0803447-57.2025.8.20.0000

PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE PRIMEIRA CÂMARA CÍVEL Processo: AGRAVO DE INSTRUMENTO - 0803447-57.2025.8.20.0000 Polo ativo R. S. B. T. Advogado(s): BRUNO HENRIQUE SALDANHA FARIAS Polo passivo HUMANA ASSISTENCIA MEDICA LTDA Advogado(s): MARCUS VINICIUS DE ALBUQUERQUE BARRETO Ementa: DIREITO DO CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA).

ALTERAÇÃO DE CLÍNICA CREDENCIADA. DIREITO À CONTINUIDADE DO TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. INTERESSE DA CRIANÇA E DO ADOLESCENTE.

DECISÃO

DE 1º GRAU MANTIDA. RECURSOS DESPROVIDOS.

I. CASO EM EXAME

1. Agravos de Instrumento interpostos por ambas as partes contra decisão proferida nos autos de Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais, que deferiu parcialmente tutela de urgência para determinar à operadora de plano de saúde a manutenção do tratamento de infante diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA) na Clínica Estímulos Multiespecialidades, por 60 dias, com posterior migração para outra unidade credenciada, sob pena de multa.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. HÁ duas questões em discussão: (i) definir se é legítima a determinação judicial para continuidade do tratamento em clínica não mais credenciada, diante da existência de unidade substituta indicada pela operadora; (ii) estabelecer se o prazo de 60 dias para transição de clínicas observou adequadamente os direitos do consumidor e a proteção integral da criança diagnosticada com TEA.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. A relação contratual entre as partes submete-se às normas do Código de Defesa do Consumidor, nos termos dos artigos 2º e 3º da Lei nº 8.078/90, conforme também dispõe a Súmula 608 do STJ.

4. As operadoras de plano de saúde devem garantir o atendimento integral das coberturas contratadas na área de abrangência do produto, nos termos da Resolução Normativa nº 566/2022 da ANS, inclusive com atendimento imediato nos casos de urgência ou emergência.

5. O Superior Tribunal de Justiça firmou entendimento no sentido de que apenas na ausência de prestadores credenciados ou em situações excepcionais é possível a manutenção de tratamento com clínica não integrante da rede contratada.

6. No caso concreto, a operadora demonstrou a existência de clínica substituta na mesma localidade, apta a oferecer os tratamentos requeridos, motivo pelo qual não se configura obrigação contratual de custear tratamento fora da rede credenciada.

7. Contudo, a interrupção abrupta do tratamento do infante com TEA comprometeria a eficácia terapêutica e violaria os princípios constitucionais da proteção integral da criança e do adolescente (CF, art. 227), bem como do ECA (Lei nº 8.069/90, art. 4º).

8. A decisão de 1º grau equilibrou os direitos do consumidor e os limites contratuais, ao conceder prazo razoável de transição com manutenção temporária do tratamento no local de origem.

IV.

DISPOSITIVO

E TESE

9. Recursos desprovidos. Tese de julgamento:

1. O plano de saúde não é obrigado a manter tratamento em clínica não mais credenciada, desde que disponibilize rede substituta compatível e localizada na mesma área de cobertura.

2. A continuidade de tratamento de criança com TEA em clínica já frequentada pode ser determinada judicialmente, de forma excepcional e temporária, a fim de garantir a proteção integral do menor e evitar prejuízos terapêuticos irreversíveis.

3. É legítima a fixação de prazo de transição para migração assistida entre clínicas, observadas as condições particulares do paciente e o princípio da boa-fé objetiva. Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 227; CDC, arts. 2º, 3º e 6º; ECA, art. 4º; Lei nº 9.656/98, arts. 10, 12; RN ANS nº 566/2022, arts. 2º e 3º,

XVII. Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no AREsp 1543332/SP, Rel. Min. Raul Araújo, Quarta Turma, j. 30.08.2021, DJe 01.10.2021; TJRN, AI nº 0802325-82.2020.8.20.0000, Rel. Desª. Judite Nunes, j. 06.08.2020; TJRN, Ap. Cív. nº 0805446-29.2020.8.20.5106, Rel. Des. Ibanez Monteiro, j. 18.06.2021; TJRN, AI nº 0809835-49.2020.8.20.0000, Rel. Des. Cornélio Alves, j. 12.06.2021.

ACÓRDÃO

Vistos, relatados e discutidos estes autos em que são partes as acima identificadas: Acordam os Desembargadores que integram a 1ª Câmara Cível deste Egrégio Tribunal de Justiça, em Turma, à unanimidade de votos, em conhecer e negar provimento aos Agravos de Instrumento, nos termos do voto do Relator, parte integrante deste.

