0805611-65.2024.8.20.5129

PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE Gabinete da Vice-Presidência RECURSO ESPECIAL EM APELAÇÃO CÍVEL Nº 0805611-65.2024.8.20.5129 RECORRENTE: HAPVIDA ADVOGADO: IGOR MACEDO FACO E ANDRE MENESCAL GUEDES RECORRIDO:

I. A. M. S. ADVOGADO: RAUL MOISES HENRIQUE REGO

DECISÃO

Trata-se de recurso especial interposto por HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA S/A, com fundamento no art. 105, III, “a” e “c”, da Constituição Federal, em face de acórdão que negou provimento à apelação, para manter a sentença que condenou a operadora de plano de saúde a custear integralmente tratamento multidisciplinar prescrito à beneficiária diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista (TEA), incluindo terapia ABA, fonoaudiologia, terapia ocupacional, psicologia, psicopedagogia, psicomotricidade e terapia nutricional, bem como ao pagamento de indenização por danos morais.

Em suas razões recursais, aduz, em síntese, violação aos arts. 10, § 4º, e 16, VI, da Lei nº 9.656/1998, ao art. 4º, III, da Lei nº 9.961/2000, aos arts. 186, 187, 188, 407, 944 e 927 do Código Civil, ao art. 927 do Código de Processo Civil, bem como aos parâmetros fixados pelo STF na ADI 7.265, sustentando que o acórdão recorrido desconsiderou a natureza taxativa do rol da ANS, a inexistência de obrigatoriedade de custeio do método ABA e de determinadas terapias nos períodos anteriores às Resoluções Normativas nº 469/2021 e nº 539/2022, a existência de alternativas terapêuticas disponibilizadas pela operadora e a ausência de ato ilícito apto a justificar a condenação por danos morais.

Defende, ainda, a observância das cláusulas contratuais e da regulamentação da ANS, requerendo a reforma do acórdão para julgar improcedentes os pedidos formulados na ação. Preparo recolhido. As contrarrazões foram apresentadas por

I. A. M. S., alegando, em resumo, a manutenção do acórdão recorrido, sob o fundamento de que o tratamento multidisciplinar prescrito é indispensável à paciente com TEA, que a operadora não comprovou a oferta de alternativa terapêutica equivalente, que a interrupção ou resistência à continuidade do tratamento viola o direito à saúde e que a condenação por danos morais encontra respaldo na jurisprudência e nas normas aplicáveis à saúde suplementar.

É o relatório. Ao exame do apelo extremo, verifico que uma das matérias nele suscitadas, relativa à possibilidade ou não de o plano de saúde limitar ou recusar a cobertura de terapia multidisciplinar prescrita ao paciente com transtorno global do desenvolvimento, é objeto de julgamento no Superior Tribunal de Justiça (STJ), submetido ao rito dos recursos repetitivos (Tema 1295). Ademais, outra questão em discussão, a qual trata da I-) a obrigação de a operadora de plano de saúde custear ou reembolsar despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário fora da rede credenciada e sua respectiva extensão, nas hipóteses de insuficiência da rede credenciada ou de urgência ou emergência; e II-) (in)admissibilidade dos recursos especiais interpostos para a rediscussão das conclusões dos acórdãos recorridos quanto aos pressupostos fáticos que permitem o custeio ou reembolso parcial ou integral, pelo plano de saúde, das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário fora da rede credenciada, também é objeto de julgamento no STJ, submetido ao rito dos recursos repetitivos (Tema 1375).

Ante o exposto, em consonância com o art. 1.030, III, do Código de Processo Civil (CPC), determino o SOBRESTAMENTO do processo, até o julgamento definitivo da matéria, perante o STJ. À Secretaria Judiciária, para que preclusa esta decisão, retornem-me os autos para as providências cabíveis. Ainda, observe a indicação de intimação exclusiva em nome do advogado IGOR MACÊDO FACÓ (OAB/CE 16.470).

Publique-se. Intimem-se.

