Processo judicial
Tribunal de Justiça - Rio Grande do Norte
2026
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PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE Secretaria Unificada da Comarca de São Gonçalo do Amarante/RN Avenida Vereador Aildo Mendes da Silva, 1072, Loteamento Samburá, SÃO GONÇALO DO AMARANTE - RN - CEP: 59290-000 Contato: (84) 3673-9380 - Email: [email protected] PROCEDIMENTO DO JUIZADO ESPECIAL CÍVEL (436) 0804960-96.2025.8.20.5129 ATO ORDINATÓRIO (Provimento 252 de 18/12/2023 da CGJ-TJRN) Em consonância com os arts. 152, §1º e art. 203, §4º, ambos do CPC, por ordem do Juiz e cumprindo o que determina o inciso XXIX, art. 3º do Provimento 252 de 18/12/2023 da CGJ-TJRN, tendo em vista o retorno dos autos da instância superior, INTIMO as partes autora e ré, por seus advogados, para no prazo de 10 (dez) dias, tomarem ciência do movimento e querendo, se manifestarem requerendo o que entender de direito nos moldes da Lei.
São Gonçalo do Amarante/RN, 20 de agosto de 2026 MARIA LUCIMAR SOARES Analista Judiciária (documento assinado digitalmente na forma da Lei n°11.419/06)
PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE 1ª TURMA RECURSAL Processo: RECURSO INOMINADO CÍVEL - 0804960-96.2025.8.20.5129 Polo ativo HAP VIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA Advogado(s): ANDRE MENESCAL GUEDES, GUSTAVO ANTONIO FERES PAIXAO Polo passivo AMANDA DE OLIVEIRA BERTOLDO Advogado(s): RELATOR: JUIZ JOÃO AFONSO MORAIS PORDEUS
EMENTA: DIREITO DO CONSUMIDOR E DIREITO PROCESSUAL CIVIL. RECURSO INOMINADO. PLANO DE SAÚDE. REEMBOLSO DE LENTES INTRAOCULARES TÓRICAS INDICADAS POR MÉDICO ASSISTENTE. NEGATIVA ABUSIVA. RECURSO DESPROVIDO.
I. CASO EM EXAME
1. Recurso inominado interposto por operadora de plano de saúde contra sentença que julgou parcialmente procedente o pedido de reembolso de valores pagos pela autora na aquisição de lentes intraoculares tóricas, prescritas para cirurgia de catarata, e condenou a ré ao pagamento de R$ 11.880,00, com correção monetária e juros de mora.
2. A recorrente sustentou a ausência de requerimento administrativo prévio, a inexistência de obrigação de custear material utilizado em procedimento realizado fora da rede credenciada e, subsidiariamente, a limitação do reembolso aos valores praticados na rede conveniada.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
3. A questão em discussão consiste em saber se a negativa de reembolso, pela operadora do plano de saúde, dos valores despendidos com lentes intraoculares tóricas indicadas pelo médico assistente configura conduta abusiva e enseja reparação por danos materiais.
4. Também se discute se o reembolso pode ser afastado por ausência de requerimento administrativo prévio ou limitado aos valores praticados na rede credenciada.
III. RAZÕES DE DECIDIR
5. A relação jurídica entre as partes é de consumo, com incidência das normas do CDC.
6. A alegação de ausência de requerimento administrativo prévio não procede, pois os autos demonstram que a autora formulou pedido de reembolso perante a operadora e recebeu resposta negativa.
Poder Judiciário do Rio Grande do Norte Por ordem do Relator/Revisor, este processo, de número 0804960-96.2025.8.20.5129, foi pautado para a Sessão Ordinária do dia 14-07-2026 às 08:00, a ser realizada no PLENÁRIO VIRTUAL, PERÍODO: 14 a 20/07/26. Caso o processo elencado para a presente pauta não seja julgado na data aprazada acima, fica automaticamente reaprazado para a sessão ulterior. No caso de se tratar de sessão por videoconferência, verificar o link de ingresso no endereço http://plenariovirtual.tjrn.jus.br/ e consultar o respectivo órgão julgador colegiado.
Natal, 17 de junho de 2026.
PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE Juizado Especial Cível e Criminal da Comarca de São Gonçalo do Amarante Avenida Vereador Aildo Mendes da Silva, 1072, Loteamento Samburá, SÃO GONÇALO DO AMARANTE - RN - CEP: 59290-000 Processo: 0804960-96.2025.8.20.5129 Promovente: AMANDA DE OLIVEIRA BERTOLDO Promovido: Hapvida Assistência Médica Ltda.
