÃO DA SUA HIPOSSUFICIÊNCIA. PAGAMENTO DOS VALORES QUE DEVE SER EFETUADO DIRETO À CLÍNICA. CONHECIMENTO E DESPROVIMENTO DO RECURSO.
PREJUDICIALIDADE DO AGRAVO INTERNO. (AGRAVO DE INSTRUMENTO, 0803202-17.2023.8.20.0000, Des. Amaury Moura Sobrinho, Terceira Câmara Cível, JULGADO em 11/09/2023, PUBLICADO em 11/09/2023)” No caso concreto, restou evidenciado nos autos que a criança necessita de tratamentos especializados que, até o momento, não foram oferecidos adequadamente pela rede credenciada da agravante, justificando-se, assim, a manutenção da decisão de primeiro grau que determinou o custeio direto dos tratamentos.
Ademais, a agravante não demonstrou de forma convincente o risco de dano grave ou de difícil reparação que pudesse justificar a concessão do efeito suspensivo ao recurso. Ademais, é certo que não existe o perigo da demora a justificar a suspensão da decisão singular, pelo menos até o julgamento do mérito do presente recurso. É que o perigo da demora a fundamentar a imediata suspensão dos efeitos da decisão agravada deve ser aquele concreto e real, e não hipotético, apto a gerar à parte recorrente dano irreparável ou de difícil reparação acaso o decisum continue a produzir seus efeitos.
O dano a ser imposto deve ser entendido como aquele grave e iminente, a ponto inclusive de por em risco a própria utilidade do processo ou o seu resultado prático. Portanto, entendo ausentes os requisitos para a concessão da liminar requerida pela agravante.
Ante o exposto, indefiro o efeito suspensivo ao recurso.
Intime-se a parte agravada, por seu advogado, para que responda ao agravo de instrumento no prazo de 15 (quinze) dias, facultando-lhe juntar a documentação que entender necessária ao julgamento do recurso (art. 1.019, II, CPC).
Publique-se. Data da assinatura eletrônica. Juiz Convocado EDUARDO PINHEIRO Relator em Substituição