0804783-33.2024.8.20.0000

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE PRIMEIRA CÂMARA CÍVEL Processo: AGRAVO DE INSTRUMENTO - 0804783-33.2024.8.20.0000 Polo ativo B.

V. R. Advogado(s): WANESSA FERREIRA RODRIGUES, HELAINE FERREIRA ARANTES Polo passivo B. S. S. Advogado(s): PAULO EDUARDO PRADO

EMENTA: EMBARGOS DE DECLARAÇÃO EM AGRAVO DE INSTRUMENTO. SUPOSTAS OMISSÕES. INEXISTÊNCIA. MATÉRIA ESPECÍFICA E EXPRESSAMENTE ENFRENTADA. IMPOSSIBILIDADE DE REDISCUTIR QUESTÕES JÁ DECIDIDAS PELA VIA DOS DECLARATÓRIOS. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

ACÓRDÃO

Vistos, relatados e discutidos estes autos, em que são partes as acima nominadas. Acordam os Desembargadores que integram a 1ª Câmara Cível deste Tribunal de Justiça, em Turma, por unanimidade de votos, conhecer e negar provimento os embargos de declaração, nos termos do voto do relator.

RELATÓRIO

Trata-se de recurso de embargos de declaração opostos em face de acórdão proferido por esta Câmara Cível que deu provimento ao agravo de instrumento, determinando determinado à ora agravada a autorização e custeio dos métodos prescritos (bobath, pediasuit, kinesiotaping), em um mesmo ambiente terapêutico, além de assistente terapêutico, por tempo indeterminado. O recorrente aduz que o acórdão foi omisso quanto a taxatividade do rol da ANS.

Afirma que o acórdão “deixou de observar o disposto no § 13º do artigo 10 da Lei 9.656/98, que permite a cobertura de procedimentos fora do rol da ANS somente quando há comprovação de eficácia baseada em evidências científicas e plano terapêutico, ou recomendação por órgãos como a Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no SUS (Conitec) ou órgãos de renome internacionala “pontos nucleares da pretensão recursal”, bem como “sobre a prova carreada aos autos que demonstra que os depósitos integrais do crédito tributário efetuados pelo embargante foram, todos, em momento pretérito à execução”.

Requer, por fim, o acolhimento dos declaratórios, bem como a conversão do julgamento em diligência, com a remessa dos autos ao Núcleo de Apoio Técnico do Judiciário (NATJUS) para que sejam analisadas as evidências científicas sobre as terapias indicadas. Intimada, a parte embargada oferece resposta aos declaratórios.

É o relatório.

VOTO

Conforme relatado, a embargante aduz que o acórdão relatado é omisso quanto a taxatividade do rol da ANS, deixando de observar o disposto no § 13º do artigo 10 da Lei 9.656/98. Ocorre que este tema foi específica e expressamente enfrentado no acórdão embargado, conforme retratam os seguintes trechos dele extraídos: (...) A demandada, ora agravada, defende que tais terapias não encontram amparo contratual, bem como não estão previstas no rol de procedimentos da ANS.

Contudo, no que se refere ao Rol de Procedimentos listados pela Agência Nacional de Saúde – ANS, esta Corte de Justiça vem adotando o entendimento que a cobertura do plano de saúde não pode ser negada pelo fato de o procedimento não estar previsto no rol da Agência Nacional de Saúde – ANS, posto que se trata de rol meramente exemplificativo, cuja finalidade é estabelecer quais são os procedimentos mínimos que devem ser observados pelas operadoras de plano de saúde, vejamos: (...) Para reforçar a posição adotada, restou consignada, ainda, jurisprudência correlata do Superior Tribunal de Justiça e desta Corte Judicante firmada em suas 03 (três) Câmaras Cíveis.

Assim, por ter essa Corte enfrentado as questões postas como omissas, infere-se que o acolhimento dos declaratórios importariam em necessário reexame de mérito, o que não é possível por tal via.

Ante o exposto, inexistindo omissão ou qualquer outro vício que demande a integração do julgado – art. 1.022 do CPC - voto pelo desprovimento dos embargos de declaração. É como voto. Natal/RN, 21 de Janeiro de 2025.

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE PRIMEIRA CÂMARA CÍVEL Processo: AGRAVO DE INSTRUMENTO - 0804783-33.2024.8.20.0000 Polo ativo B.

V. R. Advogado(s): WANESSA FERREIRA RODRIGUES, HELAINE FERREIRA ARANTES Polo passivo B. S. S. Advogado(s): PAULO EDUARDO PRADO

EMENTA: DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

DECISÃO

AGRAVADA QUE INDEFERIU A TUTELA ANTECIPADA DE FORNECIMENTO DO TRATAMENTO. TERAPIA PEDIASUIT, BOBATH E KINESIOTAPING. EVIDENCIADA A ABUSIVIDADE DA LIMITAÇÃO AO ATENDIMENTO EM QUESTÃO. PREENCHIMENTOS DOS REQUISITOS NECESSÁRIOS À CONCESSÃO DA TUTELA DE URGÊNCIA VINDICADA EM PRIMEIRO GRAU DE JURISDIÇÃO. NEGATIVA INDEVIDA DO PLANO DE SAÚDE. PRECEDENTES DESTA EGRÉGIA CORTE DE JUSTIÇA E DO SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA.

