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Intimação

Órgão

Gab. Des. Dilermando Mota na Câmara Cível

Classe

AGRAVO DE INSTRUMENTO

Destinatários

UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO, M. M. V. F. I.

Advogados

RODRIGO MENEZES DA COSTA CAMARA (OAB 4909/RN), BRUNO HENRIQUE SALDANHA FARIAS (OAB 7305/RN)

5. Considera-se ilícita a negativa de cobertura do plano de saúde de procedimento, tratamento ou material considerado essencial para preservar a saúde do paciente, sendo desarrazoado ao Judiciário adentrar no mérito da adequação/utilidade do tratamento prescrito pelo profissional médico.

6. A decisão de primeiro grau já ponderou as limitações contratuais e regulatórias aplicáveis, excluindo expressamente a obrigação de custeio da Psicopedagogia e da Terapia ABA em ambiente escolar, determinando que o tratamento fosse fornecido em ambiente exclusivamente clínico, em rede credenciada e, apenas na ausência ou impossibilidade desta, em rede privada.

IV.

DISPOSITIVO

E TESE

7. Recurso desprovido. ______________ Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 1º, III; CDC, arts. 18, § 6º, III, e 20, § 2º; Resolução Normativa ANS nº 539, de 23 de junho de 2022. Jurisprudência relevante citada: STJ, REsp nº 1053810/SP 2008/0094908-6, Rela. Ministra NANCY ANDRIGHI, 3ª Turma, julgado em 17/12/2009; AgRg no Ag 1325939/DF, Relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, j. 03/04/2014.

ACÓRDÃO

Acordam os Desembargadores que integram a 1ª Câmara Cível deste Egrégio Tribunal de Justiça, em Turma, à unanimidade de votos, em conhecer e negar provimento ao Agravo de Instrumento, nos termos do voto do Relator, parte integrante deste.

RELATÓRIO

Trata-se de Agravo de Instrumento interposto pela UNIMED NATAL – SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra a decisão interlocutória proferida pelo Juízo da 4ª Vara Cível da Comarca de Mossoró que, nos autos da ação ajuizada por M. M.

V. F. I., representado por sua genitora, Ana Paula Silva Fernandes Irber, deferiu parcialmente a tutela de urgência para determinar que a promovida autorizasse, no prazo de 72 horas, o tratamento do autor junto à sua rede de credenciados, nos termos do laudo médico apresentado, com exceção da Psicopedagogia e da Terapia ABA em ambiente escolar. No seu recurso (ID 29676863), a agravante narra que a parte autora foi diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista (TEA), sendo-lhe prescrito tratamento multidisciplinar pelo médico assistente.

O tratamento indicado inclui Terapia ABA com assistente terapêutico (AT) por 35 horas semanais, fonoaudiologia, terapia ocupacional, psicomotricidade ABA e psicopedagogia ABA. A Unimed Natal, ao ser instada a custear tais procedimentos, submeteu a prescrição à análise de sua Junta Médica, a qual aprovou parcialmente o tratamento, reduzindo algumas das terapias recomendadas. Afirma que a decisão recorrida impõe obrigação que extrapola os limites do contrato firmado entre as partes, em afronta ao entendimento do Superior Tribunal de Justiça sobre a taxatividade do rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).

Argumenta que a cobertura obrigatória do tratamento deve respeitar os limites contratuais e a regulamentação vigente, não sendo de sua responsabilidade o custeio de serviços domiciliares ou escolares, como a figura do Assistente Terapêutico. Defende que a ANS já se manifestou expressamente sobre a ausência de obrigatoriedade de custeio de atendimentos fora do ambiente clínico, o que reforça a legalidade de sua negativa.

Aduz, ainda, que a profissão de Assistente Terapêutico não está regulamentada como profissão da área de saúde, o que inviabiliza seu credenciamento pelos planos de saúde. Alega que a decisão impugnada viola o equilíbrio contratual e o cálculo atuarial do plano de saúde, podendo gerar impacto financeiro significativo e prejuízos à coletividade de beneficiários. Sustenta que a imposição de tratamentos fora do rol da ANS compromete a previsibilidade dos custos operacionais e a viabilidade do plano.

Requer, ao final, a concessão de efeito suspensivo e, no mérito, o provimento do recurso para reformar a decisão agravada para reformar a decisão agravada no sentido de reconhecer que o tratamento, enquanto necessitar o beneficiário, será por intermédio da rede credenciada e nos moldes albergados pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), em seu Rol de procedimentos. Foi indeferido o pleito liminar (ID 29696099).

Nas contrarrazões (ID 30210817), a parte agravada rechaça as teses do recurso, pugnando pelo seu desprovimento. O Ministério Público se manifestou pelo desprovimento do recurso (ID 30668442).