SENTENÇA
Dispensado o relatório, nos termos do artigo 38 e 81 da Lei nº 9.099/1995 e do artigo 27 da Lei nº 12.153/09. Na inicial, a parte autora alegou, em síntese, que: “Relata a Autora que possui contrato de assistência à saúde com a Reclamada, para o qual sempre honrou com os compromissos financeiros, conforme contrato e as três últimas prestações devidamente quitadas (docs. anexos). Em 23/05/2025, a Autora efetuou o pagamento de um par de lentes intraoculares tóricas, destinadas a serem utilizadas em cirurgia de catarata.
Ressalta que tal tipo de lente foi solicitado pelo médico oftalmologista responsável, em razão do elevado grau de miopia da paciente. A Autora informa que, após obter conhecimento, inclusive por meio de consultas a amigos e pesquisas em sites jurídicos, como o JusBrasil, de que havia jurisprudência consolidada reconhecendo a cobertura de lentes de longo alcance pelos planos de saúde, realizou o pagamento do material por meio de cartão de crédito, com a legítima expectativa de que o valor fosse reembolsado pela operadora.
Para tanto, entrou em contato com o setor de atendimento da Reclamada, via chat, sendo-lhe informados os documentos necessários para a solicitação. Após o envio da documentação exigida, entretanto, recebeu resposta negativa ao pedido de reembolso. Destaca-se que as lentes intraoculares são classificadas como próteses ligadas ao ato cirúrgico, conforme entendimento da Associação Médica Brasileira – AMB, constituindo parte essencial do tratamento.
Por essa razão, devem ser obrigatoriamente cobertas quando relacionadas ao procedimento de facectomia com lente intraocular, ou à facoemulsificação, desde que devidamente regularizadas e/ou registradas, conforme dispõem o art. 19, inciso VI, e o nciso III, da RN nº 465/2021 da ANS. Cumpre salientar que existem diferentes tipos de lentes para distintas necessidades, cabendo exclusivamente ao médico assistente determinar qual modelo se mostra mais adequado ao caso clínico da paciente.
2025
PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE CEJUSC - Centro Judiciário de Solução de Conflitos e Cidadania da Comarca de São Gonçalo do Amarante Avenida Vereador Aildo Mendes da Silva, 1072, Loteamento Samburá, São Gonçalo do Amarante-RN - CEP: 59291-556 Telefone/WhatsApp: 3673-9380 - Email: [email protected]. ATO ORDINATÓRIO - Art. 203, § 4º - NCPC De ordem do(a) MM. Juiz(a), Dr(a). LYDIANE MARIA LUCENA MAIA, designo audiência nos autos do processo 0804960-96.2025.8.20.5129.
AUDIÊNCIA NO FORMATO HÍBRIDO, PRESENCIAL E POR MEIO DE VIDEOCONFERÊNCIA. Pelo presente ato ordinatório ficam intimadas as partes acerca do aprazamento da audiência de conciliação a ser realizada em 27/01/2026 09:00, em formato híbrido, devendo as partes que desejarem participar de forma presencial comparecer ao juízo, no endereço indicado acima, na data e horários marcados, com antecedência de 15 (quinze) minutos, trajando roupas adequadas ao ambiente, e documentos pessoais.
As partes interessadas em participar por meio de vídeoconferência poderão acessar o LINK DE ACESSO ABAIXO, visando a participação do referido ato por meio remoto, através da plataforma MICROSOFT TEAMS, devendo baixar o aplicativo previamente, sendo necessário que possua aparelho eletrônico com recurso de áudio, vídeo e acesso a internet, de sua total responsabilidade. Em caso de dúvidas, manter contato por meio do telefone nº 3673-9380 da secretaria judiciária desta unidade.
LINK: https://lnk.tjrn.jus.br/cejuscsala01 QR Code: São Gonçalo do Amarante/RN, 11 de novembro de 2025 IRILEIDE GADELHA DE MORAIS Analista/Auxiliar Judiciário (documento assinado digitalmente na forma da Lei n°11.419/06)
7. A cirurgia de catarata com implante de lente intraocular possui cobertura obrigatória, e a lente intraocular, por constituir prótese ligada ao ato cirúrgico, não pode ser excluída da cobertura, nos termos da Lei nº 9.656/1998 e da regulamentação da ANS.
8. A indicação da lente intraocular tórica decorreu de prescrição médica específica, em razão do quadro clínico da autora, sem que a operadora tenha produzido prova apta a infirmar a necessidade ou a adequação do material prescrito.
9. A operadora pode delimitar as doenças cobertas, mas não substituir o médico assistente na escolha do procedimento ou do material necessário ao tratamento. A negativa de reembolso, nessas circunstâncias, configura conduta abusiva e falha na prestação do serviço.
10. A limitação do reembolso aos valores da rede credenciada não se aplica ao caso, porque a recorrente não demonstrou a existência de rede apta ao atendimento específico exigido pela prescrição médica.