DECISÃO

MANTIDA. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO.

ACÓRDÃO

A Primeira Câmara Cível, em turma, por maioria de votos, em consonância com o parecer ministerial, conheceu do agravo de instrumento, para, no mérito, em consonância com o parecer Ministerial, julgá-lo provido, nos termos do voto do Relator. Vencido o Des. Cláudio Santos, que negava provimento ao recurso.

RELATÓRIO

Trata-se de Agravo de Instrumento, com pedido de antecipação dos efeitos da tutela, interposto por B.

V. R., representada por sua genitora, em face da decisão proferida pelo Juízo da 1ª Vara Cível da Comarca de Natal/RN, que, nos autos da Ação Ordinária (proc. nº 0815843-35.2024.8.20.5001) proposta em face da empresa B. S. S., deferiu, apenas parcialmente, o pedido de tutela fde urgência. Nas razões recursais, a parte agravante afirma que o pedido de tutela de urgência formulado na exordial abrangeu os seguintes itens de reabilitação, os quais foram devidamente prescritos pelo seu médico assistente: (1) PediaSuit; (2) Assistente Terapêutico; (3) Fisioterapia intensiva com abordagem em DMI (Dynamic Movement Intervention) Therapy 5 vezes por semana, (4) Fisioterapia respiratória RTA; (5) Terapia Ocupacional com integração sensorial 3 vezes por semana, (6) Bobath avançado em alimentação e deglutição 3 vezes por semana, (7) Fonoaudiologia com abordagem em linguagem alternativa 2 vezes por semana, (8) Psicomotricidade 2 vezes por semana, (9) nutricionista (seletividade alimentar e disfagia), (10) TCEMF (Terapia comportamental com Eletroneuromodulação funcional para bexiga e intestino) 3 vezes por semana, (11) Estimulação Visual, (12) Bandagem Neurofuncional Kinesio Tapping, (13) Cue vas Medeck.

Aduz que a decisão agravada não abrangeu a cobertura do fornecimento de assistente terapêutico, das terapias BOBATH e PEDIASUIT, e o Kinesiotaping. Defende a obrigatoriedade e necessidade de cobertura das referidas terapias, bem como enfatiza a eficácia dos métodos terapêuticos indicados. Por fim, requer a concessão da antecipação dos efeitos da tutela recursal, a fim de que seja determinado à ora agravaada a autorização e custeio dos métodos prescritos (bobath, pediasuit, kinesiotaping), em um mesmo ambiente terapêutico, além de assistente terapêutico, por tempo indeterminado.

No mérito, pugna que seja dado provimento ao recurso. O Desembargador Relator proferiu a decisão de ID nº 24470336, indeferindo o pedido de antecipação da tutela recursal, até ulterior deliberação da 1ª Câmara Cível. A parte agravante interpôs agravo interno (ID 23530470). Sem contrarrazões. A 9ª Procuradoria de Justiça opinou pelo conhecimento e provimento do recurso (ID nº 24152866).

É o relatório.

VOTO

Sobre o mérito, mantendo posicionamento que venho adotando sobre a matéria, inclusive, em harmonia com outros julgados desta Corte de Justiça, pedindo vênia para divergir da posição trazida pelo Eminente Relator. Com efeito, entendo que assiste razão ao recorrente. De início, cumpre-nos estabelecer que ao presente caso se aplica as normas do Código de Defesa do Consumidor, posto que a Cooperativa Médica fornece no mercado de consumo seus serviços médico-hospitalares e o segurado, ao contratar tais serviços, figura como destinatário final dos mesmos, sendo, pois, a Cooperativa Médica fornecedora e o segurado consumidor, conforme preconizam os arts. 2º e 3º, ambos do CDC.

Insurge-se a recorrente da decisão do juízo de origem que indefere o pedido de tutela de urgência para continuidade do tratamento pelo protocolo PediaSuit, Bobath e o Kinesiotaping, prescritos pelo seu médico assistente. A tutela de urgência tem previsão no art. 300, do Código de Processo Civil, onde dispõe acerca dos requisitos necessários para sua concessão, vejamos: "Art. 300. A tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo." No caso dos autos, pretende a parte recorrente que a operadora do plano de saúde demandada, ora agravada seja obrigada a custear/autorizar tratamento médico através das terapias PediaSuit, Bobath e o Kinesiotaping conforme prescrição médica.

A demandada, ora agravada, defende que tais terapias não encontram amparo contratual, bem como não estão previstas no rol de procedimentos da ANS. Contudo, no que se refere ao Rol de Procedimentos listados pela Agência Nacional de Saúde – ANS, esta Corte de Justiça vem adotando o entendimento que a cobertura do plano de saúde não pode ser negada pelo fato de o procedimento não estar previsto no rol da Agência Nacional de Saúde – ANS, posto que se trata de rol meramente exemplificativo, cuja finalidade é estabelecer quais são os procedimentos mínimos que devem ser observados pelas operadoras de plano de saúde, vejamos: “EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL.

