Processo judicial
Tribunal de Justiça - Rio Grande do Norte
Possivelmente o mesmo caso em outras instâncias, com partes em comum.
2024
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PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE PRIMEIRA CÂMARA CÍVEL Processo: AGRAVO DE INSTRUMENTO - 0806011-43.2024.8.20.0000 Polo ativo Y. F. D. B. A. e outros Advogado(s): BRUNO HENRIQUE SALDANHA FARIAS Polo passivo UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO Advogado(s): RODRIGO MENEZES DA COSTA CAMARA
EMENTA: PROCESSO CIVIL E CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZATÓRIA. NEGATIVA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO MÉDICO.
DECISÃO
ATACADA QUE INDEFERIU PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA, CONSUBSTANCIADO NA AUTORIZAÇÃO E CUSTEIO DE TRATAMENTO DE SAÚDE A MENOR BENEFICIÁRIO, DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). PSICOLOGIA - TCC E PSICOMOTRICIDADE. EXISTÊNCIA DE PRESCRIÇÃO MÉDICA ESPECÍFICA. RESOLUÇÃO NORMATIVA 539/2022 DA ANS QUE DETERMINA O ATENDIMENTO POR PRESTADOR APTO A EXECUTAR O MÉTODO OU TÉCNICA INDICADOS PELO MÉDICO ASSISTENTE.
EXIGÊNCIA DO PLANO DE SAÚDE DE PRÉVIO “ACOLHIMENTO” COMO CONDICIONANTE PARA REALIZAÇÃO DO TRATAMENTO, QUE SE MOSTRA INCABÍVEL. REFORMA DO DECISUM. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO. AGRAVO INTERNO PREJUDICADO.
ACÓRDÃO
Acordam os Desembargadores que integram a 1ª Câmara Cível deste Egrégio Tribunal de Justiça, à unanimidade de votos, em consonância com o parecer ministerial, conhecer e dar provimento ao recurso, nos termos do voto do relator que integra este acórdão, restando prejudicado o Agravo Interno.
RELATÓRIO
Trata-se de Agravo de Instrumento interposto por Y. F. D. B. A., representado pela genitora Tânia Pereira de Brito Amorim, em face de decisão proferida pela Juíza de Direito da 1ª Vara Cível da Comarca de Natal, que nos autos da Ação de Obrigação de Fazer nº 0827922-46.2024.8.20.5001, proposta em desfavor de Unimed Natal – Sociedade Cooperativa de Trabalho Médico, indeferiu pedido de tutela de urgência, que postulava a concessão de terapia multidisciplinar a menor diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista - TEA.
Nas razões de ID 24801574, sustenta o recorrente, em suma, que é beneficiário do plano de saúde administrado pela Cooperativa agravada, e que ao ingressar com a demanda de origem, teria denunciado a suposta impropriedade da recusa perpetrada pelo Plano de Saúde, das terapias de “Psicologia – TCC e Psicomotricidade” prescritas pelo médico assistente. Ressalta que analisando o pedido de tutela de urgência, teria a Magistrada a quo indeferido a pretensão, sob o fundamento de que “a negativa insurgida se deu em virtude da ausência da parte autora no procedimento intitulado por acolhimento presencial, de modo que não há evidência, pelo menos neste momento processual, de abusividade da conduta praticada pela demandada”.
Argumenta que diversamente do quanto defendido pela Operadora de Saúde e acolhido pela Julgadora Monocrática, não haveria que se condicionar a autorização dos tratamentos prescritos, ao suposto “acolhimento” aventado pela Cooperativa Médica, e que tal conduta consubstanciaria tentativa do Plano de “exercer interferência indevida na prescrição médica, questionando a soberania do médico assistente para definição do melhor curso de tratamento para o paciente”.