Cumpra-se. Natal/RN, data do sistema. Desembargador AMAURY MOURA SOBRINHO Vice-Presidente em substituição 8

PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE TERCEIRA CÂMARA CÍVEL Processo: APELAÇÃO CÍVEL - 0805611-65.2024.8.20.5129 Polo ativo HAPVIDA Advogado(s): IGOR MACEDO FACO, ANDRE MENESCAL GUEDES Polo passivo

I. A. M. S. Advogado(s): RAUL MOISES HENRIQUE REGO Ementa: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. ROL DA ANS. TAXATIVIDADE MITIGADA. CONTINUIDADE TERAPÊUTICA. DANOS MORAIS. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Apelação cível interposta contra sentença que julgou procedente o pedido para condenar operadora de plano de saúde a custear integralmente tratamento multidisciplinar prescrito a menor diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista (TEA), TDAH e transtorno de ansiedade infantil, consistente em terapia ABA, fonoaudiologia, terapia ocupacional, psicologia na abordagem TCC, psicopedagogia, psicomotricidade e terapia nutricional, bem como ao pagamento de indenização por danos morais.

A operadora sustenta a taxatividade do rol da ANS, a validade de cláusulas contratuais restritivas e a inexistência de ato ilícito.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. HÁ duas questões em discussão: (i) definir se a operadora pode limitar, substituir ou descontinuar tratamento multidisciplinar prescrito a paciente com TEA sob o fundamento de ausência de previsão específica no rol da ANS e de cláusulas contratuais; (ii) estabelecer se a conduta de resistência à manutenção do tratamento e o descredenciamento da clínica configuram dano moral indenizável.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. O rol de procedimentos da ANS possui natureza taxativa mitigada e não afasta a cobertura de tratamento multidisciplinar prescrito quando preenchidos os critérios fixados pela jurisprudência superior.

4. A operadora de plano de saúde não pode descontinuar ou substituir tratamento prescrito a paciente com TEA sem comprovar a oferta de alternativa terapêutica equivalente.

5. A interrupção ou resistência injustificada à manutenção de tratamento essencial de criança com TEA configura dano moral indenizável.

IV.

DISPOSITIVO

8. Recurso desprovido. Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 1º, III; Lei nº 9.656/98, arts. 10, § 4º, e 16, VI; CDC; CC, arts. 186 e 927; CPC, art. 1.026, § 2º; RN ANS nº 465/2021; RN ANS nº 539/2022. Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula 608; STJ, EREsp 1.886.929/SP; STJ, EREsp 1.889.704/SP; STF, ADI 7265.

ACÓRDÃO

Acordam os Desembargadores que integram a 3ª Câmara Cível deste Egrégio Tribunal de Justiça, em Turma e à unanimidade, em desprover o recurso, nos termos do voto da relatora. Apelação cível interposta por HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA S/A contra sentença que julgou procedente a pretensão para condená-la a fornecer integralmente o tratamento prescrito pelo médico assistente do autor, consistente em terapia ABA com 120 horas mensais, fonoaudiologia com 8 sessões por mês, terapia ocupacional com 8 sessões por mês, psicologia na abordagem TCC com 8 sessões por mês, psicopedagogia com 8 sessões por mês, psicomotricidade com 8 sessões por mês e terapia nutricional pelo período de duas horas semanais, confirmando os efeitos da medida liminar anteriormente concedida.

A ré também foi condenada a pagar indenização por danos morais no valor de R$ 3.000,00, além de custas processuais e de honorários advocatícios em 10% sobre o valor da condenação. Alega que não houve negativa indevida de cobertura, pois as terapias prescritas estão disponíveis na rede credenciada, excetuadas aquelas em ambiente domiciliar e escolar. Destaca que o método ABA, nos moldes requeridos, não consta no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS e defende que referido rol possui natureza taxativa, constituindo a cobertura mínima obrigatória, nos termos do art. 10, §4º, da Lei nº 9.656/98, da Lei nº 9.961/2000 e da RN nº 465/2021.

Esclarece que a indicação médica, por si só, não impõe cobertura de método específico não previsto no rol, sendo obrigação da operadora garantir o tratamento da patologia com profissionais habilitados, mas não custear técnica ou especialização determinada. Ressalta a validade das cláusulas contratuais que excluem procedimentos não constantes do rol e serviços domiciliares, sustentando que são claras e autorizadas pelo art. 16, VI, da Lei nº 9.656/98 e pelo art. 54 do CDC, inexistindo abusividade ou violação à boa-fé objetiva.