DIREITO DO CONSUMIDOR. NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO PELO PLANO DE SAÚDE PARA REALIZAÇÃO DE EXAME. ALEGAÇÃO DE QUE NÃO SE ENCONTRA NO ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS – AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE. IRRELEVÂNCIA. ROL MERAMENTE EXEMPLIFICATIVO. ABUSIVIDADE CONFIGURADA. APLICAÇÃO DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. DANO MORAL IN RE IPSA. DEVER DE INDENIZAR CARACTERIZADO. VALOR INDENIZATÓRIO FIXADO EM OBSERVÂNCIA AOS PRINCÍPIOS DA RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE.

MANUTENÇÃO DA

SENTENÇA

QUE SE IMPÕE. APELO CONHECIDO E DESPROVIDO. (APELAÇÃO CÍVEL, 0804453-44.2019.8.20.5001, Rel. Expedito Ferreira na Câmara Cível, ASSINADO em 02/12/2021 - destaquei) “EMENTA: DIREITOS CONSTITUCIONAL, CONSUMIDOR E CIVIL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZATÓRIA. PROCEDÊNCIA DO PEDIDO. CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE. AUTORIZAÇÃO PARA TRATAMENTO DE TRANSTORNO DE PERSONALIDADE BORDERLINE E TRANSTORNO DE ANSIEDADE GENERALIZADO.

CLÁUSULA CONTRATUAL EXCLUDENTE OU LIMITATIVA DE TRATAMENTO. INCIDÊNCIA DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR ÀS RELAÇÕES SECURITÁRIAS. ALEGAÇÃO DE TRATAMENTO NÃO INCLUÍDO NO ROL DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE – ANS. ROL MERAMENTE EXEMPLIFICATIVO. ABUSIVIDADE DA CONDUTA DA OPERADORA. NECESSIDADE DO TRATAMENTO INDICADO PELO MÉDICO ASSISTENTE. CLÁUSULA RESTRITIVA INTERPRETADA DA MANEIRA MAIS FAVORÁVEL. QUANTUM INDENIZATÓRIO.

OBSERVÂNCIA DOS PRINCÍPIOS DA PROPORCIONALIDADE E DA RAZOABILIDADE. RECURSO DESPROVIDO. (APELAÇÃO CÍVEL, 0815939-02.2019.8.20.5106, Rel. Des. Ibanez Monteiro na Câmara Cível, ASSINADO em 16/12/2021 - destaquei) Vale esclarecer que, muito embora, exista precedente da Segunda Sessão do Superior Tribunal de Justiça, nos auto do ERESps. nº. 1.886.929/SP e 1.889.704/SP, em sentido contrário. Merece destaque que mencionada decisão proferida no Superior Tribunal de Justiça não tem efeito vinculante, inclusive permanecendo incólume o posicionamento adotado pela Terceira Turma da citada corte, no sentido de que o rol da ANS é meramente exemplificativo, in verbis: CIVIL.

PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. RECURSO MANEJADO SOB A ÉGIDE DO NCPC. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. RECUSA ILÍCITA DE COBERTURA DE TRATAMENTO. ROL DA ANS. MERAMENTE EXEMPLIFICATIVO.

ACÓRDÃO

RECORRIDO EM CONFORMIDADE COM ENTENDIMENTO DA TERCEIRA TURMA DO STJ. DANOS MORAIS DEMONSTRADOS NAS INSTÂNCIAS ORDINÁRIAS. INVIABILIDADE DE REEXAME DAS PROVAS DOS AUTOS. APLICAÇÃO DA SÚMULA Nº 7 DO STJ.

DECISÃO

MANTIDA. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO.

1. Aplica-se o NCPC a este recurso ante os termos do Enunciado Administrativo nº 3, aprovado pelo Plenário do STJ na sessão de 9/3/2016: Aos recursos interpostos com fundamento no CPC/2015 (relativos a decisões publicadas a partir de 18 de março de 2016) serão exigidos os requisitos de admissibilidade recursal na forma do novo CPC.

2. Segundo a jurisprudência desta Corte, o plano de saúde deve custear o tratamento de doença coberta pelo contrato, porquanto as operadoras não podem limitar a terapêutica a ser prescrita, por profissional habilitado, ao beneficiário para garantir sua saúde ou sua vida, esclarecendo, ainda, que tal não é obstado pela ausência de previsão no rol de procedimentos da ANS.

3. Em que pese a existência de precedente da eg. Quarta Turma entendendo ser legítima a recusa de cobertura com base no rol de procedimentos mínimos da ANS, esta eg. Terceira Turma, no julgamento do REsp nº 1.846.108/SP, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, julgado aos 2/2/2021, reafirmou sua jurisprudência no sentido do caráter exemplificativo do referido rol de procedimentos.