11. O reembolso deve corresponder ao valor efetivamente comprovado nos autos, no montante de R$ 11.880,00.
IV.
DISPOSITIVO
E TESE
12. Recurso inominado desprovido. Tese de julgamento:
1. É abusiva a negativa de cobertura ou de reembolso de lente intraocular prescrita pelo médico assistente, quando se tratar de prótese ligada ao ato cirúrgico coberto pelo plano de saúde.
2. A operadora de plano de saúde não pode substituir o critério técnico do médico assistente quanto à escolha do material necessário ao tratamento.
3. Inexistindo prova de rede credenciada apta ao atendimento específico prescrito, não cabe limitar o reembolso aos valores praticados pela rede conveniada.
ACÓRDÃO
ACORDAM os Juízes da Primeira Turma Recursal dos Juizados Especiais Cíveis, Criminais e da Fazenda Pública do Estado do Rio Grande do Norte, à unanimidade de votos, conhecer do recurso e negar-lhe provimento. Condenação da recorrente em custas processuais e em honorários advocatícios, fixados em 10% (dez por cento) sobre o valor da condenação. Esta súmula de julgamento servirá de acórdão, nos termos do art. 46 da Lei nº 9.099/95.
RELATÓRIO
Trata-se de recurso inominado interposto pela HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA contra a sentença que julgou parcialmente procedentes os pedidos formulados na inicial da ação ajuizada em seu desfavor por AMANDA DE OLIVEIRA BERTOLDO, condenando a parte requerida ao pagamento de R$ 11.880,00 (onze mil, oitocentos e oitenta reais), a título de reembolso pelos valores pagos pela autora por 2 (duas) lentes intraoculares de foco estendido.
Em suas razões (Id TR 39241273), a HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA requereu a reforma da sentença, alegando a ausência de requerimento administrativo prévio para análise do reembolso, condição imprescindível para que o benefício demonstre ter previamente provocado a operadora. Destacou que “as operadoras de planos de saúde não possuem obrigatoriedade de custeio de tratamentos fora da rede credenciada, salvo se houver comprovação clara e robusta de que a rede própria não possui os profissionais ou a estrutura necessária para o atendimento adequado”, enfatizando que momento algum houve negativa de cobertura ou restrição de atendimento, sendo a recorrida orientada a utilizar a rede de profissionais já credenciados para realizar os tratamentos indicados.
Ressaltou que a recorrida não experimentou nenhum prejuízo financeiro. E requereu que, na hipótese de manutenção da condenação, os juros de mora referentes ao dano material deveriam ser computados a partir do arbitramento. Ao final, requereu o conhecimento e o provimento do recurso reformando a sentença para julgar improcedente a pretensão autoral. Subsidiariamente, requereu que os juros de mora de atualização monetária dos danos materiais sejam fixados a partir do arbitramento e corrigidos pelo INPC, também do arbitramento.
Em suas contrarrazões (Id TR 39241278), a recorrida requereu o desprovimento do recurso.
É o relatório.
VOTO
Estão presentes os pressupostos intrínsecos e extrínsecos de admissibilidade do recurso, e, em assim sendo, a proposição é no sentido do seu CONHECIMENTO. Com efeito, evidencia-se o cabimento do recurso, a legitimação para recorrer, o interesse recursal, a inexistência de fato impeditivo ou extintivo do poder de recorrer, bem como a tempestividade, o preparo (ID. 39241275) e a regularidade formal. Pelo exame dos autos verifica-se que se impõe o desprovimento do recurso.
Com efeito as questões postas, foram bem analisadas na sentença recorrida, da qual consta o seguinte: [...] Dispensado o relatório, nos termos do artigo 38 e 81 da Lei nº 9.099/1995 e do artigo 27 da Lei nº 12.153/09. Na inicial, a parte autora alegou, em síntese, que: “Relata a Autora que possui contrato de assistência à saúde com a Reclamada, para o qual sempre honrou com os compromissos financeiros, conforme contrato e as três últimas prestações devidamente quitadas (docs. anexos).
Em 23/05/2025, a Autora efetuou o pagamento de um par de lentes intraoculares tóricas, destinadas a serem utilizadas em cirurgia de catarata. Ressalta que tal tipo de lente foi solicitado pelo médico oftalmologista responsável, em razão do elevado grau de miopia da paciente. A Autora informa que, após obter conhecimento, inclusive por meio de consultas a amigos e pesquisas em sites jurídicos, como o JusBrasil, de que havia jurisprudência consolidada reconhecendo a cobertura de lentes de longo alcance pelos planos de saúde, realizou o pagamento do material por meio de cartão de crédito, com a legítima expectativa de que o valor fosse reembolsado pela operadora.