Assevera que a ampliação judicial da cobertura compromete o equilíbrio econômico-financeiro e atuarial do sistema de saúde suplementar, afetando a sustentabilidade do setor e a própria lógica regulatória. Invoca enunciados do CNJ e precedentes do STJ (REsps nº 1.733.013/PR, nº 1.752.206/SE e nº 1.889.704/SP) para sustentar que o rol é, em regra, taxativo, admitindo cobertura excepcional apenas sob critérios técnicos específicos.

Argumenta que não praticou ato ilícito, pois agiu no exercício regular de direito, amparada na legislação e no contrato, defendendo que a negativa fundada em interpretação contratual razoável não configura dano moral indenizável, à luz dos arts. 186 e 927 do Código Civil e da jurisprudência citada. Pugna, ao final, pelo provimento do apelo para julgar improcedente a pretensão ou, alternativamente, excluir ou reduzir a condenação a pagar indenização por danos morais.

A parte apelada apresentou contrarrazões e a Procuradoria de Justiça emitiu parecer, ambas pugnando pelo desprovimento do recurso da operadora. A controvérsia recursal envolve a obrigação contratual de cobertura de tratamento multidisciplinar prescrito à beneficiária menor diagnosticada com transtorno do espectro autista e comorbidades, incluindo terapia ABA com carga horária intensiva (120 horas mensais), além de fonoaudiologia, terapia ocupacional, psicologia na abordagem TCC, psicopedagogia, psicomotricidade e terapia nutricional, bem como a configuração de dano moral em razão da resistência da operadora.

A menor, diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista (TEA), TDAH e transtorno de ansiedade infantil, ajuizou ação contra a Hapvida Assistência Médica S/A para garantir o custeio das terapias conforme prescrição médica especializada. Em 21/12/2024, a operadora rescindiu unilateralmente o credenciamento da Clínica Cubo Mágico, onde a menor realizava acompanhamento contínuo, comunicando que, após as consultas já agendadas, o tratamento seria realizado em rede própria, sem indicação concreta de equipe equivalente e sem garantia de manutenção da carga horária prescrita.

Em sede de agravo de instrumento, foi determinada a continuidade do tratamento na referida clínica, limitada aos valores praticados na rede credenciada. Os contratos de plano de saúde submetem-se ao Código de Defesa do Consumidor, nos termos da Súmula 608 do STJ, razão pela qual suas cláusulas devem observar os princípios da boa-fé objetiva, transparência e equilíbrio contratual. A operadora não pode invocar limitações contratuais de forma a esvaziar a finalidade essencial do contrato, que consiste na garantia de assistência adequada à patologia coberta.

A Resolução Normativa ANS nº 539/2022 assegura, nos casos de transtornos globais do desenvolvimento, a cobertura do método ou técnica indicados pelo profissional assistente, vedando limitação de sessões ou substituição unilateral por abordagem diversa[1]. Assim, a distinção sustentada pela apelante entre “procedimento” e “método” não afasta o dever de cobertura quando a técnica integra a própria conformação terapêutica prescrita.

O Superior Tribunal de Justiça, ao julgar os EREsp 1.886.929/SP e 1.889.704/SP, reconheceu que o rol da ANS possui taxatividade mitigada, admitindo cobertura de tratamento não expressamente previsto quando houver prescrição fundamentada e respaldo técnico-científico. Além disso, o Supremo Tribunal Federal, na ADI 7265[2], assentou que o rol da ANS não pode funcionar como limitação absoluta ao direito fundamental à saúde, devendo ser interpretado de forma sistemática e compatível com a proteção da dignidade da pessoa humana.