É o relatório.

VOTO

Preenchidos os pressupostos, conheço do recurso. Na situação em exame, pretende a agravante a reforma da decisão que deferiu a tutela de urgência determinando que a operadora forneça ao autor tratamento multidisciplinar com terapia ABA, na forma, condições e limites prescritos pelo profissional médico assistente. Entendo que o pleito não deve ser acolhido. Isso porque, embora não se olvide que em julgamento finalizado em 08/06/22, a Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça entendeu que, em regra, seria taxativo o rol de procedimentos e eventos estabelecido pela Agência Nacional de Saúde (ANS), não estando as operadoras de saúde obrigadas a cobrir tratamentos não previstos na lista, necessário pontuar que em 23 de junho de 2022, a diretoria colegiada da ANS aprovou normativa que amplia as regras de cobertura assistencial de planos de saúde para pacientes com transtornos do desenvolvimento, dentre os quais o do espectro autista (TEA).

Referida decisão foi traduzida na Resolução Normativa ANS nº 539, de 23 de junho de 2022, a qual, ao estabelecer que a partir de 1º de julho de 2022 passaria a ser obrigatória “a cobertura de método ou técnica indicados pelo médico assistente”, para tratar a doença ou agravo do paciente diagnosticado com algum dos transtornos que compõem o CID F84, a exemplo do espectro autista (TEA), incorporou a “Terapia ABA/Denver” (Análise Comportamental Aplicada) ao rol de tratamentos que devem ser disponibilizados pelas operadoras de saúde suplementar.

De há muito tem se compreendido que compete ao médico do segurado a escolha do tratamento ou da técnica que entende adequada para alcançar a cura ou amenizar os efeitos da enfermidade que acomete o paciente, competindo ao plano de saúde, tão somente, assegurar a assistência médico-hospitalar, mediante pagamento dos custos despendidos com o tratamento recomendado pelo médico, não lhe sendo autorizado limitar as alternativas possíveis para o restabelecimento da saúde do segurado, sob pena de colocar em risco a vida do consumidor (STJ, REsp nº 1053810/SP 2008/0094908-6, Rela.

Ministra NANCY ANDRIGHI, 3ª Turma, julgado em 17/12/2009). Em verdade, considera-se ilícita a negativa de cobertura do plano de saúde de procedimento, tratamento ou material considerado essencial para preservar a saúde do paciente. De fato, a indicação médica é de responsabilidade do profissional que prescreveu o procedimento, sendo desarrazoado ao Judiciário adentrar no mérito da adequação/utilidade do tratamento (AgRg no Ag 1325939/DF, Relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, j. 03/04/2014).

No caso em debate, a leitura dos autos revela que o menor é beneficiário do Plano de Saúde agravante, e foi diagnosticado com características clínicas de Transtorno do Espectro Autista (CID10 F84.0/CID11 6A02), necessitando de intervenção precoce com equipe multidisciplinar, de forma contínua e por tempo indeterminado, consoante Laudo médico colacionado, lhe sendo prescrita, dentre outras medidas terapêuticas, “Terapia ABA – 20h/semanais, Terapia ocupacional com I.S em Ayres – 3x por semana, Psicomotricidade ABA – 2x na semana; Fonoaudiologia (linguagem/PEC/PROMPET) – 2x por semana”.

Nesse contexto, observado que o tratamento requerido pelo autor/agravado está amparado por justificativa e requisição médica específica, não há como colocar em dúvida a sua necessidade, não sendo hábil, nessa fase processual, limitar as alternativas possíveis para o restabelecimento da saúde do paciente. Importa enfatizar o acerto da decisão de primeiro grau ao determinar que o tratamento fosse fornecido de forma integral e em ambiente exclusivamente clínico, em rede credenciada e, apenas na ausência ou impossibilidade desta, em rede privada.

Tal determinação revela-se em conformidade com o princípio do equilíbrio contratual e com a legislação pertinente, garantindo que o beneficiário receba o tratamento adequado sem impor ônus desproporcional à operadora de plano de saúde. Ademais, a decisão de primeiro grau já ponderou as limitações contratuais e regulatórias aplicáveis, excluindo expressamente a obrigação de custeio da Psicopedagogia e da Terapia ABA em ambiente escolar.

Nesse norte, sopesados os interesses em jogo, e sendo certo que como objetivo precípuo dos contratos de seguro e assistência à saúde, está assegurar ao consumidor o tratamento, a segurança e o amparo necessários contra os riscos inerentes à sua saúde, e que os arts. 18, § 6º, III, e 20, § 2º, do CDC preveem a necessidade da adequação dos produtos e serviços à legítima expectativa do consumidor de não ficar desassistido de procedimento essencial à preservação de sua vida, entendo patente a responsabilidade da agravante de custear a terapêutica na forma indicada pelo Juízo de Origem.