Para tanto, entrou em contato com o setor de atendimento da Reclamada, via chat, sendo-lhe informados os documentos necessários para a solicitação. Após o envio da documentação exigida, entretanto, recebeu resposta negativa ao pedido de reembolso. Destaca-se que as lentes intraoculares são classificadas como próteses ligadas ao ato cirúrgico, conforme entendimento da Associação Médica Brasileira – AMB, constituindo parte essencial do tratamento.
Por essa razão, devem ser obrigatoriamente cobertas quando relacionadas ao procedimento de facectomia com lente intraocular, ou à facoemulsificação, desde que devidamente regularizadas e/ou registradas, conforme dispõem o art. 19, inciso VI, e o art. 8º, inciso III, da RN nº 465/2021 da ANS. Cumpre salientar que existem diferentes tipos de lentes para distintas necessidades, cabendo exclusivamente ao médico assistente determinar qual modelo se mostra mais adequado ao caso clínico da paciente.
As lentes monofocais (básicas) possuem cobertura integral obrigatória; já lentes específicas denominadas “premium”, como as multifocais ou tóricas, podem não constar expressamente no Rol da ANS. Entretanto, o simples fato de uma lente intraocular não estar prevista no Rol não afasta a obrigação de cobertura pelo plano de saúde. Ademais, a jurisprudência majoritária tem reconhecido que, se o médico prescreveu determinada lente intraocular como parte indispensável ao tratamento, a operadora está obrigada a custear os respectivos valores.
Tal se deve ao fato de competir ao médico, e não à operadora, a escolha do tratamento mais adequado ao paciente. Desse modo, por todos os fatos aqui narrados, pelo transtornos, constrangimentos e prejuízos experimentados, deve a parte Autora ser indenizada. Ante a impossibilidade de acordo extrajudicial entre as partes, vem a parte autora mui respeitosamente, pleitear a devida prestação jurisdicional sobre o caso em tela como medida da mais lídima justiça, prosseguindo o feito até final condenação, uma vez que não logrou êxito ao tentar dirimir a lide de maneira amigável.".
Ao final, requereu: "No mérito, a condenação do REQUERIDO(s) na obrigação de indenizar o(a) Autor(a) pelos DANOS MATERIAIS experimentados, cujo valor total é de R$ 15.000,00". Contestação pela requerida, Hapvida Assistência Médica S.A, ID 175429063, sustentando: (i) ausência de requerimento administrativo prévio, o que motivou o indeferimento do reembolso, nos termos do art. 13 do Decreto nº 11.034/2022; (ii) inexistência de obrigação de custear procedimento realizado fora da rede credenciada, que é apta ao atendimento da autora, ressalvadas as hipóteses de urgência e emergência, inocorrentes no caso; e (iii) subsidiariamente, que eventual reembolso seja limitado aos valores praticados junto à rede credenciada, nos termos da Súmula 568/STJ.a ausência de ato ilícito, considerando que a situação foi prontamente regularizada na esfera administrativa, com cancelamento do vínculo da genitora da autora.
Aduz a inexistência de falha na prestação do serviço, bem como ausência de dano e nexo causal, defendendo que os fatos configuram mero aborrecimento, insuscetível de indenização. Requer, ao final, a improcedência dos pedidos. Réplica à contestação, ID 176755186.
Fundamento e decido. As partes não pediram pela realização de provas, por tal motivo, passo ao julgamento antecipado. A relação jurídica travada entre as partes é de consumo, aplicando-se, portanto, as normas protetivas do Código de Defesa do Consumidor (Lei nº 8.078/1990), inclusive no que tange à inversão do ônus da prova, nos termos do art. 6º, inciso
VIII. A questão controvertida reside em verificar se a recusa da requerida em reembolsar os valores pagos pela autora a título de lentes intraoculares de foco estendido tóricas, indicadas pelo médico oftalmologista responsável em razão do elevado grau de miopia da paciente, configura conduta abusiva e enseja o dever de indenizar. Assiste razão a parte autora. Inicialmente, cumpre afastar a tese de ausência de requerimento administrativo prévio suscitada pela requerida.
Conforme narrado na inicial e corroborado pelos documentos acostados, a autora entrou em contato com o setor de atendimento da Hapvida, ID 167588636, e recebeu resposta negativa ao pedido de reembolso, ID167588633. Configurada está, portanto, a negativa administrativa prévia. A cirurgia de facoemulsificação, e implante de lente intraocular está expressamente prevista no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), sendo de cobertura obrigatória pelos planos de saúde (https://www.gov.br/ans/pt-br/arquivos/assuntos/consumidor/o-que-seu-plano-deve-cobrir/Anexo_I_Rol_2021RN_465.2021_RN473.pdf) Nesse sentido, o procedimento cirúrgico ao qual a autora se submeteu, cirurgia de catarata com implante de lente intraocular, é coberto contratualmente e pela regulamentação setorial.