No caso concreto, estão presentes os parâmetros fixados: prescrição médica idônea, evidências científicas acerca da eficácia das terapias indicadas, inexistência de alternativa terapêutica equivalente comprovadamente oferecida pela operadora e pertinência clínica demonstrada pelo laudo especializado. A Resolução Normativa ANS nº 465/2021, com as alterações posteriores, também prevê cobertura obrigatória de sessões de psicologia, fonoaudiologia, terapia ocupacional e fisioterapia para pacientes com TEA, sem limitação quantitativa.

Ainda que a operadora possua liberdade para organizar sua rede credenciada, essa prerrogativa não autoriza a descontinuidade terapêutica nem a substituição do tratamento prescrito por outro de eficácia não demonstrada como equivalente. A alegação de ausência de negativa formal não descaracteriza a resistência à cobertura, uma vez que a retirada do credenciamento da clínica onde a criança realizava tratamento intensivo, sem assegurar alternativa compatível com a carga horária e método indicados, compromete a continuidade assistencial.

Em se tratando de paciente em fase crucial do neurodesenvolvimento, a interrupção ou fragmentação do tratamento implica risco concreto de regressão clínica. A condenação por danos morais decorre dessa conduta, que ultrapassa o mero inadimplemento contratual e atinge direito fundamental à saúde de criança com TEA. O valor arbitrado em R$ 3.000,00 revela-se proporcional às circunstâncias do caso, atendendo às funções compensatória e pedagógica da indenização.

Ante o exposto, voto por desprover o recurso e majorar os honorários advocatícios de 10% para 15% sobre o valor da condenação. Consideram-se prequestionados os dispositivos legais e constitucionais suscitados pelas partes. Eventual oposição de embargos de declaração com o objetivo exclusivo de rediscutir o mérito poderá ser considerada manifestamente protelatória, nos termos do art. 1.026, § 2º, do Código de Processo Civil.

Data do registro eletrônico. Juíza Convocada Érika de Paiva Duarte Relatora [1] Art. 6º [...] § 4º. Para cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente. [2] STF, ADI 7265, Rel.

Min. Luís Roberto Barroso, Plenário, j. 18.09.2025, pendente de publicação do acórdão: “2. Em caso de tratamento ou procedimento não previsto no rol da ANS, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que preenchidos, cumulativamente, os seguintes requisitos: (i) prescrição por médico ou odontólogo assistente habilitado; (ii) inexistência de negativa expressa da ANS ou de pendência de análise em proposta de atualização do rol (PAR); (iii) ausência de alternativa terapêutica adequada para a condição do paciente no rol de procedimentos da ANS; (iv) comprovação de eficácia e segurança do tratamento à luz da medicina baseada em evidências de alto grau ou ATS, necessariamente respaldadas por evidências científicas de alto nível; e (v) existência de registro na Anvisa.” Natal/RN, 9 de Março de 2026.

Processo: 0102817-92.2015.8.20.0129 EXEQUENTE: ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE - PROCURADORIA GERAL EXECUTADO: SILVERIO DE ARAUJO SOUZA

DECISÃO

Cuida-se de ação movida por

I. A. M. S., representado por sua genitora REBECCA FABRIZIA BEZERRA DE SOUZA, em face de HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA – NATAL. Petição inicial no id. 135496676. Relata que é usuária de plano de saúde da empresa demandada, sendo acometido de transtorno do espectro autista- TEA, além do transtorno do déficit de atenção, hiperatividade e transtorno de ansiedade infantil. Requer tratamento com equipe multiprofissional especializada em transtorno espectro autista e indenização por dano moral.

Especifica os seguintes tratamentos: terapia ABA com 120 horas mensais, fonoaudiologia com 8 sessões por mês, Terapia ocupacional com 8 sessões por mês, psicologia TCC com 8 sessões por mês, psicopedagogia com 8 sessões por mês, psicomotricidade com 8 sessões por mês e terapia nutricional duas horas por semana Informa que não tem interesse na audiência de conciliação (id. 135496676 - pág. 11). Documento de identificação do autor no id. 135497529.

Documento médico no id. 135497532 informando que a autora é portadora de Transtorno do Espectro Autista e indicando as terapias necessárias. Declaração da Clínica Cubo Mágico no id. 135497533 informando as terapias realizadas pela autora. Orçamento da Clínica Cubo Mágico no id. 135497536. Declínio de competência deste juízo para a Vara de Infância no id. 135509998. Decisão da 1a Vara de São Gonçalo do Amarante no id. 135614158 suscitando conflito de competência.