Logo, ao menos a priori, entendo demonstrado o fumus boni juris da parte autora/agravada, revelando-se, outrossim, patente o periculum in mora, eis que a não concessão da tutela de urgência poderia gerar lesão grave e de difícil reparação ao recorrido, acarretando prejuízos na sua evolução, enquanto se discute o mérito da demanda. Ora, o bem jurídico que se pretende tutelar é da maior relevância, concernente à própria saúde do usuário, cuja proteção decorre de imperativo constitucional que resguarda, no art. 1º, III, a dignidade da pessoa humana, e deve sobrepor-se ao direito eminentemente pecuniário, não havendo que falar em irreversibilidade da medida.

Por fim, esclareço que se trata de uma decisão provisória, que poderá ser revista no curso do processo, caso venham aos autos novos elementos de convicção que justifiquem a revisão.

Ante o exposto, nego provimento ao recurso. É como voto. Desembargador Dilermando Mota Relator L Natal/RN, 2 de Junho de 2025.

Aduz, ainda, que a profissão de Assistente Terapêutico não está regulamentada como profissão da área de saúde, o que inviabiliza seu credenciamento pelos planos de saúde. Alega que a decisão impugnada viola o equilíbrio contratual e o cálculo atuarial do plano de saúde, podendo gerar impacto financeiro significativo e prejuízos à coletividade de beneficiários. Sustenta que a imposição de tratamentos fora do rol da ANS compromete a previsibilidade dos custos operacionais e a viabilidade do plano.

Ao final, requer seja concedido o efeito suspensivo para afastar o dever imposto na liminar em face do plano de saúde Agravante, excluindo o dever de autorizar/custear o Assistente Terapêutico em âmbito domiciliar e escolar, bem como as demais terapias que não estão dentro do ROL da ANS, conforme recente entendimento do Superior Tribunal de Justiça, no EREsp 1.886.929, julgado no dia 8 de junho de 2022, definindo a taxatividade do Rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).

No mérito, requer o provimento do recurso para reformar a decisão agravada para reformar a decisão agravada no sentido de reconhecer que o tratamento, enquanto necessitar o beneficiário, será por intermédio da rede credenciada e nos moldes albergados pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), em seu Rol de procedimentos.

É o relatório.

Decido. A teor do disposto nos artigos 995, parágrafo único, e 1.019, I, do Código de Processo Civil, o relator poderá atribuir efeito suspensivo ao agravo de instrumento ou deferir, em antecipação de tutela, total ou parcialmente, a pretensão recursal, quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo. Na situação em exame, pretende a agravante a concessão de tutela de urgência voltada à suspensão dos efeitos da decisão que deferiu a tutela de urgência determinando que a operadora forneça ao autor tratamento multidisciplinar com terapia ABA, na forma, condições e limites prescritos pelo profissional médico assistente.

Mister ressaltar que em se tratando de Agravo de Instrumento, a sua análise limitar-se-á, apenas e tão somente, aos requisitos aptos à concessão da medida sem, contudo, adentrar a questão de fundo da matéria. Desse modo, em uma análise perfunctória, própria desse momento processual, não vislumbro a presença dos requisitos necessários para o deferimento do provimento de urgência. Isso porque, embora não se olvide que em julgamento finalizado em 08/06/22, a Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça entendeu que, em regra, seria taxativo o rol de procedimentos e eventos estabelecido pela Agência Nacional de Saúde (ANS), não estando as operadoras de saúde obrigadas a cobrir tratamentos não previstos na lista, necessário pontuar que em 23 de junho de 2022, a diretoria colegiada da ANS aprovou normativa que amplia as regras de cobertura assistencial de planos de saúde para pacientes com transtornos do desenvolvimento, dentre os quais o do espectro autista (TEA).

Referida decisão foi traduzida na Resolução Normativa ANS nº 539, de 23 de junho de 2022, a qual, ao estabelecer que a partir de 1º de julho de 2022 passaria a ser obrigatória “a cobertura de método ou técnica indicados pelo médico assistente”, para tratar a doença ou agravo do paciente diagnosticado com algum dos transtornos que compõem o CID F84, a exemplo do espectro autista (TEA), incorporou a “Terapia ABA/Denver” (Análise Comportamental Aplicada) ao rol de tratamentos que devem ser disponibilizados pelas operadoras de saúde suplementar.

