0804950-16.2025.8.20.0000

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE SEGUNDA CÂMARA CÍVEL Processo: AGRAVO DE INSTRUMENTO - 0804950-16.2025.8.20.0000 Polo ativo

C. M. F. F. Advogado(s): BRUNO HENRIQUE SALDANHA FARIAS Polo passivo HAP VIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA Advogado(s): ANDRE MENESCAL GUEDES Agravo de Instrumento nº 0804950-16.2025.8.20.0000 Origem: 4ª Vara Cível da Comarca de Mossoró Agravante:

C. M. F. F., representado por sua genitora D. F. D. N. F. Advogado: Bruno Henrique Saldanha Farias (OAB/RN 7305) Agravado: Hapvida Assistência Médica S/A Advogados: Igor Macêdo Facó (OAB/CE 16.470) e outros Relatora: Desembargadora Maria de Lourdes Azevêdo Ementa: DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR.

COBERTURA DE PSICOPEDAGOGIA CLÍNICA.

DECISÃO

REFORMADA. RECURSO PROVIDO.

I. CASO EM EXAME Agravo de Instrumento interposto por menor representado por sua genitora contra decisão que, em sede de tutela de urgência, determinou que o plano de saúde custeasse parte do tratamento multidisciplinar indicado para o agravante, diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA), excluindo, contudo, a cobertura da terapia psicopedagógica e da intervenção em ambiente domiciliar.

O agravante requereu a inclusão da psicopedagogia clínica entre as terapias custeadas, conforme prescrição médica. A tutela recursal foi parcialmente deferida para incluir a psicopedagogia, limitada ao ambiente clínico.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO HÁ duas questões em discussão: (i) definir se o plano de saúde tem obrigação de custear a terapia psicopedagógica indicada para paciente com TEA, ainda que não expressamente prevista no rol da ANS; (ii) estabelecer se a exclusão da terapia do ambiente domiciliar encontra respaldo jurídico, diante da normativa vigente e da jurisprudência consolidada.

III. RAZÕES DE DECIDIR A Resolução Normativa nº 539/2022 da ANS, ao modificar a RN nº 465/2021, determina que operadoras de planos de saúde devem custear os tratamentos indicados por médico assistente a pacientes com TEA, independentemente da técnica utilizada, afastando a taxatividade do rol de procedimentos da ANS. O Superior Tribunal de Justiça entende que a psicopedagogia integra o rol de terapias obrigatórias no tratamento multidisciplinar do TEA, desde que realizada em ambiente clínico por profissional habilitado, por ser reconhecida como especialidade da psicologia.

A exclusão do acompanhamento domiciliar encontra respaldo no entendimento do STJ, que limita a obrigação das operadoras apenas às sessões realizadas em ambiente clínico/hospitalar, salvo expressa previsão contratual em sentido diverso. A recusa à cobertura da terapia psicopedagógica, diante de prescrição médica fundamentada, configura prática abusiva e viola os princípios da boa-fé objetiva e da função social do contrato, conforme preceitua o Código de Defesa do Consumidor.

IV.

DISPOSITIVO

E TESE Recurso provido. Tese de julgamento: O plano de saúde deve custear sessões de psicopedagogia prescritas para tratamento de beneficiário com TEA, desde que realizadas em ambiente clínico e por profissional habilitado. A Resolução Normativa nº 539/2022 da ANS afasta a taxatividade do rol de procedimentos, assegurando a cobertura de terapias prescritas por médico assistente. A exclusão de terapias realizadas em ambiente domiciliar é válida, desde que em conformidade com a jurisprudência do STJ e na ausência de previsão contratual específica.

Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 6º; CDC, arts. 6º, I, e 51, IV; RN ANS nº 465/2021, art. 6º, § 4º; RN ANS nº 539/2022. Jurisprudência relevante citada: STJ, REsp nº 2.064.964/SP, Rel. Min. Nancy Andrighi, Terceira Turma, j. 20.02.2024, DJe 08.03.2024; TJRN, AI nº 0801712-86.2025.8.20.0000, Rel. Desª Maria de Lourdes Azevêdo, J. 22.04.2025; TJRN, AI nº 0806604-72.2024.8.20.0000, Rel. Des.

Vivaldo Pinheiro, j. 23.09.2024.

