Processo judicial
Tribunal de Justiça - Rio Grande do Norte
Possivelmente o mesmo caso em outras instâncias, com partes em comum.
2025
© 2026 JusConsulta. Todos os direitos reservados.
Atendimento: seg a sex, 8h às 18h
PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE SEGUNDA CÂMARA CÍVEL Processo: AGRAVO DE INSTRUMENTO - 0803286-47.2025.8.20.0000 Polo ativo UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO Advogado(s): RODRIGO MENEZES DA COSTA CAMARA registrado(a) civilmente como RODRIGO MENEZES DA COSTA CAMARA Polo passivo D. G. G. M. e outros Advogado(s): ARNON DUTRA DANTAS TARGINO SOBRINHO AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº 0803286-47.2025.8.20.0000 AGRAVANTE: UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO ADVOGADO: RODRIGO MENEZES DA COSTA CÂMARA AGRAVADO: D.
G. G. M. RELATOR: JUIZ CONVOCADO ROBERTO GUEDES
EMENTA: PLANO DE SAÚDE, DIREITO DO CONSUMIDOR, DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. CUSTEIO FORA DA REDE CREDENCIADA. LIMITES CONTRATUAIS. EXISTÊNCIA DE PROFISSIONAIS HABILITADOS NA REDE. PARCIAL PROVIMENTO. CONHECIMENTO E PARCIAL PROVIMENTO DO RECURSO.
I - Caso em Exame: Agravo de instrumento interposto por operadora de plano de saúde contra decisão que determinou o custeio irrestrito de tratamento multidisciplinar prescrito a menor diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista.
II - Questão em Discussão: Obrigação de custeio de tratamento fora da rede credenciada e em carga horária integral, conforme prescrição médica, diante da existência de rede apta a prestar os serviços.
III - Razões de Decidir:
1. A indicação médica de tratamento não vincula a operadora ao custeio de serviços fora da rede credenciada, salvo nas hipóteses excepcionais previstas no art. 12, VI, da Lei nº 9.656/1998.
2. Demonstrada a existência de rede credenciada apta ao atendimento, afasta-se a obrigatoriedade de reembolso irrestrito.
3. É legítimo o reembolso limitado ao valor da tabela contratual se demonstrada a inexistência de profissional ou serviço habilitado na rede.
4. A limitação de carga horária deve respeitar critérios médicos e o equilíbrio do contrato, com atenção à proteção integral à saúde do menor.
IV - Dispositivo e Tese: Conhecimento e parcial provimento do recurso para limitar o custeio ao tratamento realizado na rede credenciada, autorizando excepcionalmente o reembolso fora da rede, desde que comprovada a inexistência de profissional ou serviço habilitado, limitado aos valores da tabela contratual. Tese: A operadora de plano de saúde não está obrigada a custear tratamento fora da rede credenciada quando houver profissionais habilitados vinculados ao plano, salvo comprovada inexistência de serviço apto, hipótese em que se admite reembolso nos limites contratuais.
ACÓRDÃO
Vistos, relatados e discutidos estes autos, em que são partes as acima nominadas. Acordam os Desembargadores que integram a Segunda Câmara Cível deste Egrégio Tribunal de Justiça, em Turma, por unanimidade de votos, em dissonância parcial com o parecer da 12ª Procuradoria de Justiça, conhecer do recurso e dar-lhe parcial provimento, nos termos do voto do Relator, parte integrante deste acórdão.
RELATÓRIO
Trata-se de Agravo de Instrumento interposto pela UNIMED NATAL – SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra decisão interlocutória proferida pelo Juízo da 2ª Vara Cível da Comarca de Mossoró, que, nos autos da ação ordinária (processo nº 0828393-38.2024.8.20.5106) ajuizada por DOUGLAS GABRIEL GUIMARÃES MORAIS, representado por sua genitora KAMILLA KALLIANE GUIMARÃES SILVA, deferiu pedido de tutela provisória de urgência para determinar que a parte agravante autorizasse e custeasse tratamento multidisciplinar com carga horária integral, nos termos da prescrição médica.
Aduziu a agravante que o menor é beneficiário do plano de saúde da UNIMED NATAL e que possui acesso a uma rede credenciada capaz de prestar o tratamento requerido. Alegou que o pedido da parte autora configura mera preferência por profissionais não credenciados, o que viola o pacto contratual e compromete o equilíbrio atuarial da cooperativa. Afirmou que o tratamento está sendo realizado fora da rede credenciada sem que tenha havido negativa de cobertura.