4. No caso, o Tribunal de Justiça consignou que, diante da recusa da operadora do plano de saúde em custear o tratamento requerido, houve agravamento da situação de aflição psicológica e de angústia experimentada pela parte recorrida. Nesse contexto, a alteração das conclusões adotadas pela Corte estadual (quanto a afronta a direito da personalidade do autor e a ocorrência de danos morais indenizáveis) demandaria, necessariamente, novo exame do acervo fático-probatório constante dos autos, providência vedada em recurso especial, conforme a Súmula nº 7 do STJ.

5. Não sendo a linha argumentativa apresentada capaz de evidenciar a inadequação dos fundamentos invocados pela decisão agravada, o presente agravo não se revela apto a alterar o conteúdo do julgado impugnado, devendo ele ser integralmente mantido em seus próprios termos.

6. Agravo interno não provido. (AgInt no REsp n. 1.994.389/CE, relator Ministro Moura Ribeiro, Terceira Turma, julgado em 20/6/2022, DJe de 22/6/2022.) – Realces acrescidos. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. VIOLAÇÃO DO ARTIGO 1.022 DO CPC/2015. NÃO OCORRÊNCIA. LIMITAÇÃO DE SESSÕES. IMPOSSIBILIDADE. ANS. ROL EXEMPLIFICATIVO. TRATAMENTO MÉDICO. COBERTURA. RECUSA INDEVIDA.

DANOS MORAIS. CARACTERIZAÇÃO.

1. Recurso especial interposto contra acórdão publicado na vigência do Código de Processo Civil de 2015 (Enunciados Administrativos nºs 2 e 3/STJ).

2. Não há falar em negativa de prestação jurisdicional se o tribunal de origem motiva adequadamente sua decisão, solucionando a controvérsia com a aplicação do direito que entende cabível à hipótese, apenas não no sentido pretendido pela parte.

3. A Terceira Turma do Superior Tribunal de Justiça reafirmou a jurisprudência no sentido do caráter meramente exemplificativo do rol de procedimentos da ANS, reputando abusiva a negativa da cobertura pelo plano de saúde do tratamento considerado apropriado para resguardar a saúde e a vida do paciente.

4. A jurisprudência desta Corte Superior reconhece a possibilidade de o plano de saúde estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado para a cura de cada uma delas.

5. É abusiva a negativa da cobertura pelo plano de saúde de tratamento/medicamento considerado apropriado para resguardar a saúde e a vida do paciente.

6. Esta Corte Superior firmou entendimento no sentido de que, tendo se caracterizado a recusa indevida de cobertura pelo plano de saúde, deve ser reconhecido o direito à indenização por danos morais, pois tal fato agrava a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do usuário, já abalado e com a saúde debilitada.

7. Agravo interno não provido. (AgInt no REsp n. 1.936.034/SP, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 30/5/2022, DJe de 2/6/2022.) – Destaques de agora. Frise-se que a jurisprudência desta Corte Estadual tem reconhecido a obrigatoriedade do plano de saúde de realizar as terapias em discussão, quando devidamente prescrito pelo seu médico assistente.

EMENTA: AGRAVO DE INSTRUMENTO EM AÇÃO ORDINÁRIA COM PEDIDO DE TUTELA ANTECIPADA. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO DE TRATAMENTO COM EQUIPE MULTIDISCIPLINAR A CRIANÇA COM DIAGNÓSTICO DE ASSOCIAÇÃO DE MALFORMAÇÕES DE LINHA MÉDIA, FENDA LÁBIO PALATINA COMPLETA UNILATERAL, DISGENESIA DE CORPO CALOSO, EPILEPSIA CARACTERIZADA POR SÍNDROME DE WEST E ATRASO NO DESENVOLVIMENTO NEUROPSICOMOTOR. ALEGAÇÃO DA OPERADORA DE NÃO ESTAREM OS MÉTODOS BOBATH – KINESIOTAPING, TERAPIA OCUPACIONAL COM INTEGRAÇÃO SENSORIAL, FONOAUDIOLOGIA PADOVAN E ESTIMULAÇÃO VISUAL ABRANGIDOS NO CONTRATO E INSERIDOS NO ROL DA ANS.

PACIENTE QUE FEZ PROVA DA NECESSIDADE DO TRATAMENTO. OBRIGATORIEDADE DO PLANO DE SAÚDE DE DISPONIBILIZAR TODOS OS MEIOS QUE IMPLIQUEM O ÊXITO DO TRATAMENTO MÉDICO PRESCRITO SOB PENA DE INCORRER A NEGATIVA EM ABUSIVIDADE DA COBERTURA SECURITÁRIA. ROL DA ANS NÃO TAXATIVO. DEMONSTRAÇÃO DOS REQUISITOS NECESSÁRIOS AO DEFERIMENTO DA TUTELA ANTECIPADA REQUERIDA PELA PARTE AUTORA. MANUTENÇÃO. PRECEDENTES DO STJ E DESTA CORTE DE JUSTIÇA.

RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. (AGRAVO DE INSTRUMENTO, 0802447-61.2021.8.20.0000, Dra. Martha Danyelle Barbosa substituindo Des. Amilcar Maia, Terceira Câmara Cível, JULGADO em 12/11/2021, PUBLICADO em 17/11/2021)

EMENTA: DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO.