Pontua que “a probabilidade do direito está evidenciada nos documentos acostados, que comprovam a necessidade das terapias Psicomotricidade e Psicologia – TCC através dos documentos médicos”, e que o “perigo de dano, por sua vez, está claro diante das consequências oriundas da não realização imediata das terapias indicadas pelo médico assistente que acompanha o agravante, acarretando enormes riscos à sua saúde e integridade física”.
Por conseguinte, pugna pela concessão de antecipação de tutela recursal, a fim de ver deferidos os tratamentos de saúde requestados, nos exatos termos da prescrição médica. No mérito, pelo provimento do agravo. Junta documentos. Em decisão de ID 22712304, restou deferida a tutela de urgência requestada. Contra a referida decisão foi interposto o Agravo Interno de ID 25189694. A parte agravada apresentou contrarrazões na forma do petitório de ID 25198193.
Instado a se manifestar, o Ministério Público, por intermédio da 12ª Procuradoria de Justiça, opinou pelo conhecimento e provimento do Agravo.
É o relatório.
VOTO
Preenchidos os requisitos de admissibilidade, conheço do recurso. Na situação em exame, pretende o agravante a reforma da decisão que indeferiu pedido de tutela de urgência, que postulava a autorização e custeio pelo Plano de Saúde, de terapias de “Psicologia – TCC e Psicomotricidade”, a menor diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista – TEA. Em uma análise perfunctória, própria desse momento processual, entendo que a irresignação comporta acolhida, devendo ser reformada a decisão atacada.
Isso porque, embora não se olvide que em julgamento finalizado em 08/06/22, a Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça entendeu que, em regra, seria taxativo o rol de procedimentos e eventos estabelecido pela Agência Nacional de Saúde (ANS), não estando as operadoras de saúde obrigadas a cobrir tratamentos não previstos na lista, necessário pontuar que em 23 de junho de 2022, a diretoria colegiada da ANS aprovou normativa que amplia as regras de cobertura assistencial de planos de saúde para pacientes com transtornos do desenvolvimento, dentre os quais o do espectro autista (TEA).
Referida decisão foi traduzida na Resolução Normativa ANS nº 539, de 23 de junho de 2022, a qual estabeleceu que a partir de 1º de julho de 2022 passaria a ser obrigatória “a cobertura de método ou técnica indicados pelo médico assistente”, para tratar a doença ou agravo do paciente diagnosticado com algum dos transtornos que compõem o CID F84, a exemplo do espectro autista (TEA). De há muito tem se compreendido que compete ao médico do segurado a escolha do tratamento ou da técnica que entende adequada para alcançar a cura ou amenizar os efeitos da enfermidade que acomete o paciente, competindo ao plano de saúde, tão somente, assegurar a assistência médico-hospitalar, mediante pagamento dos custos despendidos com o tratamento recomendado pelo médico, não lhe sendo autorizado limitar as alternativas possíveis para o restabelecimento da saúde do segurado, sob pena de colocar em risco a vida do consumidor (STJ, REsp nº 1053810/SP 2008/0094908-6, Rela.
Ministra NANCY ANDRIGHI, 3ª Turma, julgado em 17/12/2009). Em verdade, considera-se ilícita a negativa de cobertura do plano de saúde de procedimento, tratamento ou material considerado essencial para preservar a saúde do paciente. De fato, a indicação médica é de responsabilidade do profissional que prescreveu o procedimento, sendo desarrazoado ao Judiciário adentrar no mérito da adequação/utilidade do tratamento (AgRg no Ag 1325939/DF, Relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, j. 03/04/2014).
No caso em debate, a leitura dos autos revela que o impúbere Y. F. D. B. A. é beneficiário do Plano de Saúde agravante, e foi diagnosticado com características clínicas de Transtorno do Espectro Autista (CID F84), necessitando de intervenção precoce com equipe multidisciplinar, de forma contínua e por tempo indeterminado, consoante Laudo médico colacionado (ID 24801575, fls. 51), lhe sendo prescrita, dentre outras terapêuticas, “Psicologia – TCC (uma vez por semana) e Psicomotricidade (uma vez por semana)”.