A lente intraocular, independentemente de sua classificação, constitui prótese essencial, diretamente ligada ao ato cirúrgico, razão pela qual deve ter cobertura obrigatória. Essa é a interpretação que se extrai da leitura inversa do art. 10, inciso VII, da Lei nº 9.656/1998, que excepciona da cobertura apenas "o fornecimento de próteses, órteses e seus acessórios não ligados ao ato cirúrgico". Sendo a lente intraocular tórica indissociável do ato cirúrgico de facoemulsificação, sua exclusão da cobertura é ilegítima.
Corrobora esse entendimento o disposto no art. 8º, inciso III, e no art. 19, inciso VI, da Resolução Normativa nº 465/2021 da ANS, que asseguram a cobertura de materiais e insumos indispensáveis à realização dos procedimentos previstos no Rol da ANS, desde que devidamente registrados ou regularizados na ANVISA. Ademais, é firme a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça no sentido de que a operadora de plano de saúde pode delimitar as doenças cobertas, mas não pode restringir os procedimentos ou materiais indicados pelo médico assistente para o tratamento.
A escolha do material mais adequado é prerrogativa do profissional de saúde, não cabendo à operadora substituí-lo nesse juízo técnico: "[...] compete ao profissional habilitado indicar a opção adequada para o tratamento da doença que acomete seu paciente, não incumbindo à seguradora discutir o procedimento, mas custear as despesas de acordo com a melhor técnica. Além disso, a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça reconhece a possibilidade de o plano de saúde estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de procedimento utilizado para o tratamento de cada uma delas." (STJ - AgInt no REsp 1765668/DF, Rel.
Ministro Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, julgado em 29/04/2019) No mesmo sentido, o Tribunal de Justiça do Estado do Rio Grande do Norte já consolidou entendimento de que a recusa de fornecimento de lente intraocular dobrável para tratamento de catarata configura recusa ilegítima e abusiva, com falha na prestação do serviço, devendo prevalecer o parecer médico (TJRN, Apelação Cível nº 0817971-67.2020.8.20.5001, julgado em 24/01/2023; Apelação Cível nº 0842213-27.2019.8.20.5001, julgado em 18/08/2021).
No caso concreto, o médico oftalmologista responsável indicou expressamente a lente intraocular tórica como o material mais adequado ao quadro clínico da autora, em razão do elevado grau de miopia. Não há nos autos qualquer elemento que afaste a necessidade clínica ou a adequação do material prescrito. A requerida, por sua vez, não trouxe prova apta a desconstituir a indicação médica. A negativa de reembolso, portanto, configura conduta abusiva, em violação aos deveres de boa-fé objetiva, à legislação consumerista e à regulamentação da ANS, ensejando o dever de indenizar os danos materiais causados à autora.
A alegação de que o procedimento foi realizado fora da rede credenciada e que eventual reembolso deve ser limitado aos valores praticados na rede também não merece acolhimento no presente caso. A autora realizou o pagamento das lentes por conta própria, diante da recusa da operadora em autorizar o reembolso. Nesse contexto, a limitação prevista na Súmula 568/STJ somente seria aplicável caso houvesse rede credenciada apta ao atendimento específico requerido, o que não restou demonstrado pela requerida.
Quanto ao valor dos danos materiais, faz-se necessário tecer as seguintes considerações. A despeito da parte autora alegar na inicial dano material no valor de R$ 15.000,00 (quinze mil reais), verifica-se que nos autos há comprovação do pagamento do valor R$ 11.880,00 (onze mil, oitocentos e oitenta reais), ID 167588637 e 167588638, pelo par de lentes intraoculares tóricas, mediante cartão de crédito, conforme documentação acostada aos autos.
Assim, apenas o valor efetivamente pago e comprovado nos autos, deve ser integralmente reembolsado pela requerida.
Ante o exposto, extingo o processo com resolução de mérito, nos termos do art. 487, inc. I do Código de Processo Civil, e, JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTE o pleito autoral, para CONDENAR a parte requerida ao pagamento de R$ R$ 11.880,00 (onze mil, oitocentos e oitenta reais), a título de reembolso pelos valores pagos pela autora por 2 (duas) lentes intraoculares de foco estendido tóricas, a ser acrescido de correção monetária pelo IPCA-E, contado a partir de cada desconto e juros de mora a contar da citação válida (art. 405, do
CC) calculados pela taxa legal SELIC, deduzido o IPCA (art. 406, § 1º, do Código Civil, com redação dada pela Lei nº 14.905/24); [...]. Em que pese as alegações da recorrente não há nos autos qualquer elemento que afastasse a necessidade clínica ou a adequação do material prescrito. De outro modo a operadora, ora recorrente, não trouxe nos autos prova apta a desconstituir a indicação médica. Dessa forma, a negativa de reembolso, configura conduta abusiva, em violação aos deveres de boa-fé objetiva, à legislação consumerista e à regulamentação da ANS, ensejando o dever de indenizar os danos materiais causados à autora.