RELATÓRIO

Cuida-se, na origem, de Ação e Obrigação de Fazer c/c Pedido de Indenização por Danos Morais (processo nº 810413-68.2025.8.20.5001), movida por R. S. B. T. representado por sua genitora, R. T. F. S., em desfavor da Humana Assistência Médica LTDA. Ao apreciar o pleito liminar deduzido na exordial, a 16ª Vara Cível da Comarca de Natal/RN exarou decisão com o seguinte teor: Isto posto, DEFIRO EM PARTE,, com fulcro nos artigos 297 e 300, caput e §2º, ambos do CPC, o pedido de tutela provisória de urgência satisfativa, liminarmente, formulado pela parte autora, para determinar que a Humana Saúde mantenha o tratamento do autor, pelo prazo de sessenta (60) dias, junto a CLÍNICA ESTÍMULOS MULTIESPECIALIDADES, mantendo-se o tratamento com os mesmos prestadores e com o valor pago aos credenciados, sendo responsabilidade da família eventual excedente, para que ao longo do prazo fornecido seja feita a transição/migração do autor para a Clínica Desenvolve (credenciada da ré), sob pena de multa diária de R$ 500,00 (quinhentos reais), limitada ao valor total de R$ 40.000,00 (quarenta mil reais).

Em face do retro citado decisum, ambos os litigantes interpuseram Agravo de Instrumento. A operadora do plano de saúde interpôs o Agravo de Instrumento nº 0803419-89.2025.8.20.0000, asseverando que: i) “não merece guarida o entendimento de que a agravante estaria obrigada a custear tratamentos não abrangidos pelo contrato firmado com o autor e fora da área de cobertura/abrangência da Operadora, a exemplo daqueles perseguidos na exordial, principalmente quando possui em sua rede credenciada, profissionais aptos ao fornecimento do tratamento”; ii) “não haverá interrupção no tratamento dos pacientes da operadora Humana, tampouco qualquer minoração qualitativa ou quantitativa no excelente serviço prestado aos beneficiários do plano de saúde”; iii) “a substituição do prestador é totalmente possível e legal, observando que a RÉ cumpriu com os devidos parâmetros estabelecidos na lei de regência”; iv) “procedeu com a devida comunicação aos beneficiários, sendo vinculadas no site da Operadora informações claras e precisas sobre a nova unidade de atendimento, contendo a data de finalização do credenciamento e a clínica substituta, dentro dos parâmetros estabelecidos na Resolução Normativa nº 567/22”; e v) “a despeito de já ter sido comprovado que inexiste a probabilidade do direito invocado pela parte agravada, fato este que por si só obstaria a pretensão autoral, cumpre refutar a alegação de que a não concessão desse direito no início de lide implicaria em grave risco de dano”.

Pugnou, ao fim, pelo conhecimento e provimento do recurso para revogação do decisum de origem. Ao seu turno, o autor manejou o Agravo de Instrumento nº 0810413-68.2025.8.20.5001, afirmando que a decisão proferida pelo juízo de origem, ao limitar a manutenção do tratamento na Clínica Estímulos ao prazo de 60 (sessenta) dias, com posterior transição para a Clínica Desenvolve, não observou as particularidades do caso concreto e expôs o agravante a riscos desnecessários.

Requereu o conhecimento e provimento do recurso para “determinar que a agravada promova a continuidade de autorização e custeio das terapias da parte agravante junto a CLÍNICA EQUILÍBRIO, nos exatos termos da prescrição médica e dos relatórios profissionais acostados aos autos, mantendo o valor pago aos seus credenciados”. Ambas as partes ofertaram contrarrazões, defendendo o desprovimento do recurso adverso.

Com vista dos autos, o Ministério Público opinou pelo conhecimento e provimento do recurso do autor.

É o relatório.

VOTO

Preenchidos os requisitos de admissibilidade, conheço dos Agravos de Instrumento e promovo a análise conjunta recursos. De início, importa ressaltar que a relação jurídica travada entre as partes da presente demanda se submete às regras estabelecidas no Código de Defesa do consumidor, estando a parte autora enquadrada no conceito de consumidor e a parte ré no de fornecedor, conforme preceituam os artigos 2º e 3º, da Lei nº 8.078/90.

No mesmo sentido, o Enunciado Sumular nº 608, do STJ, que assim dispõe: “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão”. A partir desse contexto, os contratos de planos de saúde submetidos à regência da legislação consumerista devem ser interpretados e aplicados em conformidade com os direitos estatuídos no art. 6º, da Lei 8.078/90, respeitando-se, sobretudo, o direito à informação adequada, à transparência e à proteção contra cláusulas abusivas, assim entendidas aquelas que agravem a condição de hipossuficiência do consumidor e acarretem desequilíbrio entre as partes.

Edificado tal esclarecimento, cinge-se o mérito dos recursos em aferir o acerto da decisão singular quando deferiu, em parte, a tutela provisória de urgência requerida na exordial no sentido de “determinar que a Humana Saúde mantenha o tratamento do autor, pelo prazo de sessenta (60) dias, junto a CLÍNICA ESTÍMULOS MULTIESPECIALIDADES, mantendo-se o tratamento com os mesmos prestadores e com o valor pago aos credenciados, sendo responsabilidade da família eventual excedente, para que ao longo do prazo fornecido seja feita a transição/migração do autor para a Clínica Desenvolve (credenciada da ré)”.