DECISÃO

QUE INDEFERIU A TUTELA DE URGÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. MACROCEFALIA/HIDROCEFALIA. MÉTODO BOBATH PEDIÁTRICO. EVIDENCIADA A ABUSIVIDADE DA LIMITAÇÃO AO ATENDIMENTO EM QUESTÃO. PREENCHIMENTOS DOS REQUISITOS NECESSÁRIOS À CONCESSÃO DA TUTELA DE URGÊNCIA VINDICADA EM PRIMEIRO GRAU DE JURISDIÇÃO. NEGATIVA INDEVIDA DO PLANO DE SAÚDE. PRECEDENTES DESTA EGRÉGIA CORTE DE JUSTIÇA E DO SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA.

DECISÃO

MANTIDA. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. (AGRAVO DE INSTRUMENTO, 0809694-25.2023.8.20.0000, Des. Claudio Santos, Primeira Câmara Cível, JULGADO em 27/03/2024, PUBLICADO em 14/06/2024)

EMENTA: AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO ORDINÁRIA. PLANO DE SAÚDE. NÃO CONCESSÃO DA TUTELA DE URGÊNCIA. AUTOR DIAGNOSTICADO COM PARALISIA CEREBRAL DO TIPO ESPÁTICA. PLEITO DE CONTINUIDADE DO TRATAMENTO BASEADO EM TERAPIA NEUROMOTORA (PEDIASUIT). NEGATIVA DO CUSTEIO DE PROCEDIMENTO ESSENCIAL À SAÚDE DO PACIENTE COM EVIDENTE SAÚDE DEBILITADA. DEMONSTRAÇÃO DOS REQUISITOS ELENCADOS NO ART. 300 DO CPC. CONCESSÃO DA TUTELA DE URGÊNCIA.

CONHECIMENTO E PROVIMENTO DO RECURSO. (AGRAVO DE INSTRUMENTO, 0803989-46.2023.8.20.0000, Dra. Martha Danyelle Barbosa substituindo Des. Amilcar Maia, Terceira Câmara Cível, JULGADO em 31/05/2023, PUBLICADO em 01/06/2023)

EMENTA: DIREITOS CIVIL, DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. TUTELA DE URGÊNCIA DEFERIDA. AGRAVO DE INSTRUMENTO. CRIANÇA PORTADORA DE LESÃO MEDULAR INFANTIL. TERAPIAS. MÉTODO PEDIASUIT. PRESCRIÇÃO MÉDICA. DESPROVIMENTO DO AGRAVO DE INSTRUMENTO. AGRAVO INTERNO PREJUDICADO. (AGRAVO DE INSTRUMENTO, 0809165-40.2022.8.20.0000, Des. Ibanez Monteiro, Segunda Câmara Cível, JULGADO em 03/02/2023, PUBLICADO em 04/02/2023) Nestes termos, resta evidenciada a ilegalidade na negativa de cobertura do plano de saúde ao argumento de que o tratamento pretendido não consta do rol editado pela ANS – Agência Nacional de Saúde.

In casu, no presente momento processual, pode-se inferir pela probabilidade do direito vindicado pela parte autora, na medida em que a terapia prescrita pelo médico assistente é necessária para o satisfatório restabelecimento do recorrente. Por tais razões, tenho por demonstrada a probabilidade do direito vindicado pela parte autora, ora agravante. Igualmente, no que se refere ao perigo de dano, o mesmo se apresenta consubstanciado, tendo em vista que a descontinuidade do tratamento pode ocasionar agravamento no quadro clínico do paciente.

Acresça-se que não há irreversibilidade da medida, vez que acaso restar comprovado que o autor não possui direito ao que vindica, poderá a parte ré ser restituída do valor despendido com o tratamento do autor. Assim, pelas razões expostas, a decisão agravada deve reformada.

Ante o exposto, em consonância com o parecer ministerial, voto pelo conhecimento do agravo, para, no mérito, julgá-lo provido. É como voto.

VOTO

VENCIDO

VOTO

Preenchidos os requisitos de admissibilidade, conheço do agravo de instrumento. O agravante se insurge contra decisão interlocutória que deferiu apenas em parte a pretensão liminar formulada à inicial, para que a parte autora, obtivesse o direito de receber a assistência e cobertura do tratamento nos moldes expressamente solicitados pelo médico assistente, incluindo os métodos terapêuticos BOBATH, PEDIASUIT E KINESIOTAPING indicados, além do assistente terapêutico de forma integral.

Com efeito, analisando os autos, resta incontroverso que a parte demandante é menor impúbere e apresenta fenda labial com fenda palatina (CID-10-037); outras malformações congênitas do cérebro (CID 10-204); retardo do desenvolvimento fisiológico normal (CID-10-R62); epilepsia e síndromes epilépticas sintomáticas definidas por sua localização com crises parciais complexas (CID-10G40.2) e paralisia cerebral (CID-10 G80), tudo consoante a documentação constante nos autos (ID 24368342), necessitando de tratamento multidisciplinar.