Nesse contexto, observado que as terapias requeridas pelo autor/agravado estão amparadas por justificativa e requisição médica específica, não há como colocar em dúvida a sua necessidade, não sendo hábil, nessa fase processual, limitar as alternativas possíveis para o restabelecimento da saúde do paciente. Nesse contexto, entendo caracterizado o fundado receio de dano irreparável ou de difícil reparação, ante um dano maior à saúde do agravado, caso não seja fornecido o tratamento prescrito pelo médico especializado, enquanto se discute o mérito da demanda.
Com efeito, o bem jurídico que se pretende tutelar é da maior importância, concernente à própria vida e saúde do usuário, cuja proteção decorre de imperativo constitucional que resguarda, no art. 1º, III, a dignidade da pessoa humana, e deve sobrepor-se ao direito eminentemente pecuniário. Sob outro prisma, ainda que louvável o suposto “acolhimento” adotado pela Operadora de Saúde, tal conduta não pode ser tida como “condicionante” à autorização dos tratamentos postulados, sob pena de caracterizar descumprimento contratual e ingerência indevida nas prescrições do médico assistente.
Ante o exposto, em consonância com o parecer ministerial, conheço e dou provimento ao recurso para, ratificando a tutela de urgência deferida, determinar que a parte ora agravada, no prazo de até 05 (cinco) dias, autorize e custeie a realização das terapias “Psicologia – TCC” e “Psicomotricidade”, em favor do menor recorrente, nos termos da prescrição médica acostada, a ser realizadas por profissional e em estabelecimento conveniados, sob pena de multa diária de R$ 1.000,00 (um mil reais), limitada a R$ 50.000,00 (cinquenta mil reais), a ser revertida em favor do agravante, restando prejudicado o Agravo Interno.
É como voto. Des. Dilermando Mota Relator k Natal/RN, 3 de Setembro de 2024.
Poder Judiciário do Rio Grande do Norte Primeira Câmara Cível Por ordem do Relator/Revisor, este processo, de número 0806011-43.2024.8.20.0000, foi pautado para a Sessão HÍBRIDA (Presencial / videoconferência) do dia 03-09-2024 às 08:00, a ser realizada no Primeira Câmara Cível (Sala Híbrida). Caso o processo elencado para a presente pauta não seja julgado na data aprazada acima, fica automaticamente reaprazado para a sessão ulterior.
No caso de se tratar de sessão por videoconferência, verificar o link de ingresso no endereço http://plenariovirtual.tjrn.jus.br/ e consultar o respectivo órgão julgador colegiado. Natal, 31 de agosto de 2024.
Poder Judiciário do Rio Grande do Norte Primeira Câmara Cível Por ordem do Relator/Revisor, este processo, de número 0806011-43.2024.8.20.0000, foi pautado para a Sessão VIRTUAL (Votação Exclusivamente PJe) do dia 02-09-2024 às 08:00, a ser realizada no Primeira Câmara Cível (NÃO VIDEOCONFERÊNCIA). Caso o processo elencado para a presente pauta não seja julgado na data aprazada acima, fica automaticamente reaprazado para a sessão ulterior.
No caso de se tratar de sessão por videoconferência, verificar o link de ingresso no endereço http://plenariovirtual.tjrn.jus.br/ e consultar o respectivo órgão julgador colegiado. Natal, 12 de agosto de 2024.
PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE Gab. Des. Dilermando Mota na Câmara Cível AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº 0806011-43.2024.8.20.0000 AGRAVANTE: Y. F. D. B. A., representado pela genitora TANIA PEREIRA DE BRITO AMORIM Advogado(s): BRUNO HENRIQUE SALDANHA FARIAS AGRAVADO: UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO Advogado(s): Relator: DES. DILERMANDO MOTA
DECISÃO
Visto em exame. Trata-se de Agravo de Instrumento interposto por Y. F. D. B. A., representado pela genitora Tânia Pereira de Brito Amorim, em face de decisão proferida pela Juíza de Direito da 1ª Vara Cível da Comarca de Natal, que nos autos da Ação de Obrigação de Fazer nº 0827922-46.2024.8.20.5001, proposta em desfavor de Unimed Natal – Sociedade Cooperativa de Trabalho Médico, indeferiu pedido de tutela de urgência, que postulava a concessão de terapia multidisciplinar a menor diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista - TEA.