Pelo que se extrai dos autos, o agravado apresenta diagnóstico de Transtorno do Espectro do Autismo (TEA), pelo que há indicação de tratamento com terapias multidisciplinares por equipe profissional que já acompanha o infante na CLÍNICA ESTÍMULOS MULTIESPECIALIDADES. Embora a operadora não se negue ao fornecimento do tratamento, notificou o autor da transferência do atendimento para a CLÍNICA DESENVOLVE.

Pois bem. A Resolução Normativa nº 566/20221, ao dispor sobre a garantia de atendimento dos beneficiários dos planos privados de assistência à saúde, preceitua, em seu art. 2º, que as operadoras de planos de saúde devem garantir ao beneficiário os serviços e procedimentos constantes do Rol da ANS, no município onde o beneficiário os demandar, desde que seja integrante da área geográfica de abrangência e da área de atuação do produto.

Confira-se: Art. 2º A operadora deverá garantir o acesso do beneficiário aos serviços e procedimentos definidos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS para atendimento integral das coberturas previstas nos arts. 10, 10-A, 10-B, 10-C e 12 da Lei n 9.656, de 3 de junho de 1998, no município onde o beneficiário os demandar, desde que seja integrante da área geográfica de abrangência e da área de atuação do produto.

Ademais, nos termos do inc. XVII, do art. 3º, da aludida RN, nos casos de urgência e emergência, operadora deverá garantir o atendimento integral e imediato, in verbis: Art. 3º A operadora deverá garantir o atendimento integral das coberturas referidas no art. 2º nos seguintes prazos: (...)

XVII – urgência e emergência: imediato. Em resumo, informada a existência de rede credenciada apta a fornecer o tratamento no município de residência (ou limítrofe) do usuário, deve o tratamento continuar na instituição indicada pelo plano de saúde, sob pena de descaracterização do próprio contrato, transmutando-o em espécie de seguro-saúde. Isto porque o Superior Tribunal de Justiça firmou o entendimento de que: “(...) somente é exigível que os planos de saúde custeiem tratamento médico realizado por profissional não credenciado nas hipóteses de emergência ou urgência, inexistência de estabelecimento credenciado no local ou recusa do hospital conveniado (...)” (AgInt no AREsp 1543332/SP, Rel.

Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 30/08/2021, DJe 01/10/2021). É dizer: somente na hipótese de a operadora do plano de saúde não disponibilizar, na rede credenciada, os profissionais habilitados para o tratamento almejado, seria possível o beneficiário contratar prestador particular. É o que se colhe, também, da jurisprudência desta Corte, a exemplo: AGRAVO DE INSTRUMENTO, 0802325-82.2020.8.20.0000, Dr.

JUDITE DE MIRANDA MONTE NUNES, Gab. Desª. Judite Nunes na Câmara Cível, ASSINADO em 06/08/2020; Apelação Cível, 0805446-29.2020.8.20.5106, Dr. IBANEZ MONTEIRO DA SILVA, Gab. Des. Ibanez Monteiro na Câmara Cível, ASSINADO em 18/06/2021; e AGRAVO DE INSTRUMENTO, 0809835-49.2020.8.20.0000, Dr. CORNELIO ALVES DE AZEVEDO NETO, Gab. Des. Cornélio Alves na Câmara Cível, ASSINADO em 12/06/2021. Noutro pórtico, como acertadamente valorado na origem: “se mostra necessário um lapso temporal maior para que seja feita a migração/transferência do tratamento do autor da atual clínica que realizava suas terapias para a clínica, agora única credenciada, adquirida pela parte demandada.

Isto porque, a descontinuidade abrupta do tratamento autor, no local em que vinha fazendo as terapias, pode acarretar prejuízos irreversíveis ao demandante”. De fato, uma das características mais presentes nos indivíduos que apresentam diagnostico de Transtorno do Espectro Autista (TEA) é a rigidez cognitiva, traço comportamental que as tornam particularmente sensíveis a mudanças ambientais. Assim, a transferência abruta do local do atendimento é capaz de impactar negativamente e fazer regredir o tratamento do infante, maculando o princípio da proteção integral da criança e do adolescente, previsto no art. 227 da Constituição Federal, bem como no art. 4º do Estatuto da Criança e do Adolescente (Lei nº 8.069/90), que assegura a prioridade absoluta na garantia de seus direitos, incluindo a continuidade de tratamentos médicos e terapêuticos.

Segundo a narrativa da exordial – não desconstituída pela recorrente, a notificação de transferência do local do atendimento se deu aos 06.02.2025, tendo sido agendado 'acolhimento' para o dia 10/02/2025 na nova clínica, lapso temporal por deveras exíguo, considerando a condição clínica do autor. Diante deste cenário, reputo adequada a determinação de continuidade no local que já atende o infante por mais 60 (sessenta) dias com o mesmo valor pago aos credenciados.

Diante do exposto, em julgamento conjunto, CONHEÇO de ambos os Agravos de Instrumento para, no mérito, NEGAR-LHES PROVIMENTO, mantendo a decisão recorrida por seus próprios termos. Revogo a liminar concedida ao Id 29821458 dos autos de nº 0803447-57.2025.8.20.0000. É como voto. Natal, data do registro eletrônico. Desembargador CORNÉLIO ALVES Relator Natal/RN, 15 de Julho de 2025.