Da decisão recorrida, constato que o Juiz de primeiro grau deferiu apenas parcialmente a liminar pleiteada, entendendo pela ausência da probabilidade do direito postulado pela autora, no que se refere a cobertura para aplicação custeada em seu tratamento de assistente terapêutico e das técnicas Bobath, PediaSuit, Kinesiotaping, destacando que há jurisprudência consolidada do Superior Tribunal de Justiça quanto ao caráter experimental dos procedimentos pretendidos.

Por sua vez, a motivação do plano de saúde para a não cobertura do tratamento nos moldes requerido é a sua ausência do rol de procedimentos relacionados pela ANS, o que desobrigaria a sua cobertura, e no seu entendimento inexiste abusividade na negativa administrativa do pleito. Pois bem. Em que pese as razões postas no presente recurso, entendo que não merece prosperar o pleito recursal. Sobre a matéria, destaco inicialmente que a Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça, no julgamento dos EREsp 1886929 e 1889704, por maioria, estabeleceu a tese quanto à taxatividade do rol de procedimentos e medicamentos da ANS, nos seguintes termos: “1) o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar é, em regra, taxativo;

2) a operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do Rol da ANS se existe, para cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao Rol;

3) é possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extra Rol;

4) não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do Rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que: (i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como CONITEC e NATJUS) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS.” Conforme se vê do supracitado precedente, o próprio julgado previu, excepcionalmente, a cobertura de tratamento não constante do Rol da ANS, porém, traça requisitos para tanto.

No mesmo sentido, a orientação do § 13, I, do art. 10 da Lei 9.656/98 - incluído pela Lei 14.454/2022 - é que a operadora de plano de saúde poderá cobrir procedimento ou tratamento que não esteja previsto no Rol da ANS quando houver comprovação de sua eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico ou existir recomendação da Conitec, ou, ainda, recomendação de, no mínimo, um órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.

Vejamos: “Art. 10 É instituído o plano-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei, exceto: (...) §

13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que:

I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou

II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais. Dito isso, ainda que excepcionalmente possível o deferimento judicial de tratamentos não constantes do rol da ANS, nesse momento de cognição sumária, observa-se que os métodos terapêuticos indicados pelo médico assistente, e indeferidos pelo Julgador originário, de fato não possuem cobertura obrigatória pelo seguro-saúde.

Inclusive a terceira e a quarta turma do Superior Tribunal de Justiça entendem que os planos de saúde não são obrigados a cobrir tratamentos fisioterápicos realizados pelos métodos Therasuit e Pediasuit, pois são protocolos experimentais não contemplados na relação de procedimentos obrigatórios da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), seja por ser considerada experimental, seja por demandar órtese não ligada a ato cirúrgico, vejamos: CIVIL.

PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. RECURSO MANEJADO SOB A ÉGIDE DO NCPC. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO PELO MÉTODO THERASUIT. DEVER DE COBERTURA AFASTADO.

DECISÃO

MANTIDA. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO.

1. Aplica-se o NCPC a este recurso ante os termos do Enunciado Administrativo n.º 3, aprovado pelo Plenário do STJ na sessão de 9/3/2016: Aos recursos interpostos com fundamento no CPC/2015 (relativos a decisões publicadas a partir de 18 de março de 2016) serão exigidos os requisitos de admissibilidade recursal na forma do novo CPC.

2. A Terceira e a Quarta Turma do Superior Tribunal de Justiça entendem que o plano de saúde não está obrigado a custear as terapias conhecidas como TheraSuit e PediaSuit. Precedentes.

3. Não sendo a linha argumentativa apresentada capaz de evidenciar a inadequação dos fundamentos invocados pela decisão agravada, o presente agravo não se revela apto a alterar o conteúdo do julgado impugnado, devendo ele ser integralmente mantido em seus próprios termos.

4. Agravo interno não provido. (AgInt no REsp n. 2.079.609/PA, relator Ministro Moura Ribeiro, Terceira Turma, julgado em 26/2/2024, DJe de 28/2/2024.) CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.

DECISÃO

DA PRESIDÊNCIA. RECONSIDERAÇÃO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. TRATAMENTO PELO MÉTODO PEDIASUIT. CARÁTER EXPERIMENTAL. EXPRESSA EXCLUSÃO LEGAL. PACIENTE DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. MÉTODO ABA. RECUSA INDEVIDA. AGRAVO INTERNO PROVIDO PARA CONHECER DO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. RECURSO ESPECIAL PARCIALMENTE PROVIDO.

1. "O Conselho Federal de Medicina, em seu PARECER CFM Nº 14/2018, publicado em maio de 2018 concluiu que as terapias propostas (TheraSuit e PediaSuit) ainda carecem de evidência científica que lhes deem respaldo e devem ser entendidas apenas como intervenções experimentais. Com efeito, o art. 10º, incisos I, V, IX, da Lei n. 9.656/1998, expressamente exclui da relação contratual a cobertura de tratamento clínico ou cirúrgico experimental, fornecimento de medicamentos importados não nacionalizados e tratamentos não reconhecidos pelas autoridades competentes" (AgInt no AREsp 1.960.488/GO, Relator Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 23/6/2022, DJe de 28/6/2022).