Alegou, ainda, que o reembolso pleiteado é indevido, pois não se amolda às hipóteses previstas em lei e que, alternativamente, deve ser limitado aos valores da tabela do plano. Asseverou, ademais, que a carga horária prescrita é excessiva e não leva em consideração a rotina da criança, podendo, inclusive, gerar prejuízos ao seu desenvolvimento. Ressaltou que a própria família pode contribuir com atividades em casa, reduzindo a necessidade de um cronograma tão intenso.
Pontuou que o fornecimento irrestrito de tratamentos não previstos contratualmente compromete o cálculo atuarial que embasa os planos de saúde regulamentados pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), o que pode impactar o funcionamento da cooperativa. Requereu a concessão de efeito suspensivo ao recurso para suspender a decisão agravada, alegando perigo de dano inverso e ausência de previsão legal e contratual para o custeio pleiteado.
No mérito, pugnou pelo provimento do recurso para que fosse reformada a decisão agravada. Na decisão de Id 30041273, foi deferido parcialmente o pedido liminar recursal. Contrarrazões de Id 30638444 pelo desprovimento do recurso. Em parecer de Id 30880197, a 12ª Procuradoria de Justiça opinou pelo desprovimento do recurso.
É o relatório.
VOTO
Conheço do recurso. Inicialmente, cumpre destacar que a controvérsia dos autos versa sobre obrigação da operadora de plano de saúde de custear tratamento multidisciplinar indicado para menor diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista. Segundo os elementos dos autos, o tratamento foi prescrito por profissional habilitado, e a operadora agravante, embora tenha autorizado parcialmente a cobertura, limitou-a à carga horária inferior à indicada, além de não custear os atendimentos em clínicas não credenciadas.
A jurisprudência consolidada do Superior Tribunal de Justiça é no sentido de que as operadoras de plano de saúde não podem recusar cobertura de tratamento indicado por profissional habilitado, especialmente nos casos envolvendo pessoas com deficiência, em que a terapêutica adequada constitui elemento essencial à promoção da saúde, proteção à dignidade humana e efetivação do direito à vida. De outro lado, também se reconhece que a operadora pode estabelecer sua rede credenciada, e não está obrigada a custear tratamentos realizados por prestadores não integrantes dessa rede, salvo nas hipóteses excepcionais previstas no art. 12, inciso VI, da Lei nº 9.656/1998, como urgência, emergência ou inexistência de profissional ou serviço capacitado para prestar o tratamento necessário.
Na hipótese em apreço, a agravante alegou, de forma documentada, que dispõe de rede credenciada apta à prestação dos serviços indicados, o que não foi impugnado de forma efetiva pela parte agravada. Dessa forma, não se mostra razoável impor à operadora o custeio irrestrito de tratamentos fora da rede credenciada, especialmente diante da existência de profissionais habilitados vinculados ao plano, nos limites da cobertura contratada.
Contudo, a urgência que motivou o deferimento parcial da liminar ainda subsiste, sendo cabível mitigar os efeitos da decisão de primeiro grau para assegurar a proteção à saúde do menor, sem desconsiderar os princípios da boa-fé objetiva e do equilíbrio econômico-financeiro do contrato. Por todo o exposto, voto pelo parcial provimento do recursal, para autorizar que a agravante custeie o tratamento multidisciplinar prescrito dentro da sua rede credenciada.
Fica autorizada, ainda, a realização do tratamento fora da rede credenciada, exclusivamente se a parte agravada comprovar a inexistência de profissionais ou estabelecimentos aptos a prestar os serviços necessários na rede conveniada, hipótese em que será devido o reembolso, limitado, contudo, aos valores previstos na tabela contratual do plano de saúde. É como voto. Juiz Convocado Roberto Guedes Relator em substituição legal 5 Natal/RN, 2 de Junho de 2025.
PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE SEGUNDA CÂMARA CÍVEL Processo: AGRAVO DE INSTRUMENTO - 0803286-47.2025.8.20.0000 Polo ativo UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO Advogado(s): RODRIGO MENEZES DA COSTA CAMARA registrado(a) civilmente como RODRIGO MENEZES DA COSTA CAMARA Polo passivo D. G. G. M. e outros Advogado(s): ARNON DUTRA DANTAS TARGINO SOBRINHO AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº 0803286-47.2025.8.20.0000 AGRAVANTE: UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO ADVOGADO: RODRIGO MENEZES DA COSTA CÂMARA AGRAVADO: D.