ACÓRDÃO

Acordam os Desembargadores que integram a 2ª Câmara Cível deste Egrégio Tribunal de Justiça, em Turma, à unanimidade de votos, em consonância com o parecer da 17ª Procuradoria de Justiça, conhecer e dar provimento ao agravo de instrumento, a fim de incluir a obrigação do plano de saúde agravado ao custeio das sessões de psicopedagogia, a serem desenvolvidas em ambiente clínico/hospitalar, nos termos do voto da relatora, parte integrante deste.

RELATÓRIO

Agravo de Instrumento interposto por

C. M. F. F., representado por sua genitora D. F. D. N. F., em face de decisão proferida pelo Juízo da 4ª Vara Cível da Comarca de Mossoró, que nos autos da Ação Ordinária autuada sob o nº 0803586-17.2025.8.20.5106, por ele ajuizada contra HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA S/A, deferiu parcialmente a tutela de urgência requerida na exordial, para determinar que o plano de saúde demandado autorize e custeie o tratamento da autora, no prazo de 72 horas, junto a sua rede de credenciados, com as seguintes terapias: "• Psicologia Comportamental infantil com orientação parental, metodologia ABA (Applied Behavior Analysis/Análise aplicada ao comportamento) - 10 horas semanais; • Fonoaudiologia infantil - 3 horas semanais; • Terapia Ocupacional com Integração sensorial de Ayres - 2 horas semanais; • Psicomotricidade- 1 sessão por semana; • Terapia Alimentar - 1 sessão semanal", sob pena de bloqueio via Sisbajud do montante necessário.

Em suas razões, afirmou o agravante que a decisão excluiu a psicopedagogia e a intervenção em ambiente doméstico, sustentando que "o psicopedagogo é profissional da saúde, sendo psicólogo especializado para atender às necessidades de crianças com dificuldades de desenvolvimento em áreas ligadas ao aprendizado, devido à sua condição de saúde", concluindo que "a negativa de cobertura deste profissional caracteriza desrespeito à RN 539 da ANS".

Trouxe jurisprudência do STJ acerca do tema. Requereu a concessão do efeito suspensivo ativo ao agravo, "para determinar que a agravada promova a imediata autorização e custeio da PSICOPEDAGOGIA para a parte agravante, nos exatos termos da prescrição médica", com o provimento do recurso, ao final. Vieram os autos por prevenção ao Agravo de Instrumento nº 0804380-30.2025.8.20.0000. O pedido de antecipação da tutela recursal restou parcialmente deferido, para determinar que o plano de saúde autorize a realização do tratamento do agravado, com terapia de psicopedagogia, a ser realizada em ambiente clínico/hospitalar.

A parte agravada ofereceu contrarrazões, requerendo o desprovimento do recurso. Com vista dos autos, o Dr. Herbert Pereira Bezerra, 17º Procurador de Justiça, opinou pelo conhecimento e provimento do Agravo de Instrumento.

É o relatório.

VOTO

Preenchidos os requisitos de admissibilidade, conheço do agravo de instrumento. Os contratos de plano de saúde se submetem ao Código de Defesa do Consumidor, inclusive os operados por entidades de autogestão, conforme a atual redação do art. 1º da Lei nº 9.656/98, com as alterações da Lei nº 14.454/22. Em razão disso, as cláusulas do contrato devem respeitar as formas de elaboração e interpretação contratual previstas na lei consumerista.

A Resolução Normativa nº 539/2022 da ANS, que alterou a RN nº 465/2021, impõe às operadoras a obrigação de custear tratamentos a beneficiários com TEA de acordo com o método ou técnica indicada por profissional médico assistente, afastando a alegação de que o rol da ANS seria taxativo quanto às terapias. Assim, o plano de saúde não pode recusar cobertura a procedimento prescrito por médico habilitado quando a doença estiver coberta contratualmente, sob pena de violação aos princípios da boa-fé objetiva e da função social do contrato.

Cinge-se o presente recurso à discussão acerca da obrigatoriedade da operadora de plano de saúde de fornecer tratamento de psicopedagogia clínica, tendo a decisão agravada excluído tal terapia sob a alegação de que exorbita o objeto contratado de serviços médico-hospitalares. Acerca do tema, o Superior Tribunal de Justiça passou a entender como obrigatório o fornecimento de sessões de psicopedagogia para o tratamento do Transtorno do Espectro Autista, pois a atuação do profissional é reconhecida pelo Ministério do Trabalho e a atividade é considerada especialidade da psicologia, ressalvando somente a não cobertura do acompanhamento em ambientes escolar e domiciliar.