2. "Quanto ao tratamento multidisciplinar para autismo, reconheceu a Segunda Seção, (...), que é devida a cobertura, sem limite de sessões, admitindo-se que está previsto no rol da ANS, nos seguintes termos: 'a) para o tratamento de autismo, não há mais limitação de sessões no Rol; b) as psicoterapias pelo método ABA estão contempladas no Rol, na sessão de psicoterapia; c) em relatório de recomendação da Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde - Conitec, de novembro de 2021, elucida-se que é adequada a utilização do método da Análise do Comportamento Aplicada - ABA" (AgInt no REsp 1.941.857/SP, Relator Ministro ANTONIO CARLOS FERREIRA, Quarta Turma, julgado em 29/8/2022, DJe de 31/8/2022).

3. Agravo interno provido para conhecer do agravo e dar parcial provimento ao recurso especial. (AgInt no AREsp n. 2.451.948/RN, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 4/3/2024, DJe de 11/3/2024). “AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. CIVIL E CONSUMIDOR.

DECISÃO

DA PRESIDÊNCIA. RECONSIDERAÇÃO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. CRIANÇA COM DEFICIÊNCIA DE PIRUVATO DESIDROGENASE E HIDROCEFALIA. TRATAMENTO PELO MÉTODO THERASUIT. CARÁTER EXPERIMENTAL. EXPRESSA EXCLUSÃO LEGAL. TERAPÊUTICA MULTIDISCIPLINAR. OBRIGATORIEDADE DE COBERTURA. RECUSA ABUSIVA. EXCLUSÃO DA COMPENSAÇÃO POR DANOS MORAIS. AGRAVO INTERNO PROVIDO PARA CONHECER DO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.

RECURSO ESPECIAL PARCIALMENTE PROVIDO.

1. "O Conselho Federal de Medicina, em seu PARECER CFM Nº 14/2018, publicado em maio de 2018 concluiu que as terapias propostas (TheraSuit e PediaSuit) ainda carecem de evidência científica que lhes deem respaldo e devem ser entendidas apenas como intervenções experimentais. Com efeito, o art. 10º, incisos I, V, IX, da Lei n. 9.656/1998, expressamente exclui da relação contratual a cobertura de tratamento clínico ou cirúrgico experimental, fornecimento de medicamentos importados não nacionalizados e tratamentos não reconhecidos pelas autoridades competentes" (AgInt no AREsp 1.960.488/GO, Relator Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, Quarta Turma, julgado em 23/6/2022, DJe de 28/6/2022).

2. Superveniência de normas regulamentares de regência e de determinações da ANS que tornaram expressamente obrigatória a cobertura de número ilimitado de sessões para tratamento multidisciplinar com psicólogos, fonoaudiólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas para os beneficiários de planos de saúde diagnosticados com qualquer doença ou condição de saúde listada pela Organização Mundial de Saúde, independentemente do método indicado pelo médico assistente (RN-ANS nº 541/2022).

3. No caso, o Tribunal a quo consignou expressamente se incontroversa a necessidade de a paciente ser submetida ao tratamento multidisciplinar prescrito pelo médico, de modo que a recusa do plano de saúde, na hipótese, mostra-se abusiva.

4. Consoante a jurisprudência do STJ, "havendo dúvida razoável na interpretação do contrato, a recusa da operadora de plano de saúde na cobertura de determinado procedimento, sem ofensa aos deveres anexos do pacto - como a boa-fé -, não pode ser reputada ilegítima ou injusta, violadora de direitos imateriais, de modo que não fica configurada a conduta ilícita capaz de ensejar a indenização por danos morais" (AgInt no AREsp 1.412.367/RJ, Rel.

Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, Terceira Turma, DJe de 13/3/2020).

5. Agravo interno provido para reconsiderar a decisão agravada e, em novo exame, conhecer do agravo para dar parcial provimento ao recurso especial.” (AgInt no AREsp n. 2.071.726/DF, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 16/10/2023, DJe de 20/10/2023). Por sua vez, é de se destacar que não se vislumbra dos autos, qualquer comprovação de que as ditas terapias sejam recomendadas pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec) ou qualquer dos órgãos de avaliação constantes da Lei nº 14.454/22.

Além do mais, o Conselho Federal de Medicina, em seu PARECER CFM Nº 14/2018, publicado em maio de 2018 concluiu que “no momento, não há parâmetros de superioridade do uso de métodos fisioterápicos que utilizam vestimentas especiais. A prescrição médica pode restringir-se à solicitação de fisioterapia intensiva, cabendo ao médico identificar seus riscos e benefícios.” Ainda em consulta ao e-NatJus, verifica-se nota técnica conclusiva pela ausência de evidências que comprovem a superioridade e eficácia da fisioterapia pelos métodos Bobath e Pediasuit comparados a outras abordagens.