G. G. M. RELATOR: JUIZ CONVOCADO ROBERTO GUEDES
EMENTA: PLANO DE SAÚDE, DIREITO DO CONSUMIDOR, DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. CUSTEIO FORA DA REDE CREDENCIADA. LIMITES CONTRATUAIS. EXISTÊNCIA DE PROFISSIONAIS HABILITADOS NA REDE. PARCIAL PROVIMENTO. CONHECIMENTO E PARCIAL PROVIMENTO DO RECURSO.
I - Caso em Exame: Agravo de instrumento interposto por operadora de plano de saúde contra decisão que determinou o custeio irrestrito de tratamento multidisciplinar prescrito a menor diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista.
II - Questão em Discussão: Obrigação de custeio de tratamento fora da rede credenciada e em carga horária integral, conforme prescrição médica, diante da existência de rede apta a prestar os serviços.
III - Razões de Decidir:
1. A indicação médica de tratamento não vincula a operadora ao custeio de serviços fora da rede credenciada, salvo nas hipóteses excepcionais previstas no art. 12, VI, da Lei nº 9.656/1998.
2. Demonstrada a existência de rede credenciada apta ao atendimento, afasta-se a obrigatoriedade de reembolso irrestrito.
3. É legítimo o reembolso limitado ao valor da tabela contratual se demonstrada a inexistência de profissional ou serviço habilitado na rede.
Poder Judiciário do Rio Grande do Norte Segunda Câmara Cível Por ordem do Relator/Revisor, este processo, de número 0803286-47.2025.8.20.0000, foi pautado para a Sessão VIRTUAL (Votação Exclusivamente PJe) do dia 02-06-2025 às 08:00, a ser realizada no 2ª CC Virtual (Votação Exclusivamente PJE). Caso o processo elencado para a presente pauta não seja julgado na data aprazada acima, fica automaticamente reaprazado para a sessão ulterior.
No caso de se tratar de sessão por videoconferência, verificar o link de ingresso no endereço http://plenariovirtual.tjrn.jus.br/ e consultar o respectivo órgão julgador colegiado. Natal, 20 de maio de 2025.
PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE Tribunal de Justiça do Estado do Rio Grande do Norte AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº 0803286-47.2025.8.20.0000 AGRAVANTE: UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO ADVOGADO: RODRIGO MENEZES DA COSTA CAMARA AGRAVADO: D. G. G. M. RELATOR: JUIZ CONVOCADO ROBERTO GUEDES
DECISÃO
Trata-se de Agravo de Instrumento interposto pela UNIMED NATAL – SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra decisão interlocutória proferida pelo Juízo da 2ª Vara Cível da Comarca de Mossoró, que, nos autos da ação ordinária (processo nº 0828393-38.2024.8.20.5106) ajuizada por DOUGLAS GABRIEL GUIMARÃES MORAIS, representado por sua genitora KAMILLA KALLIANE GUIMARÃES SILVA, deferiu pedido de tutela provisória de urgência para determinar que a parte agravante autorizasse e custeasse tratamento multidisciplinar com carga horária integral, nos termos da prescrição médica.
Aduziu a agravante que o menor é beneficiário do plano de saúde da UNIMED NATAL e que possui acesso a uma rede credenciada capaz de prestar o tratamento requerido. Alegou que o pedido da parte autora configura mera preferência por profissionais não credenciados, o que viola o pacto contratual e compromete o equilíbrio atuarial da cooperativa. Afirmou que o tratamento está sendo realizado fora da rede credenciada sem que tenha havido negativa de cobertura.
Alegou, ainda, que o reembolso pleiteado é indevido, pois não se amolda às hipóteses previstas em lei e que, alternativamente, deve ser limitado aos valores da tabela do plano. Asseverou, ademais, que a carga horária prescrita é excessiva e não leva em consideração a rotina da criança, podendo, inclusive, gerar prejuízos ao seu desenvolvimento. Ressaltou que a própria família pode contribuir com atividades em casa, reduzindo a necessidade de um cronograma tão intenso.
Pontuou que o fornecimento irrestrito de tratamentos não previstos contratualmente compromete o cálculo atuarial que embasa os planos de saúde regulamentados pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), o que pode impactar o funcionamento da cooperativa. Requereu a concessão de efeito suspensivo ao recurso para suspender a decisão agravada, alegando perigo de dano inverso e ausência de previsão legal e contratual para o custeio pleiteado.
4. A limitação de carga horária deve respeitar critérios médicos e o equilíbrio do contrato, com atenção à proteção integral à saúde do menor.