Despacho no id. 136923630 determinando a intimação da parte demandada para manifestação sobre o pedido de tutela provisória de urgência no prazo de 5 dias. Manifestação da parte demandada no id. 138939586. Alega que após o término das consultas agendadas junto a clínica Cubo Mágico o tratamento será realizado rede própria da Operadora Hapvida com a cobertura de todos os serviços contratados. Requer o indeferimento da medida liminar.

Decisão proferida no conflito negativo de competência, no id. 138981482 - pág. 54 -57, declarando o Juízo da 3ª Vara da Comarca de São Gonçalo do Amarante/RN competente para processar e julgar o processo. Decisão no id. 139050836 indeferindo medida liminar por não estar caracterizada urgência Citação no id. 139743666 Decisão em agravo de instrumento no id. 140386187 deferindo a antecipação de tutela para que a demandada custeie a continuidade do tratamento multidisciplinar perante a Clínica Cubo Mágico, limitado o pagamento aos mesmos valores praticados junto às clínicas credenciadas, na hipótese de existirem na área de abrangência respectiva.

O autor no id.141621593 alega descumprimento da decisão proferida em agravo de instrumento. Requer o bloqueio de verbas em face do demandado para custeio do tratamento multidisciplinar. Contestação no id. 142600799. Apresenta impugnação a justiça gratuita e ao valor da causa. Alega que apesar da Clínica Cubo Mágico ter sido descredenciada existem outros profissionais credenciados e aptos ao atendimento.

Diz que não houve negativa de prestação de serviços. Junta ficha médica do autor no id. 142600802 e cópia do contrato nos ids. 142600806 e 142600805. Manifestação a contestação no id. 143813563, com razões reiterativas. Decisão no id. 147451186 determinando:

01. Uma vez que o valor da causa deve corresponder a pretensão econômica, as partes deverão comprovar o custo anual do tratamento requerido em 15 dias.

02. Para fins de análise da impugnação a justiça gratuita a representante da parte autora deverá juntar em 15 dias cópia da carteira de trabalho e declaração de imposto de renda dos últimos 2 anos.

03. Em saneamento do feito, fixo como pontos controvertidos a disponibilização do tratamento médico prescrito, a adequação do tratamento ao quadro clínico da parte autora e a ocorrência de dano moral.

04. As partes deverão especificar as provas a produzir em 15 dias. Caso arrolem testemunhas deverão apresentar qualificação, sob pena de indeferimento das oitivas. Caso requeiram a realização de perícia deverão apresentar os quesitos respectivos no mesmo prazo, sob pena de indeferimento.

05. Para fins de análise do pedido de bloqueio de verbas em face do demandado as partes deverão comprovar em 05 dias os valores praticados junto às clínicas credenciadas, na forma decisão de id 140386187. Na impossibilidade da parte autora obter orçamento conforme as clínicas credenciadas, deverá apresentar orçamento da clínica especificada na decisão de segundo grau (Clínica Cubo Mágico)

06. Após o prazo do item anterior, faça-se conclusão de urgência para fins de bloqueio A autora no id. 148353554 alega que o custo anual do tratamento é de R$ 153.600,00. Diz que não tem provas a produzir. Junta extrato de benefício de prestação continuada no id. 148353558 e orçamento atualizado da Clínica Cubo Mágico no id. 148353559. Decisão no id. 149512136 determinando:

01. A impugnação a justiça gratuita não pode ser acolhida, vez que o benefício previdenciário da parte autora tem valor módico, conforme 148353558, não existindo indícios de que disponha de outras fontes de renda. Assim, mantenho a decisão de concessão a autora do benefício da justiça gratuita.

02. Aguarde-se o prazo da demandada para manifestação quanto a decisão de id. 147451186 para fins de análise do pedido de bloqueio. A parte demandada no id. 150385807 requer parecer do Natjus. Decisão no id. 151306414 determinando:

01. O requerimento de parecer Natjus não pode ser acolhido em razão da Fazenda Pública não ser parte no processo. Assim, indefiro o pedido de id 150385807.