De há muito tem se compreendido que compete ao médico do segurado a escolha do tratamento ou da técnica que entende adequada para alcançar a cura ou amenizar os efeitos da enfermidade que acomete o paciente, competindo ao plano de saúde, tão somente, assegurar a assistência médico-hospitalar, mediante pagamento dos custos despendidos com o tratamento recomendado pelo médico, não lhe sendo autorizado limitar as alternativas possíveis para o restabelecimento da saúde do segurado, sob pena de colocar em risco a vida do consumidor (STJ, REsp nº 1053810/SP 2008/0094908-6, Rela.

Ministra NANCY ANDRIGHI, 3ª Turma, julgado em 17/12/2009). Em verdade, considera-se ilícita a negativa de cobertura do plano de saúde de procedimento, tratamento ou material considerado essencial para preservar a saúde do paciente. De fato, a indicação médica é de responsabilidade do profissional que prescreveu o procedimento, sendo desarrazoado ao Judiciário adentrar no mérito da adequação/utilidade do tratamento (AgRg no Ag 1325939/DF, Relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, j. 03/04/2014).

No caso em debate, a leitura dos autos revela que o menor é beneficiário do Plano de Saúde agravante, e foi diagnosticado com características clínicas de Transtorno do Espectro Autista (CID10 F84.0/CID11 6A02), necessitando de intervenção precoce com equipe multidisciplinar, de forma contínua e por tempo indeterminado, consoante Laudo médico colacionado, lhe sendo prescrita, dentre outras medidas terapêuticas, “Terapia ABA – 20h/semanais, Terapia ocupacional com I.S em Ayres – 3x por semana, Psicomotricidade ABA – 2x na semana; Fonoaudiologia (linguagem/PEC/PROMPET) – 2x por semana”.

Nesse contexto, observado que o tratamento requerido pelo autor/agravado está amparado por justificativa e requisição médica específica, não há como colocar em dúvida a sua necessidade, não sendo hábil, nessa fase processual, limitar as alternativas possíveis para o restabelecimento da saúde do paciente. Importa enfatizar o acerto da decisão de primeiro grau ao determinar que o tratamento fosse fornecido de forma integral e em ambiente exclusivamente clínico, em rede credenciada e, apenas na ausência ou impossibilidade desta, em rede privada.

Tal determinação revela-se em conformidade com o princípio do equilíbrio contratual e com a legislação pertinente, garantindo que o beneficiário receba o tratamento adequado sem impor ônus desproporcional à operadora de plano de saúde. Ademais, a decisão de primeiro grau já ponderou as limitações contratuais e regulatórias aplicáveis, excluindo expressamente a obrigação de custeio da Psicopedagogia e da Terapia ABA em ambiente escolar.

Nesse norte, sopesados os interesses em jogo, e sendo certo que como objetivo precípuo dos contratos de seguro e assistência à saúde, está assegurar ao consumidor o tratamento, a segurança e o amparo necessários contra os riscos inerentes à sua saúde, e que os arts. 18, § 6º, III, e 20, § 2º, do CDC preveem a necessidade da adequação dos produtos e serviços à legítima expectativa do consumidor de não ficar desassistido de procedimento essencial à preservação de sua vida, entendo patente a responsabilidade da agravante de custear a terapêutica na forma indicada pelo Juízo de Origem.

Logo, ao menos a priori, entendo demonstrado o fumus boni juris da parte autora/agravada, revelando-se, outrossim, patente o periculum in mora, eis que a não concessão da tutela de urgência poderia gerar lesão grave e de difícil reparação ao recorrido, acarretando prejuízos na sua evolução, enquanto se discute o mérito da demanda. Ora, o bem jurídico que se pretende tutelar é da maior relevância, concernente à própria saúde do usuário, cuja proteção decorre de imperativo constitucional que resguarda, no art. 1º, III, a dignidade da pessoa humana, e deve sobrepor-se ao direito eminentemente pecuniário, não havendo que falar em irreversibilidade da medida.

Por fim, esclareço que se trata de uma decisão provisória, que poderá ser revista no curso do processo, caso venham aos autos novos elementos de convicção que justifiquem a revisão.

Ante o exposto, sem prejuízo de melhor análise quando do julgamento do mérito, indefiro o pedido de atribuição de efeito suspensivo ao recurso. Comunique-se ao Magistrado a quo o teor desta decisão.

Intime-se a parte agravada para, querendo, oferecer resposta ao presente recurso, sendo-lhe facultado juntar as cópias que entender convenientes. Em seguida, encaminhe-se os autos à Procuradoria de Justiça, para os devidos fins. Cumpridas as diligências, à conclusão.

Publique-se. Desembargador DILERMANDO MOTA Relator B