IV - Dispositivo e Tese: Conhecimento e parcial provimento do recurso para limitar o custeio ao tratamento realizado na rede credenciada, autorizando excepcionalmente o reembolso fora da rede, desde que comprovada a inexistência de profissional ou serviço habilitado, limitado aos valores da tabela contratual. Tese: A operadora de plano de saúde não está obrigada a custear tratamento fora da rede credenciada quando houver profissionais habilitados vinculados ao plano, salvo comprovada inexistência de serviço apto, hipótese em que se admite reembolso nos limites contratuais.
ACÓRDÃO
Vistos, relatados e discutidos estes autos, em que são partes as acima nominadas. Acordam os Desembargadores que integram a Segunda Câmara Cível deste Egrégio Tribunal de Justiça, em Turma, por unanimidade de votos, em dissonância parcial com o parecer da 12ª Procuradoria de Justiça, conhecer do recurso e dar-lhe parcial provimento, nos termos do voto do Relator, parte integrante deste acórdão.
RELATÓRIO
Trata-se de Agravo de Instrumento interposto pela UNIMED NATAL – SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra decisão interlocutória proferida pelo Juízo da 2ª Vara Cível da Comarca de Mossoró, que, nos autos da ação ordinária (processo nº 0828393-38.2024.8.20.5106) ajuizada por DOUGLAS GABRIEL GUIMARÃES MORAIS, representado por sua genitora KAMILLA KALLIANE GUIMARÃES SILVA, deferiu pedido de tutela provisória de urgência para determinar que a parte agravante autorizasse e custeasse tratamento multidisciplinar com carga horária integral, nos termos da prescrição médica.
Aduziu a agravante que o menor é beneficiário do plano de saúde da UNIMED NATAL e que possui acesso a uma rede credenciada capaz de prestar o tratamento requerido. Alegou que o pedido da parte autora configura mera preferência por profissionais não credenciados, o que viola o pacto contratual e compromete o equilíbrio atuarial da cooperativa. Afirmou que o tratamento está sendo realizado fora da rede credenciada sem que tenha havido negativa de cobertura.
Alegou, ainda, que o reembolso pleiteado é indevido, pois não se amolda às hipóteses previstas em lei e que, alternativamente, deve ser limitado aos valores da tabela do plano. Asseverou, ademais, que a carga horária prescrita é excessiva e não leva em consideração a rotina da criança, podendo, inclusive, gerar prejuízos ao seu desenvolvimento. Ressaltou que a própria família pode contribuir com atividades em casa, reduzindo a necessidade de um cronograma tão intenso.
Pontuou que o fornecimento irrestrito de tratamentos não previstos contratualmente compromete o cálculo atuarial que embasa os planos de saúde regulamentados pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), o que pode impactar o funcionamento da cooperativa. Requereu a concessão de efeito suspensivo ao recurso para suspender a decisão agravada, alegando perigo de dano inverso e ausência de previsão legal e contratual para o custeio pleiteado.
No mérito, pugnou pelo provimento do recurso para que fosse reformada a decisão agravada. Na decisão de Id 30041273, foi deferido parcialmente o pedido liminar recursal. Contrarrazões de Id 30638444 pelo desprovimento do recurso. Em parecer de Id 30880197, a 12ª Procuradoria de Justiça opinou pelo desprovimento do recurso.
É o relatório.
VOTO
Conheço do recurso. Inicialmente, cumpre destacar que a controvérsia dos autos versa sobre obrigação da operadora de plano de saúde de custear tratamento multidisciplinar indicado para menor diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista. Segundo os elementos dos autos, o tratamento foi prescrito por profissional habilitado, e a operadora agravante, embora tenha autorizado parcialmente a cobertura, limitou-a à carga horária inferior à indicada, além de não custear os atendimentos em clínicas não credenciadas.
A jurisprudência consolidada do Superior Tribunal de Justiça é no sentido de que as operadoras de plano de saúde não podem recusar cobertura de tratamento indicado por profissional habilitado, especialmente nos casos envolvendo pessoas com deficiência, em que a terapêutica adequada constitui elemento essencial à promoção da saúde, proteção à dignidade humana e efetivação do direito à vida. De outro lado, também se reconhece que a operadora pode estabelecer sua rede credenciada, e não está obrigada a custear tratamentos realizados por prestadores não integrantes dessa rede, salvo nas hipóteses excepcionais previstas no art. 12, inciso VI, da Lei nº 9.656/1998, como urgência, emergência ou inexistência de profissional ou serviço capacitado para prestar o tratamento necessário.