02. Em razão do descumprimento da liminar, defiro o bloqueio de valor para a realização do tratamento multidisciplinar pelo período de 6 meses, conforme orçamento de id 148353559, que será liberado mediante apresentação de nota fiscal e laudo médico atestando a execução do serviço.

03. Proceda-se ao bloqueio SISBAJUD de valor relativo a seis meses de tratamento (12.800,00 x 6=76.800,00).

04. Tendo em vista que não existem outras provas a produzir, intime-se o Ministério Público para parecer em 15 dias. O Ministério Público apresenta parecer no id. 151846397 opinando pela confirmação da decisão liminar. Bloqueio SISBAJUD no id 154670150 Decisão em agravo de instrumento no id. 155610239 deferindo a liminar A parte autora junta parecer médico no id. 155630402 anterior ao período da nota fiscal Sentença no id 155853597 determinando: (…)

01. Isto posto, julgo procedentes os pedidos formulados na petição inicial, confirmando os efeitos da medida liminar concedida, para que a ré forneça o tratamento prescrito pelo médico que assiste o autor, que consiste em: terapia ABA com 120 horas mensais, fonoaudiologia com 8 sessões por mês, terapia ocupacional com 8 sessões por mês, psicologia TCC com 8 sessões por mês, psicopedagogia com 8 sessões por mês, psicomotricidade com 8 sessões por mês e terapia nutricional duas horas por semana

02. Julgo procedente o pedido de indenização por danos morais, com fundamento no art. 5º, X, da Constituição Federal e arts. 186 e 927 do Código Civil, condenando o réu a pagar a parte autora o valor de R$ 3.000,00 (três mil reais), acrescido de correção monetária pelo IPCA e e juros na forma do art. 406 do CC, a partir da data da sentença

03. Condeno a parte demandada em custas processuais e em honorários advocatícios, estes fixados em 10% (dez por cento) sobre o valor da condenação.

04. Para fins de bloqueio de pagamento a parte autora deverá apresentar nota fiscal de cada mês, acompanhada do respectivo laudo médico, com descrição das terapias cumpridas e evolução do paciente (…) A parte autora no id 156013966 requer expedição de alvará de pagamento Certidão de expedição de minuta de alvará no id 156060190 É o relato.

Decido

01. Para fins de pagamento a parte autora deverá apresentar nota fiscal de cada mês de tratamento, acompanhada do respectivo laudo médico, com descrição das terapias cumpridas e evolução do paciente, na forma da sentença, razão pela qual indefiro o requerimento de id 156013966. Observo que a nota fiscal emitida não especifica o período de tratamento

02. Procedo ao cancelamento de minuta Intimem-se SÃO GONÇALO DO AMARANTE /RN, 7 de julho de 2025. DENISE LEA SACRAMENTO AQUINO Juiz(a) de Direito (documento assinado digitalmente na forma da Lei n°11.419/06)

PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE 3ª Vara da Comarca de São Gonçalo do Amarante Avenida Vereador Aildo Mendes da Silva, 1072, Loteamento Samburá, SÃO GONÇALO DO AMARANTE - RN - CEP: 59290-000 Processo: 0805611-65.2024.8.20.5129 AUTOR:

I. A. M. S. REPRESENTANTE / ASSISTENTE PROCESSUAL: REBECCA FABRIZIA BEZERRA DE SOUZA REU: HAPVIDA - ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA

DECISÃO

Cuida-se de ação movida por

I. A. M. S., representado por sua genitora REBECCA FABRIZIA BEZERRA DE SOUZA, em face de HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA – NATAL. Petição inicial no id. 135496676. Relata que é usuário de plano de saúde da empresa demandada, sendo acometido de transtorno do espectro autista- TEA, além do transtorno do déficit de atenção e hiperatividade e transtorno de ansiedade infantil. Requer tratamento com equipe multiprofissional especializada em transtorno espectro autista e indenização por dano moral.