Ademais, no que tange a equipamentos terapêuticos, entendo necessário se fazer distinção entre os instrumentos intrínsecos aos tratamentos daqueles que se prestam apenas a prestar uma utilidade auxiliar ao paciente. Relativamente a estes últimos, a despeito do induvidoso auxílio que presta ao paciente, entendo que a responsabilidade por seu fornecimento não é do plano de saúde. Melhor sorte não assiste a parte recorrente quanto ao pleito da intervenção por Assistente Terapêutico, uma vez que trata-se de um profissional que atua sob a supervisão do psicólogo ou médico responsável pela terapia, cuja profissão ainda não está devidamente regulamentada e que pode ser exercida inclusive por pessoas sem formação superior, sendo, portanto, serviço/profissional que sequer pode ser credenciado aos planos de saúde, exatamente porque a atividade carece ainda de regulamentação.

Ou seja, referido profissional, até o momento, não é reconhecido por lei como profissional de saúde, o que afasta a obrigação do plano de saúde em oferecê-lo. Diante disso, independente da discussão quanto a natureza do rol da ANS, e mesmo considerando o caráter multiprofissional do tratamento indicado, é de se observar que o serviço prestado por assistente ou auxiliar de terapias, cuja atuação se dá sob a supervisão de outro profissional, não integra o ônus a ser suportado pelo plano de saúde, na falta da respectiva regulamentação profissional, além de que não configura obrigação contratual da agravada o fornecimento de serviços que não se enquadrem no seu escopo.

Sobre o tema, trago precedentes desta Egrégia Corte: “EMENTA: CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. TUTELA DE URGÊNCIA DEFERIDA NA ORIGEM. OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. CRIANÇA DIAGNOSTICADA COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR INDICADOS PELO MÉDICO DO PACIENTE. NEGATIVA DE COBERTURA. ARGUMENTO DE EXCLUSÃO DE COBERTURA DO PLANO POR NÃO CONSTAR NO ROL DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE.

AMPLA JURISPRUDÊNCIA QUE RECONHECE O ROL DA ANS COMO EXEMPLIFICATIVO E NÃO TAXATIVO. PRESENÇA DOS REQUISITOS PARA A CONCESSÃO DA TUTELA DE URGÊNCIA. LIMITAÇÃO DAS SESSÕES DE TERAPIA. ABUSIVIDADE DAS RESTRIÇÕES. PRESCRIÇÃO MÉDICA EXPRESSA. PREVALÊNCIA DO DIREITO À SAÚDE. ASSISTENTE/ACOMPANHANTE TERAPÊUTICO. PROFISSÃO QUE CARECE DE REGULAMENTAÇÃO. LEGALIDADE DA RECUSA. REFORMA DA

DECISÃO

AGRAVADA NESTE PONTO. RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO. PREJUDICIALIDADE DO AGRAVO INTERNO.” (TJRN, agravo de instrumento nº 0809948-03.2020.8.20.0000, Relator: Des. Amaury Moura Sobrinho, 3ª Câmara Cível, DJ: 29/04/2021). “EMENTA: CIVIL, CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA E REPARAÇÃO DE DANOS MORAIS. CRIANÇA DIAGNOSTICADA COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA.

PRESCRIÇÃO DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. ASSISTENTE TERAPÊUTICO. AUSÊNCIA DE RELAÇÃO DIRETA COM O OBJETO DO CONTRATO. OBRIGAÇÃO QUE NÃO SE EXTRAI DA LEI OU DO CONTRATO. PROFISSÃO CARENTE DE REGULAMENTAÇÃO. JURISPRUDÊNCIA DESTA CORTE DE JUSTIÇA. CONHECIMENTO E DESPROVIMENTO DO RECURSO.” (AGRAVO DE INSTRUMENTO, 0808465-64.2022.8.20.0000, Des. Cornélio Alves, Primeira Câmara Cível, ASSINADO em 11/11/2022).

Vale ressaltar que, se de um lado deve-se garantir o tratamento de saúde eficaz e necessário à recuperação da saúde do paciente, por outro é imprescindível se preservar a manutenção do equilíbrio financeiro da outra parte, que, na hipótese, não deve abranger serviços que não mantenham relação com o objeto contratual ou não tenham sido impostos por comando judicial, sob pena de comprometimento de uma coletividade e não apenas do contrato entabulado entre as partes.

Assim, considerando os precedentes mais recentes do STJ, a decisão do juízo de origem deve ser mantida para afastar a obrigatoriedade de custeio do Assistente Terapêutico e do tratamento pelos métodos BOBATH, PEDIASUIT, KINESIOTAPING, uma vez que, além não constar no rol da ANS, ainda é reconhecido como método experimental, cuja cobertura é expressamente vedada pelo art. 10, I, V e IX, da Lei 9.656/98.

Logo, neste momento, a pretensão recursal deve ser refutada, pelo que não constato a probabilidade do direito da parte autora nesse momento de cognição exauriente, para fins de reforma da decisão de primeiro grau.

Diante do exposto, conheço e nego provimento ao agravo de instrumento. É como voto. Desembargador CLAUDIO SANTOS Relator Natal/RN, 27 de Agosto de 2024.