Nas razões de ID 24801574, sustenta o recorrente, em suma, que é beneficiário do plano de saúde administrado pela Cooperativa agravada, e que ao ingressar com a demanda de origem, teria denunciado a suposta impropriedade da recusa perpetrada pelo Plano de Saúde, das terapias de “Psicologia – TCC e Psicomotricidade” prescritas pelo médico assistente. Ressalta que analisando o pedido de tutela de urgência, teria a Magistrada a quo indeferido a pretensão, sob o fundamento de que “a negativa insurgida se deu em virtude da ausência da parte autora no procedimento intitulado por acolhimento presencial, de modo que não há evidência, pelo menos neste momento processual, de abusividade da conduta praticada pela demandada”.
Argumenta que diversamente do quanto defendido pela Operadora de Saúde e acolhido pela Julgadora Monocrática, não haveria que se condicionar a autorização dos tratamentos prescritos, ao suposto “acolhimento” aventado pela Cooperativa Médica, e que tal conduta consubstanciaria tentativa do Plano de “exercer interferência indevida na prescrição médica, questionando a soberania do médico assistente para definição do melhor curso de tratamento para o paciente”.
Pontua que “a probabilidade do direito está evidenciada nos documentos acostados, que comprovam a necessidade das terapias Psicomotricidade e Psicologia – TCC através dos documentos médicos”, e que o “perigo de dano, por sua vez, está claro diante das consequências oriundas da não realização imediata das terapias indicadas pelo médico assistente que acompanha o agravante, acarretando enormes riscos à sua saúde e integridade física”.
Por conseguinte, pugna pela concessão de antecipação de tutela recursal, a fim de ver deferidos os tratamentos de saúde requestados, nos exatos termos da prescrição médica. No mérito, pelo provimento do agravo. Junta documentos.
É o relatório.
Decido. A teor do disposto nos artigos 995, parágrafo único, e 1.019, I, do Código de Processo Civil, o relator poderá atribuir efeito suspensivo ao agravo de instrumento ou deferir, em antecipação de tutela, total ou parcialmente, a pretensão recursal, quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo. Na situação em exame, pretende o agravante a reforma da decisão que indeferiu pedido de tutela de urgência, que postulava a autorização e custeio pelo Plano de Saúde, de terapias de “Psicologia – TCC e Psicomotricidade”, a menor diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista – TEA.
Mister ressaltar, por oportuno, que em se tratando de Agravo de Instrumento, a sua análise limitar-se-á, apenas e tão somente, aos requisitos aptos à concessão da medida sem, contudo, adentrar a questão de fundo da matéria. Desse modo, em uma análise perfunctória, própria desse momento processual, vislumbro a presença dos requisitos necessários para o deferimento do provimento de urgência. Isso porque, embora não se olvide que em julgamento finalizado em 08/06/22, a Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça entendeu que, em regra, seria taxativo o rol de procedimentos e eventos estabelecido pela Agência Nacional de Saúde (ANS), não estando as operadoras de saúde obrigadas a cobrir tratamentos não previstos na lista, necessário pontuar que em 23 de junho de 2022, a diretoria colegiada da ANS aprovou normativa que amplia as regras de cobertura assistencial de planos de saúde para pacientes com transtornos do desenvolvimento, dentre os quais o do espectro autista (TEA).