A seguir, transcreve-se trecho pertinente do citado precedente (verbis): "[...] A psicopedagogia há de ser considerada como contemplada nas sessões de psicologia, as quais, de acordo com a ANS, são de cobertura obrigatória e ilimitada pelas operadoras de planos de saúde, especialmente no tratamento multidisciplinar do beneficiário portador de transtorno do espectro autista, obrigação essa, todavia, que, salvo previsão contratual expressa, não se estende ao acompanhamento em ambiente escolar e/ou domiciliar ou realizado por profissional do ensino. [...]" (STJ, REsp n. 2.064.964/SP, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 20/2/2024, DJe de 8/3/2024).

Colacionam-se julgados recentes desta Corte Estadual, que tratam da citada terapia:

EMENTA: DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PARA PACIENTE COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). TERAPIAS PRESCRITAS POR MÉDICO ASSISTENTE. OBRIGAÇÃO DE CUSTEIO PELA OPERADORA. ROL DA ANS. RESTRIÇÃO INDEVIDA. AGRAVO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME Agravo de instrumento interposto por operadora de plano de saúde contra decisão que, nos autos de ação de obrigação de fazer cumulada com pedido de indenização, deferiu tutela de urgência para determinar o custeio, pela empresa agravante, do tratamento multidisciplinar de menor diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA), conforme prescrição médica. A decisão impugnada determinou a autorização das seguintes terapias: TERAPIA ABA – 40h mensal; TERAPIA OCUPACIONAL - 4 sessões por mês; PSICOLOGIA TCC - 4 sessões por mês; PSICOPEDAGOGIA – 4 sessões por mês, sob pena de bloqueio judicial de valores.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO A questão em discussão consiste em definir se é legítima a determinação judicial que impõe à operadora de plano de saúde o dever de custear tratamento multidisciplinar prescrito para beneficiário com TEA, mesmo diante da alegação de ausência de previsão específica das terapias no rol da ANS e da disponibilidade de serviços credenciados.

III. RAZÕES DE DECIDIR A Resolução Normativa nº 539/2022 da ANS, que alterou a RN nº 465/2021, impõe às operadoras a obrigação de custear tratamentos a beneficiários com TEA de acordo com o método ou técnica indicada por profissional médico assistente, afastando a alegação de que o rol da ANS seria taxativo quanto às terapias. O plano de saúde não pode recusar cobertura a procedimento prescrito por médico habilitado quando a doença estiver coberta contratualmente, sob pena de violação aos princípios da boa-fé objetiva e da função social do contrato.

A jurisprudência do STJ é pacífica ao afirmar que o rol da ANS é exemplificativo e não pode restringir tratamentos necessários ao adequado cuidado com a saúde do consumidor, especialmente em casos envolvendo pacientes com necessidades terapêuticas específicas e contínuas, como o TEA. A decisão agravada baseou-se em prescrição médica clara e fundamentada, indicando a necessidade das terapias específicas para garantir evolução clínica adequada, o que inviabiliza a recusa unilateral pela operadora sob alegação genérica de adequação da rede própria.

A liminar deferida respeitou os princípios do direito à saúde e da dignidade da pessoa humana, não havendo elementos que justifiquem sua revogação ou modificação.

IV.

DISPOSITIVO

E TESE Recurso desprovido. Tese de julgamento: O plano de saúde deve custear o tratamento multidisciplinar prescrito por profissional médico para beneficiário com Transtorno do Espectro Autista (TEA), nos moldes indicados, conforme prevê a Resolução Normativa nº 539/2022 da ANS. A negativa de cobertura com base em rol da ANS ou na existência de rede própria sem prova de adequação específica ao caso concreto configura prática abusiva e afronta aos direitos do consumidor.