Considerando, pois, tudo o que dos autos consta, o projeto de acórdão é no sentido de conhecer do recurso e negar-lhe provimento, confirmando a sentença recorrida pelos seus próprios fundamentos. Condenação da recorrente em custas processuais e em honorários advocatícios, fixados em 10% (dez por cento) sobre o valor da condenação. Submeto, nos termos do art. 40 da Lei nº 9.099/95, o presente projeto de acórdão para fins de homologação por parte do Juízo de Direito.
PRISCILA TÉRCIA DA COSTA TAVARES Juíza Leiga TERMO DE HOMOLOGAÇÃO Trata-se de projeto de acórdão elaborado por juíza leiga, em face do disposto no art. 98, inciso I, da Constituição Federal, no art. 5º, inciso III, da Lei nº 9.099/95, na Resolução CNJ nº 174/2013 e na Resolução TJRN nº 11/2024. Com fundamento no art. 40 da Lei nº 9.099/95 e considerando que nada há a modificar neste projeto a mim submetido para apreciação, HOMOLOGO-O em todos os seus termos, para que produza os seus jurídicos e legais efeitos.
Natal/RN, data registrada no sistema. JOÃO AFONSO MORAIS PORDEUS Juiz Relator Natal/RN, 14 de Julho de 2026.
As lentes monofocais (básicas) possuem cobertura integral obrigatória; já lentes específicas denominadas “premium”, como as multifocais ou tóricas, podem não constar expressamente no Rol da ANS. Entretanto, o simples fato de uma lente intraocular não estar prevista no Rol não afasta a obrigação de cobertura pelo plano de saúde. Ademais, a jurisprudência majoritária tem reconhecido que, se o médico prescreveu determinada lente intraocular como parte indispensável ao tratamento, a operadora está obrigada a custear os respectivos valores.
Tal se deve ao fato de competir ao médico, e não à operadora, a escolha do tratamento mais adequado ao paciente. Desse modo, por todos os fatos aqui narrados, pelo transtornos, constrangimentos e prejuízos experimentados, deve a parte Autora ser indenizada. Ante a impossibilidade de acordo extrajudicial entre as partes, vem a parte autora mui respeitosamente, pleitear a devida prestação jurisdicional sobre o caso em tela como medida da mais lídima justiça, prosseguindo o feito até final condenação, uma vez que não logrou êxito ao tentar dirimir a lide de maneira amigável.".
Ao final, requereu: "No mérito, a condenação do REQUERIDO(s) na obrigação de indenizar o(a) Autor(a) pelos DANOS MATERIAIS experimentados, cujo valor total é de R$ 15.000,00". Contestação pela requerida, Hapvida Assistência Médica S.A, ID 175429063, sustentando: (i) ausência de requerimento administrativo prévio, o que motivou o indeferimento do reembolso, nos termos do art. 13 do Decreto nº 11.034/2022; (ii) inexistência de obrigação de custear procedimento realizado fora da rede credenciada, que é apta ao atendimento da autora, ressalvadas as hipóteses de urgência e emergência, inocorrentes no caso; e (iii) subsidiariamente, que eventual reembolso seja limitado aos valores praticados junto à rede credenciada, nos termos da Súmula 568/STJ.a ausência de ato ilícito, considerando que a situação foi prontamente regularizada na esfera administrativa, com cancelamento do vínculo da genitora da autora.
Aduz a inexistência de falha na prestação do serviço, bem como ausência de dano e nexo causal, defendendo que os fatos configuram mero aborrecimento, insuscetível de indenização. Requer, ao final, a improcedência dos pedidos. Réplica à contestação, ID 176755186.
Fundamento e decido. As partes não pediram pela realização de provas, por tal motivo, passo ao julgamento antecipado. A relação jurídica travada entre as partes é de consumo, aplicando-se, portanto, as normas protetivas do Código de Defesa do Consumidor (Lei nº 8.078/1990), inclusive no que tange à inversão do ônus da prova, nos termos do art. 6º, inciso
VIII. A questão controvertida reside em verificar se a recusa da requerida em reembolsar os valores pagos pela autora a título de lentes intraoculares de foco estendido tóricas, indicadas pelo médico oftalmologista responsável em razão do elevado grau de miopia da paciente, configura conduta abusiva e enseja o dever de indenizar. Assiste razão a parte autora. Inicialmente, cumpre afastar a tese de ausência de requerimento administrativo prévio suscitada pela requerida.