Especifica os seguintes tratamentos: terapia ABA com 120 horas mensais, fonoaudiologia com 8 sessões por mês, Terapia ocupacional com 8 sessões por mês, psicologia TCC com 8 sessões por mês, psicopedagogia com 8 sessões por mês, psicomotricidade com 8 sessões por mês e terapia nutricional duas horas por semana Informa que não tem interesse na audiência de conciliação (id. 135496676 - pág. 11). Documento de identificação do autor no id. 135497529.

Documento médico no id. 135497532 informando que a autora é portadora de Transtorno do Espectro Autista- TEA e indicando as terapias necessárias. Declaração da Clínica Cubo Mágico no id. 135497533 informando as terapias realizadas pela autora. Orçamento da Clínica Cubo Mágico no id. 135497536. Declínio de competência deste juízo para a Vara de Infância no id. 135509998. Decisão da 1a Vara de São Gonçalo do Amarante no id. 135614158 suscitando conflito de competência.

Despacho no id. 136923630 determinando a intimação da parte demandada para manifestação sobre o pedido de tutela provisória de urgência no prazo de 5 dias. Manifestação da parte demandada no id. 138939586. Alega que após o término das consultas agendadas junto a clínica Cubo Mágico o tratamento será realizado rede própria da Operadora Hapvida com a cobertura de todos os serviços contratados. Requer o indeferimento da medida liminar.

Decisão proferida no conflito negativo de competência, no id. 138981482 - pág. 54 -57, declarando o Juízo da 3ª Vara da Comarca de São Gonçalo do Amarante/RN competente para processar e julgar o processo. Decisão no id. 139050836 indeferindo medida liminar por não estar caracterizada urgência Citação no id. 139743666 Decisão em agravo de instrumento no id. 140386187 deferindo a antecipação de tutela para que a demandada custeie a continuidade do tratamento multidisciplinar perante a Clínica Cubo Mágico, limitado o pagamento aos mesmos valores praticados junto às clínicas credenciadas, na hipótese de existirem na área de abrangência respectiva.

O autor no id.141621593 alega descumprimento da decisão proferida em agravo de instrumento. Requer o bloqueio de verbas em face do demandado para custeio do tratamento multidisciplinar. Contestação no id. 142600799. Apresenta impugnação a justiça gratuita e ao valor da causa. Alega que apesar da Clínica Cubo Mágico ter sido descredenciada existem outros profissionais credenciados e aptos ao atendimento.

Diz que não houve negativa de prestação de serviços. Junta ficha médica do autor no id. 142600802 e cópia do contrato nos ids. 142600806 e 142600805. Manifestação a contestação no id. 143813563, com razões reiterativas. É o relato.

Decido.

01. Uma vez que o valor da causa deve corresponder a pretensão econômica, as partes deverão comprovar o custo anual do tratamento requerido em 15 dias.

02. Para fins de análise da impugnação a justiça gratuita a representante da parte autora deverá juntar em 15 dias cópia da carteira de trabalho e declaração de imposto de renda dos últimos 2 anos.

03. Em saneamento do feito, fixo como pontos controvertidos a disponibilização do tratamento médico prescrito, a adequação do tratamento ao quadro clínico da parte autora e a ocorrência de dano moral.

04. As partes deverão especificar as provas a produzir em 15 dias. Caso arrolem testemunhas deverão apresentar qualificação, sob pena de indeferimento das oitivas. Caso requeiram a realização de perícia deverão apresentar os quesitos respectivos no mesmo prazo, sob pena de indeferimento.

05. Para fins de análise do pedido de bloqueio de verbas em face do demandado as partes deverão comprovar em 05 dias os valores praticados junto às clínicas credenciadas, na forma decisão de id 140386187. Na impossibilidade da parte autora obter orçamento conforme as clínicas credenciadas, deverá apresentar orçamento da clínica especificada na decisão de segundo grau (Clínica Cubo Mágico)

06. Após o prazo do item anterior, faça-se conclusão de urgência para fins de bloqueio Intimem-se SÃO GONÇALO DO AMARANTE /RN, 2 de abril de 2025. DENISE LEA SACRAMENTO AQUINO Juiz(a) de Direito (documento assinado digitalmente na forma da Lei n°11.419/06)