Na hipótese em apreço, a agravante alegou, de forma documentada, que dispõe de rede credenciada apta à prestação dos serviços indicados, o que não foi impugnado de forma efetiva pela parte agravada. Dessa forma, não se mostra razoável impor à operadora o custeio irrestrito de tratamentos fora da rede credenciada, especialmente diante da existência de profissionais habilitados vinculados ao plano, nos limites da cobertura contratada.
Contudo, a urgência que motivou o deferimento parcial da liminar ainda subsiste, sendo cabível mitigar os efeitos da decisão de primeiro grau para assegurar a proteção à saúde do menor, sem desconsiderar os princípios da boa-fé objetiva e do equilíbrio econômico-financeiro do contrato. Por todo o exposto, voto pelo parcial provimento do recursal, para autorizar que a agravante custeie o tratamento multidisciplinar prescrito dentro da sua rede credenciada.
Fica autorizada, ainda, a realização do tratamento fora da rede credenciada, exclusivamente se a parte agravada comprovar a inexistência de profissionais ou estabelecimentos aptos a prestar os serviços necessários na rede conveniada, hipótese em que será devido o reembolso, limitado, contudo, aos valores previstos na tabela contratual do plano de saúde. É como voto. Juiz Convocado Roberto Guedes Relator em substituição legal 5 Natal/RN, 2 de Junho de 2025.
No mérito, pugnou pelo provimento do recurso para que fosse reformada a decisão agravada.
É o relatório. Inicialmente, cumpre destacar que a controvérsia dos autos versa sobre obrigação da operadora de plano de saúde de custear tratamento multidisciplinar indicado para menor diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista. Segundo os elementos dos autos, o tratamento foi prescrito por profissional habilitado, e a operadora agravante, embora tenha autorizado parcialmente a cobertura, limitou-a à carga horária inferior à indicada, além de não custear os atendimentos em clínicas não credenciadas.
A jurisprudência consolidada do Superior Tribunal de Justiça é no sentido de que as operadoras de plano de saúde não podem recusar cobertura de tratamento indicado por profissional habilitado, especialmente nos casos envolvendo pessoas com deficiência, em que a terapêutica adequada constitui elemento essencial à promoção da saúde, proteção à dignidade humana e efetivação do direito à vida. De outro lado, também se reconhece que a operadora pode estabelecer sua rede credenciada, e não está obrigada a custear tratamentos realizados por prestadores não integrantes dessa rede, salvo nas hipóteses excepcionais previstas no art. 12, inciso VI, da Lei nº 9.656/1998, como urgência, emergência ou inexistência de profissional ou serviço capacitado para prestar o tratamento necessário.
Na hipótese em apreço, a agravante alegou, de forma documentada, que dispõe de rede credenciada apta à prestação dos serviços indicados, o que não foi impugnado de forma efetiva pela parte agravada. Dessa forma, não se mostra razoável impor à operadora o custeio irrestrito de tratamentos fora da rede credenciada, especialmente diante da existência de profissionais habilitados vinculados ao plano, nos limites da cobertura contratada.
Contudo, a urgência que motivou o deferimento parcial da liminar ainda subsiste, sendo cabível mitigar os efeitos da decisão de primeiro grau para assegurar a proteção à saúde do menor, sem desconsiderar os princípios da boa-fé objetiva e do equilíbrio econômico-financeiro do contrato. Por todo o exposto, defiro parcialmente o pedido liminar recursal, para autorizar que a agravante custeie o tratamento multidisciplinar prescrito dentro da sua rede credenciada.
Fica autorizada, ainda, a realização do tratamento fora da rede credenciada, exclusivamente se a parte agravada comprovar a inexistência de profissionais ou estabelecimentos aptos a prestar os serviços necessários na rede conveniada, hipótese em que será devido o reembolso, limitado, contudo, aos valores previstos na tabela contratual do plano de saúde. Determino que seja dada ciência desta decisão ao juízo de primeiro grau para os devidos fins.
Após, intime-se a parte agravada para, querendo, apresentar resposta ao presente recurso no prazo de 15 (quinze) dias, facultando-lhe a juntada dos documentos que julgar necessários (art. 1.019, inciso II, do Código de Processo Civil). Na sequência, abra-se vista dos autos à Procuradoria de Justiça.
Publique-se.
Intime-se. Natal, data da assinatura no sistema. Juiz Convocado Roberto Guedes Relator 5