Conforme narrado na inicial e corroborado pelos documentos acostados, a autora entrou em contato com o setor de atendimento da Hapvida, ID 167588636, e recebeu resposta negativa ao pedido de reembolso, ID167588633. Configurada está, portanto, a negativa administrativa prévia. A cirurgia de facoemulsificação, e implante de lente intraocular está expressamente prevista no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), sendo de cobertura obrigatória pelos planos de saúde (https://www.gov.br/ans/pt-br/arquivos/assuntos/consumidor/o-que-seu-plano-deve-cobrir/Anexo_I_Rol_2021RN_465.2021_RN473.pdf) Nesse sentido, o procedimento cirúrgico ao qual a autora se submeteu, cirurgia de catarata com implante de lente intraocular, é coberto contratualmente e pela regulamentação setorial.
A lente intraocular, independentemente de sua classificação, constitui prótese essencial, diretamente ligada ao ato cirúrgico, razão pela qual deve ter cobertura obrigatória. Essa é a interpretação que se extrai da leitura inversa do art. 10, inciso VII, da Lei nº 9.656/1998, que excepciona da cobertura apenas "o fornecimento de próteses, órteses e seus acessórios não ligados ao ato cirúrgico". Sendo a lente intraocular tórica indissociável do ato cirúrgico de facoemulsificação, sua exclusão da cobertura é ilegítima.
Corrobora esse entendimento o disposto no art. 8º, inciso III, e no art. 19, inciso VI, da Resolução Normativa nº 465/2021 da ANS, que asseguram a cobertura de materiais e insumos indispensáveis à realização dos procedimentos previstos no Rol da ANS, desde que devidamente registrados ou regularizados na ANVISA. Ademais, é firme a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça no sentido de que a operadora de plano de saúde pode delimitar as doenças cobertas, mas não pode restringir os procedimentos ou materiais indicados pelo médico assistente para o tratamento.
A escolha do material mais adequado é prerrogativa do profissional de saúde, não cabendo à operadora substituí-lo nesse juízo técnico: "[...] compete ao profissional habilitado indicar a opção adequada para o tratamento da doença que acomete seu paciente, não incumbindo à seguradora discutir o procedimento, mas custear as despesas de acordo com a melhor técnica. Além disso, a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça reconhece a possibilidade de o plano de saúde estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de procedimento utilizado para o tratamento de cada uma delas." (STJ - AgInt no REsp 1765668/DF, Rel.
Ministro Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, julgado em 29/04/2019) No mesmo sentido, o Tribunal de Justiça do Estado do Rio Grande do Norte já consolidou entendimento de que a recusa de fornecimento de lente intraocular dobrável para tratamento de catarata configura recusa ilegítima e abusiva, com falha na prestação do serviço, devendo prevalecer o parecer médico (TJRN, Apelação Cível nº 0817971-67.2020.8.20.5001, julgado em 24/01/2023; Apelação Cível nº 0842213-27.2019.8.20.5001, julgado em 18/08/2021).
No caso concreto, o médico oftalmologista responsável indicou expressamente a lente intraocular tórica como o material mais adequado ao quadro clínico da autora, em razão do elevado grau de miopia. Não há nos autos qualquer elemento que afaste a necessidade clínica ou a adequação do material prescrito. A requerida, por sua vez, não trouxe prova apta a desconstituir a indicação médica. A negativa de reembolso, portanto, configura conduta abusiva, em violação aos deveres de boa-fé objetiva, à legislação consumerista e à regulamentação da ANS, ensejando o dever de indenizar os danos materiais causados à autora.
A alegação de que o procedimento foi realizado fora da rede credenciada e que eventual reembolso deve ser limitado aos valores praticados na rede também não merece acolhimento no presente caso. A autora realizou o pagamento das lentes por conta própria, diante da recusa da operadora em autorizar o reembolso. Nesse contexto, a limitação prevista na Súmula 568/STJ somente seria aplicável caso houvesse rede credenciada apta ao atendimento específico requerido, o que não restou demonstrado pela requerida.
Quanto ao valor dos danos materiais, faz-se necessário tecer as seguintes considerações. A despeito da parte autora alegar na inicial dano material no valor de R$ 15.000,00 (quinze mil reais), verifica-se que nos autos há comprovação do pagamento do valor R$ 11.880,00 (onze mil, oitocentos e oitenta reais), ID 167588637 e 167588638, pelo par de lentes intraoculares tóricas, mediante cartão de crédito, conforme documentação acostada aos autos.
Assim, apenas o valor efetivamente pago e comprovado nos autos, deve ser integralmente reembolsado pela requerida.