A prescrição médica fundamentada prevalece sobre critérios administrativos da operadora, sobretudo quando envolve terapias essenciais à continuidade do tratamento de condição crônica. Dispositivos relevantes citados: RN ANS nº 465/2021, art. 6º, § 4º; RN ANS nº 539/2022; CF/1988, art. 6º; CDC, arts. 6º, I, e 51,

IV. Jurisprudência relevante citada: STJ, AgRg no AREsp 708.082/DF, Rel. Min. João Otávio de Noronha, Terceira Turma, j. 16.02.2016; TJRN, AgInt nº 0818314-89.2024.8.20.0000, Rel. Juiz Convocado Roberto Guedes, j. 25.03.2025. (TJRN, Agravo de Instrumento nº 0801712-86.2025.8.20.0000, Relatora: Desembargadora Maria de Lourdes Azevêdo, Julgado em 22.04.2025, 2ª Câmara Cível)

EMENTA: PROCESSO CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. INDEFERIMENTO DO PEDIDO DE TUTELA ANTECIPADA. AUTORIZAÇÃO E CUSTEIO PELO PLANO DE SAÚDE PARA O TRATAMENTO DA AUTORA/AGRAVANTE - OCUPACIONAL COM INTEGRAÇÃO SENSORIAL DE AYRES, PSICOLOGIA TCC (TERAPIA COGNITIVO COMPORTAMENTAL), PSICOPEDAGOGIA E TERAPIA ALIMENTAR COM NUTRICIONISTA ESPECIALISTA EM SELETIVIDADE ALIMENTAR. MENOR COM DIAGNÓSTICO DE TRANSTORNO DO PROCESSAMENTO SENSORIAL E TRANSTORNO DE DÉFICIT DE ATENÇÃO/HIPERATIVIDADE.

ENTENDIMENTO FIRMADO PELO STJ NO SENTIDO DE QUE A COBERTURA DE TRATAMENTO PARA PESSOAS COM DIAGNÓSTICOS DIVERSOS DO CID F84 (TRANSTORNOS GLOBAIS DO DESENVOLVIMENTO) DEVE OCORRER DE MANEIRA AMPLA. COMPROVADA NECESSIDADE DAS TERAPIAS ANTE O RISCO DE DANO AO DESENVOLVIMENTO DA MENOR. REFORMA DA

DECISÃO. AGRAVO INTERNO PREJUDICADO. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO. (AGRAVO DE INSTRUMENTO – 0816053-54.2024.8.20.0000 – Relator Des. Cláudio Santos, Julgado em 25.05.2025, 1ª Câmara Cível)

EMENTA: PROCESSUAL CIVIL E CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO ORDINÁRIA C/C ANTECIPAÇÃO DE TUTELA. LIMINAR DEFERIDA NA ORIGEM. PLANO DE SAÚDE. AGRAVADO PORTADOR DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA COM DEFICIT COGNITIVO ASSOCIADO. NECESSIDADE DE TRATAMENTO MÉDICO ATRAVÉS DO MÉTODO ABA COM PSICOPEDAGOGIA E PSICOMOTRICIDADE. CONCLUSÃO PRECISA DO DIAGNÓSTICO. NEGATIVA DO PROCEDIMENTO POR PARTE DA OPERADORA MÉDICA.

IMPOSSIBILIDADE DAS RESTRIÇÕES IMPOSTAS. RESOLUÇÃO NORMATIVA Nº 539/2022.

DECISÃO

MANTIDA. PRECEDENTES DO STJ E DESTA CORTE DE JUSTIÇA. CONHECIMENTO E DESPROVIMENTO DO AGRAVO DE INSTRUMENTO. (TJRN, Agravo de Instrumento n° 0806604-72.2024.8.20.0000 - Relator: Desembargador Vivaldo Pinheiro, Julgado em 23.09.2024) Desse modo, uma vez regulamentada a cobertura obrigatória do acompanhamento multidisciplinar contínuo do paciente (Resolução Normativa nº 539/2022 da ANS), é de se concluir que as sessões de psicopedagogia, quando efetivadas em ambiente clínico por profissional habilitado, devem ser custeadas e cobertas pelo plano de saúde.

Diante do exposto, em consonância com o parecer da 17ª Procuradoria de Justiça, conheço e dou provimento ao recurso, a fim de incluir a obrigação do plano de saúde agravado ao custeio das sessões de psicopedagogia, a serem desenvolvidas em ambiente clínico/hospitalar. É como voto. Natal, data registrada no sistema. Desembargadora Maria de Lourdes Azevêdo Relatora Natal/RN, 3 de Junho de 2025.