Referida decisão foi traduzida na Resolução Normativa ANS nº 539, de 23 de junho de 2022, a qual estabeleceu que a partir de 1º de julho de 2022 passaria a ser obrigatória “a cobertura de método ou técnica indicados pelo médico assistente”, para tratar a doença ou agravo do paciente diagnosticado com algum dos transtornos que compõem o CID F84, a exemplo do espectro autista (TEA). De há muito tem se compreendido que compete ao médico do segurado a escolha do tratamento ou da técnica que entende adequada para alcançar a cura ou amenizar os efeitos da enfermidade que acomete o paciente, competindo ao plano de saúde, tão somente, assegurar a assistência médico-hospitalar, mediante pagamento dos custos despendidos com o tratamento recomendado pelo médico, não lhe sendo autorizado limitar as alternativas possíveis para o restabelecimento da saúde do segurado, sob pena de colocar em risco a vida do consumidor (STJ, REsp nº 1053810/SP 2008/0094908-6, Rela.
Ministra NANCY ANDRIGHI, 3ª Turma, julgado em 17/12/2009). Em verdade, considera-se ilícita a negativa de cobertura do plano de saúde de procedimento, tratamento ou material considerado essencial para preservar a saúde do paciente. De fato, a indicação médica é de responsabilidade do profissional que prescreveu o procedimento, sendo desarrazoado ao Judiciário adentrar no mérito da adequação/utilidade do tratamento (AgRg no Ag 1325939/DF, Relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, j. 03/04/2014).
No caso em debate, a leitura dos autos revela que o impúbere Y. F. D. B. A. é beneficiário do Plano de Saúde agravante, e foi diagnosticado com características clínicas de Transtorno do Espectro Autista (CID F84), necessitando de intervenção precoce com equipe multidisciplinar, de forma contínua e por tempo indeterminado, consoante Laudo médico colacionado (ID 24801575, fls. 51), lhe sendo prescrita, dentre outras terapêuticas, “Psicologia – TCC (uma vez por semana) e Psicomotricidade (uma vez por semana)”.
Nesse contexto, observado que as terapias requeridas pelo autor/agravado estão amparadas por justificativa e requisição médica específica, não há como colocar em dúvida a sua necessidade, não sendo hábil, nessa fase processual, limitar as alternativas possíveis para o restabelecimento da saúde do paciente. Nesse contexto, entendo caracterizado o fundado receio de dano irreparável ou de difícil reparação, ante um dano maior à saúde do agravado, caso não seja fornecido o tratamento prescrito pelo médico especializado, enquanto se discute o mérito da demanda.
Com efeito, o bem jurídico que se pretende tutelar é da maior importância, concernente à própria vida e saúde do usuário, cuja proteção decorre de imperativo constitucional que resguarda, no art. 1º, III, a dignidade da pessoa humana, e deve sobrepor-se ao direito eminentemente pecuniário. Sob outro prisma, ainda que louvável o suposto “acolhimento” adotado pela Operadora de Saúde, tal conduta não pode ser tida como “condicionante” à autorização dos tratamentos postulados, sob pena de caracterizar descumprimento contratual e ingerência indevida nas prescrições do médico assistente.
Ante o exposto, defiro o pedido de antecipação de tutela recursal, para determinar que a parte ora agravada, no prazo de até 05 (cinco) dias, autorize e custeie a realização das terapias “Psicologia – TCC” e “Psicomotricidade”, em favor do menor recorrente, nos termos da prescrição médica acostada, a ser realizadas por profissional e em estabelecimento conveniados, sob pena de multa diária de R$ 1.000,00 (um mil reais), limitada a R$ 50.000,00 (cinquenta mil reais), a ser revertida em favor do agravante.
Comunique-se à Magistrada a quo, o teor desta decisão.
Intime-se a parte agravada para, querendo, oferecer resposta ao presente recurso, sendo-lhe facultado juntar as cópias que reputar convenientes. Em seguida, encaminhe-se os autos à Procuradoria de Justiça, para os devidos fins. Cumpridas as diligências, à conclusão.
Publique-se. Natal/RN, na data da assinatura eletrônica. Des. Dilermando Mota Relator K