Ante o exposto, extingo o processo com resolução de mérito, nos termos do art. 487, inc. I do Código de Processo Civil, e, JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTE o pleito autoral, para CONDENAR a parte requerida ao pagamento de R$ R$ 11.880,00 (onze mil, oitocentos e oitenta reais), a título de reembolso pelos valores pagos pela autora por 2 (duas) lentes intraoculares de foco estendido tóricas, a ser acrescido de correção monetária pelo IPCA-E, contado a partir de cada desconto e juros de mora a contar da citação válida (art. 405, do
CC) calculados pela taxa legal SELIC, deduzido o IPCA (art. 406, § 1º, do Código Civil, com redação dada pela Lei nº 14.905/24); Sem condenação em custas e em honorários advocatícios (Art. 54 e 55 da Lei nº. 9.099/95). Eventual pedido de gratuidade judiciária deverá ser feito caso exista manejo de Recurso Inominado, em face da gratuidade dos feitos em sede primeiro grau no rito sumaríssimo, nos termos do art. 55 da Lei nº 9.099/95.
Os prazos são contados em dias úteis, conforme Lei nº 13.728 de 31 de outubro de 2018. As partes, de logo, cientes de que a oposição de EMBARGOS DE DECLARAÇÃO (no prazo de 5 dias nos termos do art. 83 da lei nº 9.099/1995) fora das hipóteses legais e/ou com caráter meramente infringente acarretará a imposição da multa prevista no artigo 1.206, § 2º, do CPC. Com o intuito de evitar futuros embargos declaratórios, esclareço que o julgador não se encontra obrigado a rebater, um a um, os argumentos alegados pelas partes, uma vez que atende os requisitos do § 1º, IV, do artigo 489 do Código de Processo Civil se adotar fundamentação suficiente para decidir integralmente a controvérsia, utilizando-se das provas, legislação, doutrina e jurisprudência que entender pertinentes à espécie.
Apresentado EMBARGOS DE DECLARAÇÃO, certifique-se a tempestividade ou não, intime-se a parte embargada para se manifestar em 5 (cinco) dias, após, concluso para análise de embargos de declaração. O prazo para eventual RECURSO INOMINADO é de dez dias, começando a fluir a partir da intimação desta decisão, devendo ser interposto por advogado. Apresentado recurso inominado, intime-se a parte recorrida para apresentar CONTRARRAZÕES, no prazo de 10 dias, em seguida, remeta-se os autos para Turma Recursal, independente de nova conclusão.
A fase de CUMPRIMENTO DE
SENTENÇA depende de requerimento da parte, com apresentação de planilha nos termos do art. 524 do CPC e indicação da conta bancária para fins de expedição de alvará. Aplicado o art. 389, parágrafo único e art. 406 ambos do Código Civil, quanto ao índice de correção e juros de mora, para evitar “bis in idem”, o passo a passo do cálculo dos juros moratórios em débitos judiciais
1. Atualização da dívida pelo IPCA-E: Identificar o período de inadimplemento. Consultar os índices mensais do IPCA-E para o período em questão. Aplicar o IPCA-E acumulado ao valor original da dívida.
2. Aplicação da taxa Selic deduzida pelo IPCA-E: Identificar as taxas mensais da Selic para o período de atraso. Deduzir o IPCA-E da Selic para evitar dupla correção. Aplicar a taxa Selic ajustada (deduzida pelo IPCA-E) ao valor atualizado da dívida.
3. Verificação do resultado: Caso o resultado do cálculo da taxa legal seja negativo, considerar a taxa como zero. Somar os juros moratórios calculados ao valor atualizado da dívida para obter o montante total devido. Enunciado
24. É cabível a adoção de diligências e cautelas necessárias no caso de expedição de alvará diretamente para o advogado, como, por exemplo, exigir instrumento procuratório atualizado (que seja contemporâneo ao pedido de expedição do alvará) com expressa autorização para recebimento dos valores devidos e intimar as partes sobre a expedição do alvará somente em nome do procurador – Nota Técnica 4 –CIJ/RN (III FOJERN 2023 – Natal/RN).
Ficam as partes advertidas de que, em caso de inexistir cumprimento voluntário da obrigação, eventual execução seguirá o rito previsto no art. 52 da Lei n. 9.099/95, sendo dispensada nova citação, nos termos do inciso IV do art. 52 da mesma Lei. Fica a parte vencedora ciente de que, transitada em julgado a presente decisão, deverá requerer sua execução em dez dias, na forma dos arts. 52 da Lei 9.099/95 e 523 do CPC.
Publique-se no DJE.
Intime-se as partes, prazo 10 dias. Com o trânsito em julgado, nada requerido, arquive-se.
DECISÃO
COM FORÇA DE MANDADO (art. 121-A, do Código de Normas). São Gonçalo do Amarante/RN, data lançada no sistema. LYDIANE MARIA LUCENA MAIA Juíza de Direito (documento assinado digitalmente na forma da Lei n°11.419/06)